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sans que l'état s'améliore; il n’y a ni sueurs abondantes, ni bien-être; l’enfant reste agité ou prostré. L'organisme tente d’annuler le pouvoir toxique des pneumocoques et de neutraliser les toxines libres. Mais ce n’était qu'un effort préliminaire, mal jaugé. Cet effort a manqué son coup, et la fièvre remonte souvent plus haut qu'elle n'avait jamais été. C'est la pseudo-défervescence, la procrise de Baginsky ou Henoch, qui s’observe dans un bon cinquième des cas chez l'enfant, au premier âge surtout'. Cette procrise peut se répéter. Mais la véritable défervescence, qui traduit la réussite de l'effort indiqué plus haut- n'est pas loin ; elle a lieu souvent le lendemain de la fausse” défervescence. L'intérêt pronostique attire l'attention sur son jour habituel. La discussion à ce sujet ne peut conduire qu'a des résultats approximatifs. Sa date varie avec chaque malade, puisque l'intensité de l'infection, la résistance du terrain varient avec chacun, puisque le degré et la qualité de l'infection, la virulence de l'agent infectieux, et dans l'espèce du pneumocoque, sont impossibles à mesurer chez l'être humain (Cotoni). Disons que sur soixante-treize pneumonies infantiles, nous avons observé la défervescence six fois le cinquième jour, huit fois le sixième, douze le septième, seize le huitième, neuf fois le neuvième Jour, neuf le dixième, six le onzième, quatre le douzième, et deux fois au delà, une fois le treizième, une fois le quinzième jour. Elle survient donc dans la majorité des cas, au début du deuxième septenaire. La chute de température peut survenir brusquement, en

Nous l’avons notée vingt-cinq fois sur soixante et quinze observ.

PORT UE deux, trois heures. Elle peut être simplement rapide, s'effectuer alors progressivement, mais sans arrêt pendant deux, trois jours. Elle s'effectue quelquefois aussi par larges oscillations descendantes, ou en plusieurs paliers de peu de hauteur chacun. Une transpiration abondante s’y associe, débutant par les mains, et aussi une sensation de bien-être où se fond le malade. Elle est escortée quelquefois de manifestations dramatiques, collapsus, arythmie, pâleur avec plaquage violacé des joues, délire actif. La moindre fréquence du pouls, qui devient aussi plus large, peut annoncer la chute thérmique une demi-journée, une journée à l'avance. La respiration revient à la normale ; l'aspect général change, les forces reprennent, le sommeil est de nouveau régulier, la soif disparaît, l'appétit renaît, l'enfant cause et, peu à peu, arrive à s'asseoir dans son lit. Une petite éruption d’herpès au coin des lèvres ou du nez. Cet herpès critique s'oppose à l’herpès précoce de la période préalable de pneumococcie, et il paraît aussi plus fréquent.

Parce que la fièvre tombe, la maladie n’est pas terminée. Souvent la température remonte ensuite à 37° et au-dessus pendant quelques jours pour regagner ensuite la normale. Le pouls peut être de lenteur anormale, et même facilement arythmique à l’occasion d’un mouvement brusque. La courbe urinaire et celle des chlorures ne se relève, ne croise en sens inverse le tracé thermique qu'après un certain délai. La fibrinémie, le pouvoir agglutinant du sérum n’atteignent leur maximum que le jour même de la crise, et la leucocytose le lendemain. Il en est ainsi des anticorps

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(antitoxines, agglutinines, opsonines, lysines) qui, Dochez! l’a démontré, subissent une augmentation qui débute quelques heures avant l’affaissement de la courbe thermique, et va croissant pendant les jours qui suivent. Le pouvoir protecteur développé par les anticorps ne se révéle que dans les heures ou les jours d'après. Ce n'est qu'alors aussi que le pouvoir opsonique arrive au-dessus de la normale (Eggers)*. On décèle du pneumocoque dans le sang après la défervescence.

