C. Pneumonies de la base
Nous rapportons trente-trois observations de pneumonies de la base, dont vingt-deux de la base gauche. On sait que cette dernière localisation est la plus fréquente avec celle du sommet droit. Il arrive que chez le même sujet, elles se succèdent l’une à l’autre. Les
pneumonies du sommet droit s’observeraient avant sept ans, celles des bases après cet âge. Nous ne l'avons pas noté, et non plus que la fièvre fût davantage élevée au cours des pneumonies de la base.
La plupart des pneumonies survenant secondairement au cours d’autres affections sont des pneumonies de base.
C’est surtout dans ces dernières que l’hépatisation peut demeurer incomplète, ou en rester au stade d’engouement. Il n’est question ici que de pneumonies complètes.
L'existence du point abdominal:y est constatée aussi souvent que dans la pneumonie du sommet, de même le défaut d'expansion sous-claviculaire.
La matité, l'obscurité respiratoire se montrent en même temps que l'hépatisation, et au niveau de celle-ci. La participation de la plèvre et la présence d’une très légère quantité de liquide au fond de la cavité sont constantes, elles viennent compliquer le diagnostic, parfois délicat en lui-même entre pleurésie avec épanchement et pneumonie de base. Dans la pneumonie de base toutefois, la matité, c’est là un signe capital, ne dépasse jamais la ligne axillaire postérieure; elle ne remonte jamais jusqu’à l’aisselle; tandis qu’au fur et à mesure qu'un épanchement pleural se développe, la matité envahit successivement la base de l’aisselle, la région sous-claviculaire, l'espace de Traube à gauche pour rétrocéder ensuite en sens inverse. Se souvenir que la base droite, même chez l'enfant, résonne moins, d’une façon normale.
Un épanchement pleural donne du skodisme sous la
clavicule, lorsqu'il a atteint un certain degré. Contrairement aux asserlions de quelques auteurs, et nous l'avons dit à propos des difficultés du diagnostic clinique, le skodisme se rencontre aussi dans cette région, lorsqu'il s'agit de pneumonie du lobe inférieur. Mais ceci est moins fréquent que d’y trouver de l’hypersonorilé, ou dans l’aisselle, ou au-dessus du foyer d’hépatisation. L’emphysème réactionnel qu’engendre la pneumonie de la base, siège plus volontiers dans le voisinage assez immédiat de l’hépatisation.
Les signes stéthoscopiques sont plus précoces que dans la pneumonie du sommet, ils éclosent parfois dès le deuxième jour. De ce que, dans la pneumonie du sommet, ces signes apparaissent plus tard, il ne s’ensiit pas nécessairement que la localisation pulmonaire y soit plus lente à se faire. Ceci pour les cas où l’apparition précoce des signes pulmonaires n’influence point la gravité de l'affection.
Quand il y a à la fois râles et souffle, les râles sont les premiers à se montrer. Le souffle ne surgit pas le même jour, mais très rapidement, en général, le lendemain. Il est presque constant d'entendre les signes . pulmonaires, Juste au-dessus du niveau de la zone de matité. Leur déplacement est peu marqué, lorsqu'il s'effectue, et de bas en haut.
L'image n'est pas toujours surprise sous la forme de triangle. Ce n'est même pas toujours un triangle. La pesanteur fait s’étaler l’hépatisation à la surface du diaphragme. On retrouve cependant la disposition triangulaire dans ce fait que la zone sombre est fréquemment plus élevée dans sa portion externe, et que
la limite supérieure de l'opacité est inclinée vers l'ombre cardiaque, orientée de dehors en dedans et de haut en bas. D’autres fois, orientée de dedans en dehors, et de haut en bas, elle figure l'inverse d’un Damoiseau; dans ces cas, il ne saurait étre question d'un veslige de triangle. Le diaphragme est parésié, non paralysé comme dans la pleurésie.
