ROUE

faire la part des lésions pleurales associées, sans parler bien entendu du diagnostic différentiel avee une poussée pneumonique de tuberculose, une pleurésie partielle, etc. Le vrai râle crépitant est assez rare avant cinq, six ans, et d'une façon plus générale le plus rare des signes d’auscultation chez l'enfant. Les râles souscrépitants d'entrée sont au moins aussi fréquents que les crépitants d'entrée; on sait le pseudo-gargouillement que leur donne la toux, principalement chez les jeunes; un souffle à timbre creux est susceptible de s'associer, et l’on a chez des enfants, au-dessous de quatre ans en particulier, un ensemble de signes pseudo-cavitaires. La pathogénie invoquée à ces signes dans les épanche. ments pleuraux de l'enfance explique que l'hépatisation soit en mesure de les donner aussi. Les bruits sonores de la broncho-alvéolite plus ou moins prononcée qui accompagne la pneumonie à maintes reprises viennent aussi troubler la situation.

On écrit couramment que « l'engouement provoque les râles crépitants, l'hépatisation, le souffle, la résolution, les râles de retour ». Selon cette conception, la pneumonie franche se caractériserait par des râles fins entendus seulement au début et à la fin de son évoluton, alors que la broncho-pneumonie, au contraire, s'accompagne de ràles pendant toute sa durée. Rien n'est plus éloigné des faits, pour la pneumonie de l’enfant tout au moins. Chez nombre d’enfants atteints de pneumonie, les râles, quand râles il y a, sont notés chaque jour sans interruption jusqu’à celui où ils cessent de se faire entendre. Cette réalité chinique s'explique aisément, lorsque l’on admet avec M. le

professeur Weill qu'ils naissent au sein de la zone d'engouement, qui environne le foyer d’hépatisation maxima pendant toute la durée de la maladie, et ne s’éteint au sens anatomique du mot que plusieurs jours parfois après la défervescence.

Cette portion de la zone lésionnelle, à qui nous donnons la dénomination de zone d'engouement, est soumise à des modifications incessantes. C’est d'elle, que tirent leur origine, c’est par elle qu'existent les diverses variétés de. râles et de souffles notées dans la pneumonie infantile. Il n’y a par suite pas lieu de s'étonner si, d’un jour à l’autre, chez le même malade un signe revêt des caractères changeants. D'un malade à l’autre, l'intrication, l’agencement des lésions varient aussi. Il s'ensuivra que tel malade ne présentera jamais de râles crépitants. Chez tel autre, on n’entendra que des râles crépitants, et pas de souffle. Chez tel autre, du souffle et pas de râles; chez tel autre enfin, le souffle et les râles, coexistants ou successifs. Quant aux conditions de production des divers signes bruyants d’auscultation, elles sont à reviser en s'inspirant des données désormais acquises sur lesquelles nous sommes revenus plusieurs fois.

Il est inexact que chez l'enfant, le souffle de la pneumonie franche soit toujours tubaire. Il est parfois doux, voilé, lointain, il peut même être aigre. Et l’on sait aussi que dans la pleurésie avec épanchement, - Grisolle y a insisté, il peut être aussi soit doux, soit tubaire, selon le degré et la nature de l’'épanchement, selon les lésions pleurales, et surtout les lésions pulmonaires sous-jacentes et toujours associées à celles

M. BP, he

de la plèvre. La bronchophonie n’est pas un signe propre à la pneumonie, puisqu'elle accompagne les épanchements pleuraux dans un cinquième des cas. Inversement, l’égophonie, la pertoriloquie aphone sont susceptibles de s’observer au cours d'une pneumonie franche exclusive. Faits bien connus, sur lesquels il est inutile d'insister, et qui trouvent une part de leur raison d’être dans les analogies de caractères entre le liquide exsudé dans la plèvre, et le contenu liquide des alvéolés sur le vivant.

Le fait qu'un souffle, au cours d’une pneumonie de l'enfant, devient un jour doux et voilé de tubare qu'il

-était la veille, est donc loin d'indiquer à lui seul unè complication pleurale de la pneumonie.

Si l’on ajoute à ces caractères incertains des signes physiques, tels que la clinique nous les fait rencontrer chez l'enfant, cet autre caractère indéniable qu'on observe souvent seulement un ou deux d’entre eux du premier au dernier Jour de la pneumonie, on ne rejettera pas leur concours, puisque tel quel, il parvient encore à terminer le diagnostic, mais on le prisera moins. On se serait attendu à ce qu'ils fussent plus

nets sur un terrain indemne habituellement de lésions antérieures.

Cet autre fait que, dans la pneumonie infantile, Les signes physiques mettent plusieurs jours à apparaître, ou sont dénués d'importance, soit à cause de leur obscurité, soit à cause de leur changeante incertitude, attire à nouveau notre attention sur les symptômes fonctionnels et généraux. Le mode de groupement de ces symptômes au stade d’invasion ou à la

période d'état revêt-il au moins des caractères déterminés et fixes? Non en ce qui concerne d’abord le début de la maladie. L'invasion manquera parfois de soudaineté. Laënnec, qui avait entrevu l’origine infectieuse, et Grisolle après lui, avaient opposé aux pneumonies à début brusque celles précédées: pendant plusieurs jours d’un état de malaise. Dans plus d’un Uers de nos observations, nous relevons l’existence de signes prodromiques qui trahissent une infection commençante : malaise général, abattement, douleurs erratiques dans les membres, céphalalgie, troubles gastro-intestinaux légers. D’autres fois, l'éveil de la virulence du pneumocoque dans l’arrière-gorge et sur l’'amygdale est signifié par un peu de coryza ou d’angine qui précèdent les autres signes, et ce n’est qu'après que l'enfant se met à tousser. Tout ceci, à une appréciation rétrospective, a duré huit, dix, quinze, vingt Jours parfois. La fréquence et la netteté de cette période prodromique ne saurait être mise en doute par un médecin ayant vu seulement quelques pneumonies infantiles. En fait, elle est constante, si elle n’est pas toujours notée, et M. Edm. Weill, dans ses études sur la pneumonie, en a fait ressortir l'importance, tant pour l'interprétation de l'affection qu'au point de vue pronostique. Le pneumocoque qui vit à la surface des épithéliums et à la limite de l'organisme franchit-il les muqueuses pour s'installer d’abord dans le sang, pour y circuler plutôt. Selon ses races, selon l’âge, et par exemple chez l'enfant, a-t-1l d’abord une tendance à résider dans le milieu intérieur, avant de devenir virulent pour le poumon, c'est-à-dire "susceptible d'y

végéter? Les pneumocoques qui infligent une pneumonie à l'enfant sont bien issus de pneumocoques ayant lésé des poumons, et possèdent bien l’accoutumance qui règle leur déterminisme ; autrement dit, 1ls ont bien une tendance à se localiser de nouveau dans des tissus, dans des organes similaires de ceux lésés par les pneumocoques dont ils procèdent. Mais on dirait que chez l’enfant se manifeste chez eux une certaine hésitation à envahir un poumon, vierge encore d'inflammations, et cette hésitation se traduit, soit par la période de pneumococcie, de séjour dans le milieu sanguin, préalable à la localisation pulmonaire, soit par le caractère restreint, segmentaire de cette localisation opposé au caractère extensif lobaire total de la

pneumonie de l’adulte. En tout cas, les troubles que

nous venons d’énumérer traduisent-ils au contraire

une imprégnation d'abord très superficielle, et très

diffuse du poumon; sont-ils liés non pas à une pneumococcie initiale, indépendante d'un foyer pulmonaire préalable, mais à une pneumococcie, discrète toujours, cela va s’en dire, et passive en quelque sorte, résultant d’un foyer pulmonaire préalable, en voie de s’allumer et indiscernable jusque-là, on encore à une toxémie restreinte, de même origine ? Ce n'est pas le lieu de débattre la question, et d’ailleurs nous ne sommes pas en mesure d'en décider. « La phase qui précède le frisson et le point de côté ne se manifeste que par/des malaises assez légers, pour que le malade n'entre pas

