SUITE
Il. PNEUMONIES ENVISAGÉES SELON LA DURÉE DE L’ÉVOLUTION
La pneumonie peut être prolongée ou abrégée.
A, Pneumonies prolongées.
Il y a pneumonie prolongée vraie, quand les symptômes généraux persistent concurremment avec les autres, et quand la défervescence se trouve retardée. Les pneumonies auxquelles succèdent des complications, qui diffèrent la convalescence, ne doivent pas leur être confondues, non plus que celles où l’image, les signes pulmonaires sont prolongés après la défervescence.
En général, dans la pneumonie prolongée vraie, fièvre à 40-41 degrés pendant plusieurs jours, puis durant quelques jours à 39°5-40 degrés, ensuite défervescence progressive pendant deux, trois jours. Il
s’agit, en général (Ed. Weill) de pneumonies intenses à plateau fébrile résistant. Puis la fièvre se modère, perd de sa continuité, s'atténue à la façon du stade amphibole de la typhoïde consécutif au stade fébrile continu. Ce stade amphibole inscrit sur la feuille de température les alternatives de neutralisation passagère de la virulence et de reprise de celle-ci. La crise vient consacrer le triomphe de l'organisme.
La pneumonie prolongée peut prendre, dans la deuxième enfance surtout, l'évolution typhoïde. Le début est assez brusque (enfant très abattu, fièvre vive, point abdominal très marqué donnant le change avec des douleurs abdominales, céphalée, délire, épistaxis) ou bien insidieux avec vomissements bilieux ou muqueux, constipation transformée en diarrhée par un purgatif, indifférence et somnolence le jour, mauvaises nuits (rêvasseries, gémissements, agitation, un peu de délire). La langue, les lèvres sont sèches, fuligineuses. La fièvre se montre sous forme d’accès intermittents qui donnent à la température une allure d'emblée irrégulière, mais le pouls est de suite plus rapide que dans une dothiénenterie; l'enfant tousse rarement, mais il ya un peu de dyspnée et une auscultation attentive découvre alors le foyer de pneumonie. La durée est de dix’ à treize jours, puis défervescence lente, guérison du quinzième au dix-huitième jour. Convalescence longue avec complications fréquentes. Ne point confondre avec la pneumonie survenant au décours d’une fièvre intestinale. Une hémoculture positive en pneumocoques fixerait le diagnostic.
Chez le nourrisson, la pneumonie prolongée com-
porte presque toujours la persistance dü souffle, qui. acquiert ici une valeur pronostique. Quand avant deux. ans, Je souffle se prolonge au delà des limites normales, les symptômes généraux se prolongent aussi, et le pronostic est aggravé.
Mais chez le nourrisson, comme dans la deuxième enfance, l'indice pronostique le plus certain, c’est la matité observée dès l’arrivée de l'enfant à l'hôpital, annonçant l'hépatisation, et permettant de prévoir l’image à l’écran. Nous notons cette précocité de la localisation dans nos quatre exemples de pneumonies prolongées, dont deux siègent au sommet gauche, deux au sommet droit. Sitôt que l’on radioscope, on a chance d'arriver après le stade du triangle initial l’opacité diffuse est précoce, et toujours très étendue, le triangle de retour est tardif et pas toujours observé.
Une pneumonie prolongée avec symptômes généraux peu marqués, fièvre atténuée mais résistante, est une pneumonie traînante qui n’attire l'attention que par sa durée. Les signes de localisation pulmonaire peuvent y être rudimentaires, mais ils sont toujours l'apparition précoce.
Si l’on étudie le passé de ces malades, atteints de pneumonie prolongée, on ne relève pas d'influence d’une atteinte PHRRQRERe antérieure. |
Lorsque la maladie qu'on voyait évoluer vers son terme prend une nouvelle intensité avant que la chute de la fièvre n'ait eu lieu, il s’agit de recrudescence. La recrudescence prolonge une pneumonie à foyer unique.
La rechute ou reprise succède d'emblée à la défervescence, ou bien à un léger intervalle. Les symptômes
généraux et fonctionnels, qui avaient disparu, se montrent à nouveau. C'est le premier foyer qui se rallume, ou bien la rechute est provoquée par l’éclosion d'un foyer nouveau, soit dans le même poumon, soit dans le poumon opposé. Une pneumonie double successive donne lieu à rechute. Plusieurs rechutes se succédant à de courts intervalles donnent lieu à la forme saccadée de Ziemssen et Sottmann; si elles se continuent pendant un assez long temps, ce serait la forme intermittente de Behrend qui pourrait bien être une broncho-pneumonie méconnue.
