IV. PNEUMONIES AVEC SIGNES RADIOSCOPIQUES SANS SIGNES STÉTHOSCOPIQUES
Pneumonies muettes.
On admet depuis longtemps qu'il est des pneumonies où les signes stéthoscopiques font défaut. On l’admettait même plus volontiers qu'aujourd'hui à une époque où était moins bien individualisée la pneumonie franche authentique, aux temps de Laënnec,
d'Andral, avant le livre de Grisolle, et la classification connue de Cadet de Gassicourt. ‘
Celles où les signes pulmonaires lardaient à apparaître furent appelées pneumonies centrifuges. Celles où 1ls manquaient d'un bout à l’autre de l’évolution furent appelées centrales; le foyer lésionnel demeurant fixe au centre du poumon, la lame du poumon remplie d'air qui séparait ce foyer de la paroi suffisait pour expliquer que l'oreille ne perçut aucun bruit pathologique.
Vinrent les ‘recherches radioscopiques de notre maître, M. Edmond Weill : « L'ombre confine toujours à un point de la surface du poumon. Jamais à la radioscopie de foyer central sans rapport avec la périphérie “pulmonaire. » Les faits anatomiques, acquis par Raymond Tripier venaient à l'appui, montrant le début toujours cortical et souvent triangulaire de l’hépatisation pneumonique. Îl n'y avait pas de pneumonie centrale.
Seulement, notre maître ajoutait : « S'il n'y a pas de pneumonie centrale, tout se passe en clinique, comme s1 elle existait. »
On pouvait recourir à la conception moderne de la pneumonie, maladie générale, pneumococcie, avec manifestations pulmonaires secondaires plus ou moins précoces, plus ou moins intenses ; on pouvait encore admettre que la septicémie pneumococcique fût susceptible de donner à elle seule les signes généraux de la pneumonie el se contenter de lécher le poumon, sans y provoquer les lésions qui se trahissent par des signes d'auscultation.
Sans doute, quand les signes d’auscultation sont simplement tardifs, il est plausible et justifié souvent par les faits de chercher l'explication dans une phase initiale de pneumococcie à laquelle fait suite une phase de localisation pulmonaire tardive.
Mais dire : preumonie sans hépatisation dans tous les cas où les signes pulmonaires font défaut, le dire trop volontiers, c'est oublier que le stade d'hépatisation est le stade caractéristique de la pneumonie franche, et risquer d'élargir de façon injustifiée le cadre de celle-ci.
MM. Edm. Weill et Mouriquand établissent que la radiologie peut révéler un foyer d’hépatisation en l'absence de tous signes stéthoscopiques. Et ils démon trent : 1° qu'il est des cas où à aucun moment, on n'aurait dit pneumonie sans le concours de la radiologie; 2° que dans bien des pneumonies, le stade d’hépatisation est atteint, alors que, sans la radioscopie, on parlerait encore de pneumococcie, d'infection générale, qu’on donnerait encore à la maladie une de ces étiquettes de pneumonie vera levissima, pneumocoecie thoracique atlénuée, etc., qui se réduisent le plus souvent à des pseudo-diagnostics.
Le nombre des pneumococcies pures, sans localisation pulmonaire, est restreint de tous ces cas nouveaux,
Une autre conséquence pratique est celle-ci : Etant donnée l’arrivée habituellement tardive du malade à l'hôpital, 11 y a bien des chances qu’à cette date la phase d'infection pneumococcique générale soit dépas-
sée, et qu'on aie lieu de penser à une hépatisation :
ne réalisée, même si le poumon ne livre aucun signe à l'oreille. ;
Cetle acquisition importante faite, la question suivante se posait à MM. Weill et Mouriquand : Pourquoi certains foyers d’hépatisalion sont-ils muets, alors que d'autres ne le sont point?
Laënnec avait écrit : « Quand l'inflammation arrive au mode d'hépatisation, on n'entend plus dans la partie affectée, n1 râle crépitant, ni bruit respiratoire. L’absence de ces phénomènes constitue souvent le seul
signe d'hépatisation. » Dans une pneumonie, où les râles, le souffle se sont fait entendre, l’image se prolonge ordinairement au delà de l'existence de ces signes. C’est le cas du triangle de retour en particulier. S1 l'image existe sous les signes d’auscultation, ceux-ci, pendant le délai où ils se perçoivent, dépendent-ils de l’image”? Non, probablement.
Partant de ces données, MM. Edm. Weill et Mouriquand trouvent que le souffle, les râles ne prennent point naissance dans la zone de l’image, autrement dit dans la zone hépatisée, mais à l’entour de celle-ci. La zone hépatisée par elle-même est toujours silencieuse. La matité ou la diminution de la sonorité à la percussion, et surtout l’opacité à l'écran, voilà ses seuls signes propres.
Il s'ensuit que seule la radioscopie à défaut de la percussion permet de localiser le foyer d’hépatisation avec certitude. Il n’est pas forcément au niveau du foyer à manifestations maxima. Haut situé dans l’aisselle, effacé, silencieux, isolé, les manifestations les plus bruyantes de la localisation pulmonaire relèvent
rs 190 —
de la zone d'engouement à sa périphérie, ou loin de lui.
Dans certaines conditions, les lésions bruyantes d'engouement ne sont pas susceptibles de s'exprimer par du souffle ou des râles. La pneumonie, bien que complète, el parvenue jusqu'au stade d'hépatisation ne donnera pas de signes d’auscultation. C’est la pneumonie avec signes radioscopiques, sans signes stéthoscopiques, la pneumonie muette d'Edm. Weill, où une opacité typique étant constatée sur l'écran, une auscultation minutieuse et sûre ne révèle pendant toute l’évolution ni souffle, ni râle axillaire ou autre. I faut rejeter tout les cas où l’auscultation du poumon a été insuffisante.
TP Lee = Du moment que ce n'est pas le bloc hépatisé qui donne les bruits, il est inutile d’invoquer comme pathogénie la faible expansion de l'hépatisation, son défaut de rapport avec les bronches, son impuissance à transmettre les gros bruits, bronchiques. D'ailleurs, cette pathogénie demande à être revisée.