1 Bezançon et Labbé, Rôle de l’accoutumance dans le. détermi--

nisme des localisations microbiennes / Presse Médicale, 7 mars 1900,

à l'hôpital, et les hémocultures avant la période de production des signes classiques de la pneumonie manquent! ». Nous retiendrons que le début pulmonaire est chez l'enfant précédé de signes avant-coureurs passés inaperçus. D'ailleurs, il n'y a pas besoin de -prodromes pour qu'il y ait présence de pneumocoques dans le sang avant le début apparent de la maladie. Cette présence peut avoir été absolument latente, et la pneumonie avoir néanmoins le début d'une affection originellement localisée. Ainsi de certaines méningites, péritonites, arthrites à pneumocoques, métastases par voie sanguine que sépare de la pneumonie causale une période d’absolu silence.

. Donc les signes prodromiques transforment, faussent l'aspect du début. De même l'absence, la prédominance, ou l'exagération de certains symptômes généraux ou fonctionnels; et l’ensemble, frissons, point - de côté, toux fréquente, dyspnée, associés à l'élévation soudaine de la température ne s’observe que dans un tiers des cas. Parfois la fièvre domine avec du malaise général, on songera à une fièvre éphémère, on parlera de grippe. Les vomissements se répéteront d’autres fois d’une façon particulièrement tenace (début émétisant), mais sans altérer toutefois l’état général commie dans un empoisonnement ou une affection d'origine abdominale. Si les pneumocoques charriés dans le sang donnent une inflammation superficielle étendue du péritoine, on aura associés à un point douloureux

1 Weill, Mouriquand et Dufourt, Pneumonie et pneumococcémie infantile, Société médicale des hôpitaux de Lyon, séance du 25 février 1913 (Lyon Médical, 1913, I, 529).

: Li

abdominal étendu des vomissements, de la constipation, de la fièvre, de la sécheresse de la langue, un état général*en apparence grave, somme toute un syndrome abdominal qui évoquera le diagnostic d’appendicite, et l’on fera peu attention à ce que la douleur est toute en surface, pas en profondeur, qu’il n'y a ni défense musculaire, ni matité, ni tuméfaction localisée. Chez les jeunes enfants, à de l'abattement et de la somnolence, ou de l'agitation et du délire, succèdent des convulsions : l’œil est fixe, les mouvements saccadés, la face grimaçante, les bras tremblants. Il y a du strabisme, de la contracture des membres, à laquellesuccède un état de résolution pouvant s’associer à de la torpeur,. même à du coma. Il n’y a après les convulsions ni contractures, ni paralysies, sauf une parésie transitoire de la face. On songe à une méningite ; si la raideur ou des convulsions moins marquées s’accompagnent de vertiges, de douleurs ou de bourdonnements d'oreilles, de surdité, on peut penser à un début d'otite, et avec d'autant plus de facilité qu'entre la pneumonie et l’otite à pneumocoques il y a des rapports de cause à effet. Un peu d’angine, un érythème attribuable au pneumocoque feront penser à une scarlatine, à un début d'érysipèle, de par l'ascension rapide de la fièvre.

Dans ces circonstances, le début perd sa physionomie. On doit s'attendre à le rencontrer sous un de ces masques aussi souvent que sous l'aspect habituellement décrit. +

Semblable chose s’observe pour la période pendant laquelle se font attendre les signes physiques. « Dans quelques cas, surtout chez l'enfant, on note un mouve-

ment fébrile intense, sans que du côté d'aucun organe, poumon compris, on trouve une lésion capable de l'expliquer. Ces malades présentent pendant un, deux, Lrois ou cinq jours, une fièvre intense, avec brisement général, perte d’appétit, et un symptôme comme le vomissement, le lumbago, la céphalée, le délire, (Grisolle). »

Le pneumocoque est avec l’Eberth le microbe qui trouve le milieu sanguin le mieux à sa convenance. Des races de pneumocoques plus volontiers circulantes, émanées du foyer en voie d'embrasement (on pourrait dire avec raison, nous nous hâtons de l'ajouter, des races de pneumocoques plus toxiques et plus précocement toxiques) transporteront la scène loin du poumon du côté du système nerveux, ou lui imprimeront un temps variable des traits évoquant une typhoïde. A celte époque de l'infection, qui suit l'invasion de la fièvre, la localisation pulmonaire, pour ne point se révéler, existe probablement déjà, mais les pneumocoques, facilement susceptibles de végéter dans le sang de l'enfant s'échappent du poumon pour s’y transporter en nombre variable, impossible à apprécier. Il ne s’agit pas de pullulation active dans le milieu sanguin, comme au sein d'un milieu de culture, en d’autres termes il n’y a pas de septicémie vraie : on a abusé du mot septicémie. Les véritables seplicémies à pneumocoques ont un aspect bien plus grave, c’est alors un état typhoïde persistant, l’aspect d’une endocardite infectieuse, etc. Il s'agit dans la pneumonie à forme typhoïde par exemple, de simple présence de pneumocoque dans le sang durant les quatre, cinq, six pre-

miers jours, huit au degré extrême; puis le pneumocoque disparaît du sang circulant à la manière de l'Eberth dans la dothiénenterie. L’hémoculture dans la pneumonie infantile est dans la grande majorité des cas positive seulement durant cette période { Weill, Mouriquand et Dufourt). Dans ces cas de pneumonie, dite typhoïde, le début est brusque avec point de côté, ou bien insidieux avec température s'élevant régulièrement, en deux, trois jours, ou d’élévation un peu moins rapide, en même temps qu'irrégulière. L'enfant, pâle, a une épistaxis, des vomissements bilieux ou muquetx, de la courbature, de la céphalée avec intelligence obtuse, indifférence, stupeur. Ces petits malades ont de mauvaises nuits, rêvassent, gémissent, ont des bällu: cinations visuelles, des vertiges, un peu de délire calme alternant avec de la somnolence. La langue est rôtie, les dents fuligineuses, il y a de la constipation au début, on donne parfois un purgatif et de la diarrhée apparaît accompagnée de gargouillements dans la fosse iliaque. Les urines renferment de l’albumine, la rate est quelquefois appréciable, le foie un peu tuméfié, plus souvent encore que la rate. Aux poumons on ne trouve que des râles sonores. Le pouls seul fait discordance en ce qu'il est plus rapide. Si on pratique l’hémoculture, on trouve quelquefois du pneumocoque, soit qu'il existe dans le sang en nombre assez grand, soit à la faveur d’un hasard d’ensemencement. Qu'on en trouve ou non, c'est lorsqu'il y disparaît que le foyer pulmonaire se révèle, et que la maladie prend l'aspect et l'allure (heureuse chez l'enfant) d’une pneumonie franche, tels les cas étudiés par Abrami et Joltrain,

Lorsque le pneumocoque chez l'enfant, circulant précocement au sein du tissu sanguin, transporte la scène aux premiers jours loin du poumon dans le domaine du système nerveux, imprégnant les méninges ou les centres à un degré superficiel, mais sur une assez vaste étendue parfois, on a le tableau d’une encéphalite, plus souvent d’une méningite. Cephatée, froncement intersourcilier, un certain degré d’indifférence, de l’assoupissement, ou au contraire de l'agitation et du délire; pas de soupir ou de cri brusque, des atténuations de rougeur et de pâleur seulement à la face, mais peu marquées, des vomissements, de la constipation, de la raideur du tronc aussi bien que de la nuque, une ébauche de Kernig, tel est l'ensemble. On pratique une ponction lombaire et ona du liquide fortement hyper-: tendu, eau de roche, avec pas ou très peu d’éléments figurés. Après la ponction, en général, la raideur cède, l'agitation pas toujours, et bientôt la pneumonie se révèle à l'oreille.

