AD
Absence de tout signe physique, sauf la matité.
Radioscopie. — La zone claire respectée hier est envahie à son tour, le poumon coiffé entièrement.
22 avril. — Radioscopie. — Même image qu hier, seulement un peu plus étendue et un peu plus opaque.
25 avril, — ARadioscopie. — L'opacité en avant parait encore coiffer le poumon. En arrière, le quart interne du dôme pulmonaire, la zone sus-jacente et sous-jacente au quart interne de la clavicule, sont redevenus clairs.
La zone opaque apparaît comme un triangle à base eurviligne de par le contour du poumon.
Aujourd’hui, pour la première fois, on entend un souflfe tubaire dans la partie supérieure de la fosse sous-épineuse droite. Pas de râles.
La température, après avoir eu, durant quelques jours, des rémissions autour de 4o degrés, variant d'un demi degré à un degré, tombe ce matin à 3698 (neuvième jour).
26 avril. — Radioscopie, — Même image qu'hier. Persistance du souffle.
28 avril. — Le souffle s entend encore faiblement sur une petite étendue,
Radioscopie. — En avant, le pseudo-casque persiste. En arrière, petit triangle de retour de situation axillo-claviculaire. Le sommet ne dépasse pas le tiers externe du poumon.
30 avril. — Le souffle a disparu.
Radioscopie. — Triangle en voie de disparition.
2 mai. — Apyrexie complète depuis la défervescence.
Radioscopie. — Toute image a disparu.
OBSERVATION 7 Pneumonie du sommet droit.
G..., Louise, quatre ans et demie, entrée le 17 février 1916, sortie le 14 mars 1916.
Début de l'affection actuelle le 12 février, Céphalée vio-
lente et douleurs dans l'oreille gauche. Vomissements et
fièvre: ;
18 février (jour de l'entrée). — Fièvre : 40°5. Examen clinique du thorax négatif complètement, avant et après radioscopie.
Radioscopie. — Beau triangle du sommet droit, en position axillo-claviculaire. Sommet à mi-distance du hile,
Petit disque d'albumine.
19 février. — Signes cliniques négatifs.
Radioscopie. — Triangle en voie d'extension au dessous de la clavicule, beaucoup plus net en arrière.
oo février. — La température, depuis l’entrée, - oscille régulièrement entre 4o degrés le matin, 40°4 le soir.
Absence de signes cliniques. Radioscopie : même image qu'hier.
21 février. — Dans la région de la clavicüle droite, étle creux sus-claviculaire droit, souffle qu'on n'entend que là. Dans la fosse sus-épineuse et à l'extrême sommet de l’aisselle submatité, obscurité du murmure.
22 février. — Défervescence (onzième jour). Plus de souffle, et seulement de la matité sous la clavicule, dans le creux sus-claviculaire, la fosse sus-épineuse.
Radioscopie. — Des ombres additionnelles émanées de la face supérieure du triangle, coiffent le poumon jusqu’au voisinage de l'extrême sommet, qu'elles respectent dans une limite restreinte. |
23 février. — Radioscopie. — En avant, grisailles coufant le poumon. En arrière, triangle de retour en situation haute axillo sous-claviculaire.
Râles sous-crépitants perçus aujourd'hui pour la première fois, dans le creux sus-claviculaire et juste au dessous de la clavicule exclusivement. (Il s’agit probablement des râles de retour). La matite existe toujours en: arrière, dans la fosse sus-épineuse et au sommet de l'aisselle. Ascension thermique isolée à 38°2 (fièvre métapneumonique).
24 février. — Radioscopie. — Le triangle n'est encore net qu’en arrière (situation axillo sus-claviculaire. Aujourd’hui sommet écorné.) En avant, grisailles étalées sur tout le quart supérieur du poumon.
Les râles ont disparu. On note aujourd’hui en avant, seulement juste au dessus et au dessous de la clavicule, une respiration légèrement soufflante.
La matité existe toujours dans les limites indiquées.
25 février. — Radioscopie. — Triangle de retour axillo sus-claviculaire, faiblement visible en avant, mieux visible en arrière. Tous les signes physiques ont disparu, matité comprise.
Le triangle est noté encore, sans modifications, les 27 février, 1% mars, 4 mars. Son effacement ne progresse pas. Le 8, il va eu le soir un 38 degrés isolé. À part cela, apyrexie. Le 14 mars, quitte le service.
OBSERVATION 8 Pneumonie du sommet droit.
P.., Pierrette, quatre ans, entrée le ‘15 février 1913, sorti le 28 février 1913.
Rien à noter dans les antécédents.
Le début de l'affection actuelle se place le 22 février. Il fut brusque : céphalée, vomissements alimentaires et glaireux. Fièvre, douleur dans le côté droit.
15 février (jour de l'entrée). Pas de fièvre: 37°5. Pas de toux, pas d’oppression. L'examen, notamment celui du thorax, est négatif.
17 février. — Le 16 février au matin, la température est remontée à 3g°4, le soir 39°6,; ce matin 39°4.
Aucun symptôme thoracique. Ni dyspnée, ni jeu des ailes du nez.
. Radioscopie. — Triangle du lobe supérieur droit en position axillaire.
Le sommet atteint presque l'ombre du hile.
18 février. — Souffle léger, expiratoire, dans la fosse sus-épineuse droite, localisé à la partie moyenne de l'épine de l’omoplate.
Défervescence de 39°8 à 36°5 (septième Jour).