Quand la pneumonie muette siège au sommet, ce qui est très fréquent (quinze fois sur dix-sept observa-
ions), on peut faire intervenir, avec raison, l’immobi-
Jisation du sômmet, si fréquente dans la pneumonie de l'enfant et source du défaut d'expansion sous-claviculaire. On peut faire intervenir le siège de la zone d'engouement, de la zone des bruits, derrière l’articulation scapulo-humérale, région inauscutable, ou à l'extrême sommet de l'aisselle.
À notre sens, il faut attacher une grande importance à la situation, à l'étendue de la zone d’engouement par rapport à la surface du poumon, à ses caractères ana-
NE UOLE tomiques, variables d’un sujet à l'autre et fugaces chez le même sujet. Avoir égard surtout à la réaction locale d'emphysème compensateur (Tripier, Woillez) qui s'entremêle aux lésions d’engouement, et peut masquer les bruits par son importance. Celle réaction à quelque degré ne manque jamais.
Il y a des pneumonies à demi-muettes, elles s’observent surtout dans la deuxième enfance. Le murmure vésiculaire est diminué, mais non aboli au niveau de la zone d'hépatisation. La zone hépatisée est mate, ou submate à la percussion. La matité est d'autant moindre que le bloc hépatisé est moins étalé à la surface du poumon et s'enfonce davantage vers le hile.
Les pneumonies où le bloc hépatisé n’est point perméable au murmure, mais franchement mat sous le doigt qui percute, ne sont point, non plus, des pneumonies complètement muettes.
Le sont celles où l’image seule dit pneumonie. Elles constituent en général l'apanage du nourrisson. À
Il est des pneumonies silencieuses d’un bout à l’autre de l’évolution, d’autres qui ne le sont que passagèrement. Ce dernier cas est le plus fréquent.
Nous avons réuni dix observations concernant la seconde enfance, six triangles du sommet droit, trois du sommet gauche, un de base droite. Plusieurs de ces pneumonies sont des pneumonies à images prolongées, avec crise et convalescence accidentées.
Sept observations concernant des nourrissons : quatre triangles du sommet droit, un du sommet gauche, un autre du sommet gauche, avec opacité additionnelle envahissant ensuite la partie moyenne du poumon. À
nee A8) 0
retenir celle de D..., Henri (obs. 3) : {riangle du sommet gauche. Image le cinquième jour, défervescence le quatorzième, disparilion de l'image le vingt-sixième jour: Le vingt-neuvième jour, quinze jours après la défervescence, rechute au sommet droit. Image précoce, vue le deuxième jour, et encore le dix-huitième. Défervescence au neuvième jour.
Les accidents de la chute thermique, de la convalescence, les complications sont au moins aussi fréquents que dans la deuxième enfance, lorsque l'image, c'est-à-dire le foyer d’hépatisation est précoce et tenace.
Pneumonies muettes de la deuxième enfance.
OBSERVATION 1 Pneumonie du sommet droit.
R..., Francine, dix ans et demi, entrée le 19 mars 1913, sortie le 3r mars 1913.
Pas d’antécédents pulmonaires.
Début de l'affection actuelle dans la nuit du 13 au 14 mars.
Frisson. Souffre de la tête et du ventre. À eu un vomissement alimentaire. Tousse et crache.
-19 mars (jour de l'entrée). — Apyrexie, 37°8 le soir.
L'examen du thorax ne révèle que des râles sonores dans l'étendue du poumon droit en arrière, rien d'autre.
20 mars. — Æadioscopie. — Fait le diagnostic. Triangle de la partie moyenne du poumon droit (base axillaire). Le côté Inférieur est celui de l’angle droit.
31 mars. — /tadioscopie. — Le triangle a disparu. ‘
ASE
OBSERVATION 2 Pneumonie du sommet gauche.
S..., Suzanne, quatre ans, entrée le 15 mai 1916, sortie le 0 mai.
Rien à signaler dans les antécédents.
Depuis le 13 mai, se plaint de la tête. Vomit tout ce qu'elle prend.
15 mai (jour de l'entrée). — 40 degrés le matin, 40°2 le soir. L'enfant se plaint de souffrir du flanc gauche et du côté gauche de l'abdomen.
Examen clinique du thorax complètement négatif.
F6 Mal. -— Radioscopie. — Triangle pâle flou, en voie d'effacement, de la partie moyenne du poumon gauche. Le sommet du triangle estompé voisine le bord gauche de l'ombre cardiaque. 7
Aujourd'hui 37 degrés le matin, 4o le soir.
18 mai. — La défervescence a eu lieu le 17. L'accident thermique signalé hier était une pseudo-défervescence avec exacerbation précritique type.
20 mai. — Sort apyrétique.
OBSERVATION 3 Pneumonie du sommet gauche.
P..., Georgette, 6 ans et demi, entrée le 8 juin 1915, sortie le 20 juin.
A dix mois broncho-pneumonie, à un an paralysie {?) des membres inférieurs qui aurait duré trois mois.
L'’affection actuelle remonte au 4 mai. Elle s'est traduite par de la céphalée et des douleurs abdominales. Soignée à l'hôpital de Villeurbanne.
Le 6 mai, la température est tombée à 37°5. L'amélioration s'est maintenue jusqu'au 6 juin. Ce jour, un vomisse-
m2 De
ment alimentaire. Réapparition des douleurs abdominäles et de la fièvre.
8 juin (jour de l'entrée). — 39°7 le matin. 40 le soir. Gros disque. d’albumine. Examen clinique du thorax complètement négalif.
11 juin. — 36°4. Défervescence (sixième jour).
Examen clinique du thorax complètement négatif.
Radioscopie. — Triangle assez flou, en voie d'effacement de la partie moyenne du poumon gauche. Base axillaire très étalée. Sommet écorné, très voisin du hile.
12 juin. — Auscultation négative.
Radioscopie. — Toute image a disparu. .
21 juin. — Toujours rien à l’auscultation. Apyrexie
depuis la défervescence. Quitte le service en bon état de santé.