Qu'on envisage le début, ou la première période de l’évolution, celle qui précède l'apparition des signes de percussion et d’auscultation, 1l n’y a donc pas une pneumonie, il y a des pneumonies. La physionomie change selon l’absence, la prédominance, le groupement des symptômes fonctionnels et généraux, normaux ou occasionnels, Cependant, le poumon est silencleux.

A quoi recourir, sinon à la méthode radioscopique, dont l'autorité de M. le professeur Weill a consacré les avantages et les résultats. C'est ier le lieu de préciser, une fois de plus, la valeur diagnostique de l'image.

L'écran montre toujours l’opacité pulmonaire quand il y a pneumonie vraie arrivée au stade d'hépatisation, el quand l'hépalisation de la pneumonie segmentaire à pneumocoques est surprise dans sa purelé, l'image est triangulaire. Pas une des cent cinquante observations de pneumonies de l'enfant que nousavons compulsées ne vient à l'encontre. L'école de Paris s’est ralliée aux faits acquis par les travaux de notre maître. Dans la thèse de Guillaume, Contribution à l'étude clinique et radiologique de la pneumonie du sommet chez l'adulte! noustrouvons, page 52 : « Quelle est la valeur diagnostique du triangle? Il nous semble qu'elle est considérable. » Un signe obtenu par le contrôle de la vision {il s’agit ici de la vue même de la lésion) à une autre rigueur que les signes donnés par le toucher, l'ouïe, les signes d'interprétation clinique. Nous venons de voir en matière de pneumonie qu'aucun d'eux n'était exempt de défaillance; aucun d’eux naturellement dont la signification diagnostique ne soit partagée. La constance et la spécificité de l’image radioscopique la placent au contraire, pour le diagnostic, au tout premier rang des signes. [l n’est que la défervescence (et encore la défervescence type, brusque ou rapide) avec ses phénomènes critiques qui ait droit de lui disputer la première place.

Dans les éventualités qui viennent d’être envisagées, il peut se faire que la radioscopie, en avance sur les autres signes physiques, démasque la pneumonie. Il peut se faire que dès les cinq ou six premiers jours

1 Paris, Vigot, 1913.

elle montre l’hépatisation encore à l'état débauche, sous l'aspect d’une figure estompée, ou qu'elle la fasse déjà voir bien vivace sous les espèces d'une opacité dense à limites nettes, exceptionnellement qu'elle montre des ombre secondaires végétéés déjà sur la figure initiale.

Les signes diffus, qui avaient pu donner le change au début, seront dès lors regardés avec plus de préoccupation, impliqueront plus de réserve. Car l’inflammation pulmonaire n’est rapidement arrivée au stade d’hépatisation que parce qu'elle était intense, et c’est pour cette même raison qu’elle a une grande et hâtive tendance à l'extension. Comme chez l'adulte, elle a chance de donner lieu à la diffusion d’une importante quantité de toxines, voire de pneumocoques, et d’engendrer des complications, ou d'évoluer de façon prolongée.

Il est des circonstances où conjointement aux signes fonctionnels et généraux, les signes de percussion et d'auscultation prêteront à confusion avec une autre affection pulmonaire que la pneumonie, ou avec une affection de la plèvre. Ces conditions vont être expo-

. sées. La valeur du concours de la radioscopie pour le

diagnostic différentiel en ressortira. Bien que ce concours ne soit jamais à rejeter, la clinique maintes fois saura s’en passer; nous ne voulons pas refaire ici l’énumération des moyens dont elle dispose pour distinguer

une pneumonie d'avec une broncho-pneumonie, un

épanchement pleural. Mais 1l est des cas où elle hésite. :

La difficulté dans la broncho-pneumonie ne vient pas

de la forme dite capillaire ou de la forme à noyaux disséminés. Rappelons pour mémoire le syndrome respiratoire décrit par M. le professeur Weïll. Sa haute valeur diagnostique lui mérite son nom de syndrome bronchopneumonique. Âu complet, il compte quatre signes : 1° le tirage, principalement sus-sternal ; 2° jeu des ailes du nez; 3° la respiration à type inverse; 4° la toux moniliforme, qui n’a rien de commun avec la toux quinteuse, et consiste en des coups de toux brefs,isolés, se succédant à des intervalles égaux, en chapelet, pendant un laps de temps variable, parfois fort long.

Le problème est posé par la broncho-pneumonie pseudo-lobaire à noyaux confluents; alors que parfois dans la pneumonie franche, l'invasion thermique manque de décision, que la courbe, la défervescence sont irrégulières, dans la broncho-pneumonie pseudolobaire l'invasion peutêtre plus brusque que d'habitude, la courbe thermique ressemble plus ou moins à celle de la pneumonie. Maintes fois, les signes de percussion et d'auscultation ont la fixité, les caractères de ceux de la pneumonie. Dans la pneumonie aussi il existe des râles sonores des deux côtés de la poitrine, puisque cette affection a pu être précédée de broncho-alvéotite ou que l’éparpillement des germes non expulsés dans les crachats a pu engendrer la bronchite durant le cours même de la pneumonie. Le poumon qui n’est pas le siège de l’hépatisation dans la pneumonie franche présentera souvent des râles fins symptomatiques d'une zone d'engouement au point symétrique de la région hépatisée. La bilatéralité des signes n’est donc pas d'un grand secours pour le diagnostic, La dyspnée,

— ii — < la cyanose qui seraient en faveur de la broncho-pneumonie manquent ou ne sont pas évidents. L'examen bactériologique de l’expectoration n'a rien de significatif, à plus forte raison dans la broncho-pneumonie pseudo-lobaire à pneumocoques où elle est visqueuse, rougeâtre comme au cours d'une pneumonie. Fût-elle prolongée, cette bronchopseudo-lobaire ne trancherait pas d'avec une pneumonie à durée anormale: les signes fussent-1ls prolongés ou bilatéraux, d'avec une pneumonie progressive où double. Jusqu'au diagnostic rétrospectif sur les pièces qui est souvent impossible de la par la confluence des lésions. L’aplatissement des poumons à l'ouverture du thorax fait disparaître les vésicules emphysémateux entre les îlots d'hépatisation nodulaire. Même la méthode de Gregor, assistant de Czerny {injection d'une solution formolée forte dans la veine fémorale, une heure ou deux après la mort) ne permet pas, à cause dela rétraction qui suit, de discerner à l'œil nu la disposition lobulaire de l’hépatisation autrement que sur coupes microscopiques du poumon dans toute sa largeur. La vieille méthode d'insufflation préalable à l'examen due à Rüilliet et Barthez est préférable lorsqu'elle est prudemment pratiquée.

