I, PNEUMONIES CONSIDÉRÉES SUIVANT L’AGE
Pneumonies du nourrisson,
La confusion entre la pneumonie et la bronchopneumonie au cours de la première enfance, confusion que la radioscopie a été seule susceptible de faire disparaître, explique les divergences des auteurs quant à la fréquence de la pneumonie à cet âge.
A l’époque où l’on disait indifféremment pneumoniè pour broncho-pneumonie, où l’on croyait à une simple différence de degré entre la pneumonie franche et la pneumonie lobulaire confluente ou disséminée, Lombard! écrivait. « Plus du sixième des enfants qui succombent pendant la première semaine de leur existence meurent avec ou par la pneumonie, proportion qui va en augmentant jusqu à la neuvième semaine. » Rilliet et Barthez disent pour la même raison, que la moitié des pneumonies se voit au-dessous de deux ans. Vernois et Rufz voient la pneumonie aussi fréquente chez les enfants à la mamelle que chez ceux de deux à cinq ans. À parlir de six ans jusqu'à quinze, la proportion va en diminuant. Valleix a les mêmes vues.
Les idées changeant, c’est l’exagération inverse. Parrot conteste l’existence de la pneumonie franche
! Lombard, Bull. Soc. méd. Emul.; Arch. méd.,t. XXV, p. 67.
au-dessous de deux ans. Cadet de Gassicourt, Balzer croient qu'il s'agit d’une broncho-pneumonie pseudolobaire suraiguë; Joffroy, d'une broncho-pneumonie confluente d'emblée.
On en revient. Mosny attribue la facilité de l'erreur à la communauté des agents pathogènes de la pneumonie et de nombreuses broncho-pneumonies pseudolobaires. Caron de la Carrière, dans sa thèse de 1886, apporte trois observalions caractéristiques de pneumonie chez des enfants âgés de moins de deux ans, et affirme d’une façon bien nette son existence à cet âge; de même Huzard. Baginsky, avec son autorité, déclare (1892) que la pneumonie fibrineuse franche n'épargne aucun âge ; Descroizilles la dit commune entre:la fin
de la première et de la deuxième année, Comby, d'Éspine contribuent surtout à réagir contre la tendance introduite par Parrot, mais ils ne sont pas toujours suivis. On se refuse notamment à admettre la pneumonie franche au-dessous d’un an (Caron de la Carrière, Descroizilles) et pour Marfan il n’en existe pas pratiquement avant treize mois.
Weill et Mouriquand, par leurs recherches radiologiques sur la pneumonie du nourisson, publiées en 1913 à la Société de Pédiatrie, tranchent le débat et mettent la question au point. Nous analysons cette étude, dont l'importance est capitale.
Les hésitations, les divergences des auteurs s’expliquent par l'insuffisance des moyens cliniques. Avec le concours de la radioscopie, tout change, et les faits sont envisagés comme il convient. Cette dernière, élément de certitude pour le diagnostic, montre tou-
jours le foyer d'hépatisation confluente lorsqu'il existe ce que l’auscultation ne peut faire
Non seulement la pneumonie du nourrisson existe, mais elle est d’une fréquence relative par rapport à la deuxième enfance. C’est ainsi qu’en 1912, les auteurs notent treize pneumonies au-dessous de deux ans, un nombre à peu près égal au-dessus de cet âge.
Non seulement la pneumonie des nourrissons est beaucoup plus fréquente qu’on ne l’a prétendu, et existe normalement à cet âge comme aux autres, mais elle n’est nullement exceptionnelle chez l’enfant âgé de moins d'un an; le dépistage systématique par les rayons X montre aussi son existence ayant l’âge de un an. Pa
Avant l'utilisation de la radioscopie, les auteurs en douze ans réunissent dix-neuf cas de pneumonies du nourrisson, identifiés par leur courbe thermique caractéristique, sept avec foyer de souffle manifeste
: immédiatement entendu, six avec manifestations pulmonaires tardives, six sans signes physiques.