20 février. — Radioscopie. — L'ombre triangulaire, plus dense, semble s'être encore étendue vers le lobe inférieur. En arrière, le triangle revêt maintenant un aspect rectan-
gulaire.
21 février. — Persistance des signes stéthoscopiques, souffle toujours léger dans la fosse sus-épineuse droite, sans râles. Re.
23 février. — Le souffle a disparu au bout de cinq Jours.
Radioscopie. — Le triangle visible en position antérieure et postérieure est beaucoup moins étendu, et aussi beaucoup plus flou. : He
27 février. — Radioscopie. — Triangle très faiblement
visible sur une très petite étendue.
Deuxième séjour en octobre-novembre 1913, pour bron- chite et vulvite. La radioscopie pulmonaire est complètement négative.
L'image radioscopique précède les signes stethoscopiques.
Nourrissons
OBSERVATION 9 Pneumonie du sommet droit.
D.., Marcel-Henri, quatorze mois, entré le 17 janvier 1908, sorti le 3 avril 1908.
Né à terme (première grossesse). Nourri au biberon jusqu'à maintenant, Depuis cinq à six mois, potages. Premières dents à sept mois, commence à marcher.
Depuis quinze jours, il est grognon, a la peau brûlante, tousse,
Re :
17 janvier {jour de l'entrée). — Enfant d'aspect robuste.
Incisives latérales supérieures, ont leur couronne émiettée, réduite à une hauteur d'environ 2 millimètres. Couronne de teinte sale. Au milieu de chaque incisive latérale, encoche rendant son extrémité bifide. Incisives médianes supérieures dépolies, à partir de 1 millimètre au dessus de leur extrémité. À 1 millimètre au dessous du collet dentaire, petit sillon latéral en forme de trait de scie. Lésions symétriques. Rien sur les autres dents.
Température 40°5.
Pas de dyspnée au moment de l'examen. Celui-ei ne révèle en tout et pour tout que des signes légers de bronchite.
18 janvier. — Radioscopie. — Révèle un triangle axillo sus-claviculaire du sommet droit, en voie de se déformer. Des ombres additionnelles se dégagent de son côté supérieur, tendant à envahir l'éxtrême sommet qu’elles respectent encore.
20 janvier. — Persistance de Ia fièvre. Après avoir été continue pendant trois jours, elle présente du matin au soir des écarts de plus d’un degré, 38°8 le matin, 4093 le soir. 64 R.
Matité au sommet droit. Râles muqueux intermittents, souffle intermittent.
Radioscopie. — L’opacité diffuse recouvre tout le sommet du poumon. Elle respecte l'extrême sommet, et ceci est surtout net en arrière.
22 janvier. — Tracé thermique à oscillations. Matité au sommet droit, sans signes d'auscultation.
Radioscopie. — L'opacité coiffe complètement le poumon.
28 janvier. — Toujours de larges oscillations de 38 degrés à 39°5.
Il y a eu quelques pustules sur la peau.
Matité au sommet droit, sans signes d’auscultation,
Radioscopie. — L'opacité en forme de casque existe toujours. Sa limite inférieure en arrière apparaît comme une ligne courbe, convexe en haul,
30 janvier. — Ecoulement des deux oreilles.
3 février. — Les oscillations sont de moindre amplitude, et la fièvre moins élevée (37°8-38°5).
Ecoulement des deux oreilles.
Radioscopie. — Tout ombre a disparu.
11 février, — Depuis le 6 février, on note à la base droite des râles muqueux, fixes avec léger souffle, très inconstant.
Bronchite généralisée des deux côtés.
La température, depuis le 4, se maintenait autour de 38 degrés, avec de faibles rémissions. Aujourd'hui, pour la première fois, température à 37°4 le matin, 37%. le soir (vingt-cinquième jour après l'entrée.
BRiadioscopie. — Etat normal.
18 février. — Après deux jours d'apyrexie (11 et 12 février). Température, maintenue irrégulièrement autour de- 38 degrés.
Aujourd'hui, vomit. 397.
20 février. — La température tombe à nouveau, 37°4 le matin, 37°6 le soir.
10 mars. — Jusqu'au 9 mars, température subfébrile remontant de temps à autre à 38 degrés et au dessus.
Depuis le 1‘ mars, l'écoulement est plus épais. L'ouie qui était très diminuée, reparaît.
Souffle et râles muqueux à la base droite persistent. Bronchite généralisée. Toux grasse. Pas de dyspnée.
3 avril. — Apyrexie depuis le 9 mars, avec une seule poussée thermique isolée, les 26 et 27 mars (39°7 et 39 degrés).
L'écoulement d'oreilles persiste, peu abondant, épais.
Plus de foyer à la base droite. Bronchite diffuse. Depuis le 3 février, les poumons sont restés clairs. Le foyer, longtemps décélé à la base droite, n’a jamais donné d'ombre radioscopique.
Au.
Pneumonie du sommet droit.
G..., René, un an, entré le 8 septembre 1915, sorti le 18 septembre. Nourri au sein jusqu'à dix mois, ensuite au biberon. Premiers pas, onze mois. Pas de dents.
Début de l'affection actuelle : 6 septembre. Vomissements et fièvre : 4o degrés.
9 septembre. — A l'entrée, 4o°1. Examen clinique des ‘poumons, négatif.
Radioscopie. — Triangle axillo sus-claviculaire sommet droit typique, revu les ro et 1r.
12 septembre. — Souffle et ràles au sommet de l’aisselle, Albuminurie.