Sur des poumons atteints de broncho-pneumonie radioscopés après la mort hors du thorax nous avons, avec M. le professeur Weill, observé une opacité diffuse, bilatérale, à contours irréguliers, répondant aux lésions. La broncho, au mieux, ne donne sur le vivant que des ombres légères, diffuses, difficiles à préciser, contraslant avec l'étendue et le tapage' des signes d’auscultation, alors que la pneumonie avec

hépatisation, même lorsque les signes stéthoscopiques sont peu accusés, donne une ombre triangulaire ou autre des plus nettes. Chez le broncho-pneumonique, au moins pendant la vie, quelle que soit l'étendue, la topographie des îlots hépatisés, la transparence pulmonaire est modifiée d'autant moins qu'est plus prononcé l'emphysème développé autour et dans linter- - valle des îlots. Cet emphysème est autrement étendu et intense d’ailleurs que celui constaté autour de l’hépatisation confluente de la pneumonie franche. Contrairement à ce qui a lieu dans cette hépatisation d’un seul tenant, il y a toujours dans les foyers de broncho pseudo-lobaire les plus confluents en apparence des fissures, des trous d'emphysème creusés dans la masse et qui laissent passer les rayons. Le processus anatomique péribronchique de maintes broncho, admis par beaucoup, rendrait ainsi raison du manque d'opacité.

Il arrive donc qu'entre deux affections d’une pathogénie aussi différente que la pneumonie el la bronchopneumonie. en(re lesquelles aucune assimilation n’est à faire, la radioscopie soit le seul moyen de diagnostic certain. Si l'on songe que la broncho-pseudo-lobaire tue parfois en quelques jours, avec des symptômes rappelant la pneumonie à forme cérébrale on reconnaîtra également sa valeur pronostique.

M. Weill et M. Mouriquand! {Paris médical, 7 décembre 1912) dans un cas de broncho pseudo-lobaire à pneumocoques au cours de la rougeole, accompagné d'empyème à pneumocoques, de crachats fourmillant

! Weill, Mouriquand et Gardère, Note sur la pneumonie dans la rougeole {Société médicale des Hôpitaux, 18 mars 1913).

de nombreux pneumocoques, ne constatant pas d'ombre pneumonique et notamment le triangle, croient le trouver en défaut. L'autopsie montrant une broncho-pneumonie à noyaüx confluents indique une fois de plus là valeur diagnostique du triangle. La radioscopie sert ainsi à faire le départage entre les manifestations pulmonaires accompagnant la rougeole'. Elle est seule à prouver que la pneumonie, contrairement à l'opinion de Sanné, peut aussi bien s observer pendant l’affection que pendant sa convalescence ; la broncho-pseudo-lobaire n’est pas le seul accident précoce. La radioscopie rend encore les plus grands services diagnostiques et pronostiqués dans certaines formes de la pneumonie du nourrisson déterminant de la dyspnée, de la cyanose, et climiquement, indifférenciables d'avec la broncho-pneumonie même à la période d'état.

Tels processus pneumoniques de la tuberculose revêtent chez l'enfant comme chez l'adulte, lallure d’une pneumonie franche. A l’mverse, telles pneumonies, pneumonies du sommet, surtout par leur courbe thermique oscillante, leur évolution bâtarde ou prolongée, la fixité de leurs signes, la présence parfois de signes pseudo-cavitaires, la lenteur de la résolution évoquent l'idée d’une pneumonie tuberculeuse. La difficulté s'’augmente de l'existence de pneumonie franche à pneumocoques évoluant en terrain tuberculeux : l'aspect de la pneumonie est souvent altéré et, la défervescence faite, la tuberculose se réveille. En

* Weill et Mouriquand, Paris Médical, 7 décembre 1912.

1912, moins assurés de la valeur diagnostique du triangle, MM. Weill et Mourriquand écrivaient : « Nous avons pu suivre une pneumonie caséeuse d'un sommet produisant sur l’écran une sorte de casque sombre coiffant le sommet. Nous n'avons pas trouvé d'image rappelant le triangle pneumonique, sauf une fois où nous avons constaté une ombre triangulaire d’un côté et de l’autre une caverne. (Paris médical, 7 décembre 1918) ». Depuis, elle n’a jamais été notée. Nous avons examiné personnellement de nombreuses observations de processus pneumoniques chez des tuberculeux sans l’avoir rencontrée. Jusqu'à preuve du contraire, il ya lieu d'admettre que le triangle chez un tuberculeux avéré ou non est l'expression d’une pneumonie franche à pneumocoques évoluant en terrain tuberculeux. Les processus pneumoniques tuberculeux ne vont pas toujours au-delà de l'engouement et ne donnent pas d'ombre, ou ne donnent qu'une ombre mal caractérisée, diffuse, celle par exemple des lésions tuberculeuses antérieures. Mais l'examen clinique rarement (par l'apparition et la fixité de râles crépitants fins sous la clavicule, signe de Barth en faveur d’une pneumonie tuberculeuse), plus souvent les anamnestiques, la marche de la maladie, la présence de bacilles dans les crachats, les recherches de laboratoire interviennent utilement. Ici la radioscopie n’est pas seule à entrer en ligne et elle a besoin d’être aidée plus encore lorsqu'il s’agit de figures de base analogues dans la tuberculose et la pneumonie. | L’hépatisation tuberculeuse peut se traduire à la base par exemple, par une figure sans caractères, que

l'association de sommets gris, d’ombres ganglionnaires médiastinales et d'un gros foie fait interpréter. Mais elle-même, ou ses suites anatomiques sont représentées aussi par des figures bien spéciales. Dans la hauteur de l’organe, elle est représentée par une bande transversale ou légèrement oblique, suspendue dans toute la largeur de l’organe, plus ou moins mince ou opaque, à limites nettes. Weill et Gardère! l’ont spécialement étudiée à la région moyenne du poumon où dans un cas vérifié anatomiquement elle répondait à une transformation fibro-caséuse du lobe moyen du poumon droit. Cette bande est souvent parascissuraire du fait de la fréquence des coulées tuberculeuses au voisinage de l'interlobe. Elle n’est d’ailleurs pas pathognomonique de l’hépatisation tuberculeuse et de ses résidus puisqu'elle peut être donnée par une pleurésie interlobaire avec lésion du poumon sous-jacent, d’origine tuberculeuse ou d'autre origine. Il arrive (nous avons observé un cas semblable chez notre maître M. le D" Bret) que certaines bandes tuberculeuses voisines de l’interlobe, plus évasées vers la périphérie, simulent un triangle d'hépatisation déformé. La bande peut se trouer, quand elle est due à la tuberculose, d’une zone claire en son centre. Bien entendu, elle n’est pas à confondre à gauche avec le trait noir convexe en haut, compris entre deux zones claires que constitue le diaphragme refoulé par la poche d’air de la grosse tubérosité gastrique.

1 Weill et Gardère, Valeur séméiologique de Fombre radiologique en bande transversale de la région moyenne du poumon (Société médicale des hôpitaux de Lyon, séance du 31 mars 1914).