La défervescence n’est donc pas toute la crise: Elle n’est pas non plus la terminaison de la maladie. Deux, trois Jours s'écoulent après la chute thermique, avant que ne débute la résolution du foyer lésionnel quisk commence donc seulement dix, quinze jours après le début de l'affection. De plus, un à deux jours après la disparition de la fièvre, des sursauts à 38 degrés et plus sont susceptibles de s’observer ; mais ceci pourrait encore s’interpréter comme défervescence inachevée. Mais, plus tard, de cinq à dix jours après la défervescence, 1l n’est pas rare en dehors de toute vaccination antivariolique, complication, accident, tel qu'indigestion, constipation, rétention d’urine, de noter une poussée thermique, soit à élévation isolée pendant deux, trois Jours, soit à élévation subfébrile progressive et lente, avec acmé à 38 degrés, 38°5, puis disparition de la fièvre. Nous avons noté plus d’une quinzaine de fois cette fièvre métapneumonique. Les rémissions matinales sont modérées. Le pouls ne remonte pas avec le tracé thermique, la courbe d’éli-

! Dochez, Journal of experimental medicine, 1912, XVI, 665. ? Eggers, Journal of inf. diseases, 1912, X, p. 48.

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mination des chlorures n’est pas modifiée; l’abaissement de la polynucléose continue. L'évolution normale de la convalescence semble se poursuivre. Au poumon, aucun foyer nouveau, et la fièvre s’en va comme elle est venue. La cause? Un incident de résolution, une résorplion au niveau du foyer qui se résout.

Durant cette période, d'après défervescence, nous avons vérifié des troubles "fonctionnels et généraux chez douze petits malades. Il n'y a pas lieu d'insister sur les complications bien connues qui se manifestent alors, ou se préparent à bas bruit, engendrées par un foyer non encore résolu, mal éteint. On connaît le résultat immédiat au à échéance des inoculations de ce foyer à la plèvre, comment il éveille de sa latence une tuberculose, ou comment elle s’ensemence sur le terrain qu’il lui a apprèté. Et soil les rechutes ou reprises, soit les récidives de la pneumonie, prouveraient la précarité de la situation, malgré l'apparence qui ne doit pas cependant autoriser l'illusion.

On savait déjà la prolongation des signes physiques. La radioscopie a encore renforcé la signification de tels faits. Elle a montré que-le foyer d’hépatisation dans la place où il avait primitivement apparu, se maintenait Lel quel en apparence, longtemps parfois, ou disparaissait progressivement sans doute, mais très lentement. Cette persistance, fort commune, est tenace dans une mesure capable d’étonner. Sur cent pneumoniques dans un relevé, 1l n'en est que cinquante, la moitié, qui, après dix jours, n'offrent plus de signes d’auscultation. Vingt et un en gardaient entre onze et dix-huit jours, la limite extrême de la

durée des signes étant trente jours. Nous notons pour notre part cette persistance des signes, soit stéthoscopiques; soit radioscopiques chez une vingtaine de nourrissons, et chez dix-sept enfants plus âgés; elle est particulièrement habituelle dans la première enfance. Dans plus de la moitié de ces cas, la défervescence s'effectue sous des délais normaux {nous l'apprécions tardive, à dater du neuvième jour).

C’est lorsque les signes d’auscultation ou radioscopiques survivent dans la période d’apyrexie; d'après défervescence, nous ne disons pas de convaleséence, que les troubles fonctionnels ou généraux s’observent alors.

La survie des signes stéthoscopiques «et radioscepiques marche souvent de pair, mais, étant donné ce que nous avons dit de leur indépendance, on ne sera pas surpris de les voir persister souvent aussi les uns sans les autres.

D'aucuns ont écrit à propos de la pneumonie « que la maladie était indépendante de la lésion anatomique. » Il est plus conforme aux faits d'envisager dans la pneumonie franche une phase fébrile et une phase qui ne l’est pas. La défervescence ne termine pas la maladie. Le mouvement fébrile n’est pas lié à l’évolution anatomique. La maladie cesse le jour où l'écran atteste que la régression du foyer lésionnel en est venue à son point extrême.