La récidive est séparée de la pneumonie antérieure par un intervalle d’un mois au moins. Nous la rangeons ici pour la commodité de l'exposé, bien qu’alors il ne s’agisse point, à vrai dire, de pneumonie prolongée, mais de deux pneumonies successives. Ci après une observation. Deux mois après, une pneumonie du sommet droit qu'avait signalée la persistance de l’image après la défervescence, pneumonie de base droite d'évolution courte. L'image, un triangle de base, est observée le cinquième jour, celui de la défervescence.
Des récidives répétées constitueraient la forme récidi. vante de Korunge et Thomas. Nous avons, nous-même, plusieurs fois rencontré chez l'enfant comme chez l'adulte des sujets en lesquels une première pneumonie semble avoir créé l'inverse de l’immunité vis-à-vis du pneumocoque, et est suivie de plusieurs autres à six mois, un an d'intervalle chacune. Le cas est fréquent. Il faut s’y attendre. L'immunité contre le pneumocoque, des plus fragiles, ne dure que quelques mois.
Dans le sérum des convalescents de pneumonie pas de substances protectrices.
Etant interne de M. le professeur Weill, nous avions observé une pneumonie à pneumobacilles de Friedländer, vérifiée par l’hémoculture. Les études de notre maître, et de ses élèves, sur ces pneumonies ont montré que les exsudats visqueux qui les caractérisent ne provoquent point une opacité aussi dense et aussi nettement délimitée que les exsudats engendrés par ‘le pneumocoque; il est commun de noter des traînées irrégulières, plus ou moins épaisses, irradiant du foyer principal, et séparées par des portions claires. La pneumonie ne dépasse souvent pas le stade d’engouement, Quoi qu'il-en soit, chez cette enfant, un an après Ja pneumonie initiale de la base gauche, pneumonie abortive avec signes stéthoscopiques au même endroit, sans image. Six mois après. troisième pneumonie à la base droite, sans image ni matité. Evolution très courte. Quatrième pneumonie un mois et demi après : obscurité respiratoire à la base droite sans image, sans matité, sans râles ni souffle. Evolution en sept jours. Chez cette enfant les pneumonies ont été de moins en moins graves et complètes. |
A. Pneumonies à défervescence tardive.
OBsERVATION 1 Pneumonie du sommet gauche.
C..., Joseph, vingt mois, entré le 2 juillet 1912, sorti le 7 août. | Né à terme. Placé en nourrice au biberon, lait de vache. Depuis l’âge de treize mois, lait de la crèche du boulevard
des Brotteaux. Opéré d'une hernie étranglée à quinze mois, à Sainte-Marguerite, où il a contracté la rougeole. Premières dents à huit mois, commence à marcher.
Diarrhée jaune depuis le 24 juin, douze selles par jour. Vomit depuis le 2 juillet, de suite après l’ingestion.
2 Juillet (jour de l’entrée). — 39°8 le matin, 39°5 le soir.
Légère diminution de l'expansion sous-claviculaire gauche.
Matité du sommet gauche, surtout en avant. Au niveau de cette zone de matité, respiration soufflante, retentissement du cri,
Léger disque d'albumine. Un peu de raideur.
3 juillet. — Radioscopie. — Opacité recouvrant toute l'étendue du poumon gauche, moins la partie immédiatement attenante au diaphragme. En arrière surtout, l'ombre apparaît bien moins dense au-dessus de la die ,TESpectant l'extrême sommet.
6 juillet. — Température rémittente entre 39 degrés et 39°8. Légers écarts du matin au soir.
Radioscopie. — Même image que le 3. En arrière, il semblerait qu'untriangle axillo-claviculaire de retour s’esquissât au sein des ombres additionnelles.
10 juillet. — Jusqu'au 7, température voisine de 39°5, Depuis elle oscille entre 38 et 39 degrés.
Matité sous la clavicule gauche avec râles. Râles dns la partie inférieure de la fosse sous-épineuse gauche.
Radioscopie. — L'opacité recouvre maintenant un peu moins de la moitié supérieure du poumon gauche le coiffant toujours. Elle s’est restreinte vers le haut.
15 juillet. — Aujourd’hui, pour la première fois, la température tombe à 37°2 (treizième jour après l'entrée) Le soir 37°9.
25 juillet. — Il y a eu les 22 et 23 une poussée de température au-dessus de 38 degrés. Apyréxie en dehors de cet accident thermique isolé.