. , Le
OBSERVATION 4 Pneumonie de la base droite.
L..., Lucienne, cinq ans, entrée le 28 octobre 1915, sortie le 25 novembre.
À deux ans bronchite, à trois ans et demi croup, soigné à la Charité. ,
Début de l’affection actuelle le 25 octobre, par un brusque et violent point abdominal droit, envahissant ensuite tout le flanc droit. Vomit,
29 octobre. — Le 28 octobre, soir de l'entrée, 38 degrés. Le 29 octobre 39°3 le matin, 39°8 le soir.
Tousse. Herpès labial. Rien à l'examen clinique du thorax.
Radioscopie — Triangle eflilé de la base droite occupant
toute la largeur du poumon, distinct du diaphragme. Ce triangle est en voie d'effacement.
2 novembre. — La défervescence effectuée progressivement est achevée aujourd'hui (neuvième jour). L'examen clinique du thorax a toujours été négatif.
Hein —
25 novembre, — Apyrexie depuis la défervescence. Bon état général. Sort. É
ÜBSERVATION 5
Preumonie du sommet droit.
M..., Marie, huit ans, entrée le 19 décembre 1916, sortie le 24 janvier 1917.
Aurat eu une pneumonie à quatre ans.
L'affection actuelle a débuté le 15 décembre. Brusquement, le matin, frissons, fièvre. Point de côté. Le 18 décembre, gonflement des parotides. Fièvre entre 39 degrés et 41 degrés depuis le début.
19 décembre (soir de l'entrée), 40°8.
20 décembre, le matin 38°6, soir 4022.
Examen des poumons négatif.
Les parotides sont tuméfiées. Le gonflement est diffus avec œdème ne laissant pas d’empreinte à la pression. Ce gonflement s'étend en arrière des oreilles, prend les sousmaxillaires va en avant jusqu'aux joues. La peau est légèrement rosée, desquame. Légère douleur à la pression, La mastication n’est pas gênée.
21 décembre. — Examen des poumons négatif. La température de {o°2 hier au soir tombe ce matin à 35°9. Soir 38°6. F
Radioscopie. — Vaste triangle rectangle de la partie moyenne du poumon droit en position axillo-sous-clavicufaire. Base axillaire très largement étalée. Le sommet reste à mi-distance du hile. Le côté supérieur est celui de l'angle droit.
22 décembre. — Défervescence (huitième jour).
2 janvier. — Depuis le 24 décembre, surlendemain de la défervescence, la température, remontée à 38 degrés, s'y est maintenue. Elle tombe aujourd'hui à 35°.
Pneumonie du sommet gauche.
B..., Marie, cinq ans, entrée le 7 août 1916, sortie le le 0 août.
Pneumonie à treize mois. Depuis se portait bien.
Le 14 juillet 1916, rougeole.
Début de l'affection actuelle le 26 juillet, par céphalée, mal de gorge, constipation. Fièvre : 4o degrés le soir, 39° le matin. Envoyée dans le Service avec le diagnostic de fièvre typhoïde.
7 août (jour de l’entrée). — 3895 le matin, 38°6 le soir.
Aucun signe clinique de dothiénentérie. Séro- -diagnostic typhique et paratyphique négatif.
Tousse un peu. Examen clinique du thorax négatif.
10 août. — La température, après avoir oscillé étroitement deux jours autour de 39 degrés est aujourd hui à J005:
Radioscopie. — Triangle écorné de la partie moyenne du poumon gauche; assez fou. Quelques ombres ganglionnaires paracardiaques. ;
Examen du thorex négatif.
16 août. — Persistance de la fièvre. Rien aux poumons. Triangle très net à base étalée, à sommet écorné de la partie moyenne du poumon gaüche.
19 août. — Jusqu'à aujourd’hui fièvre persistant avec de petites oscillations d’un degré (37°8-38'8) puis, à partir
du 15, étroitement rémittente autour de 38°5. Aujour-.
d'hui la température, après petites oscillations décrois-
santes est tombée à 37°4. Défervescence définitive (vingt-
cinquième jour).
Pneumonie du sommet droit.
GS, Benoîte-Liéonie, entrée le 28 octobre 1914, sortie le 15 novembre 1914.
Broncho-pneumonie à huit mois et à dix-huit mois, rougeole et coqueluche à deux ans.
Indisposée depuis trois semaines.
Depuis le 2r octobre, dyspnée, toux et fièvre. Fréquents vomissements alimentaires les 25, 26 et 27 octobre, avec douleurs abdominales. Epistaxis abondante le 27.
Le 28 octobre (soir de l'entrée), pas de fièvre.
29 octobre. — 39 degrés matin et soir. Un peu d’oppression. Tousse.
30 octobre. — 39°8 le matin, 39°2 le soir.
Radioscopie. — Vaste triangle de la moitié supérieure
du poumon droit débordant la clavicule en haut ; sommet voisin du hile.
L'examen clinique ne révèle que du défaut d'expansion sous-claviculaire droit et de la submatité sous la clavicule
droite.
1°" novembre. — Défervescence (douzième jour).
3 novembre. — Apyrexie.
Radioscopie. — Image en même-sifuation, un peu moins étendue.
12 novembre. — Le triangle seule figure vue jusque ici
est de dimensions considérablement réduites. Il est en situation axillaire (partie moyenne du poumon), sommet à mi-distance du hile.
Sort le 15 novembre, apyrétique. Nouveau séjour dans le Service du 3 au 25 avril 1915, pour une petite pleurésie métapneumonique de la base gauche. L'épanchement recouvre le quart inférieur du poumon. Il disparaît spontanément au bout de quinze Jours ainsi que l’état fébrile
OBRSERVATION 8 Pneumonie du sommet droit.
Ni
21 février 1903, sortie le 20 mars 1903.
Marguerite-Louise, quatre ans et demi, entrée le
Bonne santé habituelle.