L'opacité au stade d'extension s'étale vers le haut. Elle décroît en sens inverse. Elle occupe jusqu’à la veille de sa disparition toute la largeur du poumon, ou bien c’est sa portion externe qui est la plus tenace. Il est exceptionnel que la figure de survivance soit un noyau sombre contigu à l'ombre du cœur. Dans quelques cas un triangle de retour se dégage, mais hors du ‘contact du diaphragme. Ce contact ne laisse pas subsister la forme du triangle. A citer pourlant l’observation 23, S..., Claudia-Marie, où le triangle soulevé par le diaphragme qu’exhausse un estomac dilaté, touche à la coupole diaphragmatique en gardant sa forme.
À citer aussi l'observation 28 B..., Alphonsine, ‘pneumonie de base gauche, où le triangle de retour après s'être dégagé des ombres traditionnelles se fond: une seconde fois dans une opacité diffuse.
Pneumonie de la base droite.
T..., Marie-Louise, trois ans, entrée le 18 avril 1903, sortie le 27 mai 1903.
Coqueluche à neuf mois. Rougeole à vingt mois. Atteinte pulmonaire un mois après la rougeole,
Le 13 avril un vomissement, les jours suivants, céphalalgie, points de côté. Le 16 avril, fièvre élevée, un vomissement.
Le.18 avril, jour de l'entrée, on note une diminution de l'expansion sous-claviculaire droite. La percussion et l’auscultation des poumons sont négatives.
Sur les membres, et particulièrement sur les membres supérieurs, éléments éruptifs abondants. La lésion élémentaire est une plaque rose foncée, qui en d’assez nombreux points se réunit en placards. Elle est un peu surélevée et indurée.
Le 20 avril. — Matité dans les trois quarts inférieurs du poumon en arrière. Dans la zone de matité souffle et râles fins. L’éruption s’affaisse et pâlit.
Le 21 avril (neuvième jour de la maladie). — Radioscopie. — Pleine opacité du tiers inférieur du poumon droit. à limite supérieure horizontale. ;
Le 24 avril (onzième jour de la maladie). — La température est revenue à la normale,
Pneumonie de la base gauche.
S..., Antonine, onze ans, entrée le 23 décembre 1903, sortie le 20 janvier 1904. ;
Coqueluche à cinq ans. A six ans, affection pulmonaire aiguë, qualifiée de pneumonie. Points de côté et toux depuis
cette époque.
Le 21 décembre. — Fièvre et point de côté gauche. Oppression.
Le 23 décembre (jour de l'entrée). — Défaut d'expansion
sous la clavicule gauche. Toux assez fréquente, petite, sèche, pénible.
Aux poumons (troisième jour de la maladie).— Matité de la moitié inférieure du poumon gauche en arrière, râles
crépitants à la fin de l'inspiration, souffle aux deux temps. Signes pseudo-pleurétiques; abolition des vibrations, égophonie, pectoriloquie aphone. Absence de matité et de souffle dans l’aisselle correspondante.
Le 26 décembre. — La matité s'étend vers le tiers supérieur du poumon. En avant, elle s’observe dans la moitié inférieure de ce dernier et s'accompagne d’obscurité respiratoire. Le souffle fait défaut dans la zone de matité. Il est perçu au sommet de l’aisselle et le long du bord postérieur du poumon.
Le 28 décembre (huitième jour de la maladie). — Radioscopie. — Immobilité du diaphragme à gauche. Ombre diffuse occupant toute la largeur du poumon dans son quart inférieur. Traînée additionnelle ascendante remontant le long de l'écorce du poumon jusqu’à l’union de son tiers supérieur et de son tiers moyen. Cette traînée est moins opaque.
29 décembre. — La défervescence commencée le 27 (septième jour de la maladie), ne se termine qu'aujourd'hui (neuvième jour). Persistance d’un souffle et de râles dans le tiers moyen du poumon gauche. Radioscopie : l'opacité à l'extrême base diminue. La traînée additionnelle s’éclaircit.
Examen du sang : réseau de fibrine en 15 minutes. Leucocytose avec polynucléose.
4 janvier. — Plus rien à l'écran.
