LA RADIOLOGIE ET LE DIAGNOSTIC DE LA PNEUMONIE

«Le diagnostic dela pneumonie chez l'adulte n'offre pas d'ordinaire de grandes difficultés. L’invasion brusque de la maladie l'apparition du point de côté, l'expectoration caractéristique jointes aux autres symptômes dont les malades peuvent rendre un compte exact laissent rarement de l'incertitude dans l’esprit du médecin. Chez l'enfant 1l n’en est plus de même, car les symptômes-rationnels les plus caractéristiques manquent et sont souvent remplacés par d’autres qui contribuent à introduire de nouvelles causes d'erreur dans le diagnostic!. »

En clinique, 1l est peu ou pas de symptômes qui appartiennent en propre à une maladie; la valeur diagnostique est partagée. La difficulté s'accroît lorsque la symptomatologie s’appauvrit, ou que, par le groupement, la succession variable des signes, l'affection

! Rilliet et Barthez, Traité des Maladies des enfants, chapitre de la pneumonie,

AA Les change volontiers d'aspect ; c’est le cas en pneumonie infantile. L'image radioscopique, par sa constance au stade d’hépatisation vraie, la fixité de son évolution, s'oppose aux signes cliniques. Elle montre qu'il y a pneumonie confluente à exsudation-fibrineuse; précise le degré de l’évolution, l'étendue, la forme, le siège du foyer, renseigne sur la marche de l'affection, l’état du poumon opposé, les lésions associées de la plèvre. Ces constatations lui donnent une haute valeur diagnostique el pronostique à laquelle les manifestations cliniques peuvent difficilement prétendre.

La courbe thermique inscrit les épisodes de la lutte qui se ivre entre l'organisme et l'agent infectieux ou -ses toxines; chez l'enfant, où les déperditions de chaleur s'effectuent avec tant de facilité, elle est particulièrement fragile, atypique, susceptible d’osciller dans de larges mesures, de présenter de fortes rémissions puis de reprendre. Le frisson manque au-dessous de dix ans, ou très fruste se réduit à des frissonnements, un peu de rétraction de la face, de refroidissement du nez ou des membres, de cyanose légère des lèvres et des extrémités des doigts. Le” point de côté se voit assez souvent au-dessous de trois ans, moins au-dessus ; il peut siéger du côté opposé au côté malade; la dyspnée est souvent masquée au repos, le jeu des ailes du nez n'existant pas durant tout le décours; la petite toux sèche, espacée, n'attire pas l'attention. L'enfant ne crache pas; 1l est au moins inutile d'aller chercher dans les vomissements les crachats défigurés, et la manœuvre de l’abaisse-langue, proposée par Variot, n’est pas pratique. Le facies n’a rien de constamment signi-

ob ficatif, pas même la fameuse rougeur de la pommette qui serail attribuable à une compression ou irritation du synrpathique par le segment hépatisé, en particulier dans la pneumonie du sommet (compression du ganglion cervical inférieur dans la fossette rétro-pleurale de Sébileau). L'herpès, outre qu'il avoisine d'ordinaire la défervescence, ne se voit guère que dans 20 pour 100 des cas. Il y aura le défaut d'expansion sous-claviculaire, mais on n’y pensera pas toujours, et on en sera, réduit à attendre les signes physiques. A l'hôpital, l’interrogatoire esi peu probant, même si on s'adresse à l'entourage. L'enfant le plus âgé se trompe, affirme ce qu'on veut, souvent le contraire de la vérité. DS La recherche des signes physiques est gênée par l'indocihité, l'irritabihté du petit malade qu’on n'arrive pas à faire respirer comme on veut, tousser et parler (et pour cause), quand on veul.

La conformation et la souplesse du thorax, la conductibilité très prononcée des poumons, les facilités de résonance ne permettent pas, non plus la faiblesse de la voix dans un autre ordre d'idées, d'apprécier l’inégalité des vibrations. Et d’ailleurs, un foyer hépatisé d’une certaine étendue les arrêtera parfois aussi complètement que du liquide pleural, s’il:y a accroissement très prôhoncée de la tension intrathoracique.