Sur trente-trois cas soumis à la radiosespie, trente et un font leur preuve à l'écran. Dans deux cas, image muetle : dans treize cas, signes stéthoscopiques tardivement apparus, la radioscopie ayant révélé une ombre dès le premier examen, Dans dix-huit cas, les signes radiologiques marchèrent de pair avee les symplômes d'auscultation, L'évolution radioscopique chez le nourrisson est la même que dans la deuxième enfance. Dans plus de la moitié des cas, le triangle apparaît à un moment donné de l'évolution; il est assez exceptionnel à la base,
Lorsque le foyer d’hépatisation apparaît tardivement, la bénignité est la même que dans une pneumonie de la seconde enfance. La pneumonie du sommet droit (la localisation la plus habituelle chez le nourrisson) est la mieux supportée.
La radioscopie tranche avec une quasi-certitude comme dans la seconde enfance le diagnostic entre la pneumonie et la broncho-pneumonie. Jamais d'image triangulaire réalisée sur l'écran par la broncho-pneumonie; jamais l'image n’y évolue, comme le triangle dans la pneumonie franche, On sait combien le départage clinique est, au contraire, difficile à cet âge. Henoch! retombant dans les confusions communes à l’époque de Laënnec, d’Andral, de Grisolle, crée une forme intermédiaire entre la pneumonie et la broncho-pneumonie : cette forme intermédiaire, la Zwischenform, s observe particulièrement chez le nourrisson. Heubner, avec une naïveté qui ne nous déplaît pas chez un Allemand?, crée un terme de passage entre les deux affections sousle prétexte qu'il rencontre chez le même sujet une pneumonie fibrineuse avec dans d'autres parties du poumon de la bronchite purulente et des foyers broncho-pneumoniques. Schmaus’, Rautenberg ‘ soutiennent l'identité foncière des deux maladies. Askanazy est plus prudent, il estime que certaines observations de d'Espine, ne sont pas des pneu-
72 Valesungen über Kinderkrankheilen, 4° édition, p. 377. Lehrbuch der Kinderheilkunde, 1906, t. Il, p. 270,
3 Gründriss der pathologischen Analomie, 1910, p, 473. * Lehrbuch für Kinderzeilhunde, 1875, Band VIII.
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monies mais répondent aux broncho-pneumonies pseudo-lobaires de Barrier.
En France, on est plus prudent encore et Comby ! parle seulement de l'association de l’une et de l’autre : en général de la broncho-pneumonie succède à la pneumonie franche, bien qu'elle puisse coïncider d’emblée avec elle. Ziemssen avait dit un mot de leurs différences, mais c'est surtout à M. le professeur E. Weill que revient le mérite d’avoir montré combien elles étaient profondes à tout point de vue et quelle infranchissable barrière sépare les deux malädies. Ce n'est pas parce que l’évolution clinique de la bronchopneumonie pseudo-lobaire confluente peut prêter au change, ce n’est pas parce qu’au cours de la bronchepneumonie on rencontre un peu d’exsudat fibrineux intraalvéolaire, différent d’ailleurs de celui dela pneumonie, qu'une similitude peut être établie.
Le processus de la broncho-pneumonie est celui d’une infection secondaire très violente et très profonde. Cette infection suit la voie aérienne, cheminé toujours le long del a même chaîne, des bronches aux bronchioles, des bronchioles aux lobules. Elle peut atteindre exclusivement ou presque les bronchioles, tantôt passer aussi aux lobules, tantôt enfin léser le: parenchyme d’une façon prédominante, mais de telle façon que l’origine bronchique de l'infection ne laisse pas de doute. Sur une coupe d’un foyer de bronchopneumonie, confluente en apparence, on voit les lobules malades séparés par des lobules simplement emphysé-
1 Traité des Maladies de l'enfance, 2° éd., t. II, p. 458.
TD mateux aux pédicules bronchiques épargnéspar l’infeclion, qui, capricieuse, en a préféré d'autresau voisinage.