OBSERVATION 3 Pneumonie de la base droite.
P..., Marie, cinq ans, entrée le 29 décembre 1904, sortie le 18 janvier 1905.
Pas d’antécédents pulmonaires.
Début de l'affection le 23 décembre. Elle s’est caractérisée par de la fièvre, de la toux, quelques. vomissements et de la diarrhée.
La malade entre le 29 décembre au soir. Température à l'entrée, 39°6. Elle se plaint du côté droit.
30 décembre. — L'examen des poumons révèle à droite une exagération de la sonorité sous la clavicule. Matité à l'extrême base en arrière, avec exagération des vibrations dans la zone mate.
Au-dessus de la zone de matité, dans un point limité près de la colonne, vers le milieu de la hauteur du poumon, murmure soufflant, râles fins à la fin de l'inspiration, après les secousses de toux.
Radioscopie. — Légère opacité de la base, en arrière. Uhe traînée d'ombres additionnelles remonte à la partie interne du poumon, jusqu'à mi-hauteur (huitième jour de la maladie).
Défervescence.
31 décembre. — L'obscurité a disparu à la base qui -s’éclaire bien. Les signes stéthoscopiques perçus sont en voie de disparition.
“OBSERVATION 4 Pneumonie de la base droite.
B..., Marguerite, 3 ans, entrée le 2 janvier 1906, sortie le 21 janvier 1906. :
Aucun renseignement sur les antécédents.
2 janvier (jour de l'entrée). — Enfant pâle, dyspnée sans syndrome broncho-pneumonique. Toux pénible, écorchante, non moniliforme.
L'examen des poumons révèle un léger degré de submatité à la base droite en arrière. Quelques râles sous-crépitants fins et souffle,
Défaut d'expansion du creux sous-claviculaire droit.
4 janvier. — Radioscopie. — Opacité de la base droite visible en avant et en arrière.
9 janvier. — La température atteint 4o degrés le soir
Rte avec des rémissions journalières d’un demi-degré à un degré environ.
Aujourd'hui, défervescence. Radioscopie. — Disparition totale de l'obscurité précédemment notée. Le souffle et les râles ont également disparu.
Petite zone sombre à la partie moyenne du poumon droit.
13 janvier. — La petite zone sombre persiste, visible en avant et en arrière. Elle a les dimensions d’une pièce de 100 sous, est située exactement à la partie moyenne du poumon. Aucun signe stéthoscopique. Pas de fièvre. Très bon état général.
OBSERVATION 5 Pneumonie de la base qauche.
L..., Françoise, trois ans et demi, entrée le 5 mars 1906, sortie le 22 mars 1906.
Coqueluche en septembre 1904. Rent en Juillet 1905. Tousse depuis lors.
Le début de l’affection actuelle se place au 2 mars. Ce jour-là, épistaxis. Le 3, vomissements. On amène l'enfant parce qu'elle a une fièvre élevée.
5 mars. — À l'entrée, enfant agitée, tousse, Pas de dyspnée.
L'examen des Una lévile en arrière, à gauche, un foyer de souffle et de râles sous-crépitants sur la ligne axillaire posa Pas de matité au niveau du foyer, non plus qu’à l'éxtrême base. Rien au poumon droit.
A vomi cette nuit en toussant.
6 mars.— Radioscopie. — Ombre assez dense à l'extrême base du poumon gauche, occupant les deux tiers externes de la largeur du poumon. Elle affecte, en avant, une cer-, taine ressemblance avec un triangle élevé, à base externe, à sommet effilé, tourné vers le hile, et se détache du contour du diaphragme. En arrière, elle se confond avec lui.
7 mars. — Défervescence. La température tombe de 4o à 37°4 (sixième jour).
14 mars (septième jour). — Radioscopie. — Ombre tou-
jours visible à la base gauche. Elle s’efface un peu en avant. En arrière, elle figure une bande sombre contiguë au diaphragme et au bord gauche du cœur, oblique de bas en haut et de dehors en dedans.
16 mars. — /iadioscopie négative. — L'enfant sort le 22 mars en très bon état.