Dans l'enfance, où l’élasticité thoracique est accusée, c’est sa diminution qui attirera surtout l'attention, car la matté, elle, est bien souvent relative et on sera toujours obligé de percuter comparativement. Le son normal est plus élevé que chez l'adulte à cause de la faible épaisseur de la paroi: il s’agit, en somme, de

A ; submatité. L’hépatisation siégeant électivement dans Ja partie postéro-inférieure des lobes, c’est en arrière qu'il la faut chercher : elle sera moins nette, en raison de la moindre densité, de la moindre étendue du segment où s’est exsudée la fibrine; elle ne peut être cherchée au niveau de l'articulation, région inaccessible. La fosse sus-épineuse est seulement submate, et peu, puisqu'elle répond, en général, dans la pneumonie du sommet à la zone engouée. Peu de matité non plus au fond du creux de l’aisselle où affleure si souvent la base du foyer triangulaire d’hépatisation, et il arrive que cette matité soit très relative, ou manque. Il n'est pas besoin alors d’invoquer une pneumonie centrale, si en même temps les signes stéthoscopiques font défaut. La pneumonie centrale, la radioscopie l’a démontré entre Les mains de MM. Weill et Mouriquand, n'existe pas. L’hépatisation, avait dit notre maître regretté, M. le professeur Tripier confine toujours à la corticalité. Ilen voyait la raison dans son origine sanguine, son processus vasculaire. « Toute pneumonie touche au moins en un point à une surface pulmonaire. - Ordinairement cette hépatisation la plus étendue est en rapport avec cette surface et, par conséquent avec la plèvre où l’inflammation se continue comme dans le poumon. Il arrive même assez souvent que les parties hépatisées sous la forme lobaïre prennent la disposition cunéiforme avec la base tombant à la plèvre, tandis que le sommet est en rapport avec les vaisseaux tout comme dans les cas d’infarctus! ». Cette justification

1 R, Tripier, Etudes analomo-cliniques, 1909, p. 293. M. Tripier

Lu QUE anatomique du triangle est rapportée ici parce qu'elle démontre en même temps que tout foyer de pneumonie franche est superficiel au moins par quelque point. Lorsque cet abord est très restreint, il est aisément explicable que la matité fasse défaut. Mais alors même que la base s’étale largement à la surface axillaire du poumon, il n'y a non plus, souvent, n1 maté, ni même submatité. C’est que, d'une part, il y a souvent entre cette base et la plèvre viscérale une mince épaisseur indiscernable à la radioscopie, d’alvéoles point hépatisés, et seulement engoués, c’est-à-dire présentant les degrés échelonnés des lésions réunies sous ce terme générique. Et l'engouement ne donne qu'urrefaible diminution de sonorité. Puis, de l’emphysème s'y mélange très fréquemment, voisinant avec l'engouement d’alvéole à alvéole. Cet emphysème est dû à la suractivité fonctionnelle que nécessite la mise hors jeu des parties entravées par le processus inflammatoire. emphysème que M. Tripier a mis en évidence et qu'il rencontre toujours chez les enfants en coexistence avec la pneumonie; son emplacement, son développement varient avec le siège et l'étendue de lhépatisation, selon l’existence ou non d'un emphysème ou de foyers inflammatoires antérieurs. On le rencontre exceptionnellement en arrière el, par exemple, dans la fosse sus-épineuse quand l'hépatisation, par rareté, siège dans la région sous-claviculaire, le plus fréquemment

dit encore : « Il est exceptionnel qu'une masse pneumonique soit peu étendue à la superficie d’un poumon, et ceci arrive précisément

dans des cas où il existe à ce niveau un emphysème très prononcé qui a offert une résistance à l’envahissement par l'exsudat, Mais la

surface pulmonaire ne reste jamais complètement indemne ».