Les hépatisations tuberculeuses du sommet prennent (Weill et Mouriquand) l'aspect de l’opacité cotffant le poumon au second stade de l’évolution de l’image dans la pneumonie du lobe supérieur. Mais dans la pneumonie du lobe supérieur, cette opacité a succédé à un triangle, laissera souvent place à un nouveau triangle. Un petit espace clair, parfois visible dans la zone supéro-interne du sommet indique que l'extrême sommet n’est pas pris, quel que soit le degré d'emphysème et d’engouement en avant et en haut du foyer hépa-

tisé qui est situé lui à la partie postéro-inférieure du

lobe (M. Tripier). L'hépatsation tuberculeuse, elle, depuis le jour où elle s’est constituée, jusqu'à la mort, n’a qu'une image : ce casque coiffant le poumon d’opacité toujours plus dense, à limite inférieure toujours plus basse. L’autopsie fait voir une hépatisation massive, finement granitée, à travées conjonctives épaissies, à points blanchâtres. Les coupes du lobe supérieur entier inclus à la celloïdine montrent le processus anatomique de cette hépatisation. Il s’agit d'une broncho-pneumonie tuberculeuse pseudolobaire.

Lorsque, pendant l'évolution l’apacité se troue :

d'une cavernule en son centre, l'examen de la partie sombre au-dessous de la cavernule simulera à un observateur peu attentif un triangle à côtés curvilignes.

Chez l'enfant, le diagnostic ne se pose pas avec l'infarctus, qui est, d'ailleurs, souvent une pneumonie à exsudals hémorragiques,

La pneumonie, occupant toujours la surface du

D 'OCTIT NE

poumon sur une certaine étendue, s'accompagne toujours de pleurésie exsudative fibrineuse, sans épanchement. | L’épanchement pleural, qui suit d’ailleurs souvent la

pneumonie, sé diagnostique parfois diflicilement d'avec elle. Tâche peu aisée aux bases, et surtout à la base droite à cause du voisinage du foie. « Les signes des pneumonies de base sont obscurs, et on ne les reconnaît pas à l’auscultation » (Andral). Il n’y a souvent que de la matité et de l’obscurité du murmure. La recherche des vibrations ne donne pas d'indice. D'autres fois, chez l’enfant, à une matité sans franchise, à de l’obscurité s'associe un souffle soit doux et voilé, soit tubaite, de la bronchophonie, de la bronchoégophonie, et l’on hésite, car ces signes relèvent de la pneumonie comme de la pleurésie avec épanchement. M. G. Mouriquand a eu le mérite de mettre en valeur un symptôme d'un haut intérêt : la matité, étendue en cas d’épanchement à toute l’aisselle ou à une grande partie de l’aisselle!. La matité dans la pneumonie de la base ne dépasse pas la ligne axillaire postérieure. Quand il y a triangle axillaire d’hépatisation, on ne trouve que de la diminution de sonorité au niveau de sa base, qui peut être dans un certain nombre de cas postérolatérale plutôt qu'’axillaire d’ailleurs. Mais on ne songe pas assez à ce symptôme intéressant de la matité axillaire, et le dernier recours sera la radioscopie. Sur l'écran ombre liquidienne surmontée

1 G. Mouriquand, Sur la pleurésie métapneumonique de l'enfant. Valeur diagnostique de la matité axillaire { Progrès Médical, 13 juillet 1912).

= Ho parfois, et chez l'enfant plus souvent que chez l’adulte, d'un Damoiseau, avec sommet passant vers l’angle de l'omoplate, branche antérieure très longue, postérieure plus courte, antérieure abaissée lentement vers le sternum, postérieure abaissée rapidement vers la colonne. La courbe sigmoïdienne de Garland, se voit, au contraire, peu chez l'enfant, elle est l'apanage des épanchements moyens et libres de l'adulte. D'ailleurs, la radioscopie ne permet de s’en rendre compte. Si, au contraire, il s’agit de pneumonie, ce qu'on voit c'est une ombre de base avec sa limite supérieure, concave en haut, les deux extrémités de la limite au même niveau. Cette limite supérieure sera parfois” l'inverse d’un Damoiseau, orientée qu’elle est obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. Le diagnostic est rendu plus aisé quand, de la figure de base se dégage un triangle de retour. Dans l’épanchement, le cœur est déplacé, le foie abaissé, la clarté du sommet du poumon moindre que du côté opposé, l’inhibition fonctionnelle du diaphragme plus grande et son expansion moindre. L'espace clair au-dessus de l’épanchement a une forme triangulaire, le tiers du champ pulmonaire sain est recouvert d'ombre. Bien entendu, s'il y a une obscurité totale, il faudra toujours songer à la pleurésie. Dans la pneumonie massive qui est rare, il y a, du côté malade, de la clarté à la base si l'affection a débuté par le sommet, une zone claire au sommet si c’est l'inverse. La petite plage claire à la partie supéro-interne du dôme pulmonaire indiquant

que l’extrème sommet est respecté doit être recherchée.

L'épanchement liquidien a sa limite supérieure horizontale si un pneumothorax le surmonte, avéré et consécutif à une ponction, à une opération d'empyème, ou latent, consécutif à une vomique ignorée, plus rarement à l'évacuation passée inaperçue d'un abcès du poumon dans la plèvre !.

Il arrive que la pleurésie se confine à la partie la plus déclive sous formé d’une petite ombre moulant le sinus costo-diaphragmatique. Parfois, bien qu'il s'agisse d’une pleurésie de la base de la grande cavité elle est refoulée par la poche gastrique et comprise entre deux espaces clairs.

Quand il ne s’agit pas d’une pleurésie indépendante

de la pneumonie, mais secondaire à celle-ci, l’état du poumon sous-jacent à l’'épanchement, compromet la sûreté du diagnostic : aux signes communs de l’une et et de l’autre affection viennent s'ajouter les signes spéciaux à la pneumonie, les râles en particulier. L'état du parenchyme modifie l’état de la matité, des vibrations. Des jrésonances se créent. D'ailleurs, si l'épanchement parapneumonique s’est produit dans la grande cavité, le poumon alourdi par l’hépatisation plonge dans le liquide, le fait remonter très haut, en couche mince. Obscurité alors presque totale, et il sera délicat de faire le partage des lésions sur l’écran. Les pleurésies métapneumoniques de la grande cavité se voient mieux parce qu'à cette date le poumon est plus près de son état anatomique antérieur à la maladie. Les pleurésies métapneumoniques interlo-

4 Mie Champy, Pyopneumothoraæ latent chez l'enfant (thèse Lyon 1917).

baires donnent une bande régulière se présentant sous forme d’un coin qui débute par le hile et s'étend à tout l'interlobe. Si c'est la scissure interlobaire horizontale qui est atteinte, et elle l’est plus fréquemment à cause de la moindre résistance du lobe moyen, la bande suit à peu près la ligne mamelonnaire transverse passant par le mamelon, c'est-à-dire suivant les sujets soit la IV® côte, soit le IV*° espace intercostal. Si c'est la scissure oblique qui est le siège de l'inflammation, elle va en diagonale d’arrière en avant et de haut en bas, coupant la région sous-axillaire sous-jacente à la ligne mammelonnaire transverse. Parfois la bande est évasée dans sa partie externe et. peut se confondre avec un triangle déformé. Mais le début du triangle de la pneumonie ne se fait pas par le hile, il se fait par l’aiselle; la base apparaît bien avant la pointe. Savoir encore que certains triangles à base axillaire peu large, à sommettrès étiré vers le “hile peuvent prêter à confusion: il faut, dans tous ces cas douteux, se reporter à l'histoire de la maladie.