13 septembre. — 376 le matin, 38 degrés le soir.
Radioscopie. — Le triangle pâlit. Les signes d’auscultation ont disparu.
15 septembre. —. La température s’est maintenue le
14 au dessus du 38 degrés. Aujourd'hui défervescence (dixième jour).
Radioscopie. — Le triangle exactement superposé à la clavicule a son sommet avoisinant le hile, Il pâlit de plus en plus, est surtout visible en arrière.
18 septembre. — Apyrexie, toute ombre a disparu.
B..., Henri, Hot mois, entré le 3 janvier 1916, décès Je 21 der
Nourri au sein maternel, un an. Premières dent, un an, ne marche pas. À toujours eu depuis l’âge de deux mois de l’eczéma suintant de la face, cuir chevelu, des membres, du thorax. Cette éruption commence à sécher le 27 dé-
cembre, En même temps, l'enfant prend la fièvre et tousse,
3 janvier, — A l'entrée, 40°2.:
Examen des poumons négatif.
Sur les bras et les jambes, petites plaques violacées, sernées sur fond eczémateux. À la raciné dés membres inférieurs, mêmes plaques sur peau saine. Erosions au dessus des sourcils et à la racine du nez.
À janvier. — Aadioscopie. — Triangle axillo sous-claviculaire droit. Ni matité, ni signes d'auscultation. 9 janvier. — Fièvre remittente entre 39 et 40 degrés.
Matité au niveau de l'ombre radioscopique. Souffle et râles en avant sous la clavicule.
Radioscopie. — Triangle axillo sous-claviculaire, dé mêmes dimensions. Sommet à mi-distance du hile.
10 janvier. — Mêmes signes. FA 2
Radioscopie. — Le triangle est aujourd'hui noyé dans les
ombres additionnelles où secondaires qui coiffent le poumon et s'étendent sur le tiers supérieur de l'organe.
13 janvier. — Hier, chute de la température à 3% degrés, avèc réascension aujourd'hui à 39 degrés.
Etat général grave. Pâleur. Angoisse respiratoire. Respiration poussée.
Radioscopie. — Pseudo casque sécondaire, très opaque.
Mêmes signes en avañt. En arrière, matité sans souffle,
16 janvier. = Lé souffle est pérçü en arrièré comime en avant.
Radioscopie. — L'opacité recouvre la moitié supérieure du poumon.
19 Janvier. — Radioscopie — Tout a disparu.
Température se maintenant à 39 degrés avec de temps à autre des poussées à {o degrés. Eczéma de plus en plus Sec. ;
21 janvier. — Décès, opposition à l’autopsie,
Pnreumonie du sommet droit.
B..., René, seize mois, entré le ro novembre 1915, sorti le 18 décembre 1915. Nourri au biberon avec lait bouilli. Premières dents à sept mois, premiers pas à quatorze. Coqueluche depuis le mois de mai.
Un séjour dans le service du 15 octobre au re novembre 1915. En est sorti il y a dix jours. Durant cette période, température allant à 37°8 ou 38 Le soir. Paleur. Accroissement de Volume de la rate et des ganglions cervicaux avec léger degré de périadénite, Sang normal. La tuméfaction ganglionnaire a à peu près disparu lorsque l'enfant quitte le service. |
10 novembre (jour de l'entrée), — Fièvre élevée et oppressioh depuis le 8.
Température : 40°5 le soir. Plus d'adénopathie. Dyspnée.
Examen clinique du thorax négatif, Radioscopie, Beau triangle du sommet droit immédiatement sous-jacent à l'extrême sommet du poumon, en position axillo-sus-claviculaire. Le sommet du triangle en avant confine au hile,
12 novembre. — RAR à 4o degrés, presque sans rémissions.
Räles crépitants et souffle duns la fosse sus-épineuse droite. Souffle léger sous la elavicule.
Radioscopie. — Adjonction d'ombres au triangle. L’opacité recouvre le tiers supérieur du poumon sans que le triangle y transparaisse (pseudo-casque) dans la zone opaque. Ombre plus nette en arrière,
13 novembre. — Le souffle existe dans la partie la plus élevée et aussi la moins opaque de l’ombre. Celle-ci, en vue postérieure, s'est étendue vers la base du poumon occupant les deux tiers supérieurs de l'organe. En position antérieure elle est plus restreinte et n'occupe que le tiers supérieur de celui-ci,
16novembre, — Cematin, première rémission à 39 degrés.
Radioscopie. — L'ombre occupe toujours le tiers supérieur du poumon, mais le triangle axillo-sus-claviculaire y transparait maintenant d’une façon nette. Le souffle se localise au-dessus du triangle dans la partie de l'ombre la moins épaisse. À
19 novembre. — Défervescence (onzième jour).
Radioscopie. En position postérieure on constate que les ombres additionnelles sont en voie de disparition. En position antérieure le triangle de retour subsiste. Une suite de radioscopies quotidiennes montrent l’état stationnaire du triangle axillo-sus-claviculaire jusqu’au 30 novembre avec des alternatives de pâlissement et de retour à un état plus foncé qui ne sont pas à mettre sur le compte de la technique radioscopique.
30 novembre. — Radioscopie. — Le matin, état foncé du. triangle. Le sommet demeure à mi-chemin du hile. Auscultation négative au niveau et autour de la zone de l’image.
La température s’est maintenue normale du 18 au 23 novembre. Depuis le 23, elle oscille entre 36°7 et 38. Bouffisure de la face. Albuminurie. Rate débordant le rebord costal de plusieurs travers de doigts
Ecrasement de la racine du nez.
