C. Pneumonie à pneumobacilles de Friedländer
B:::5 Emilie-Claudine, cinq ans et demi, entrée le 11 décembre 1913, sortie le 11 janvier 1914.
Séjour dans le service en juillet 1912 pour de la bronchite. Le 8 décembre 1913, point de côté gauche, vomissements et douleur de tête le 10. |
11 décembre (jour de l'entrée). — 39°5 le matin, 4o°2 le soir. Diminution de l'expansion sous-claviculaire gauche.
La base et la partie moyenne de l’hémithorax gauche, en arrière restent sonores. Cependant à la partie moyenne du poumen gauche en arrière et dans l'aisselle, se perçoit un souffle intense inspiratoire et expiratoire. Il s'accompagne de râles fins inspirataires en bouffées, au-dessous de l’angle de l’omoplate.
Le murmure ést obscurei en arrière et à la base au-dessous de la zone du souffle. Dans la fosse sus-épineuse et la fosse sous-claviculaire, râles sonores.
A droite, au point symétrique, quelques râles humides sans éclat.
Cœur à 150. Egalisation des bruits et des silences. Troubles vaso-moteurs. Pommette gauche très rouge,
Tremblement des muscles péribuccaux.
Radioscopie. — Ombre diffuse de l'extrême base. Dans ses parties hautes, cette ombre s’accuse plus nettement sans que cette partie d'ombre plus dense tranchant sur le reste accuse-une forme définie.
12 décembre. — Persistance des signes d’auscultation précédemment notés. Au poumon gauche, en arrière, obscurité presque absolue de la base avec conservation de la sonorité, excluant l'hypothèse d'une hépatisation complète. A la partie supérieure de la zone obscure, souffle inspiratoire très intense et quelques räles sous-crépitants et muqueux. Au sommet, quelques râles sonores.
À droite, sonorité et murmure normaux. Quelques râles sonores diffus.
Culture du sang prélevé au pli du coude le 12 au matin (température 4o degrés). L'hémoculture donne un diplobacille ne gardant pas le Gram. Les cultures sont visqueuses.
Pneumobacilie de Friedländer.
Badioscopie. — Ombre diffuse de la base, légèrement plus dense à sa partie supérieure, 13 décembre. — Défervescence brusque de 40o°2 à .37°3
(sixième jour).
Radioscopie. — Ombre diffuse de la base, un peu plus dense en postérieure.
15 décembre. — A'la base gauche persiste de l'obscurité du murmure et du souffle surtout expiratoire. Quelques râles muqueux disséminés à droite.
Radioscopie, — Quelques grisailles confinant au diaphragme persistent seules.
19 décembre. — Radioscopie. — Poumons clairs. Quelques ganglions médiastinaux.
10 janvier. — Etat radioscopique normal depuis le 23 décembre. Les signes d'auseultation sont normaux depuis le 25. [ne persiste qu'une diminution de jeu du poumon gauche. L'enfant part chez elle en bon état. |
Deuxième séjour dans le service du 22 décembre 1914 au 11 Janvier 1919, |
L'enfant revient dans le service pour une fluxion de poitrine gauche diagnostiquée en ville. Toux. Un peu de matité et d'obscurité respiratoire à l'extrême base du poumon gauche, quelques petits râles. La température le jour de l’entrée va de 37°2 à 37°8, Elle demeure ensuite audessus de 37 degrés tout le temps du séjour.
Troisième séjour du 11 août 1915 aù 31 août 1919. — Le 7 août, l'enfant a contracté un point douloureux près de l’aisselle droite, On ne trouve que quelques râles à la base droite, sans matité à la percussion.
Radioscopie négative’ à la date du 11 août. Défervescence une nuit de 40°2 à 37°4.
Quatrième séjour du 19 octobre 1915 au 5 novembre 1915. — Le 15 octobre, violent point de côté à droite. Température 40°9. Albuminurie, L’auscultation ne montre que de l'obscurité respiratoire aux bases, en particulier à la base droite, sans râles ni souffle.
La fièvre demeure deux jours au-dessus de 40 degrés, puis tombe de 40 à 37°4 dans la nuit du 20 au 21 octobre (septième jour). Jusqu'à la fin du séjour la température atteint fréquemment et dépasse plusieurs fois 3705 le soir.
Cinquième séjour du 29 avril au 23 mai 1916 pour rougeole.
Dans la pneumonie double, il ÿ a un foyer dans chacun des poumons. Les deux foyers évoluent à peu près simultanément, le second s’allumant deux ou trois jours après le premier, ou bien 1ls se succèdent franchement, l’évolution du second foyer ne commence alors qu'après la défervescence de la première pneumonie; il y a rechute.