Les pleurésies métapneumoniques enkystées en d’autres points du poumon et notamment vers la base sont exceptionnelles. L'image de ces foyers enkystés, fut-elle séparée de la coupole diaphragmatique par un espace clair, ne revêt jamais l'aspect triangulaire, Au contraire, une pneumonie franche de la base dont l'hépatisation ne confine pas au diaphragmé, donnera toujours un triangle à un moment de son évolution. On ne doit pas oublier que, pour diagnostiquer une complication pleurale métapneumonique, la radios-

copie est aidée par la clinique dans une large mesure, si elle lui apporte aussi un concours puissant.

On s’est passé de la radioscopie, on s'en passera encore. Nous avons essayé de- montrer dans quelle mesure elle soulage la tâche du clinicien.

La radioscopie nous dit qu’il y a pneumonie. Mais elle précise également le stade de son évolution. Elle dit quand il y à pneumonie arrivée au stade d'hépatisation, c'est-à-dire pneumonie vraie, complète. Les râles crépitants, ou les râles sous-crépitants, qui remplacent parfois au début les précédents, durent chez l'enfant tout le temps de la maladie dans certaines occurrences. Le souffle tubaire ne se produit pas au sein du foyer d’hépatisation maxima. L'interprétation donnée aux signes stéthoscopiques ne permet pas de voir en eux des repères d’un ou d’un autre stade de l’affec-

ton, et ce n’est pas sur l’auscultation qu’on doit

compter pour s’y reconnaître. L'image, elle, n'existe

qu'à partir du moment où l’hépatisation atteint un

certain degré de densité. C’est elle qui constitue le seul repère rigoureux. Par elle, on sait le temps variable,

avec chacun, qu'a mis l’hépatisation pour s'établir, le

temps qu’elle dure et les transformations qu'elle subit,

l'importance et la durée, en particulier, des exsudats

secondaires végétés sur le foyer primitif, enfin, le temps

derésolution. La brièveté ou lalenteur de celle-ci, lenteur

capable d’étonner parfois, lenteur chez l’enfant comme chez l'adulte (Mollard), pourra être riche d'enseigne-

ments en ce qui concerne l'avenir du malade. Aucune

autre méthode dont les résultats soient comparables.

Laennec parle déjà des pneumonies sans signes sté-

thoscopiques indiquées seulement par les crachats visqueux, et la classification de Cadet de Gassicourt est bien connue : pneumonies à signes stéthoscopiques précoces, pneumonies à signes stéthoscopiques tardifs, pneumonies sans signes stéthoscopiques. La radioscopie, en montrant l'exactitude du fait établi par M. Tripier, que le foyer d’hépatisation est toujours cortical d'emblée, ne permet plus de voir dans les pneumonies à signes stéthoscopiques tardifs des pneumonies « centrifuges ». Restent les pneumonies sans signes stéthoscopiques, les anciennes pneumonies «centrales ».

D'aucuns se sont hâtés de voir en elles des « septicémies » dont l'origine pneumococcique était attestée par la coexistence avec des pneumonies authentiques à localisation pulmonaire, dans une même épidémie, était attestée aussi par les crachats, ou même par l’hémoculture. On admettait que cette « septicémie preumococcique » pouvait donner à elle seule les signes généraux de la pneumonie et ne faisait qu'imprégner très légèrement le poumon sans y donner de lésions visibles à l’écran.

Or, l'emploi systématique de la radioscopie a fait répartir les cas en deux séries bien distinctes. Nous visons ceux où l’auscultation a été assez minutieuse, Jusques et y compris le creux sus-claviculaire et le fond de l’aisselle, pour autoriser à affirmer, avec une certitude absolue, qu'elle à été négative.

Dans une première série de cas, l'écran reste clair d’un bout à l'autre de la maladie. C’est la notion d'épidémicité ou l’hémoculture qui met le pneumocoque en

= 110 — cause. Il s’agit de « pneumococcies » dans lesquelles la localisation au poumon a été minime, tous les symptômes de l'affection étant déterminés par le transport passif des pneumocoques dans le sang ou par les toxines émanées d’eux en quantité restreinte. Affection fébrile sans gravité : tout se juge par quelques vomissements, un peu de toux, débute ou se termine plus ou moins brusquement. Seuls, la notion d’épidémie, un hasard d’hémoculture, l’herpès font établir une parenté entre ces fièvres pneumoniques et les pneumonies vraies.

Ou bien à un degré de plus il s’agit de septicémies à pneumocoques, c'est-à-dire d'états où le pneumocoque est virulent pour le sang, apte à végéter dans le milieu sanguin et ÿ pullule, s'y multiplie activement comme dans un milieu de culture. Etat grave, rappelant celui d’une endocardite infectieuse aiguë ou à évolution lente. Un semblable état de l'organisme ne peut se prolonger sans dommage pour lui. Ou bien une crise amène brusquement la destruction des germes circulants, ou bien l’organisme succombe avant ou après que des métastases se sont produites. Telle est la septicémie à pneumocoques au vraisens du mot. Au contraire de la forme précédente, elle est exceptionnelle chez l’enfant.

Dans une deuxième série de cas l'écran montre, en dépit du silence de l’auscultation, une figure d’hépatisation qui évolue. Cette éventualité se produit dans la forme ordinaire, quand les signes radioscopiques précèdent les signes stéthoscopiques. Mais 1ci, c’est en vain qu'on attend : la poitrine, d’un bout à l’autre de

l'évolution, ne laisse entendre aucun bruit. Cependant, plusieurs jours, l'écran reste clair. On parle de « pneumococcie ». Et cette étiquette serait définitive si on ne persévérait : on finit par découvrir une image d'hépatisation généralement triangulaire. Seule, la radiologie a été susceptible d'indiquer sa présence. Ce sont les pneumonies complètes muettes ou silencieuses (Weïll et Mouriquand).

« Parfois, ces foyers ne sont, à la vérité, muets qu'en apparence, car, après l'examen radioscopique qui.nous permet de localiser notre auscultation, celle-ci nous révèle une diminution du murmure vésiculaire qui nous semble un des meilleurs et des premiers sym-. ptômes de l’hépatisation. Mais, dans d'autres cas, le foyer cortical pneumonique existe à la radioscopie et ne se révèle pas à une auscultation attentive. Parfois, ‘encore, la percussion dénote une submatité alors que la stéthoscopie ne fait rien entendre, mais 1l y a aussi des cas où le foyer d’hépatisalion ne se traduit par aucun signe clinique !. » Ces cas sont surtout fréquents chez le nourrisson.

Ainsi la radioscopie réduit-elle le nombre des pneumococcies pures.

On a expliqué ces pneumonies muettes par l'immobilisation du sommet dans la pneumonie de l’enfant (défaut d'expansion sous-claviculaire, signe de Weill), par le peu de rapport du foyer avec la surface, par sa faible extension et son manque de rapport avec les

! Weill et Mouriquand, les Foyers d’hépatisation pneumonique silencieux et la radioscopie (Bulletin de la Société de Pédiatrie, mars

bronches de gros calibre. Il faut, d'autre part, se souvenir de la région inauscultable, ou scruter le poumon au niveau dn fond de l’aisselle, avant d’avoir le droit d'affirmer que ces pneumonies sont muettes.