dans les parties antérieures et latérales du lobe supérieur, quand l’hépatisation occupe son siège électif c'est-à-dire la région postéro-inférieure du lobe. Il y a alors de la sonorité dans la région axillaire : «Il est très commun de rencontrer dans les pneumonies une hépatisation limitée aux parties postéro-inférieures du lobe, alors que les parties antéro-latérales sont le siège d’un emphysème compensateur qui passe facilement inaperçu quand l’attention n’est pas spécialementattirée sur ce point. Or, c'est ainsi qu'on peut avoir un tympanisme variable en haut, ef surtout au niveau de la région atillaire et des parties antéro-inférieures, même lorsque l'hépatisation a atteint en arrière la partie postérieure du lobe supérieur. » (Tripier)'. Fait important, de même que l'engouement, on rencontre l’'emphysème sur tout le pourtour du foyer d’hépatisation; celle-ci se trouve ainsi masquée, au moins en partie. Ne peut-on d’ailleurs supposer aussi que la partie hépatisée transmette des bruits provenant d'organes sous-jacents renfermant de l'air ? Au mieux, il y aurait pour tous ces motifs, une sonorité normale à son ni- - veau. Et l’on doit admettre que chez l'enfant se ren- - contrent des pneumonies complètes avec hépatisation, muettes cependant sous le doigt qui percute comme sous l'oreille qui ausculte. Se rappeler que la partie inférieure de l’hémithorax droit est naturellement. moins sonore et que la submatité de ce côté, à partir de la V® côte, peut être rapportée au foie. A gauche il y a le tympanisme stomacal et la matité de la rate.

1 R. Tripier, id., p. 305.

pe ROC

Dans les cas où l’emphysème est très prononcé à l'entour, l'intensité, la tonalité, le timbre, varient selon les conditions anatomiques. Il y a hypersonorité, quand il y à simplement augmentation de l'intensité du son, elle-même en rapport avec l’amplitude des vibrations. Mais iln’y a alors de modifications n1 de la tonalité, ni dutimbre. La tonalité est en relation avec la hauteur du son c’est-à-dire avec le nombre ou la fréquence des vibrations. S'il y a augmentation de l'intensité avec abaissement de la tonalité {la masse d’air est alors plus importante dans les alvéoles emphysémateux) on a affaire au tympanisme. S'il y a accroissement de l'intensité avec élévation de la tonalité (la masse d’air tend” alors à se raréfier) 1l s’agit de skodisme. Dans les deux cas, tympanisme et skodisme, le timbre du son est modifié.

C’est à cet emphysème, à cette hypertrophie du poumon compensatrice mais ici passagère, qu'avec notre maître Tripier nous attribuons les phénomènes de sonorité sous la clavicule en coïncidence avec la densification d’une autre partie du poumon.

Il n’est pas certain que ce soit lui qui intercepte les signes stéthoscopiques de l'engouement, et empêche la matité d’être accessible au doigt qui percute. Mais c'est une interprétation qui mérite d’être mentionnée. Nous admettons d’ailleurs qu’en raison des propriétés du tissu pulmonaire chez l'enfant l'emphysème, corollaire de la pneumonie franche, est chez lui transitoire, et n’a pas les caractères définitifs qu'il peut acquérir chez l'adulte.

Il est moins prononcé, moins tenace que l’emphy-

sème réactionnel de la broncho-pneumonie infantile. Mais dire qu'il est absent serait une erreur. On contrôle assez peu souvent des pièces de pneumonie vraie. Elles vérifient dans tous les cas l’aisance d’un emphysème discret à s'épandre à travers des portions de poumon exemptes d'inflammations antérieures.

On voit les difficultés auxquelles se heurte la percussion. L’auscultation, même stéthoscopique et dissociée en offre aussi, et celles-éi font se demander pourquoi on les accroît encore en ne recourant qu’à l’auscultation immédiate, si imparfaite. L’auscultation immédiate offre des inconvénients du fait de l’exiguïté thoracique. La petite poitrine de l'enfant se prête mal à ses investigations. L’oreille s'applique difficilement, par exemple, à la partie supérieure où les signes se rencontrent d'ordinaire. Il y à aussi à cet âge l'extrême conductibihté du son, la faible propagation des résonances. Une position stable, avantageuse à l’exactitude des bruits ne saurait être obtenue ou maintenue, ni aisément surveillée lorsqu'on l’emploie; sans parler de la région inauscutable située derrière l'articulation, le creux sus-claviculaire, la fosse sus-épineuse, la région entre la colonne et le bord spinal de l'omoplate, le creux de l’aisselle surtout où se tapissent précisément le souffle et les râles, sont inaccessibles ou difficilement attingibles. Plus que toute autre, l'auscultation immédiate suscite des bruits artificiels produits par l'observateur, nés de lui-même ou des couches cutanées, sous-cutanées, musculaires, cartilagineuses du thorax: et la difficulté de localiser les bruits de façon exacte est réelle. S’adresse-t-on à la méthode plus