La propagation du souffle du côté sain, l’existence de râles d'engouement dans le poumon sain au point symétrique de la zone malade, celle de simples râles
de déplissement dans le poumon sain peuvent faire admettre à tort la pneumonie double.
Les deux foyers peuvent en venir ou non au même degré d’hépatisation. Habituellementle poumon atteint le second est atteint à un moindre degré. D'un côté l'hépatisation est plus vaste, ou bien d’un côté 1ln'y a que de l’hépatisation, de l’autre de l'engouement. ® Voici un exemple de pneumonie double. Les deux foyers, base gauche et sommet droit sont ceux qui se succèdent le plus communément chez l'enfant. Défervescence le dixième jour; pas d’aggravation” sensible dans l'évolution. La première radioscopie faite le douzième jour seulement montre une image de base gauche qui s’est accompagnée de signes stéthoscopiques et un triangle du sommet droit muet. L’opacité de base s’efface la première. Au vingtième jour, le triangle est en voie d’effacement. Sans la radioscopie on n'aurait pu dire pneumonie double.
OBSERVATION Pneumonie double. — Pneumonie de la base qauckhe, signes stéthoscopiques et image radioscopique. — Pneumonie de la partie moyenne du poumon droit. — Image
triangulaire à l’écran sans signes stéthoscopiques. -
M..., Marie-Louise, trois ans, entrée le 20 novembre 1911, sortie le 23 décembre 1911.
Dans les antécédents, pleurésie droite en mars 1911, ayant duré deux mois. Bonne santé depuis.
Début de l'affection actuelle le 19 novembre. Frissons et point abdominal. Entre le lendemain.
22 novembre {quatrième jour). — La fièvre dépasse
4o degrés. Deux vomissements. Aux poumons, râles sonores
‘essaimés des deux côtés, plus nombreux à droite. Urines : gros disque d’albumine, absence de cylindres.
27 novembre (neuvième jour). — Défaut d'expansion sous la clavicule gauche. Au poumon gauche, en arrière, dans les deux tiers inférieurs, souffle intense. Râles à l’'extrême base du même côté.
Deux vésicules d'herpès aux lèvres. Urines : disque moyen d’albumine.
28 novembre (dizième jour). — Défervescence brusque de 39°5 à 37 degrés. L’albuminurie persiste abondante.
30 novembre. — La température reste à 37 SÉRE Ecoulement des deux oreilles.
Radioscopie (la première effectuée, au douzième jour de l'affection). — 1° Zone obscure dans le quart inférieur du poumon gauche, au voisinage de la zone du souffle et des râles. Elle occupe toute la largeur du poumon et confine au diaphragme ; 2° à droite, où n’ont pas été constatés de signes d’hépatisation, apparaît un peu au-dessus du milieu du poumon un petit triangle en situation axillaire, dont la forme tend vers l’isocèle. Le sommet reste à mi-chemin du hile du poumon.
2 décembre. — Radioscopie. — A la base du poumon gauche, la zone obscure s’est atténuée, elle est plus restreinte; à droite, le triangle est plus net, plus opaque qu’au précédent examen.
L'auscultation ne révèle que quelques ronchi disséminés. A gauche, notamment, ni râles, ni souffle.
Persistance de l'écoulement d'oreilles.
5 décembre. — Radioscopie. — Le champ pulmonaire gauche est clair dans toute son étendue. Au poumon droit, le triangle s’accuse avec autant de netteté, mais il apparaît plus restreint.
7 décembre. — Radioscopie. —- Le triangle du poumon droit pâlit en situation antérieure. Encore un léger disque. d’albumine.
1a décembre (vingt-troisième jour à dater du début de
la maladie). Toute image radioscopique a disparu. Plus de fièvre depuis le 28 novembre. Etat général excellent.
Restent les preumonies à foyers successifs dans un même poumon. La terminologie est obscure à leur sujet, et les auteurs en discordance. La pneumonie serpigineuse, ou érysipélato-phlegmoneuse de Trous- ‘seäu, serait une pneumonie à réchute immédiate ou presque. La chute thermique s’est effectuée, puis la température remonte à 40 degrés, et l’hépatisation envahit un autre lobe du même poumon. Dans la pneumonie serpigineuse, la rechute s'effectue dans le lobe voisin alors que le lobe précédemment atteint
n’est plus hépatisé, où est encore le siège’ d’une imagè. Le caractère le plus net de la pneumonie serpigineuse semble être celui-c1 : les foyers d'hépatisation succes- -sifs ne sont pas en continuité l’un avec l’autre, mais contigus seulement. Quelquefois l'évolution serpigineuse se consomme en un seul cycle fébrile.