Mais ceci fait, l'explication s'obtient dans la mesure des acquisitions actuelles. Le foyer d’'hépatisation luimême ne donne aucun signe tapageur, aucun bruit surajouté : ses signes propres sont la diminution ou suppression de la sonorité, la diminution ou suppression du murmure. La meilleure preuve, c'est que l’image radioscopique, son troisième signe, peut exister dans les pneumonties normales avant que souffle et râles n'aient apparu. Une autre preuve est, qu'après la défervescence, elle persiste plusieurs jours, longtemps souvent, sans modifications sensibles, avant de se résoudre, et cependant les signes stéthoscopiques ont disparu.

Weill et Mouriquand distinguent les pneumonies à demi-muettes où 1l y a soit de la submatité, soit de la faiblesse du murmure, soit les deux avec l’image, etles pneumonies totalement muettes où 1l n’y a que l'image.

Dans les pneumonies complètes à demi-muettes, les signes propres de l’hépatisation sont susceptibles de se révéler. L'état anatomique de la zone environnant le foyer d’hépatisation, de la zone de périhépatisation est tel que les bruits y naissant habituellement, c’est-à-dire le souffle et les râles fins, n'y peuvent être suscités. On ignore leur mécanisme de production, leur origine lésionnelle.On ne peut savoir pourquoi ils sont absents.

Dans les cas de pneumonies complètes complètement silencieuses, où il n’y a même ni modification de

la respiration, ni modification de la sonorité, on peut admettre qu'il s’agit de foyers d’hépatisation n'occupant, par leur base, qu'une portion restreinte de la corticalité pulmonaire et s'enfonçant de suite dans la pleine profondeur du parenchyme. M. Tripier, décrivant l'emphysème autour du foyer d’hépatisation, écrit « que le bruit tympanique révélateur de l’'emphysème peut se produire dans les régions inférieures au niveau même des parties hépatisées ». Lorsqu'il environne de toutes parts l'hépatisation segmentaire à un degré un peu plus accusé que d’habitude, il en intercepte les signes. Bien entendu, cet emphysème entourant l’exsudation fibrineuse dense sans la pénétrer. comme dans le foyer broncho-pneumonique, loin de la rendre translucide, met davantage en évidence son opacité.

La radioscopie montre donc, de façon catégorique, qu'il y a pneumonie complète arrivée au stade d’hépatisation, alors qu'on aurait pu mettre en doute celle-ci en s’aidant de la seule clinique. :

Quelle que soit, cependant, la valeur diagnostique de la radioscopie, celle-ci peut être négative, et il y a pneumonie vraie!. Mais quand ia radioscopie est négative, y eut-1l pneumonie vraie, celle-ci n'est jamais consommée. L'hépatisation dans la pneumonie franche n'arrive Jamais à son degré maxima sans qu'il y ait l'image caractéristique.

Le souffle, et bien entendu les râles, ne sont pas

1 Dans la pleurésie ce sont les phénomènes d’engouement pulmonaire sous-Jacents à l’'épanchement qui produisent le souffle à la partie supérieure du liquide.

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superposés à l’image, ils lui sont juxtaposés. Ce n'est pas l’hépatisation qui leur donne naissance ; ceci était admis pour les râles crépitants, mais non pour le souffle : or, le souffle non plus, fut-il tubaire, ne signifie pas par lui-même hépatisation franche !. Telle est la notion nouvelle, solidement fondée sur les faits. Rien ne dit non: plus que la lésion de l'engouement, comme elle est décrite dans les classiques, soit à elle seule susceptible d’engendrer les bruits. En réalité, le mot engouement répond à cette longue gamme de lésions échelonnées qui vont du début de inflammation à l’exsudation fibrineuse densé constituée, depuis l’instant où les premiers petits vaisseaux périphériques sont oblitérés et où se font en amont de l’oblitération les premières dilatations vasculaires qui déclanchent l’exsudation, jusqu’à l'instant où les alvéoles sont pleines de fibrine. Il y a lieu de se représenter la complexité extrême de ces lésions qui constituent l’engouement, lésions auxquelles l'emphysème se mélange. L’engouement est, d’ailleurs, moins à localiser dans le temps que dans l’espace. Ce nest pas une phase anatomique de l'affection puisqu'il dure autant qu’elle. C'est une zone lésionnelle qui existe en subissant des transformations incessantes depuis le début de la maladie jusqu’après la défervescence. Sa disparition est probablement marquée par la disparition des bruits anormaux qui y sont produits : comment, nous l'ignorons encore.

‘ Weill et Mouriquand, les Localisations pulmonaires de la pneumococcie sans images radioscopiques (Bulletin de la Société de Pédiatrie, mars 1913).

Partant de ces données, lorsque tout dit pneumonie franche, moins l’image : le début, le cycle d'évolution, la limitation unilatérale des signes ou leur prédominance unilatérale très nette, le souffle, les râles fins, 1l y a lieu d'admettre une pneumonie vraie même sans la preuve inconstante, d’ailleurs, et pas toujours décisive de l’hémoculture. Il ne s’agit pas d’une pneumonie vraie complète avec hépatisation complète. Mais 1l y a quand même « pneumonie », c'est-à-dire inflammaion du poumon par le pneumocoque sur un espace d’un seul tenant. L'exsudation de la fibrine du fait de lésions antérieures, de l’état local, d’un emphysème préexistant, de causes plus générales tenant aux ger= mes, au terrain, au mode et à la qualité de l'infection, ne se consomme pas de manière à intercepter les rayons. L’hépatisation, pour des raisons à approfondir, n'aboutit pas.

Tons les intermédiaires s’observent entre la pneumonie vraie complète et la pneumonie vraie incomplète. Dans certains de ces états intermédiaires la radioscopie montrera quelquefois un nuage léger, sans contours arrêtés, plus ou moins fugace. |

Tous les intermédiaires existent aussi entre la pneumococcie sans localisation pulmonaire ou avec localisation pulmonaire minima et la pneumonie avec lésion locale sans hépatisation.

Ces étapes se retrouvent au cours de l’évolution d’une pneumonie vraie complète. Elle les résume à elle seule, passant d’abord par une phase de pneumocoecie, généralement antérieure à l'entrée à l'hôpital, puis par une phase de localisation pulmonaire avérée où n’est

pas atteinte l'hépatisation nécessaire pour que l’image se montre, enfin par la phase d’hépatisation accomplie, c'est-à-dire par celle de l’image.

L’ancienne terminologie a été écartée à dessein. La confusion des mots y trahit celle des idées. Le défaut de netteté des types cliniques s’oppose à ce qu'on les mette en parallèle avec ceux que nous venons de décrire. Tout serait à revoir à la lumière de la radioscople.