3 décembre. — Même état.
Radioscopie. — Petit triangle isocèle du sommet droit, très opaque, très net, sommet effilé à mi-distance du hile,
7 décembre. — Radioscopie. — Le triangle subsiste, plus flou.
13 décembre. — Radioscopie. — Toute image a disparu,
De temps à autre encore, 37°8, 38 le soir. L'enfant quitte le service.
Il revient le 20 décembre, avec écoulement des deux oreilles, récidive de l’adénopathie sous-maxillaire, une plaque blanchâtre sur chaque amygdale.. Pas de Lôffler. Température 39 degré. Les parents l’emmènent de l'hôpital le 18ÿjanvier.
IH PNEUMONIES AU COURS DESQUELLES LES SIGNES STÉTHOSCOPIQUES PRÉCÉDENT L'APPARITION DE L'IMAGE
Nous groupons sous ce terme les pneumonies où l'examen radioscopique s'est trouvé négatif le jour même où étaient notés, pour la première fois, les signes stéthoscopiques, et plusieurs jours de suite pendant lesquels ces signes furent seuls à être rencontrés. C'est le cas inverse de celui précédemment envisagé.
Les garanties d'authenticité de telles observations sontrarement réunies, soit parce que le jour où l’oreille perçoit pour la première fois la matité, le souffle, les
râles, l'examen radioscopique n’est point pratiqué, soit parce que, s'il l’est, 1l n’est pas consigné. Le plus souvent 1l n’est effectué que plusieurs jours après.
S'il est négatif alors, rien ne prouve qu'il n’eût. pas été positif le jour où les signes cliniques étaient observés pour la première fois. La réserve s'impose donc.
De ce que l’image n'apparaît qu'après les signes stéthoscopiques, il ne s’ensuit pas, nécessairement, qu’elle soit tardive.
Nous rapportons ici deux observations. Toutes deux concernent des pneumonies de la baseoù, en moyenne, selon les classiques, les signes stéthoscopiques sont précoces, se montrent dès le deuxième jour.
Dans l'observation 1 (B.. Flavie, cinq ans), ils sont relevés le cinquième; dans l'observation 2 (Ch., nourrisson) ils le sont le huitième. Ni chez B..., ni chez Ch..., l’image n’est bien en retard sur les râles ou le souffle: l'écart n'est que de deux. jours. Dans la
deuxième observation, l’image persiste du dixième au vingt et unièmé jour. Il s’agit d’un triangle de la base droite, qui réapparaît ensuite, après le stade des
ombres secondaires.
: OBSERVATION 1 Pneumonie de la base qauche.
B..., Flavie, cinq ans, entrée le 13 avril 1907, sortie le 2 mai or.
Rougeole à quatre ans. Pneumonie huit jours après sa rougeole soignée salle Sainte-Jeanne ét bien guérie.
9 avril. — Frisson, point de côté gauche, dyspnée et vomissements. Fièvre.
13 avril (jour de l'entrée). — 40°2. ; ne
Diminution de la sonorité dans la partie moyenne du poumon gauche. À ce niveau : obscurité respiratoire, souffle tubaire, quelques râles fins après la toux. Défaut d'expansion sous-claviculaire gauche.
Radioscopie négative. Pas d'ombre.
15 avril. — Température toujours très élevée : 4026 le soir, Rémissions très étroites.
Signes stéthoscopiques de même localisation, de même caractère que lors de la précédente notation, encore un peu plus accentués.
Radiostopie. — Ombre triangulaire de la base du poumon gauche ne confinant pas au diaphragme, visible en avant et en arrière (septième jour de la maladie).
16 avril. — La température décroit sans arrêt. Aujourd’hui : 38 degrés.
Le défaut d'expansion sous-claviculaire persiste.
I reste à la base gauche de l'obscurité respiratoire, très peu de souffle.
Rodioscopie. — Des ombres additionnelles dégagées dès deux faces du triangle, ont envahi tout le poumon,
Celles dégagées de la face inférieure sont plus denses, et seules visibles en arrière. ;
17 avril. = Déférvescence (neuvième jour).
19 avril. = Au point de vue clinique la base gauche est redevenue normale.
Radioscopie. = Il ne persiste qu'un peu d'ombre floue à l'éxtrême base gauche, confinant au diaphragme.
20 avril. — Aadioscopie. — L'ombre va s'effaçant de plus en plus.
1e" mai. — Les 57, 28 et 29 avril la température s’est
élevée le soir au-dessus de 38 degrés sans cause notée.
OBSERVATION 2 Pneumonie de la base droite.
C..., Emile, quatorze mois, entré le 1r octobre 1913, sorti le 10 novémbre 1913. ;
Prématuré (né à huit mois et demi de la grossesse). Nourri au sein jusqu'à six mois. Premières dents à treize “mois, premiers pas à douze. Pas de maladies antérieures.
5 octobre. — A vomi toute la journée, a eu de la fièvre. Tousse un peu depuis.
11 octobre (jour de l'entrée). = 40 dégrés.
12 octobre. — Dyspnée sans syndrome broncho-preumonique. Diminution de l'expansion sous-claviculaire droite. Au sommet droit, en avant, soûuffle expiratoire se percevant jusque dans l’aisselle. Pas de râles.
‘Radioscopie négative. Pas d'ombre.