Eichorst, Stortz ont donné à la pneumonie serpigi- neuse des synonymes que nous écartons pour la clarté des faits.
Une pneumonie serpigineuse dont les foyers successifs ne seraient que des foyers d'engouement n’aurait aucun caractère d'authenticité et aurait bien des chances d’être une brocho-pneumonie.
Il peut arriver que, dans sa marche, l'hépatisation .n’ait respecté aucune portion du poumon. Souvent les portions les premières atteintessont redevenues claires, quand les dernières prises sont encore imperméäbles
‘aux rayons. La radioscopié montre avec une intéres-
sante netteté la condensation successive des diverses régions de l'organe. Ci-après une observation de pneumoñie serpigineuse gauche. Opacité de base gauche le cinquième jour. Triangle de retour à la partie moyenne du poumon le huitième jour. Défervescence reportée au treizième jour par le développement d’une opacité du sommet droit. |
Huit jours après la défervescence, triangle de retour au sommet droit. À ce moment, reprise irrégulière de la fièvre, apparition d’un syndrome bronchopneumonique et d’autres infections secondaires multiples, otite, conjonctivite, coryza, lésions érosives des régions mastoïdiennes. Dès le 3 inars les poumons sont redevenus clairs. Mort le cinquante-cinquième jour. Picté hémorragique terminal de la région des flancs. Pas d’autopsie.
La pneumonie migratrice de Strümpell est mal distinguée de la serpigineuse et n’a pas d'identité bien définie. Elle consisterail en une hépatisation qui gagnerait de proche en proche, suivant la continuité, toute ‘étendue du poumon, elle tendrait donc à la pneumonie massive. Cette hépatisation diffuse, et l’opacité qu’elle donne, sont plutôt le fait d’une broncho-pneumonie confluente, et nous sommes de l’avis de Netter qui l'y assimile dans presque tous les cas. Nous n’en avons
pas observé chez l'enfant.
OBSERVATION Pneumonie à foyers successifs dans le même poumon. M..., Robert, un an, entré le 10 février 1913, décès le 31 mars 1913. À
Nourri au sein maternel jusqu’à l'entrée. Potages à dix mois. Premières dents à huit mois. Ne marche pas.
Bronchite au mois de décembre 1918. À toujours toussé depuis.
Malade depuis plusieurs jours. Erythème des fesses. Le 8 février, 40 degrés.
10 février (jour de l'entrée). — 39 degrés le matin, 39°2 le soir,
Souffle à la base gauche en arrière. Maximum sur Îa ligne axillaire postérieure du IX° ou Xe espace.
11 février. — 39°8 le matin, 40 degrés le soir.
Le souffle est perçu aujourd'hui à hauteur de la pointe de l’omoplate, et en dehors de celle-ci sur la ligne axillaire postérieure. Il est un peu aigre, n’a pas le timbre tubaire. A la base, pas d’obscurité de la respiration. Quelques râles rares, sans confluence. 4
disc: — Zone sombre à l'extrème base gauche, remplissant le cul-de-sac costo-diaphragmatique, Pre au diaphragme.
13 février. — Le souffle à la pointe de l'omoplate s’accompagne de quelques râles. Albuminurie, gros disque. Radioscopie. — La zone sombre de la base remonte, en
radioscopie antérieure, le long de la face externe du poumon. Il s'en dégage en arrière, un triangle à base très étalée, à sommet restant à mi-chemin du bord gauche du cœur.
La zone du souffle est sus-jacente à celle de l'ombre radioscopique.
18 février. — Depuis le 16 au soir, la température descend petit à petit sans arrêt.
Il y a toujours des râles confluents, humides, de la base assez dépourvus d'éclat. Le souffle tubaire et les râles sous-crépitants se perçoivent toujours, à hauteur de la pointe de l’omoplate.
Radioscopie. — Le triangle remonté cstdbena axillosous-claviculaire. Base dans l’aisselle très étalée, sommet
Sn confinant au hile. Au-dessus de lui, des ombres additionnelles gagnent le sommet du poumon.
19 février. — La baisse de la fièvre continue, 38°6 ce matin, 38 degrés ce soir.
Foyer soufflant à l'extrême sommet gauche, avec râles sous-crépitants.
20 février. — Défervescence (treizième jour). « 22 février. — Apyrexie depuis le 20.