Pneumonie de la base gauche.
C..., Marie, trois. ans, entrée le 6 mars 1906, sortie le 22 mars 1906. : ee
Bronchite en bas âge, depuis, s’enrhume fréquemment.
Début des accidents le 26 févrièr par une diarrhée noirâtre. Céphalée. Vomissements, apparition de la fièvre.
Le 6 mars, jour de l'entrée : toux un peu écorchante. Pas de dyspnée.
L'examen des poumons révèle, à gauche, des râles sonores disséminés, de divers calibres, perçus en arrière et en avant. À deux travers de doigt au-dessus de la base, dans la région paravertébrale, foyer légèrement soufflant, râles sous-crépitants fins après la toux. T. 40°5.
7 mars. — Jiadioscopie. — Obscurité envahissant toute la base du poumon gauche, en avant et en arrière, y compris les parties les plus déclives, et remontant à deux travers de doigt au-dessus de celle-ci.
9 mars (septième jour de la maladie). — Défervescence. Hypothermie : 36°4.
17 Mars. 19 mars et 20 mars. — /iadioscopie. — Etat normal.
25 mars. — Une poussée de fièvre légère à 38 degrés le 22 mars (fièvre métapneumonique). Part guérie,
OBSERVATION 7 Pneumonie de la base qauche.
P.-R..., Francine-Claudia, entrée le 5 novembre 1906, sortie le 25 novembre 1906.
Dans ses antécédents, rougeole l’été dernier. Rachitique.
L'affection actuelle date du 3 novembre. Début par des vomissements qui ont persisté. Toux fréquente, somnolence.
A l'entrée : T. 39 degrés. Point de côté gauche.
Aux poumons, à gauche, au-dessous de l’omoplate, souffle et râles crépitants fins et secs. Absence de matité à ce niveau aussi bien qu’à l'extrême base. En avant, sous la. clavicule, gros râles sonores perçus même au palper.
Les insertions du diaphragme sont douloureuses à gauche, et l'expansion exagérée sous la clavicule correspondante.
6 novembre. — Radioscopie. — Ombre diffuse, visible en avant et en arrière, s’étalant sur toute la moitié inférieure du poumon. Elle ne confine pas au diaphragme.
8 novembre. — Défervescence (sixième jour de la maladie) de 39°8 à 37°2. La veille, au matin, il y avait eu. une fausse défervescence à 37°2, accompagnée de sueurs, abondantes, mais sans rémissions des symptômes. Le soir, la température était remontée à 39°8. Depuis hier, petites vésicules d’herpès snr la paupière inférieure droite.
9 novembre. — Radioscopie. — L'ombre, devenue plus dense, se confine à l'extrême base du poumon dans ses trois quarts externes. Elle est contiguë au. diaphragme et au bord gauche du cœur.
Les ombres additionnelles qui la surmontaient ont de paru.
14 novembre.— Aadioscopie.— Il ne subsiste plus qu’une obscurité très floue, visible seulement en arrière.
20 novembre. — Radioscopie. — Etat normal.
OBSERVATION 8 Pneumonie de la base droite
B..., Marie-Louise, cinq ans, entrée le 24 novembre 1906, sortie le 2 décembre 1906.
Bonne santé habituelle.
Début de l'affection actuelle le 20 novembre par de la dyspnée, de la fièvre, une toux sèche. Point de côté droit.
Le 24 novembre (jour de l'entrée), matité à la base du poumon droit, en arrière. Râles crépitants et souffle à la partie moyenne sus-jacente à la zone de matité.
La radioscopie montre une ombre diffuse occupant toute la moitié inférieure du poumon, plus foncée à la base de celui-ci, Elle remonte plus haut en arrière qu’en avant où elle reste séparée du contour du diaphragme.
25 novembre. — Défervescence. :
26 novembre. — Radioscopie. — Triangle de retour de la base droite (septième jour de la maladie). Il s’agit d’un triangle élevé à base peu large, à sommet avoisinant l’ombre cardiaque, forme isocèle.