14 octobre. — La température descend depuis le 13 au matin. Ce matin et ce soir : 38 degrés.
Radioscopie. — Apparition d'une ombre à la base droite,
séparée du diaphragme par un mince espace clair. Elle ébauche vaguement un triangle en arrière.
Le souffle se perçoit au niveau de la ligne axillaire, sans râles ; noter l'apparition aujourd’hui de submatité à la base droite en arrière,
16 octobre, — La température depuis le 14 est remontée sans arrêt. Ce soir : 4o degrés.
Radioscopie. — Le champ pulmonaire droit est tout
entier envahi, sauf l'extrême sommet, par les ombres additionnelles.
18 obtobre. — ARadioscopie. — Il ne persiste plus qu'un peu d'ombre à l'extrême base droite, visible en avant et en arrière, confinant au diaphragme.
20 octobre. — La température qui était encore de 37°8 le 19 octobre au soir est tombée ce matin à 36°2, décroissant en trois Jours par oscillations d'amplitude graduellement plus grande. Défervescence (seizième jour). Examen clinique négatif, sauf un peu de diminution du murmure dans tout le poumon droit.
21 octobre. — Radioscopie. — Triangle de retour à la base droite seulement visible en arrière. Base axillaire + étalée. Sommet confinant jusqu'au bord droit de l'ombre cardiaque, effilé. Les côtés supérieur et inférieur sont légèrement curvilignes. Il reste séparé du diaphragme par un mince espace clair:
25 octobre. — Radioscopie. — Le triangle de retour est toujours visible mais beaucoup moins étalé. Le sommet confine à l'ombre cardiaque.
3 novembre. — Petite élévation de température. Pemphigus.
10 novembre. — adioscopie négative. Sort en très bon état.
II. PNEUMONIES A SIGNES RADIOSCOPIQUES PROLONGÉS Pneumonies à images prolongées.
Une autre forme radioscopique de la pneumonie c'est la forme à images prolongées.
L'image peut s’observer longtemps, et simultané-
ment la défervescence se faire attendre, qu'il y ait ou non entre les deux faits une relation de cause à effet. La chute thermique s'effectue au douzième, treizième Jour. Le souffle, les râles s'évanouissent ou non avant qu’elle n'ait lieu. S'ils disparaissent, l’image persiste seule pendant les derniers jours de la fièvre.
Les signes stéthoscopiques peuvent survivre à ta défervescence dans l’image ou plus longtemps qu’elle. Nous en donnons de suite une observation (D... Julienne, pneumonie de la base gauche).
Pneumonie dont les signes stéthoscopiques durent plus que les signes radioscopiques.
OBSERVATION Preumonie de la base qauche.
D..., Julienne, six ans et demie, entrée le 15 mai 1916, sortie le 1° juin 1916.
Début de l'affection actuelle Le 14 mai. Vomissements alimentaires, diarrhée, point de côté gauche. La température, le soir de l'entrée, est de 3708.
16 mai. — À eu plusieurs vomissements alimentaires dans la nuit. Le soir la température est à 40 degrés.
Point de côté gauche. Submatité à la base gauche. Diminution du murmure et râles fins dans la zone de submatité.
Radioscopie. — Ombre de l’extrème base gauche confinant au diaphragme.
19 mai. — La courbe thermique a présenté d'étroites rémissions durant trois Jours. Ce matin défervescence (septième jour).
C'est aujourd’hui qu'’apparaît un souffle tubaire dans le tiers moyen du poumon gauche en arrière.
Radioscopie. — L'ombre confinée au cul-de-sac costo- ;
diaphragmatique a une limite supérieure en forme de
Damoiseau.
20 mai, — Persistance de la submatité et du souffle à la base gauche.
Radioscopie. — Persistance de l'ombre, mais plus atténuée,
22 mai, — fe soufflese percoit toujours, faible d’ailleurs.
Radioscopie. — Ebauche d'ombre à l'extrême base du poumon.
28 mai, — Disparition tardive du souffle. L'apyrexie n'a
pas cessé depuis la défervescence.
Souvent, la défervescence faite, l’image persiste, et parfois un temps susceptible d'élonner.
. Tantôt les signes stéthoscopiques persistent en même” temps, et alors, c’est, l'engouement s'éteignant le premier, l'image qui est la plus tenace (deuxième enfance).
Tantôt l'image est seule à survivre. Ce dernier mode s’observe plutôt chez le nourrisson où la prolongation des signes stéthoscopiques, du souffle en particulier, au delà des pimites habituelles, va ordinairement de pair avec des phénomènes généraux, un certain caractère de gravité de la maladie. Il peut même arriver (obs. 9, B..., Marie-Louise), que l'image longtemps persistante n'ait jamais élé accompagnée de souflle ou de râles pendant toute la durée de la maladie, qu'elle ait été à la fois silencieuse et durable.
En somme, les pneumonies à images prolongées sont surtout celles où l’image est observée longtemps encore après une défervescence de date normale.
Elles sont à distinguer des pneumonies prolongées. Celles-ci sont des pneumonies dont la crise est retardée. :
1ên Les pneumonies à images prolongées sont des pneumomies dont l’hépatisation est longue à se résoudre.
Il en est deux catégories, celles où la fonte de l’hépatisalion est suivie au jour le jour, grâce à l’opacité qui se restreint et s’atténue, celles où l’opacité disparaît tout d’un coup alors que la veille de cette disparition rien, à l'aspect de l'image tout au moins, ne permettait de la pressentir. Ces dernières ne sont pas les moins tenaces.
