LES FORMES RADIOSCOPIQUES DE LA PNEUMONIE

I. PNEUMONIES DANS LESQUELLES L’APPARITION DE L'IMAGE PRÉCÉDE CELLE DU SOUFFLE ET DES RALES

Pneumonies à images précoces.

L'image répond au foyer d’hépatisation, les râles et le souffle, au contraire, à la zone inflammatoire qui environne ce foyer. Ceci explique que l’apparition de l’une et des autres puisse être indépendante.

Il arrive que l’image et les signes stéthoscopiques

soient notés le même jour, et ceci est très fréquent, mais n'implique pas que leur apparition ait été contemporaine.

Nous n'avons retenu que les observatiôns prises de - façon à garantir la précession de l’image. Sur douze ainsi recueillies, quatre concernent des nourrissons, huit la seconde enfance. Neuf de ces pneumonies siègent au sommet droit, deux à la base gauche, une à la base droite.

Dans ces cas, l’hépatisation précipite très précocement au lieu et place des lésions, englobées sous le terme d'engouement, qui la précèdent. Il est possible que ces lésions aient donné lieu à des signes d’auscul-

te lalion, mais avant le jour de l'entrée à l'hôpital, A dater de ce jour-là, l’auscultation demeure négative

Lorsque se montre l'image, on constate de la diminution de sonorité, de la diminution du murmure à son niveau. Les râles, le souffle, lorsqu'ils naissent, ne surgissent jamais sur son emplacement, mais autour d'elle; lorsqu'ils existent déjà, ce n’est pas dans la zone de l’image qu'on aura chance de les rencontrer.

Les observations où l'image précède le souffle, les -râles, sont particulièrement démonstratives, de ce fait qu'il y a juxtaposition des signes visuels et auditifs, non superposition. C’est autour, au-dessus, au-dessous, à gauche, à droite de la zone opaque que sont perçus les signes stéthoscopiques. Ils peuvent affleurer les bords de l’ombre, mais ne pénètrent pas dans son plein. Lesfigures radioscopiques, dites muettes, parce qu'elles ne s’accompagnent ni de râles, ni de souffles, sont en accord avec ce fait démontré que la production des signes stéthoscopiques est attribuable à une autre lésion que l’hépatisation. Faut-il rappeler que lorsque l’image se résout peu à peu, cette lente disparition ne $ accompagne souvent d'aucun signe stéthoscopique ?

Quand l’hépatisation se constitue hâtivement, il est rare que l’évolution de la maladie n’en soit pas aggravée, que l'affection n'ait pas de suites. L'écran l'indique à lui seul, Le triangle, et par conséquent le foyer d'hépatisalion que ce triangle traduit, s'étend tout en gardant sa forme, ou bien les ombres secondaires végètent sur son contour et le lobe entier se prend. Dans deux cas seulement, il y avait eu atteinte FL naire antérieure,

. Nous vérifions ainsi une fois de plus le fait acquis par MM, Weill et Mouriquand. Voici quelques exemples. Chez G..., Yvonne (obs. 1), méningite à pneu- mocoques quatre mois après. Chez R..., Thérése (0bs. 2), l'hépatisation apparaît d'emblée comme ayant envahi louf le lobe supérieur droit. Le souffle ne survient que le neuvième jour. Chez P..., Italie (obs. 3), triangle au quatrième jour. Au septième, agrandissement notable de la fiqure triangulaire, en même temps qu'apparaît le souffle. Fausse défervescence le neuviéme jour, puis appartilion de symptômes méningés. L'enfant est emmenée par ses parents. Chez G..., Louise (obs. 7), l'hépatisation notée le sixième jour donne encore une figure au vingtième. Fièvre mélapneumonique. Chez P..., Pierrette (obs. 8), toujours eælension précoce des ombres. L'enfant revient huit mois aprés avec une bronchite du sommet. Sur quatre observalions de nourrissons, une terminée par la mort (obs. 11), le triangle étail apparu le sixième jour dans le lobe supérieur droit. Extension lobsire au neuvième jour. Chez D..., Marcel (obs. 9), pseudocasque succédant au triangle au bout de deux jours, disparaissant le vingt-sirième jour de l'affection. Une localisation nouvelle dans le lobe contiqu (lobe inférieur droit) ne s'accompagne pas d'image, soit qu'il s'agisse d’un second foyer de pneumonie n'allant pas jusqu'à l’hépatisation nécessaire, soit qu'il s'agisse d’une broncho-pneumonie de dissémination secondaire à la pneumonie. La fièvre ne tombe qu’au bout du déuœième mois chez B..., René {obs. 12), où le friangle apparail le troisième jour, et l'extension des ombres