Nombre d'auteurs ont insisté depuis longtemps sur la persistance des signes stéthoscopiques pendant ce qu'ils appellent la convalescence de la pneumonie chez T..., l’auscultation révèle encore des signes le vingtième jour; de même chez R..., chez P..., le vingt-

Hootes

troisième jour; chez B.., le vingt-quatrième. La durée moyenne, en pareil cas, est de quinze, seize jours. Le signe qu’on a relevé à la période d'état est le même qu'on retrouve après la défervescence

un souffle entendu avant celle-ci peut être retrouvé au trentième jour. Le plus ordinairement rencontré, celui qui assiste habituellement la résolution du foyer et la fonte de l’exsudat est le râle sous-crépitant. Tantôt ce râle sous-crépitant est noté depuis le début de l'engouement, tantôt jusqu'à ce qu'il soit apparu, on n’a observé aucun râle fin. En cette dernière occurrence, 1l apparaît vers le huitième ou dixième Jour, durant jusqu’au treizième ou quatorzième, ou bien plus longtemps jusqu'au vingt et unième jour. Ses bulles sont assez humides, très inégales, tendent à grossir. Il s’y adjoint des râles muqueux, fluides, semblables à ceux du stade d’'hépatisation grise chez l'adulte (enfant en fait très rarement). Ces râles peuvent même devenir gargouillés, coexistant quelquefois avec des bruits soufflants à timbre creux. Ce sont des : . signes pseudo-cavitaires de la résolution à rapprocher dés signes analogues qui, à cet âge, se réalisent avec la même facilité à propos d'un épanchement dans la plèvre. Râles sous-crépitants ou muqueux s encadrent de ronch1 des calibres les plus divers, liés à la bronchite de dissémination, où encore à une bronchite dont la pneumonie a obseurci le cours, et qui reparaît dans son intensité première lorsque la pneumonie se résout. Peu à peu, tout se calme, tout s'éteint. L'enfant ne crache pas, alors mieux qu'avant, à moins qu'il ne touche à l'adolescence, Autour de l'hépalisation primi-

M. B.-P, ni

—< 00 == tive, un peu de dureté de l'inspiration, d'expiration prolongée ; quelques bulles isolées éclatatant ça et là. Au niveau même de l'hépatisation, une légère submatité, délicate à déterminer, qui disparaît lentement, de la faiblesse du murmure qui s'atténue peu à peu. C'est le signe qui s'en va le dernier, avaient constaté les vieux maîtres Rilliet et Barthez, Grisolle. Le tissu pulmonaire au sein du foyer arrive ainsi petit à petit à quitter cette sécheresse, cet état granuleux léger et légèrement friable, cette consistance vaguement pâteuse qu’il a encore six semaines et plus après la crise. Il garde indéfiniment quelques points plus compacts et une ébauche de dureté élastique, encôre que chèx l'enfant la résolution tende davantage à devenir idéale.

La radioscopie, elle aussi, et mieux encore démontrerait que, contrairement à l'affirmation de Variot et Chicotot, la résolution n’est souvent pas plus rapide chez l'enfant que chez l’adulte. L'image persiste, concurremment au souffle et aux ràles fins{seize observations) où sans eux (huit observations). (Chez D..., triangle de base qauche, encore visible le quaranteseptième jour; chez H..., triangle du sommet droit, persistant au vingt-septième jour; chez G..., triangle du sommet droit, persistant au vingt-quatrième jour.) L'image persiste sous les espèces d’une figure de base, d’un pseudo-casque, c'est-à-dire d’ombres additionnelles coiffant le sommet jusqu'à la fin, sans laisser apercevoir, pour une raison ou pour une autre, le triangle de retour; plus souvent d'un triangle de retour qui peut garder longtemps la même opacité tranchant nettement sur le reste, les mêmes contours arrêtés, le

RO sommet effilé demeurant à mi-distance du inédiastin. Mais ce triangle est très souvent alors de dimensions réduites.

La question s’est posée de savoir si, à cette période, le triangle de retour était susceptible de se fondre à nouveau dans-des ombres diffuses, et si la figure triangulaire pouvait ainsi, au cours de son évolution, disparaitre et reparaître d'une façon intermittente, une observation indiquant que cela se produit parfois (voir pneumonies de base). Le triangle pâlit uniformément et, à chaque examen, il est d’une touche plus légère. Ce decrescendo peut se poursuivre fort longtemps parfois. Ou bien son sommet s’écorne, il se décapite, sa portion basale restant la dernière soupçonnable parfois plusieurs jours encore, sous la formé d'un épaississement localisé du contour périphérique du poumon. La portion la plus tenace, bien que la première venue, est la portion basale. Il arrive qu'encore très foncé un jour, à contours bien nets, le triangle se soit évanoui complètement à l'examen du lendemain.