Début de l'affection actuelle le 0 février. Frissons et vomissements. Depuis Le 21, se plaint de la gorge et d'un point de côté. Dans la nuit du 21 au 2, un peu d'oppression et du délire. Depuis le 20, les vomissements n'ont pas cessé. =
22 février (jour de l'entrée), 39°6.
Diminution de l’expansion sous-claviculaire droite. À l’auscultation, légère diminution du murmure dans tout le côté droit. La percussion dénote une légère -submatité au sommet droit en arrière.
26 février. — Défervescence {septième jour).
Le défaut d'expansion sous la clavicule persiste. L'examen clinique ne dénote que de la submatité. Au sommet droit en arrière et sous la clavicule droite.
14 mars, — adioscopie tardive, triangle de la partie moyenne du poumon droit vu le seizième jour après la défervescence.
16 mars. — ARadioscopie. — Mème image.
18 mars. — Aadioscopie, — Plus d'image.
OBSERVATION 9 Pneumonie du sommet droit.
G..., Aimée-Germaine, douze ans, entrée le 18 mai 1909, sortie le 5 juin 1909.
Coqueluche et rougeole de trois ans à trois ans et demi.
Le début de l'affection actuelle est du 15 mai. En revenant de l’école, céphalée, frissons, Le 16, vomissements,
18 mai (jour de l'entrée), 39°2. Herpès labial.
Examen clinique du thorax négatif.
Albumine.
21 mai. — adioscopie. — Triangle axillo-sus-clavicu-
laire, sommet droit. Base du triangle très étalée.
Examen clinique des poumons négatif.
Défervescence (septième jour), précédée d'une fausse défervescence le 20 mai au matin 36°4, et d’une exacerbation précritique le 20 mai au soir 39°4.
29 mdi. — Apyrexie depuis la défervescence.
Biadioscopie. — Triangle déformé par l'adjonetion d'ombres additionnelles.
4 juin. — L'apyrexie reste complète. La radioscopie montre non point une opacité mais une obscurité des troisquarts supérieurs du poumon coiffant le sommet.
22 juin. — La malade revient dans le Service. Apyrexie un peu d'anémie.
Radioscopie. — Rien aux poumons.
Pneumonie du sommet droit.
G..., Emma-Eugénie, trois ans et demi, entrée le 19 décembre 1909, sortie le 13 janvier 1910.
Coqueluche à un an et demi. Rougeole en mars 1909. Séjour à Sainte-Jeanne il y a un mois pour pneumonie, En est sortie voici quinze jours. À ce moment-là allait bien. “Est encore allée à l’école hier 18 décembre.
Dans la nuit du 18 au 19, point de côté. Délire.
19 décembre (jour de l'entrée), 40o°9 le matin, 4o°r le soir. Aux poumons quelques piaulements en arrière des deux côtés.
21 décembre, 37°6 le matin, 37°2 le soir.
29 décembre. — L'apyrexie n'a duré que deux jours, les 21 et 22. Le 24 au soir, 38°9. La température le 25 au matin ést encore retombée à 37 degrés. Le soir, 39 degrés.
Puis, série d’oscillations d'amplitude inégale entre 37°5 et ‘39°2 le 28 au soir. Aujourd'hui la température tend à baisser.
Triangle de la partie moyenne du poumon droit, à base axillaire, en situation immédiatement axillo-sous-clavicu laire. Aucun signe d’auscultation dans la région du triangle. Au-dessus de son niveau, légère diminution du murmure et respiration un peu soufflante.
30 décembre. — Défervescence (treizième jour).
Radioscopie. — Triangle un peu moins net. Auscultation complètement négative.
B. Pneumonies du nourrisson.
OBSERVATION 11 Pneumonie du sommet droit. +
F.., Suzanne, quinze mois, entrée le 2 février 1915, sortie le 26 février.
Père a eu des bronchites répétées et tousse constamment.
Née à terme. Pendant la grossesse, la mère eut des pertes blanches abondantes et, le dernier mois, de l’enflure des jambes sans albuminurie. :
Nourrie au sein par la mère jusqu à treize mois. Depuis lait bouilli, œufs, potages. Premières dents cinq mois, premiers pas dix mois.
Début de l'affection actuelle le 5 février, par des frissons de la toux, de la fièvre (40 degrés). Tremblement convulsif qui l’arrachait du sommeil, Vomissements dans la nuit du 7 au 8.
8 février (jour del’entrée), 38 degrés. 40 R. à la minute. Auscultation négative. Sur les avant-bras et les jambes, éléments recouverts de croûtes, entourés d'une petite auréole rouge. Les plus anciens éléments ont laissé des points pigmentés violacés.
11 février, — Le 9 février, la température tombe à 36°8
pour remonter le 10 à 39 degrés. Le fait se serait déjà produit avant l'entrée de la petite malade à l'hôpital. Aujourd’hui défervescence.
Radioscopie. — Triangle de la partie moyenne du poumon droit (en situation axillaire).
Base assez étalée. Sommet à mi-distance du hile.
Auscultation négative soit au milieu, soit autour de l'image.
15 février. — Apyrexie depuis la défervescence.
Radioscopie. — Même image que le 11.
18 février. — L'auscultation a toujours été négative.
Radioscopie. — Il subsiste un vestige de la base du triangle.
Sort le 26 février. — Séjour aux rougeoles du 8 mars au 15 avril.
OBSERVATION 12 Pneumonie du sommet droit.
G..., Jean, sept mois, entré le 10 janvier 1916, sorti le 29 janvier.
Nourri trois mois au lait maternel, puis au lait bouilli.
Début de l'affection actuelle le 16 janvier. Toux écorchante, vomissements, fièvre.
20 janvier. — À l'entrée, 41 degrés le matin, 4o°g le soir.
Tousse. Auscultation pulmonaire négative.
21 janvier. — Pas de signes d'auscultation. Triangle axillo-claviculaire droit.
22 janvier. —— Apès un abaissement à 38°2 le 21 au soir, la température remonte aujourd’hui au-dessus de 39 degrés.
Ombres additionnelles noyant le triangle et tendant à envahir l'extrême sommet. Elles sont plus étendues et plus formées en arrière (pseudo-casque).