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s'effectue le cinquième. Le triangle de retour persiste du neuvième au trente-sirième jour. Fièvre frainante, puis angine el otite.

L'hépatisation est d’autant plus précoce que la quantité des pneumocoques est plus considérable, leur activité plus grande et moins contrecarrée, plus étendu leur champ d'action. Telle est la raison de la gravité habituelle des pneumonies où l’image est vue de bonne heure. Cette gravité ne tient pas toujours dans l’intensité de phénomènes généraux. Elle est parfois réalisée par leur longue persistance, par le fait que le foyer d’hépatisation se résout lentement, bien que précocement conslitué, ou parce qu'à plus ou moins brève échéance, des complications surviennent. D'où l'utilité de suivre attentivement, et un délai suffisant, le devenir de ces malades. ;

Rien ne prouve qu'une pneumonie ou une atteinte pulmonaire antérieure d’un autre ordre favorise la précocité de l’hépatisation.

L'Image radioscopique précède les signes stéthoscopiques.

Deuxième enfance.

OBSERVATION 1 Pneumonie de base qauche.

G..., Yvonne, quatre ans, entrée le 5 décembre 1904, sortie le 10 janvier 1905.

Tousse depuis le milieu de novembre, sans s'être alitée à ce moment. Après huit jours de toux, son état s'améhore et elle semble guérie. A la fin de novembre, se remet

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à tousser. S'alite le 2 décembre, avec un point de côté gauche, de la fièvre, 4o°5, une recrudescence de la toux.

6 décembre, — Le soir de l'entrée 39 degrés. Le 6 au matin 40°6, le soir 40°4.

Absence de tout autre symptôme qu'un défaut d’expansion sous-claviculaire gauche, aussi net lorsqu'il est décelé par la palpation, que par l'intermédiaire des styles.

Radioscopie. — Hémidiaphragme gauche immobilisé. Obscurité de la base gauche, remontant au quart inférieur du poumon et l’envahissant dans toute sa largeur.

8 décembre. — Le matin 37°4, le soir 37°4 à 4 heures, 40°6, à 6 heures (exacerbation précritique).

9 décembre. — Le matin 381, le soir 37°4. Défervescence (huitième jour).

Aujourd’hui on note, pour la première fois, dans la fosse sous-épineuse gauche, à l’occasion de chaque secousse de toux, une pluie de râles sous-crépitants inspiratoires, et au grand souffle tubaire. Eclat de la toux. Ces signes sont entendus sur la largeur d'une pièce de cinq francs à la partie externe de la fosse sous-épineuse près de l’aisselle.

13 décembre. — Hier, un 38°r, radioscopie négative. Rien à l’auscultation. |

Les signes notés plus haut ont été très nets, mais passagers. Ils n'existent plus.

21 décembre. — Radioscopie négative. Auscultation négative.

27 décembre. — Le 24, 38°4 le soir. Le 26,38 degrés. Pas d'explication.

La petite malade fait un nouveau séjour dans le Service, du 15 avril au 4 mai, pour une méningite. Lafponction lombaire donne un liquide louche avec culot net renfer-

.mant de nombreux polynucléaires, et des cocci en majorité intracellulaires, quelques-uns extracellulaires, groupés en diplocoques ou en tétrades, ne prenant pas le Gram. L'évolution de cette méningite probablement à pneumocoques a été bénigne et n'a pas eu de suites.