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précise que M. le professeur Edm. Weill a remise en honneur, les résultats sont infiniment meilleurs, mais il faut encore s'attendre à des mécomptes et d’autant mieux que l'enfant est moins âgé. Sans doute, son indocilité, sonirritabilité sont-elles souvent calmées du fait même que l'oreille n’est plus en contact direct avec la poitrine, mais tout en s’abstenant de rappeler les généralités émises plus haut, les données d’auscultation varient d'un jour à l’autre, d’un instant à l’autre selon le mode respiratoire, très instable, selon la largeur des inspirations, leur fréquence, elle-même très influencée par les oscillations thermiques. Tel signe reconnu une fois n’est pas retrouvé le lendemain ; de. même l'inverse. Il faut attendre, recommencer, profiter du changement dans la manière de respirer.

Les signes, lorsqu'ils existent, ne sont pas aisés à trouver, ils se perçoivent parfois sur une très faible étendue, et Laënnec y avait insisté déjà : dimensions d’un pavillon de stéthoscope, d'une pièce de 100 sous, voire même de l'extrémité du doigt; 1ls se dissimulent souvent dans des régions où l’on a peu l'habitude d’atrer les recherches. La plus importante est le creux de l’aisselle, où se rencontrent le plus fréquemment soit le souffle, soit les râles fins dans une pneumonie du lobe supérieur ou une pneumonie segmentaire de la partie moyenne. Trousseau avait insisté sur ce fait que les signes stéthoscopiques échappaient parfois, ‘parce qu'on ne les recherchait pas assez attentivement, et qu'il arrivait « de les entendre seulement tout à fait dans le creux de l’aisselle ». M. Edm. Weill avec G. Mouriquand, au cours de leurs nombreux travaux

sur les affections pleuro-pulmonaires de l'enfant, ont établi définitivement la séméiologie si riche du creux axillaire, qu'il appartenait à la radioscopie de consacrer et M. Mouriquand revenait encore sur ce sujet à une date récente dans la thèse de son élève Pratsicas!. Il ressort de tout ceci qu'il ne faut pas nier l’existence des signes stéthoscopiques avant d’avoir interrogé cette région, celle entre la colonne et le bord spinal de l’omoplate, ou encore celle de l’épine de l’omoplate, el, en particulier de l’omoplate droite (d'Espine et Picot), lorsqu'il n'y a rien ailleurs.

L’embarras s'accroît de ce qu’en pneumonie infantile l’auscultation ne révèle pas dans leur succession classique les signes obtenus chez l'adulte : la disparition des râles crépitants devant le souflle, le retour des râles fins à la résolution ne sont pas d'ordre courant, il s’en faut; ici un seul signe pendant toute l’évolution, quelquefois deux, et encore tardifs à apparaître, inconstants dans une même auscultation, et d’une visite à l’autre, capricieux dans leur façon de se présenter, de caractères variables, maintes fois obscurs. Comme la matité, et pour les mêmes raisons anatomiques, l’autre signe propre d’hépatisation, la diminution du murmure vésiculaire ne sera soupçonnée, son abolition ne sera constatée dans certains cas qu’au fond de l’aisselle. Même si l’on est aidé par des symptômes fonctionnels ou généraux permettant de penser à une pneumonie, il sera difficile sur cette donnée de

1 André Pratsicas, Recherches cliniques sur quelques points de séméiologie médicale du creux aæillaire (thèse Lyon 1916).