Jusqu'ici aucune différence clinique ne peut être établie entre ces deux modes, el les observations qui vont suivre sont communes à l’un et à l’autre,
La pneumonie ne finit pas à la crise. Si l’on en doutait, la radioscopie montrerait qu'après le cycle
fébrile l'affection continue un temps, du reste variable, avec les sujets, Il faut logiquement estimer qu’elle dure jusqu’au retour du poumon aussi près que possible de son état antérieur. C’est ici le lieu de remarquer que l'hépatisation, silencieuse par elle-même, se décèle difficilement à la percussion au moment de se résoudre, et durant le stade de fonte résolutive. Il n’y a que l'écran qui soit révélateur de l’hépatisation. Lorsqu'une fois éteintes les lésions bruyantes d’engouement, l’hépatisation est seule à persister, 1l n y a que l'écran qui puisse consacrer la terminaison vraie de la pneumonie.
Ces’ pneumonies, dont la chute thermique une fois réalisée, l'hépatisation est ainsi longue à se résoudre, sont celles qui donnent lieu aux accidents fébriles post critiques, aux complications. Ce sont elles qui laissent à leur suite un avenir incertain. Le signe de l’image prolongée acquiert ainsi une valeur pronostique.
Ci-joint dix. observations concernant la seconde enfance, neuf se rapportant à des nourrissons. Chez ces derniers le foyer d'hépatisation est en moyenne plus lent à disparaître.
Sur les dix cas ayant trait à la deuxième enfance, six pneumonies du sommet droit, trois de la base gauche, une du sommet gauche. Les neuf pneumonies du nourrisson siègent au sommet droit.
Les pneumonies à images prolongées sont donc surtout des pneumonies du sommet droit.
Il arrive (les garanties d'observation étant suffisantes) que le triangle initial ne s’enveloppe pas d’ombres additionnelles et survive longtemps à la défervescence. Nous avons réuni trois cas de triangle, figure uniquèpersistant longtemps. Ces trois cas se rapportent à des
nourrissons. Un quatrième (S..., Adèle, obs. 4) con-
cerne aussi la première enfance. Mais ici des réserves sont à faire : un intervalle de neuf jours sépare la seconde radioscopie de la troisième.
Chez les autres malades l’évolution radioscopique se poursuit jusqu’au stade des ombres additionnelles, sans que, si longtemps que dure l’image le triangle de retour réapparaisse. Ceci s’observe surtout dans les opacités de base, mais aussi au sommet, avec plus de fréquence chez le nourrisson (obs. 6. B..., Henriette, pneumonie du sommet droit. Persistance des ombres additionnelles au seizième jour) que chez l'enfant grandet (obs. 3, B..., Alphonsine, pneumonie du sommet droit. Opacité confluente au vingt-troisième jour).
Chez d’autres malades enfin, la figure de survivance c’est le triangle de retour qu'on observerait peut-être
"1 «ls
2 569 <= dans certains des cas de la précédente catégorie, .si l’on persévérait suffisamment dans lés examens.
On a écrit que chez l'adulte la convalescence ne paraîit nullement troublée, même si l’image persiste. En réalité cette convalescence est souvent loin d’être achevée lorsque le malade quitte l'hôpital. Après elle, il y a les suites. Celles-ci seraient particulièrement instructives. Elles nous échappent dans la plupart des cas. | |
Quel est l’état anatomique du poumon pendant une résolution lente, après une résolution ralentie? L'organisme donne-t-il alors plus de prise aux autres infections pulmonaires, à la tuberculose notamment? Une résolution ralentie prédispose-t-elle à une nouvelle pneumonie ? Immunise-t-elle contre elle? Toutes questions dont l'étude est riche d'enseignements. Cette | étude bénéficiera surtout de recherches anatomo-cliniques et biochimiques expérimentales. Mais elle exigerait aussi que les anciens pneumoniques fussent revus à des intervalles réguliers et, pendant longtemps réexaminés cliniquement et aussi à l'écran.
Nous ne pouvons en l’état des choses, parler que de la convalescence.
Parfois les signes stéthoscopiques s'étant effacés précocement, l'image a longtemps persisté. Puis elle dis- ‘paraît à son tour, mais on note de l’altération du murmure à l'endroit même où l'hépatisation siégeait (ob. 10 C.., Clotilde, pneumonie de la base gauche. Plus de signes stéthoscopiques à dater du septième jour, plus d'image le treizième. Le dix neuvième jour on relève une respiration sou/flante à la base gauche,
— ,1790 — où l’image et par conséquent l'hépaltisalion stégeait).
Sur dix observations visant la seconde enfance, trois où la convalescence est troublée {obs. 1, T..., Emilie, pneumonie du sommet droit. Défervescence au quinzième jour. L'image ne disparail que vers le quarantième. Fièvre métapneumonique, éruplion herpétique pendant la convalescence. Obs. 2 D..., Valérie. Le triangle de retour laisse après lui une ombre floue qui persiste à la base qauche. L'enfant présente de l’otite, des adénopathies, puis n'est plus suivie. Obs. 5, A..., Sophie, six ans et demi. Pneumonie du sommet droit. Syndrome méningé au cinquième jour. Au sirième, présence de pneumocoques vérifiée dans le sang. I] ne s'agit pas ici d’une pneumonie dont l'évolution, d'a bord normale, se trouble ensuite, mais d’une pneumonie sérieuse d'emblée, dont l'image est observée jusqu'au dix-septième jour.