23 janvier. — Défervescence (huitième jour).
26 janvier. — Apyrexie. — /adioscopie. — Figure du sommet en voie de disparition.
nr AIT ES
Pneumonies successives du sommet gauche et du sommet droit.
D..., Henri, un an, entré le 16 mai 1916, sorti le 7 juillet 1916.
Prématuré (né à huit mois et demi de la grossesse). Premières dents à sept mois, dremiers pas à onze mois. Nourri au sein maternel jusqu’à huit mois.
Le 15 mai, fièvre, vomissements.
16 mai (jour de l'entrée), 39 degrés. -
L'auscultation ne révèle que de l'obscurité respiratoire à la base gauche.
19 mai. — La température oscille entre 39 et 40 degrés, parfois de plus d'un degré. - D
Un peu de matité à la partie moyenne du poumon gauche en arrière. N1 râles, ni souffle.
Radioscopie. — Au niveau de la zone de matité, ombre d'hépatisation en forme de triangle à la partie inférieure dn lobe supérieur gauche (position axillaire). Le sommet est à peu près mi-distance du hile.
20 mai, — hadioscopie. — Extension du triangle vers le haut. Son opacité déborde maintenant la clavicule (position axillo-sus-claviculaire). Le sommet légèrement écorné se rapproche du hile. è
22 mai. — La température depuis le 20 se maintient avec de faibles rémissions autour de 40 degrés.
Radioscopie. — Même notation que l’avant-veille. En position postérieure l'ombre triangulaire semble s'être encore un peu étendue.
Matité, obscurité respiratoire légère au niveau del’ombre, sans souffle, ni râles.
28 mai. — Après une évolution thermique intermittente à très grandes oscillations, ce matin défervescence (quatorzième jour). :
Ces SE NE er
9 juin. — L'enfant était apyrétique depuis le 20 mai. Le 7 juin, 38 degrés. -
Le 8 juin au soir, Le 4 juin matin et soir, 40 degrés.
Examen clinique négatif.
Radioscopie. — Tout petit triangle du sommet gauche en position axillo-sus-claviculaire semblant être le résidu de la précédente ombre notée.
13 juin. — Les 10 et 11 juin, la température a-oscillé entre 37 degrés le matin, 39 degrés le soir. Le 12 juin, au soir 40 degrés. Aujourd'hui 38°8 et 40 degrés.
Biadioscopie. — Une zone d'opacité au sommet droit qui coiffe les deux tiers externes du sommet du poumon. Elle déborde la clavicule en dessous. La zone d’opacité a un côté inférieur et un côté externe. On dirait d’un segment de circonférence (hémicasque). Cette configuration doit
être attribuée à la position axillo-sus-claviculaire très haute du triangle et non à un triangle déformé par des ombres
additionnelles. En somme, ombre du sommet droit. Aucun signe clinique au niveau de l'ombre radioscopique droite.
15 juin. — /tadioscopie. — Même notation que l'avantveille. Aucun signe clinique.
La température, à 37 degrés le 14 au soir et le 15 au
matin est remontée le 15 au soir à 40 degrés.
16 juin. — Défervescence (neuvième jour de la rechute).
19 juin. — Légère submatité dans l’aisselle droite, léger souffle à ce niveau.
Radioscopie. — L'hémicasque a mué en un petit triangle à position axillo-sus-claviculaire. Le côté interne devenu côté supérieur -d'ailleurs est légèrement incurvé. Le côté inférieur, de franchement transversal, est devenu surtout en arrière obliquement ascendant de dehors en dedans et de bas en haut.
Apyrexie complète depuis le 16.
24 juin. — Radioscopie.— Triangle pâlit. Il demeure plus net en arrière, Sa situation s’est un peu déplacée. Il est
ni 0 POST
devenu axillo-claviculaire d'axillo-sus-claviculaire. Sommet à mi-distance du hile. Petites dimensions, mais très net.
26 juin. — Æadioscopie. — Triangle en même situation que précédemment, plus net en arrière presque invisible en avant.
. 28 juin. —— Jadioscopie. — Le triangle de plus en plus flou, est toujours visible en avant et en arrière. Position
axillaire.
30 Juin. — Aadioscopie.-— Même notation que précédemment.
L'apyrexie persiste depuis le 16.
1 juillet. — Toujours légère submatité au sommet de
l’aisselle droite.
Radioscopie. — L'ombre radioscopique au sommet droit est toujours faiblement visible, plus nette en arrière.
Sort le 7, sans avoir présenté de nouvelle poussée fébrile.
Pneumonie du sommet gauche.
L..., Louise, deux ans, entrée le 31 janvier 1905, sortie le 19 février 1905.
Née à terme. Placée en nourrice au bibéron à la campagne: Premières dents à dix mois. À marché à seize.
L'an dernier au printemps fort rhume. Alitée trois jours. Depuis bien portante.
Le 8 janvier elle se met à tousser, sans atteinte de l'état général. Début de l'affection actielle le 2 janvier. Fièvre, vomissements. Toux et oppression.
31 janvier (jour de l'entrée), 40°2 le matin, 4o°4 le Soir.
Respiration 80. Examen clinique du thorax négatif.
1er février. — Légère D de l'expansion sousclaviculaire gauche.
2 février. — Submatité de la base gauche en arrière. Pas d’autres signes.
Radioscopie. — Opacité de la partie moyenne du poumon gauche séparée du diaphragme par le quart inférieur du poumon resté clair.
4 février. — Défervescenee (quinzième jour). Le 3, fausse défervescence à 37 degrés et le soir exacerbation précritique à 39 degrés.
Radioscopie. — L'ombre pâlit et s atténue.
19 février. — Apyrexie depuis la défervescence, sauf une poussée thermique à 39 degrés le 7 (pustules vaccinales).
Deuxième séjour du 2 au 5 août 1906 pour un exanthème morbilliforme. Examen viscéral négatif.
Pneumonie du sommet droit.
G..., François, seize mois, entré le 21 juillet 1915, sorti 5 août 1915.