La communauté d’origine sanguine entre la pneumonie et la broncho-pneumonie avancée par Joltrain dans sa thèse sur des preuves eslimables, est cependant sujette à discussion. L'infection broncho-pneumonique débute dans la majorité des cas par la voie aérienne, bronchique et l’ensemencement du sang, les lésions vasculaires surviennent secondairement au décours de l'affection.
Lorsque la broncho-pneumonie s’associe à la pneumonie, elle débute dans le poumon déjà atteint de pneumonie franche, ou dans le poumon opposé: elle se déclare avant que la pneumonie n'ait terminé son évolution, ou après ce terme. Elle peut être due à une infection secondaire des voies aériennes par le pneumocoque auteur de la pneumonie, qui a été disséminé le long de ces voies, et a acquis de nouvelles qualités d'infection. D’autres fois, sont en cause des germes divers préexistant à la pneumonie le long des voies aériennes et dont la virulence, sous l'effet de la pneumonte, s’éveille ou s’exalte.
Mais entre la pneumonie et la broncho-pneumonie coexistantes ou successives, 1l n’y a pas d'autre terme de passage que celui d’une maladie à une autre maladie qui complique la première. Pas plus chez le nourrisson que dans la deuxième enfance, il n'y a de Zwischenform, de forme intermédiaire entre la pneumonie et la broncho-pneumonie. Cette réfutation de la théorie allemande a trouvé sa place ici. Revenons à la pneumonie franche du nourrisson.
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Nous n'avons que quelques points de détails à préciser, à la suite de l’étude de MM. E. Weill et G. Mouriquand.
Le début se fait souvent dans la torpeur, l’assoupissement, et l’on s'aperçoit que la fièvre est élevée. L’enfant respire difficilement et plus vite; aucune de ces modalités dyspnéiques spéciales à la broncho-pneumonie, et richement décrites par notre maître. La douleur est absente, pas de cri; la toux, elle aussi, fait très souvent défaut. On connaît les différents masques que peut prendre la’ pneumonie à son début chez le nourrisson : embarras gastro-intestinal mais avec un pouls plus rapide que dans un état typhique, convulsions, syndrome méningé à début.brusque. Hs attestent la période initiale de pneumococcie. Nous n'avons guère observé les signes pseudo-cavitaires qu’on dit fréquents chez les nourrissons à l'approche de la résolution.
La forme à oscillations de grande amplitude se voit chez le nourrisson.
Au moment de la défervescence, la procrise est fréquente. La gravité, plus grande avantunan est subordonnée aux mêmes facteurs que chez l'enfant grandet; nous insistons sur la précocité de l'hépatisation et, par conséquent, de l’image comme facteur de gravilé; un autre serait la peristance anormale du souffle au delà des délais habituels. Or, beaucoup de pneumonies du nourrisson sont des pneumonies du sommet droit à signes stéthoscopiques tardifs. Cet indice de gravité, donné par Rilliet, Barthez et Sanné, peut être diversement interprété. Ajoutons que le retard
des signes stéthoscopiques a parfois pour corollaire la précession des signesradioscopiques ; MM.E, Weil et G. Mouriquand en ont donné des exemples chez le nourrisson. Nous en avons aussi retrouvé.
Ceci dit, la pneumonie du nourrisson a la gravité des formes correspondantes de la deuxième enfance en tenant compte de la résistance du terrain. La moyenne de mortalité 11,11 pour 100 donnée par quelques auteurs est plus élevée que celle observée par nous.
M. le professeur d’'Espine oppose à la forme commune, de gravité ordinaire, une forme massive lobaire. Voici, pour notre part, ce que nous avons noté de précis. Lorsqu'au triangle du sommet, et surtout du sommet gauche, succède chez le nourrisson une opacité confluente de tout le lobe supérieur, l’évolution est aggravée. Le triangle de retour fait alors en général défaut. L'observation 1 C..., Lucie, terminée par la mort est une observation de ce genre.
A l'inverse de la forme lobaire massive, 1l y a la forme rudimentaire du même auteur, qui est une pneumococcie avec localisation pulmonaire réduite. L'observation de R... Jeanne s’en rapproche.