Chez le nourisson, une image durable après la crise semble avoir une signification plus nettement fàcheuse encore. Chez L..., Henriette (obs. 3), pneumonie du sommet droit, où les signes stéthoscopiques et radioscopiques subsistent jusqu’au treizième jour. Pendant la convalescence, éruption herpétique. Chez S..., Adèle (obs. 4), pneumonie du sommet droit. L'image est encore notée le quatorzième jour. KErythème maculeux avant la défervescence. Au vingt-deuxième jour, diarrhée. Exanthème morbilliforme, mais sans énanthème, associé pendant deux jours à une fièvre modérée. Chez D..., Lucie (obs. 5), pneumonie du sommet droit, symptômes méningés avant la défervescence. Celle-ci a lieu le neuvième jour. Au quatorzième, l’image est
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toujours là; la fièvre reprend durant cinq jours. L'image, un triangle de relour, est encore notée le jour de la mort, c'est-à-dire le vingt-troisième jour de l'affection. Chez B..., Henriette {(obs. 6), pneumonie du sommet droit, l'image, une opacité diffuse du sommet est notée pour la dernière fois le seizième jour. Ultérieurement, otite suppurée el quelques jours après coqueluche :-la résistance du sujet est évidemment amoindrie. Chez R..., Jeanne (ob. 7), pneumonie du sommet droit, défervescence au septième jour. Persistance des signes radioscopiques au trente-septième jour de l'affection. Pendant le convalescence, exanthème morbilliforme sans énanthème associé à un peu de fièvre (38 degrés) ‘pendant quatre Jours. Chez G... Marie, pneumonie du sommet droit {obs. 9), l’image s'efface le dix-seplième jour. Fièvre pendant la convalescence.
En somme, sur neuf observations de nourrissons, six, les deux tiers, où la persistance de l’image longtemps après la crise s’accompagne d’une convalescence troublée. Nous notons deux fois un exanthème sans énanthème et presque sans fièvre, à caractères morbilliformes, qui est peut-être en rapport avec la résorpion de produits émanés d’un foyer d'hépatisation qui se résout lentement.
L'hépatisation, ou, si on veut, l’image durable, persistant de façon prolongée, n’en est pas moins parfois d'apparition précoce. Ce sont là, bien entendu, les cas les plus typiques.
IL est rare, dans ces cas, de trouver à l’examen des antécédents une pneumonie préexislante. Les atteintes
LE 172 FLE pulmonaires antérieures manquent aussi souvent qu'elles sont rencontrées. Il reste encore à établir par conséquent si, dans les facteurs multiples qui régissent la durée de la résolution du foyer hépatisé, interviennent des états favorisants que des infections antérieures auraient créés. Nous avons presque autant d'observations pour que contre. La preuve n'est pas
faite, A. Pneumonies de la deuxième enfance.
OBSERVATION 1 Pnreumonie du sommet droit.
T.., Emilie, deux ans et demi. Entrée le 19 novembrè 1904. Sortiele 15 février 1905.
Nourrie au sein par sa mère on ne sait jusqu à quel âge. Pas de détails précis sur le début de l'affection actuelle (peut-être il y a deux jours).
19 novembre. — A l'entrée, 38°2. 39°9 le 20 novembre au matin, 4o°2 le 20 au soir. Pas d’agitation et même asthénie.
Dyspnée, respiration superficielle à 70. Vésicules d'herpès ouvertes à l'entrée des narines.
Diminution de l'expansion sous-claviculaire droite.
Matité de tout le sommet droit en arrière avec souffle, et éclat des cris et de la toux, sans râles. Rien à gauche.
24 novembre. — Mêmes signes physiques.
Radioscopie. — En avant, opacité diffuse envahissant
complètement les deux tiers supérieurs du poumon droit. En arrière, l'opacité respecte l'extrême sommet du poumon. “ La température, après s'être affaissée un jour au-dessous de 39 degrés, demeure entre 39 et 4o degrés avec des écarts du matin au soir variant d'un demi degré à un degré.
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28 novembre. — 3907 le matin, 4o°1 le soir.
Suppuration oreille droite.
1 décembre. — Défervescence brusque (quinzième jour),
13 décembre. — Apyrexie depuis la défervescence.
Radioscopie. — Zone obscure couvrant toute la moitié
supérieure du poumon droit, peut être limitée inférieurement par une scissure, opacité moins marquée qu'au premier examen. En radioscopie postérieure, l’extrême sommet reste clair.
19 décembre. — Persistance de l’apyrexie.
- Radioscopie. — Le sommet du poumon est redevenu clair. Il ne persiste plus qu'une ombre contigue à la seissure du lobe supérieur et moyen, partant du hile droit et se dirigeant en haut et en dehors. Cette ombre a la forme d’une bande. Elle est revue bre le 21. Rien à l’examen somatique.
3o décembre. —- Elévation de température isolée à 38°6.
6 janvier. — Radioscopie. — Toute ombre a disparu
23 janvier. — Depuis le 21, température élevée au-dessus de 38 degrés le soir. Quelques éléments vésiculeux sur le tégument, le cuir chevelu, un sur la partie gauche du voile, un sur la face interne joue droite.
13 février. — Apyrexie complète depuis le 24. Sort,
Pneumonie de la base gauche.
D... Valérie, six ans et demi. Entrée le 7 juillet 1908. Sortie le 23 septembre 1908.
Coqueluche à trois ans. Rougeole à cinq ans.