Né à huit mois et demi. Nourriau sein maternel treize
Ne
mois. Premiers pas, dix mois; premières dents cinq mois. Rougeole en janvier, coqueluche après la rougeole.
Le 19 juillet il tombe de sa hauteur. Après sa chute on voit qu'il a de la fièvre : 4o degrés.
22 Juillet (jour de l'entrée). — 40 degrés hier soiret ce matin, 39 degrés ce soir.
Légère dyspnée.
Submatité dans la moitié inférieure du poumon droit, en arrière, avec obseurité sans râles ni soufle.
Radioscopie. — Triangle axillaire partie moyenne poumon droit.
24 juillet. — La température tombée à 37 degrés hier au soir est remontée ce soir à 4o degrés (fausse défervescence).
Mêmes signes stéthoscopiques et radioscopiques.
30 juillet. — Défervescence (douzième jour).
L'avant-:veille 27 et la veille 28, fausses défervescences,
ces accidents ont donné un aspect irrégulier à la courbe thermique.
Submatité très légère à la partie moyenne poumon droit en arrière, rien en avant.
Radioscopie. — Le triangle est aperçu à la partie movenne. Il est surmonté d'ombres additionnelles, qui tendent à gagner l'extrême sommet. Elles sont estompées, visibles seulement en arrière.
OBSERVATION 16 Pneumonie du sommet qauche.
V..., Jean, un an et demi, entré le 8 décembre 1916, sorti le 25 janvier 1917.
Père mort d'affection pulmonaire, réformé au début de la guerre. SA +
Nourri au sein maternel Jusqu'à six mois, puis au biberon (lait de vache bouilli). Depuis le changement d'allaitement l'enfant est délicat, tousse constamment.
Début de l'affection actuelle le 3 décembre. Oppression. Fièvre : 40 degrés.
Vomissements le 4 et le 5.
9 décembre. — Ce matin 39°4.
Dyspnée, 80 R. à la minute, secousses convulsives des muscles de la face. L'enfant est pâle, bouffi.
Quelques ràles sonores diffus dans le poumon gauche. Quelques râles muqueux à la base. Rien d’autre.
Ulcération sur l’amygdale droite. Abdomen un peu balloné. Foie dépasse de quatre travers de doigts le rebord costal. Rate perceptible.
Radioscopie. — Vaste triangle de 5 partie moyenne du poumon gauche. La base asillairé est très étalée. Le sommet en arrière apparaît voisin du bord gauche du cœur.
10 décembre. — Défervescence (huitième jour).
12 décembre. — Apyrexie persiste.
Radioscopie. — En avant triangle; en arrière, le triangle
a disparu dans les ombres additionnelles qui descendent jusqu'au diaphragme occupant toute la largeur du poumon. À la base gauche un peu de submatité, répondant à l'ombre radioscopique.
Aucun signe d’auscultation.
18 décembre. — Apyrexie. Radioscopie. Les précédentes images sont en voie d'effacement. 25 décembre. — Petite poussée de température coincei-
dant avec de nombreux abcès de la fesse droite.
OBSERVATION 17 Pneumonie du sommet droit.
B..., Marie-Thérèse, quinze mois, entrée le 28 décembre 1919, sortie le 26 janvier 1916.
Nourrice au sein maternel jusqu'à dix mois, puis au lait stérilisé pur. Premières dents à sept mois, premiers pas à dix mois. Jamais malade.
Le 0 décembre crise convulsive. Durée : cinq minutes. Fièvre.
On ne trouve à noter qu'un peu de rudesse respiratoire dans la partie moyenne du poumon droit en arrière.
29 décembre. — fadioscopie. — En position antérieure, zone d'ombre envahissant l'extrême sommet et tout le versant externe jusqu’à mi-hauteur du poumon droit. En arrière, l’apex estclair et l’on obServe un triangle à base très étalée axillo-sus-claviculaire et axillaire à sommet écorné allant jusqu’à mi-largeur de l'organe.
3o décembre. — La température reste presque sans rémissions à 40°.
Matité et obscurité du murmure notées aujourd’hui seulement dans la partie externe des fosses sus-épineuses et sous-épineuse droites, c'est-à-dire dans la zone opaque. Pas d’autres signes d’auscultation.
: Radioscopie. — Même notation qu'hier. En position
oi
antérieur, l'opacité est figurée de telle sorte qu'elle est nettement limitée en bas, suivant une ligne oblique de bas en haut et de dehors en dedans.
31 décembre. — Trois crises convulsives dans la nuit.
3 janvier. — Ce matin, première rémission sérieuse à 3904, soir 40°5.
Vésicule d’herpès à la pointe de la langue.
A part la submatité signalée, rien d’autres à noter cliniquement. Radioscopie. — L'image notée le ro décembre à pâli au point d’être à peine ébauchée et soupçonnable aujourd'hui. |
4 janvier. — Ce matin 37 degrés (quinzième Jour), mais l'enfant reste très abattue, le regard fixe, les pupilles dilatées, agitation.
5 janvier. — Malgré une température normale, cris et raideur de temps à autre.
Strabisme intermittent.
7 janvier. — A 11 heures. matin, fièvre : 4o degrés. L’en fant a été très agitée toute la nuit. Asthénie. On a beaucoup de peine à changer l'enfant, à cause de la passivité des membres sans paralysie d'ailleurs. L'enfant a peine à lutter contre la pesanteur. Réflexes rotuliens normaux. Absence
de Kernig. Pas de vomissements. L'enfant ne reconnaït pas ses parents.
Radioscopie. — Toute image a disparu.
8 janvier. — Le matin 39°7, le soir 36°8.
L'asthénie persiste, mais Les pupilles sont moins dilatées. L'enfant reconnaît ses parents.
9 Janvier. — L'apyrexie persiste. Une bulle de pemphigus sur la fesse gauche.
Lo Janvier. — Pas de fièvre. Trois papules sur la fesse droite n'ont pas donné de bullés. Enfant toujours aussi inerte.
24 janvier. — L'enfant quitte le Service apyrétique, avec un meilleur état général, mais conservant de l’’asthénie et une indifférence aux choses extérieures.