L'hépatisation, se localisant de façon élective à la partie postérieure des lobes, les radioscopies posté-. rieures sont ordinairement plus significatives et anticipent sur le résultat des antérieures.

C'est quand la résolution est ainsi ralentie que la courbe qui suit la défervescence a des petits sursauts thermiques indépendants du vaccin; ou bien c’est un épisode de fièvre métapneumonique. L'accès de fièvre métapneumonique appartient presque en propre aux résolutions lentes. Ce sont ces enfants qui gardent de la toux, de la bronchite, un état général débile. Ce

sont eux qui font les épanchements parapneumoniques, ou qui reviennent quelques semaines, parfois un, deux, trois mois après pour une localisation secondaire du pneumocoque; pleurésie métapneumonique, méningite à pneumocoques (et ceci est contre l'hypothèse de la vitalité précaire, comme cyclique du pneumocoque dans les milieux humains). Ce sont eux quelquefois qui sont voués à revenir plus tard à la consultation, pâles amaigris, farcis de ganglions médiastinaux ou autres, atteints d'une bronchite qui paraît suspecte avant même que la radioscopie n'ait prononcé mais ceci à une échéance assez lointaine après la pneumonie. Les deux ou trois rechutes que nous avons observées succédaient, après un intervalle très bref, à des défervescences prolongées, irrégulières, pénibles, la résolution du premier foyer, souvent alors à peine commencée, ne semblait pas entrer en ligne de cause, Nous n'avons pas observé de récidive.

Pour mieux apprécier les différences profondes des diverses modalités résolutives, il faudrait connaître leur valeur pronostique, c'est-à-dire établir chaque fois le

devenir du petit malade. Des études sont à poursuivre

dans ce sens. Jusqu'ici la matière nous a fait défaut. Sur cent cinquante observations, trois pneumonies

terminées par la mort : 1° chez une enfant de treize ans

et demie, morte au huitième jour avec une hépatisation de tout le lobe supérieur gauche, s'accompagnant d’une réaction pleurale étendue, respectant l'extrême sommet. Cette hépalisation du lobe supérieur gauche, l'épaississement diffus des plèvres aidant, avait donné une opacité uniforme de tout le poumon gauche, moins

GA A alh L:

Ç pe Lo un petit espace clair à l'extrême sommet en arrière. I] y avait un engouement symétrique de la moitié supérieure du lobe supérieur droit, qui n'avait pas donné d'ombre; 2° chez une enfant de trois ans, morte au troisième jour, dans un état hyperesthésique, sans convulsions. Hépatisation dense de presque tout le poumon gauche, moins le sommet. Engouement au seuil de de l’hépatisation du lobe inférieur droit, n'ayant pas donné d'ombre. La lésion gauche s'était traduite au cinquième jour par une zone d’ombres extensives traversant le poumon, moins la base et le sommet, à la façon d’une écharpe. Piqueté hémorragique des centres nerveux traduisant l’état inflammatoire, otite moyenne droite ; 3° chez un nourrisson de treize mois, mort au dix-septième jour. La radioscopie avait montré un triangle de la partie moyenne du poumon droit, envahissant ‘secondairement le sommet au quatorzième jour. A l’autopsie, hépatisation de la partie inférieure du lobe supérieur droit, surmontée d’une zone d’engouement respectant l'extrême sommet; au toucher, le segment d'hépatisation donne une sensation qui répond à sa forme triangulaire en projection radioscopique. Dans les trois cas, hépatisation brune à ne pas confondre avec les lésions macroscopiques de l’hépatisation grise, n1 bien entendu avec l’hépatisation Jaune de ‘Barth, qui est le premier stade anatomique de la réso- -lution. Nulle part, ni dans les ganglions, ni dans le champ inflammatoire, ni dans le reste des poumons, il n’y avait trace de lésions tuberculeuses.

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