Radioscopie. — Opacité coiïffant le poumon gauche et
recouvrant sa moitié supérieure. On y démêle le triangle axillo-sous-claviculaire. Sommet arrivant au quart interne en situation du poumon.
24 février. — Radioscopie. — Les ombres additionnelles du sommet gauche ont disparu. On n’aperçoit plus que le triangle en voie de s'effacer de son sommet à sa base.
28 février. — Les signes d’auscultation font défaut. L'albuminurie a disparu.
Radioscopie. — Triangle axillo-sous-claviculaire gauche
presque disparu.
Cependant la température remonte depuis le 26.
3 mars. — Syndrome broncho- -Pneumonique : typeinverse, ‘jeu des ailes du nez, tirage.
Au thorax : râles aux deux bases sans souffle.
Radioscopie. — Poumons clairs.
Oscillations entre 39°5 et 40 degrés.
6 mars. — Abaissement de la température depuis le 4 par oscillations descendantes. Ce soir, 36°8. La poussée thermique a duré neuf jours.
Râles abondants à gauche dans tout le poumon e en avant et arrière, Ils sont surtout abondants dans les deux tiers supérieurs. Conjonctivite et coryza avec érosions à l’orifice des narines. Enanthème buccal sous forme de pointillé palatin.
12 Mars. — 1e. oscillations thermiques ont continué les 7 et 8. La température se maintient au voisinage de
38 degrés.
OEil tuméfié, secrétant ensuite abondamment. Aspect légèrement grisätre du bord dés paupières. Exsudat à coccl.
Ecoulement de l'oreille gauche depüis aujourd'hüi, de l'oreille droite depuis le 4 mars.
14 mars. — La température irrégulière chevauche 58 degrés.
Au thorax, à gauche, toujours dés râles. Aujourd'hui ils s'entendent de l'épine de l’omoplate à la base où ils forment un foyer assez confluent. A la base droite, râles sur trois travers de doigt.
17 mars. — hadioscopie négative. a
Les paupières vont mieux.
Au-déssus des oreilles, petites plaques d’érythème avec des érosions recouvertes de croûtes. ;
24 mars. — La température monte depuis le 20 mars, atteignant 40 degrés aujourd’hui. À gauche, râles nombreux, confluënts, dans la moitié inférieure du poumon, sans souffle. À droite, à la base, quelques râles. :
Dyspnée, syndrome broncho-pneumonique, sans toux moniliforme.
Ecoulement des deux oreilles. Ulcérations suintantes sur le pavillon de l'oreille droite.
Enfant très pâle et très amaigri.
29 mars. — 38°6 le matin, 37°7 le soir.
Aux poumons, — Râles à la base droite, à la base gauche obscurité.
Picté violacé sur le flanc droit.
Meurt le 31 mars Pas d’autopsie,
B. Pneumonies abrégées,
Nous avons déjà distingué deux sortes de pneumonies abrégées. Lès unes, malgré le raccourci de l’évolution ont des symptômes de même intensité que les
pneumonies normales, Ce sont les pneumonies abortives ou acméiformes. Les autres, en même temps, abrégées et de symptômes atténués sont groupées sous les dénominations de fièvre preumonique éphémère de Wunderlich, fébricule pneumonique de Bernheim, pneumococcie thoracique atténuée de Grasset. Ce sont, pour la plupart, des pneumococcies avec signes pulmonaires réduits au minimum. Dans la pneumonie congestive ou vera levissima, dont les synonymes sont dièvre de dentition, fièvre herpétique, les signes pulmonaires sont pour ainsi dire absents; il s’agit parfois d'une pure pneumococcie; parfois, ce sont des cas sortant du cadre de la pneumonie: un autre germe que le pneumocoque est en cause.
Ci-après une observation susceptible d’être classée comme observation de pneumonie abortive.
OBSERVATION Pneumonie abortive.
G..., Raymonde, vingt-deux mois, entrée le 21 mai 1916, sortie le 16 juin 1916.
Nourrie au sein maternel jusqu’à deux mois, puis au lait stérilisé. Premières dents à dix mois, marche depuis dix-huit mois.
Fièvre et oppression datant du 20 mai.
21 mai (jour de l'entrée). — 39°5 matin et soir.
Large brûlure d’une paume de main entourant l’ombilic.
Pas de signes d’auscultation.
> mai. — Matin 39 degrés, soir 38°6.
Léger souffle et râles, à la base gauche.
Radioscopie négative.
.23 mai, — Défervescence (quatrième jour).
3o mai. — Apyrexie complète depuis le 23. Quelques râles à la base gauche, sans souffle.
1" juin. — Signes d’auscultation disparus.