V. DE LA PNEUMONIE COMPLÈTE AVEC IMAGE A LA PNEUMOCOCCIE SANS LOCALISATION PULMONAIRE
L'image radioscopique indique de façon formelle que l’hépatisation est conslituée. Sans elle, on ne peut affirmer que la pneumonie soit complète, puisqu'on n'a pas la preuve que l'affection est venue jusqu’au stade d’exsudation fibrineuse.
Mais l’absence de l’image une fois contrôlée, faut 1l nier la pneumonie? Nous ne le pensons pas. Il s'agit bien souvent de pneumonies que leurs signes pulmonaires, leurs symptômes fonclionnels et généraux doivent faire ranger parmi les pneumonies franches, authentiques. Elles sont seulement incomplètes. Mais il n'y a pas entre elles et les pneumonies complètes une différence de nature, 1l n’y a qu’une inégalité de degré.
Nous connaissons d’ailleurs entre elles deux un terme de passage. Ce sont des pneumonies qu attestent le mode de début, les symptômes fonctionnels et les signes pulmonaires classiques, la courbe thermique, la défervescence, la crise. Fait-on placer le malade devant l'écran? L'un des poumons; sans laisser apparaître l'opacité habituelle s’éclaire mal, fait entrevoir dans l’une de ses parties une tache floue, une ombre mal délimitée, imprécise, qui s’atténue rapidement et! disparaît bientôt. Que penser, sinon que la radioscopie permet de surprendre ici un début d'hépatisation. celle-ci demeurant à l’état d’ébauche? Les phé-
nomènes biochimiques qui aboutissent ailleurs à l’organisation du réseau fibrineux ne s’achèvent pas, et ne donnent lieu qu’à l'intrusion dans l’alvéole d’une substance capable d’intercepter faiblement les rayons. À peine déversée, sa densité va d’ailleurs s'atténuant rapidement et le poumon redevient clair. Si à la simple radioscopie était substituée dans ces cas la radiographie, et surtout la radiographie instantanée, pratiquée avec les perfectionnements suffisants, l'étude de ces états de « préhépatisation » s'ébauchant à l'écran pourrait ètre poussée plus loin. Telle quélle, elle révèle un élat intermédiaire intéressant, le trait d'union entre les pneumonies franches complètes, et celles où, les autres symptômes disant pneumonie, les poumons restent clairs du début au terme de l'évo-
lution.
OBSERVATION Etat de préhépatisation s'ébauchant à l'écran.
R..., Louise, cinq ans, entrée le 4 mai 1906, sortie le 17 MA Ig06.
La petite malade a eu la coqueluche et la rougeole.
Début de l'affection actuelle le 2 mai. Céphalée, point de côté thoracique et abdominal.
4 mai. — A l'entrée 39°4. Tousse un peu.
Hypéresthésie de toute la moitié gauche du thorax et de l'abdomen. Diminütion nette de l'expansion sous-claviculaire.
Matité à la base gauche en arrière. Cette matité n’est pas absolue.
Pas de résistance au doigt, et l'on perçoit une sonorité profonde par la percussion forte. Pas de modification des
vibrations. Diminution du murmure vésiculaire à la base. Souffle perçu au maximum à la pointe de l'omoplate où il revêt le caractère tubaire, se propageant en haut jusqu’à l'épine, en bas dans la zone de matité et d’obscurité respiratoire où 1l prend les caractères pleurétiques et se perçoit aux deux temps. Il se propage aussi dans le champ pulmonaire droit où on le perçoit au voisinage de la colonne. Il s’y associent des râlés qui deviennent éclatants après la toux. Dans la zone de matité et d’obscurité pectoriloquie aphone nette.
Vésicules d'herpès au-dessus de la commissure labiale droite.
7 ma. — Défervescence, précédée d'une fausse défervéscence, le 5 maiet le 6 mai au matin (37°8) et d'une élévation précritique à 39°4 le 6 maï au soir.
A la base gauche, la matité est en voie de diminution. Au-dessus, souffle tubaire avec de nombreux râles éclatants.
L'hyperesthésie à totalement disparu.
o mai. — Aadioscopie. — Ombre peu dense à la base gauche en arrière s'étendant aux trois quarts externes du poumon, ne confinant pas au diaphragme et au bord gauche du cœur. Elle n’est observée qu’en arrière seulement.
Parmiles pneumonies authentiques où d'un bout à l’autre l’écran reste clair, il faut distinguer deux catégories :
1° Celles où aux signes généraux et fonctionnels s'ajoutent les signes pulmonaires ;
> Celles où les signes pulmonaires font défaut.
1° Une pneumonie avec signes stéthoscopiques sans signes radioscopiques peut avoir été examinée trop tard aux rayons. Cette cause d'erreur élaguée, 1l convient encore d’être prudent.
La pneumonie franche implique une spécialisation
2 DO Er
très poussée du pneumocoque, un mode d’action très à part de celui-ci, une réaction spéciale de l’organisme. Parce que le pneumocoque est susceptible d'engendrer aussi des broncho-pneumonies, il ne viendra plus à l'esprit d’assimiler une broncho-pneumonie à une pneumonie franche. Ce sont deux affections dont on ne soupçonne pas assez les différences profondes à tout point de vue. En l'état actuel de nos connaissances, il n'y a pas plus de raisons d’assimiler à la pneumonie franche les états, d'ailleurs encore mal individualisés, qualifiés de congestion pulmonaire, congestion pulmonare de Woillez, congestion pleuro-pulmonaire de Potain, certaines « fluxions de poitrine », etc. Il faut attendre à leur sujet des études bactérrologiques,*et autres, plus sérieuses et plus suivies.
Pour l’authenücité des observations de pneumonies franches avec signes pulmonaires sans images, il y a lieu d'exiger : les symptômes fonctionnels et généraux habituels, un cycle thermique de durée suffisante, la fixité des signes pulmonaires, la défervescence et la - crise typiques. L’herpès est un bon appoint de garantie, l'hémoculture positive en serait un autre: Les conditions d'authenticité sont assez souvent réunies, nos observations le montrent. (Observation 5, P..., Marie- Louise, Pneumonie droite.)