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OBSERVATION 2 Pneumonie lobaire totale du lobe supérieur droit.

R..., Thérèse, trois ans, entrée Le 8 avril 1905, sortie le 13 avril 1905. Coqueluche et rougeole à dix-ans.

En pleine santé, le 5 avril,fièvre. L'enfant est amenée le 6 à la consultation de la Charité, où l’on conseille simplement de l’observer. Depuis un peu de toux et délire.

8 avril (jour de l'entrée), 40°6 le matin, 49° le soir. Légèrement dyspnéique. Tousse un peu, toux brève, retenue.

Au poumon. Diminution considérable de l’expansion sous-claviculaire droite, submatité dans la fosse sus-épineuse droite, avec expiration soufflante peu marquée, skodisme sous la claviculedroite.

Quelques râles de bronchites dans les deux poumons.

Radioscopie. — Ombre coiffant complètement le poumon droit, plus visible en arrière. Elle occupe plus du tiers supérieur du poumon et sa limite inférieure semblant répondre à la scissure, elle apparaît comme ayant envahi le lobe supérieur droit tout entier.

io avril. — Persistance de la température autour de 40 degrés. Toujours défaut presqu'entier de signes stéthoscopiques. |

Radioscopie. — Même image que le 8, seulement un peu plus foncée en arrière.

12 avril. — La température a présenté ce matin une rémission à 39°3. Le soir 4o°r.

Radioscopie. — L'ombre a quitté le sommet pour sé confiner dans les parties basses du lobe supérieur. En arrière on retrouve nettement l'aspect du triangle axillaire. Sommet, à mi-chemin du hile. Une légère pénombre, surtout audessus de l'ombre principale, étale sa grisaille sur |’ pue du lobe supérieur,

13 avril. — La fièvre persiste : 4o degrés le soir.

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Aujourd'hui pour la première fois la fosse sus-épineuse droite est le siège d'un souffle tubaire et de râles souscrépitants, |

Radioscopie. — De nouveau aujourd'hui le lobe supérieur ÿ compris le sommet est recouvert d’une ombre de teinte moyenne,

14 avril, -- Défervescence, Est émmenée par ses parents le 17 (dixième jour).

Pneumonie du sommet droit.

P,.., Italie, sept ans, entrée le 8 juillet 1916, sortie le 19 Juillet 1916.

Depuis quelque temps, inappétence et céphalée.

Début le 5 juillet par des vomissements aqueux et bilieux et,de la fièvre.

8 juillet (jour de l'entrée), — Fièvre 4o°2 Prostration et plaintes. Un peu de raideur du tronc. Constipation,

L'examen des poumons est absolument négatif.

Radioscopie. — Triangle droit à base axillaire, net, surtout en arrière, j

Vésicules d'herpès sur la cloison du nez.

11 juillet. — La température se maintient au dessus de 4o degrés, avec des rémissions de quelques dixièmes du matin au soir, |

Très léger souffle au sommet de l’aisselie droite,

Plaintes. Hyperesthésie généralisée et raideur, La ponction lombaire évacue 0 centimètres cubes de liquide très clair sous tension. |

Rien dans le liquide.

Radioscopie. — Extension du triangle. En arrière l'angle supérieur du triangle confine à la élavicule.

12 juillet, — ARadioscopie. — En avant et en arrière

l'opacité du triangle recouvre maintenant: le quart externe de la clavicule.

L'extension du triangle a lieu surtout par le haut.

13 juillet. — Température à 36°4 le soir (neuvième jour).

19 juillet. — Depuis le 14 au soir, la température est remontée au dessus de 38 degrés et s’y maintient. Enfant hargneuse. Hyperesthésie cutanée et photophobie. Décubitus en chien de fusil. Somnole. Ses'parents l'emmènent après avoir signé décharge.

OBSERVATION 4 #2 Pneumonie de la base gauche.

A... Shategaula, douze ans, entrée le 19 septembre 1916, sortie le 2 octobre 1916.

Aucun renseignement sur les antécédents.

17 septembre (jour de l'entrée). — 40°3.