4 décembre. — Il persiste à la base un petit noyau sombre, des dimensions d’une pièce de cent sous, voisinant avec l'ombre cardiaque. La base droite est toujours submate. Sibilances et ronchi très mobiles. Pas d’autres signes.
7 décembre. — Radioscopie. -— Etat normal,
Tes
OBSERVATION 9 Pneumonie de la base gauche
L..., Marthe, six ans, entrée le 29 novembre 1906, sortie le 13 décembre 1906.
Pas d’antécédents pulmonaires.
Le 24 novembre au soir, au retour de l'école, frissons et point de côté s'étendant progressivement à tout le côté gauche du thorax. Fièvre élevée dépassant 39 degrés.
A l'entrée {29 novembre), malade très dyspnéique. Respiration superficielle. Un peu de tirage épigastrique et sussternal. Un peu de cyanose.
Diminution de l'expansion sous-claviculaire gauche. De ce côté, matité en arrière et en avant avec obscurité du murmure. À la base, en arrière, quelques râles crépitants. Foyer soufflant. Bronchophonie. Sibilances dans tout le reste du poumon. Quelques sibilances à droite. T. 39°9 le soir,
3o novembre. — Défervescence cette nuit; ce matin, 37°5. Les signes stéthoscopiques ne se sont pas modifiés, Râles fins très abondants.
Radioscopie, — Obscurité très dense dans les trois quarts inférieurs du poumon gauche en avant et en arrière. En arrière même, de la zone plus dense se détache une pénombre qui tend à envahir jusqu’à l'extrême sommet,
1°" décembre. — La température s’est encore élevée à 38°2 hier au soir. La matité et le souffle ont disparu en arrière, En avant, sous la clavicule, et jusqu’à l’aire de matité cardiaque, la matité persiste. La respiration y reste soufflante. Toux éclatante. Nombreux ràles sous-crépitants après la toux.
- Radioscopie. — L'opacité décrite hier conserve la même étendue.
Toutefois, en arrière, la pénombre, qui gagnait l'extrême sommet, a disparu.
4 décembre. — Il y a eu encore une élévation thermique à 382 le 2 décembre, au soir. Ce matin, pour la première fois, la température descend au-dessous de 37 degrés (36°9).
Radioscopie. — Même étendue de la zone sombre, mais l'opacité diminue. A droite, à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur, petite zone sombre de l'étendue d'une pièce de cent sous, adjacente à l'ombre cardiaque. Elle est visible en arrière et en avant. Son origine est probablement ganglionnaire.
6 décembre. — Radioscopie. — Triangle de retour assez flou, visible seulement en arrière, en situation moyenne. Sa
base axillaire.est large, Le. sommet, écorné, n’atteint pas la région du hile. L'ombre signalée à droite a disparu.
7 décembre. — fadioscopie. — Le triangle de retour est encore visible, mais il est de plus en plus effacé. L'’apyrexie est complète.
13 décembre, — L'enfant quitte l'hôpital en excellent état.
OBSERVATION 10 Pneumonie de la base gauche.
R..., Marie, quatre ans, entrée le 1° décembre 1906, sortie le 27 décembre 1906.
Pas d’antécédents pulmonaires.
Début de l'affection actuelle le 27 novembre. Vomisse-" ments, douleur abdominale, frissonnements, céphalée et fièvre.
Le 1°r décembre, à l'entrée, dyspnée. 50 R. à la minute.
Matité à la base du poumon gauche en arrière. Râles crépitants abondants et gros souffle perçus de la partie moyenne à la base. Rien d’anormal dans le reste. des poumons. Température 39°1 le soir.
. 2 décembre. — Dyspnée toujours vive. 5o R. Toux fréquente. Le foyer maximum du souffle répond à la fosse sous-épineuse gauche. Aujourd’hui très peu de râles. A droite, à la même hauteur, petit souffle expiratoire sans autres signes. Il s’agit très probablement d’un souffle de propagation. La température oscille entre 38 degrés et 39°1.