Certaines de ces pneumonies avec signes pulmonaires sans images donnent de la matité, du souffle et des ràles; d'autres du souffle et des râles sans matité ; d’autres du souffle ou des râles, le souffle étant plus ou moins accusé, les râles plus ou moins abondants, plus ou moins discrets.
Zum. EE
RS Pres
On peut rencontrer parmi elles quelques-unes de ces pneumonies d'évolution abrégée, à symptômes aussi
marqués que ceux d’une pneumonie normale, parais-
sant même plus marqués du fait qu'ils sont ramassés dans un délai très court. Elles durent assez souvent quatre jours, contrairement à ce que dit d'Espine, mais se rapprochent de sa pneumonie abortive, dont la pneumonie acméiforme de Wunderlich n’est que le synonyme.
À un degré de moins, les signes pulmonaires se réduisent au minimum : un peu de rudesse respiratoire, quelques sibilances, une élévation de tonalité sous la clavicule, du défaut d'expansion de la fosse sous-claviculaire (obs. 1, G..., Antoinette. Pneumonie gauche).
‘Les symptômes généraux et fonctionnels, l’herpès
ns
(obs. 2, K..., Cécile. Pneumonie droite), attestent l'authenticité de la pneumonie. Chez L..., Albertine, quelques ràles muqueux aux deux bases. Ils ne peuvent même signifier une réaction locale (obs. 6). Chez C..:, Marie-Marguerite (obs. 7), une réaction générale à caractères méningés domine la scène. Un jour, une auscultation surprend quelques râles sonores essaimés dans le poumon droit. C’est-un hasard, et il faut la défervescence brusque avec laquelle coïncide la disparition des symptômes méningés pour juger la maladie.
Que sont ces cas dont les symptômes fonctionnels et généraux, l’évolution thermique, la défervescence sont ceux d’une pneumonie franche, et dont les processus locaux sont insignifiatns. Ils répondent aux cas étiquetés pneumonie vera levissima, où pneumonie congestive,
par d'Éspine. Grasset les avait qualifiés, non sans
raison, de pneumococcies thoraciques atténuées. Ce sont des cas intermédiaires entre les pneumonies, maladies générales avec localisation pulmonaire terminant la maladie, et les pneumococcies où le pneumocoque, sans donner lieu à une septicémie vraie, semble avoir perdu le pouvoir de se fixer au poumon, et où l'affection se termine avant qu'il ne l'ait fait.
Chez l'enfant tout au moinsla pneumonie commence par une phase d’infection générale, où le pneumocoque se trouve véhiculé dans le sang en plus ou moins grande quantité. Cette phase est difficile à surprendre du fait de l’arrivée tardive de l'enfant à l'hôpital, du fait des hasards de l’hémoculture, mais elle existe, de même d’ailleurs que chez l'adulte. L'appareil digestif, le système nerveux réagissent alors plus ou moins intensément, et ce seul fait, indépendamment des phénomènes généraux, suffit à prouver la présence de l'agent microbien dans le milieu intérieur. On peut admettre des cas où cette phase constitue à elle seule toute la maladie, pour des raisons à préciser de qualité microbienne, de mode d'invasion, d'intensité de J'infection, de réaction ou de résistance du terrain.
Le point de pénétration du pneumocoque dans le milieu intérieur varie avec les sujets. Il est probable que c’est parfois l’'amygdale ou la barrière eutanée, Ii peut arriver aussi que le chancre d'inoculation du pneumocoque (qu'on nous permette ce terme) siège au poumon. D'où l'explication, dans certains cas, de ces signes pulmonaires légers et fugaces, qui passent souvent inaperçus, que l’on surprend quelquefois par hasard. Bien vite, chez ces malades, la trace de l’effrac-
ton s’efface et la maladie continue et se termine sous les espèces d'une infection générale, qui à aucun moment ne prend l’allure d'une véritable septicémie.
Avec les pneumococcies pures, cette porte d'entrée pulmonaire n'est même pas soupçonnée, malgré une auscultation attentive et soigneuse répétée suffisamment, continuée assez longtemps. Les synoques pneumoniques de Marotte, les fièvres pneumoniques éphémères de Wunderlich, les fébrieules pneumoniques de Bernheim, les fièvres herpétiques, certains cas étiquetés fièvre de dentition, sont assez souvent des preumococcies pures. Leur justification réside dans la notion d’épidémreité, l'existence du cycle thermique terminé par la défervescence type, l'association de
l'herpès (obs. de L. Jeanne), le caractère positif des hémocultures.
Nous n'avons pas à décrire iei les aspects cliniques divers des pneumococcies. Nous appelons cependant l'attention sur l'intérêt qu'il y a à en suivre les suites, l'apparition possible de pneumonies ultérieures chez ces mêmes sujets, et le caractère de ces pneumonies.
Ayant pris soin de rejeter les cas qui pouvaient prêter à doute avec un épisode d'infection tuberculeuse, ou d'une autre origine, nous ne rapportons que deux observations de pneumococcies, Dans l'une- (L. Jeanne) début par vomissement et frisson ; vésicule d'herpès mentionnés au quatrième jour. Défervescence type au cinquième. L’herpès persiste et s'étend au pourtour des lèvres dans les jours qui suivent la défervescence. Il a disparu huit Jours après. Chez V. Jeanne, début par point de côté, douleurs de tête,
xs DA Eee vomissement, hypertrophie amygdalienne sans rougeur. Défervescence type au septième Jour précédée d'une fausse défervescence le cinquième avec exacerbation précritique le sixième comme dans beaucoup de pneumonies normales. La similitude d’évolution est évidente.
En général, l’évolution de ces pneumococcies ne va pas au delà de six à sept jours. Elle est en moyenne plus courte que celle des pneumonies. C’est une vérification du fait acquis par les travaux de MM. Edm. Weillet Mouriquand, que la bénignité de l'infection pneumococcique croît avec le défaut de localisation,
ou son retard à se localiser.