Les formes atténuées et les formes abrégées sont souvent confondues. Qu'est-ce que la fameuse pneumonie « abortive » de d’Espine et Picot, dont la durée est réduite à deux jours, trois jours, mais où les symptômes ramassés dans cette courte période acquièrent une intensité violente. Dès le premier jour ou le deuxième, hépatisation, car matité, dans la partie externe de la fosse sus-épineuse, particulièrement la droite. Cette matité s'accompagne de souffle. Chute de la température le deuxième ou le troisième jour. Après la défervescence, persistance de submatité et hypothermie. [ne faut pas juger l'affection bénigne, parce que l’évolution est brève. La précocité de l’image ou -de la matité a peut être pour corollaire la longue tenacité du foyer. La pneumonie « aeméiforme » de Wunderlich, qui dure deux, {rois jours, ne serait pas la pneumonie abortive de d'Espine, puisqu'elle s’accompagne de signes locaux insignifiants. L'autre forme décrite par Wunderlich, la « fièvre pneumonique éphémère », dure cinq jours; dans celle-ci, les signes locaux sont également insignifiants. C’est une forme à rapprocher de «la pneumonie rudimentaire », dont

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les signes, bien que peu marqués, peuvent durer autant et plus que dans la pneumonie normale. Sont-ce là des pneumococcies à manifestations pulmonaires minimes, est-ce pour elles que Grasset a trouvé son terme de « pneumococcie thoracique atténuée »? Dans la « fluxion de poitrine » remise en notoriété par ce même auteur, la paroi au niveau du foyer serait envahie. couche par couche. par l’inflammation. Ces formes, dans tous les cas, se rapprochent de la pneumonie par la fixité de leurs signes. La mobilité des signes éloigne au contraire de la pneumonie franche, la congestion pulmonaire « primitive » ou « idiopathique » de Cadet de Gassicourt et Hirne, la pleuro-congestion de” Potain, la congestion de Woillez, qui ne sont probablement que des synonymes.

La pneumonie « extensive » recule les limites de son propre foyer. Quand l'image montre que c’est le foyer triangulaire d'hépatisation maxima qui s'étend ainsi en gardant sa forme, c'est un indice de gravité. Gravité encore, mais moindre quand ce sont les exsudats secondaires qui diffusent l'ombre anormalement. Lorsque cette diffusion est trop étendue, l’ombre amorphe est la dernière image visible et le triangle de retour fait défaut. On n’est pas plus fixé sur la pneumonie serpigineuse, l'érysipelato-phlegmoneuse de Trousseau, que sur la pneumonie migratrice, elles sont souvent définies l’une pour l’autre. On peut admettre qu'une pneumonie serpigineuse authentique serait celle montrant une figure d'hépatisation qui s’efface dans un lobe, une autre naissant dans un lobe voisin. Si les foyers serpigineux se réduisaient à de l'engouement sans image,

RP te il pourrait parfaitement ne s'agir que d'une bronchopneumonie. Alors qu'Hutinel pense que la prétendue pneumonie serpigineuse est ordinairement une broncho-pneumonie, Netter pense de même de la pneumonie migratrice décrite par Strümpell. Celle-ci consisterait dans son essence en une hépatisation s'étendant par continuité, et Lendant à la forme massive, c’est-à-dire à envahir tout le poumon. Certaines prétendues pneumonies migratrices sont, à n’en point douter, des broncho-pneumonies pseudo-lobaires confluentes. La pneumonie saccadée de Ziemssen est une pneumonie à rechutes rapprochées, et la pneumonie intermittente de Behrend une pneumonie à rechutes plus espacées, cette dernière forme indiquant le défaut d’immuüunité.

Il est à propos d'indiquer tout le parti à tirer de la radioscopie pour l'étude du poumon opposé. Au début, le poumon malade ne trahit sa lésion que par de la faiblesse du murmure. Si, du fait de la lésion, le poumon opposé fonctionne supplémentairement, est le siège d’un certain degré d'emphysème, les bruits respiratoires y sont plus intenses, plus fréquents, puérils {(Tripier). Et il arrive qu'on y localise l'affection. Les résonnances du souffle, des râles à travers la colonne sont aussi une fréquente cause d'erreur. Dans une pneumonie normale, 1] y a souvent un peu d’engouement dans la région symétrique de l’autre poumon, se décelant par des râles bulleux fins. en foyer limité que la radioscopie interprétera, comme elle interprétera par la clarté persistante une broncho-alvéolite, une broncho-pneumonie exceptionnelle, mais théorique-

ment possible de l’autre poumon, due le plus souvent à la dissémination des germes

Entre parenthèses, il ne faudrait pas de cette broncho-pneumonie secondaire à la pneumonie (nous n’aimons par le terme imprécis de pneumonie lobulaire), inférer une similitude quelconque entre elle et la pneumonie franche. Ce serait une grave erreur notamment de croire à une analogie du simple au composé. Il n’y a pas d’affections plus différentes par leur pathogénie, leur topographie et leurs caractères lésionnels, leur évolution. Il peut y avoir des germes dans le sang au cours de la broncho-pneumonie, mais nous ne croyons pas, contrairement à l'opinion de Joltrain, que ceci puisse prouver l'origine sanguine des broncho-pneumonies, ceci nous élant une opinion personnelle. Au reste, il y a un départage à faire entre toutes les affections groupées sous ce terme, et ce sont là des questions qui seront longtemps encore à l'étude.

Pour en revenir au poumon opposé, sa radioscopie réservera des surprises, notamment en cas de pneumonie double. Telle pneumonie qu’on croira cliniquement unilatérale sera double. Tels signes bruyants d’un côté se rapporteront à une pneumonie n'allant pas jusqu'à l'hépatisation, alors que du côté où n'existaient ni râles, n1 souffle, 1l y aura une image muette.

Le mécanisme de production des lésions rend compte de la forme en coin du foyer, desa disposition triangulaire à l'écran. Des lésions par voie sanguine, comme celles de la pneumonie, tendent à se produire à la. périphérie des lobes du poumon, puisqu'elles débutent par l'oblitération des plus petits vaisseaux qui sont

moi périphériques. Autour du foyer d'hépatisation maxuma, se produisent des dilatations vasculaires avec exsudaüon de cellules hors des vaisseaux, avec des exsudats inflammatoires.

‘ L’explication de la forme lriangulaire ressort, elle aussi, de la localisation élective de l'hépatisation maxima à la partie postéro-inférieure des lobes. Ceci est particulièrement démonstratif pour le lobe supérieur, comme le montrent MM. Weill et Mouriquand. Si on trace uné ligne allant du sommet à la partie antéro-Inférieure du lobe, la partie située en arrière de cette ligne, qui est précisément celle envahie par l'hépa- Usation maxima, aura, en projection radioscopique, la forme d’un triangle.

La percussion soigneuse avait, comme l'anatomie pathologique, indiqué des caractères du foyer d’hépa- Usation que la vue a contrôlés : « La limite supérieure de matité est une ligne transversale droite ou légèrement oblique, un peu convexe vers le haut, ne coïncidant pas avec une scissure, que l'hépatisation franchit presque toujours. La limite reste en deça de la scissure si l'hépalisation ne va pas d’un lobe à l’autre; elle en reste séparée par une petite portion de poumon. Quand le foyer d’hépatisation étend ses limites, c’est parallèlement à elles-mêmes en découpant dans le poumon des trones de cône segmentaires!. »

. Les résultats diagnostiques de la radioscopie se démontrent en tout cas d'eux-mêmes. Cette méthode

1 P. Carnot, la Topographie segmentaire de la pneumonie franche (Presse Médicale, 901, [, 87-50). :

Lutte ie réduit au minimum le coefficient d'erreur personnelle, inséparable des méthodes purement cliniques. Pourquoi d’ailleurs opposer l’une et les autres, puisqu'elles se sont complétées et s’entr'aideront encore si utilement. Mais on a droit de dire qu’en matière de pneumonie, la radioscopie constitue, par excellence, une garantie de diagnostic pour le médecin, de pronostic pour la famille, de traitement pour le malade.