Radioscopie. — Toute ombre a disparu.
OBSERVATION 2 Pneumonie du sommet qauche.
. B..., Marguerite, deux ans, entrée le 21 janvier 1906, sortie le 23 février.
Née à terme. Nourrie au sein un mois et demi par sa mère, puis à la campagne au sein et au biberon jusqu'à quatorze mois. Premières dents à un an. À marché à un an. Rougeole à dix mois. Hernie ombilicale,.
Début de l'affection actuelle le 16 janvier. Vomissements bilieux le 16 et le 17. Un peu de toux.
21 janvier (jour de l'entrée). — 38°4 le matin, 39°7 le soir.
Submatité dans la fosse sous-épineuse gauche se propageant vers la base. En dedans de la zone submate, dans làrégion paravertébrale, souffle. Quelques râles fins inconstants.
Défaut d'expansion sous-claviculaire.
22 janvier. — La température oscille dans d’étroites limites autour de 39.
Radioscopie. — Triangle de la partie moyenne du poumon
gauche, surtout visible en arrière.
24 janvier. — Température se maintient au-dessus de 39.
Souffle et râles crépitants à la base gauche.
Radioscopie. — Des ombres additionnelles émanées du côté inférieur du triangle s'étendent sur toute la base du poumon gauche jusqu’au diaphragme.
26 janvier. — Le 25 janvier au soir 37°8. Le 26 janvier matin la fièvre reprend, 39 degrés.
31 janvier. — Après une évolution thermique qui, depuis
le 28, est remontée au-dessus de 40 par oscillations pro-
gressivement ascendantes, défervescence (quinzième jour). L'écart entre la température du matin et du soir était
d'un degré environ. Température plus élevée le matin: Persistance du défaut d’expansion. Persistance de la
matité dans la fosse sous-épineuse, du souffle én dedans et un peu au-dessus de la zone de matité.
Radioscopie. — Les ombres additionnelles ont quitté la base du poumon. L'opacité du niveau de la figure primitive s’est étendue vers le sommet.
14 février. — Apyrexie depuis la défervescence. Sort le 23 février en bon état. Le poumon a été vu le 14, complètement clair.
Nouveau séjour dans le service du 2 au 12 mars, pour de la toux.
Il persiste un léger degré de diminution de sonorité dans les parties basses du poumon gauche en arrière. Dans cette zone, quelques gros râles muqueux. Quelques râles, sonores erratiques dans le restant du poumon gauche. Radioscopie négative.
Pneumonie du sommet droit.
J..., Jeanne, quatre ans et demi, entrée le 6 mai 19710, sortie le 15 juin 1910.
Coqueluche à deux ans et demi.
1 mai. — Douleurs de tête et du ventre. Délire nocturne (croyait voir des animaux, du sang).
6 mai (jour de l’entrée. — Se plaint encore de la tête et du ventre. Tousse un peu.
Diminution de l’expansion sous-claviculaire droite. Un peu de défense à la palpation de la fosse iliaque droite. Aux poumons, à droite, souffle expiratoire à timbre tubaire dans les fosses sus-et sous-épineuse, au sommet du creux de l’aisselle et en avant dans la fosse sous-claviculaire. Son . maximum, répond au bord externe de l’omoplate droite vers sa portion moyenne, À ce niveau seulement quelques râles humides inspiratoires. Un peu de bronchophonie. Rien à la base droite. Rien à gauche.
Ürines un peu d’albumine.
Température 40o°9
8 mai. — La température se maintient très élevée. La balnéation tiède ne provoque que des rémissions très faibles. R. 48. Dyspnée légère sans syndrome broncho-pneumonique.
Au poumon, quelques râles dans le domaine du lobe supérieur droit. Le souffle est moins intense. Rien à gauche.
Radioscopie. — Zone d'ombre couvrant toute la moitié supérieure du poumon droit et coiffant le sommet, visible en avant et en arrière (pseudo-casque).
13 mai. — La température se maintient autour de 4o degrés. Le souffle et les râles sous-crépitants sont. perçus dar.s une zone plus basse (fosse sous-épineuse dans sa moitié inférieure et zone axillaire inférieure). Exagération de sonorité sous la clavicule. La région sous-clavicu-laire aux précédents examens était nettement submate.
15 mai. — Achèvement de la défervescence commencée” hier (14 mai). Il s’agit d'une défervescence tardive au quin- zième jour de la maladie.