Herpès sur le menton, le nez, les lèvres.

- Examen clinique du thorax complètement négatif.

18 septembre. —/Radioscopie. — Triangle estompé de la base gauche. En avant le sommet du triangle confine presque à l'ombre cardiaque. Il est moins net en arrière.

19 septembre. — 4o°1 le matin, 40°8 le soir.

Légère diminution de la sonoritéà la base gauche en arrière. Rien d'autre à l'examen clinique.

Radioscopie. —, Le triangle vu en radioscopie postérieure occupe toute la largeur du poumon. Il est seulement estompé.

20 septembre. — La températureoscille entre 4o degrés le matin, 4026 le soir.

Radioscopie. — En avant, triangle de la base distinct du diaphragme.

Examen clinique toujours négatif, la diminution de sonorité mise à part.

22 septembre. — La défervescence commencée -dans la nuit du 21 au 22 est achevée ce soir : 37°4.

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À la base gauche en arrière, matité, quelques “râles, Pas de souffle.

Radioscopie. — L'ombre persiste, en voie d'atténuation. On ne distingue plus le triangle en avant. C'est en position antérieure qu'il a toujours été le plus net.

26 septembre. — L’apyrexie persiste.

Radioscopie. — Ombre très faiblement discernable en avant et en arrière.

Limitation des mouvements de l’hémidiaphragme gauche.

28 septembre. — Un 37°8 ce soir.

29 septembre. — Poumons complètement clairs.

OBSERVATION 5 Pneumonie de la base droite.

M..., Marie-Alexandrine, cinq ans, entrée le 9 juin 1905, sortie le 1 juillet 1905.

Pas d’antécédents pulmonaires.

Le début de l'affection actuelle remonte au 5 juin. L’enfant est somnolente. Le 8 juin, point abdominal droit, vomissements et fièvre.

Le 9 juin (jour de l'entrée). — Enfant somnolente. Hyperesthésie généralisée qui la rend hostile et gène l'examen. .

Toux légère.

L'examen des poumons est négatif.

Urines : léger disque d’albumine.

10 juin. — Radioscopie. — Opacité de la base droite remontant au tiers moyen. Quelques grisailles tendent à s'étaler dans les parties sus-jacentes du poumon, elles sont moins visibles surtout en radioscopie antérieure.

L'examen des poumons révèle un peu de submatité et une diminution de la respiration à la base droite en arrière.

11 Juin. — Foyer de souffle et de râles dans la partie postérieure de l’aisselle.

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14 juin, ® radioscopie. — Mème opacité très marquée de la base droite, également visible en avant et en arrière Elle est limitée par une ligne horizontale oblique en bas et en dehors: Les ombres additionnelles ascendantes ont disparu.

Foie gros et douloureux déterminant la douleur abdominale.

Défervescence le 16 juin (onzième jour).

Elle a été précédée d’une fausse défervescence le 14 au matin (36°8), avec réascension de la température à 40 degrés le 14 au SOIT.

OgsErvation 6 Pneumonie du sommet droit.

B..., Fernande, sept ans, entrée le 18 avril 1916, sortie le 5 mai 1916.

Rien à signaler dans les antécédents, sauf rougeole 1l y a un an.

Début de l'affection actuelle le 17 avril. Brusquement à midi, douleurs de tête, vomissements, fièvre et diarrhée. Température d'entrée : 37 degrés.

19 avril. — Température à 3995 le matin, 40 degrés le soir. Point douloureux au niveau des attaches du diaphragme à droite. Examen clinique du thorax négatif. Petit disque d’albumine. |

20 avril. — Tepérature à 4o°g le matin, 40 degrés le soir.

Submatité dans le tiers supérieur du poumon droit en arrière, Aucun signe d’auseultation,

Radioscopie. — Foyer d'opacité recouvrant le tiers supérieur du poumon droit. Un petit espace reste clair au dessus de la partie toute interne de la clavicule (extrême sommet).

21 avril. — Température à 4193 le matin. Le soir, rémission à 40°4,