Début de l'affection actuelle le 2 juillet par de la toux, des douleurs de la tête et du ventre. Un vomissement le 5.
7 juillet (jour de l’entrée).— Température 3828. Dyspnée, Toux sèche. x
Diminution de la sonorité dans la moitié inférieure du poumon gauche en cause.
Dans toute l'étendue de ce poumon, en arrière, souffle inspiratoire et expiratoire, Quelques bouffées de râles crépitants après la toux.
Diminution de l'expansion sous-claviculaire gauche.
11 juillet. — /adioscopie. — Triangle de la base gauche, un espace clair notable le sépare du diaphragme. Le sommet confine à l’ombre cardiaque,
13 juillet. — Défervescence (onzième jour), écoulement de l'oreille gauche.
25 juillet. — La température, de temps en temps, remonte à 37°8, 38 degrés.
Aujourd'hui, écoulement de l'oreille droite.
22 août, — De loin en loin, encore un 37'8. D.
Radioscopie. — Persistance à la base gauche d'une zone. sombre vaguement triangulaire, distincte du diaphragme. L'hémidiaphragme gauche recouvre sa mobilité.
La diminution de sonorité existe toujours à la base gauche en arrière. Par moments, quelques râles. Ampliation thoracique diminuée à gauche. Mais la respiration s'entend dans toute, la hauteur.
13 septembre. — Apyrexie. Les deux oreilles continuent de couler.
Radioscopie. — Diaphragme mobile des deux côtés.
L'ombre de la base gauche va s'atténuant. Quelques ganglions près du bord gauche de l'ombre cardiaque.
OBSERVATION 3 Pneumonie du sommet droit.
B..., Alphonsine, six ans, Entrée le 2 juin 1909, Sortie le 3a juin 1909. . |
Coqueluche à deux ans.
Le 30 mai, douleurs abdominales, vomissements, un peu de toux et d’oppression. Fièvre, 4093.
Le 2 juin, jour de l'entrée, fièvre 39°3, 40o°2. Dyspnée sans syndrome broncho-pneumonique. ;
Diminution de l'expansion sous-claviculaire droite.
Au sommet droit, submatité, râles erépitants, souffle tubaire en deux temps.
3 Juin (cinquième jour de la maladie). Æadioscopie. — Opacité de tout le lobe supérieur droit y compris l'extrême sommet. |
7 juin (neuvième jour de la maladie). Défervescence. Elle a été précédée d’un tracé thermique à grandes oscillations (4191 le 3 au soir, 37°%4 le 4 au soir, 40°4 le 5 au matin, 37 degrés le 6 au matin), ce matin, 36°8. Les oscillations n’ont été accompagnées d'aucun phénomène particulier.
22 Juin (quinze jours après la défervescence. — Il persiste encore au sommet droit, en arrière, un peu de souffle sans râles, même au stéthoscope.
Radioscopie. — Triangle terminal typique à base axillo | sus-claviculaire assez large, à sommet élevé surtout en radioscopie postérieure où il avoisine immédiatement le hile. Sa forme tend à être équilatérale.
Pneumonie du sommet droit,
D..., Claudia, quatre ans et demi. Entrée le 1°" décembre 1913, sortie le 28 décembre.
Rien de particulier dans les antécédents.
Affection actuelle date du 19 novembre. Vomissements glaireux et diarrhée jaune fétide pendant deux jours. Léger écoulement de l'oreille gauche précédé d’une douleur à l'oreille dont on ne situe pas le début. Aurait aussi souffert du ventre. |
1%. décembre. — Défervescence faite, 33°3.
Herpès sus labial et de la cloison du nez. L'écoulement de l'oreille gauche persiste.
Quelques gros râles humides fixes dans la fosse sous-. épineuse et l’aisselle droites. Ni souffle, ni râles fins.
Radioscopie. — Triangle petit, axillaire, partie moyenne du poumon droit. Sommet à mi-distance du hile.
2 décembre. — Radioscopie : même image qu'hier.
10 décembre. — Apyrexie. Bon état général. Aucun signe au poumon, /tadioscopie : le triangle pälit.
Pneumonie du sommet droit.
A..., Sophie, six ans et demie, entrée le 19 maïs 1913, sortie le g avril 1913. :
Dans les antécédents, bronchite à quinze mois.
15 mars. — Début de l'affection actuelle par de la céphalée, des vomissements alimentaires ét glaireux: Constipation. Le 19 mars, les vomissements se sont arrêtés, mais il y a de la raideur de la colonne. Tousse un peu. Entre à l'hôpital avec le diagnostic de méningite cérébrospinale.
19 mars, Jour de l'entrée. — Souffle, plutôt doux, dans une zone limitée à l'extrémité interne de l’épine de l’omoplate droite. Il ne s'accompagne pas de râles. Aucun signe à la percussion : sonorité normale. Aucun signe fonctionnel,-pas de dyspnée notamment.
On ne trouve comme signes de réaction méningée qu’un certain abattement, un peu d'indifférence. L'enfant répond mal aux questions, et geint quand on la remue. Pas de raideur du dos ou de la nuque, pas de contracture musculaire, pas de ventre en bateau, pas d’altération des réflexes, ni Kernig, ni Brudzinski. Réactions pupillaires normales. Constipation. La malade à vomi deux fois depuis l'entrée dans le service. É
Ponction lombaire : grosse hypertension. Le liquide est eau de roche. Cytologie : aucun élément figuré. La culture n’a donné aucun résultat.