Plus d’albumine. :
Radioscopie.— Triangle secondaire de la partie moyenne du poumon droit visible en avant et en arrière. Base axillaire large. Hauteur restreinte. Le sommet reste à michemin du -hile. Plus d'ombres adjacentes. Le triangle initial n'a pas été noté.
Pneumonie du sommet droit.
V..., Marie, un an, entrée le 27 janvier 1913, sortie le 20 février 1913.
Nourrie au sein maternel jusqu’à un an. Depuis, alimentation mal suivie.
Tousse depuis longtemps.
Début de l'affection actuelle le 17 janvier. Amenée parce qu'elle a de la fièvre et continue à tousser. :
27 janvier. — 3895 le soir.
28 janvier.—36°8 matin et soir. Il semble qu'on ait assisté à une défervescence en voie d'achèvement (douzième jour). Auscultation des poumons négative.
Radioscopie. — Triangle axillo-sous-claviculaire du sommet droit en voie de disparition.
2 février. — Radioscopie négative.
Apyrexie.
B. Récidives de pneumonies.
OBSERVATION 1 Pneumonie du sommet droit. — Récidive, pneumonie de la
base droite.
H..., Marie, trois ans et demi, entrée le 30 décembre 1913, sortie le 8 février 1914.
Rougeole suivie de broncho-pneumonie à deux ans et demi.
Affection actuelle remonte au 24 décembre. Un vomissement alimentaire. Fièvre depuis le début. Le 29, nouveau vomissement. Tousse depuis deux jours.
30 décembre. — A l'entrée, 39 degrés. Gros disque d’albumine.
Respiration 5o. Défaut d'expansion de la fosse sousclaviculaire droite. Submatité dans les fosses sous-claviculaire et sus-épineuse droite.
Diminution du murmure. Dans le creux sus-claviculaire quelques râles humides sans éclat. On les retrouve audessous et en dehors du sein droit. Dans la partie externe des fosses sus-épineuse et sous-claviculaire droites, petit souffle.
Gros foie, grosse rate.
31 décembre. — 39 degrés le matin, 38°8 le soir.
Radioscopie. — Opacité coiffant le poumon et recouvrant toute sa moitié supérieure. Limite inférieure de l’opacité légèrement convexe en haut, |
ie" janvier. — Défervescence (huitième jour).
: Il persiste encore du défaut d'expansion sous-claviculaire droite et de la matité. Le souffle a disparu.
2 janvier. — Radioscopie. — Même opacité diffuse de la moitié supérieure du poumon droit. Plus d’albumine.
3 janvier. — L'apyrexie persiste. Un 37°8 seulement le soir.
Radioscopie. — Beau triangle axillo sus-claviculaire du sommet droit transparaissant dans les ombres additionnelles qui remontent encore jusqu’au voisinage de l'extrême sommet.
13 janvier. — Apyrexie complète, mais l'enfant reste pâle. Cati-réaction et séro-diagnostic tuberculeux négatifs. Submatité persiste au sommet droit avec diminution du murmure. Il n’y a plus ni souffle, ni râles.
Radioscopie. — On fait toujours le départage entre le triangle axillo-sus-claviculaire de retour et les ombres additionnelles qui le surmontent. Les ombres sont en voie d’effacement.
20 janvier. — Toujours apyrexie. Submatité et diminution du murmure au sommet droit.
Radioscopie. — Le triangle subsiste seul et au-dessus de la clavicule le sommet est complètement clair.
8 février. — Reste pâle, mais a pris 1 kilogramme depuis son entrée.
La diminution de sonorité et la diminution du murmure au sommet droit se sont beaucoup amoindfris.
Radioscopie. — La figure du sommet a disparu. Mais ombre légère de la base droite. Sort.
Deuxième séjour du 24 mars 1914 au 14 mai 1914.
Restait pâle depuis son dernier séjour et toussaillait.
21 mars. — Vomissements qui continuent les jours suivants.
Oppression. Pâleur plus accentuée.
24 mars (jour de l'entrée). Température 39°6.
Macule d’origine herpétique près dela commissure labiale gauche.
br Re
Submatité dans la moitié inférieure du poumon droit avec diminution du murmure. Râles sous-crépitants dans la partie externe de la fosse sous-épineuse. Très léger souffle perçu dans cette région et surtout dans l’aisselle.
25 mars. — Radioscopie. — Triangle déformé de la base droite séparé du diaphragme par un petit espace clair. Immobilité de la partie externe de l’hémidiaphragme droit.
Défervescence (cinquième jour).
14 avril. — Apyrexie. Bon état général.
Radioscopie. — La base droite est redevenue claire.