Les pneumonies prolongées (à défervescence tardive) les pneumonies à signes stéthoscopiques prolongés après la défervescence, les pneumonies à image tenace par suite à résolution lente et convalescence accidentée, ont été étudiées simultanément avec celles de la deuxième enfance. De même, les pneumonies muettes qui, chez le nourrisson siègent surtout au sommet droit et sont en général plus complètement muettes que chez l’enfant grandet,
Lorsque avant une opacité diffuse du sommet le triangle a été aperçu, le doute n’est plus permis et l’on peut dire avec certitude qu’il s’agit d’une pneumonie franche. Lorsqu'on ne peut affirmer l'existence antérieure du triangle, le diagnostic hésitera quelquefois avec une broncho-pneumonie pseudo-lobaireconfluente du sommet, et le doute pourra même subsister après l’autopsie (obs. 4, G... Antoine, onze mois). Il faudra attendre l'examen histologique. Lorsque l'opacité diffuse en casque a existé du commencement à la fin au sein du lobe supérieur il ne s’agit pas de pñeumonie (E. Weill), l'anatomie pathologique l’a démontré: Il s’agit de broncho-pneumonie pseudo-lobaire confluente du sommet, d’origine diverse, tuberculeuse ou autre, qui est susceptible par son évolution clinique, et même . à l’autopsie, de simuler la pneumonie franche: Son existence a été bien établie par E. Weill, Mouriquand et Gardère, et c’est à tort que la niaient les vieux maïtres Rilliet et Barthez, et Sanné.
OBSERVATION 1 Pneumonie du sommet droit. Décès.
G..., Lucie, deux ans, entrée le 22 janvier 1913, morte le 5 février 1913.
L'enfant vient du dépôt de Saint-Pothin où elle est depuis un mois et demi. À toujours toussé au dépôt. Avait de la fièvre. Depuis le 18 janvier, la fièvre atteint 39 degrés.
22 janvier. — 39 degrés de fièvre.
Tousse. Dyspnée : 62. Inspiration courte, expiration prolongée plaintive. ;
Râles sous-crépitants à la base droite, sans souffle. Râles
humides dans le reste du poumon. Râles muqueux, sans confluence à la base gauche.
Enfant abattue, somnolente. Radioscopie négative.
27 janvier. — La fièvre est rémittente, plus d'un demi degré entre le matin (38 degrés), le soir (39 degrés).
Souffle et râles au-dessous de l’omoplate droite.
Radioscopie. — Triangle estompé de la partie moyenne -du poumon droit : petit.
30 janvier. — Persistance de la fièvre rémittente, qui
tantôt se maintient au-dessous de 39, tantôt, le soir, s'élève au-dessus,
Dyspnée plus marquée, sans syndrome broncho-pneumonique.
Souffle et râles à la pointe de l’omoplate droite.
Radioscopie. — Même image que le 27.
1e" février. — Même situation, mêmes signes stéthoscopiques.
Radioscopie. — Triangle plus étendu, plus dense, surmonté d’ombres additionnelles gagnant jusqu’au sommet.
3 février. — Mêmes signes stéthoscopiques, avec aggravation de la dyspnée. |
Radioscopie. — Même image que le premier février.
5 février. — Meurt. Pas de changements dans l’allure de
- la courbe thermique. L'autopsie n'a pu être faite.
OBSERVATION 2 Récidive de pneumonie. Base droite.
Hi. Jeanne, entrée le 11 mars 1913, sortie le 9 avril
Une pneumonie en Janvier 1913. Sortie le 4 février du service. S’est bien portée jusqu'au 3 mars.
Ce jour s’est mise à tousser, était un peu oppressée. Le 8 mars : 39 degrés. Diarrhée.
11 mars (jour de l'entrée). — 39°2.
Diminution de sonorité dans la moitié inférieure du
poumon droit. A la pointe de l’omoplate, maximum d'un souffle intense profondément tubaire. Au-dessous de la zone du soufflé, râles fins et serrés, perçus jusqu'à la base. Rien au poumon gauche,
12 maârs, — Radioscopie négative.
17 mars. = La température qui était descendue graduellément à 39° le 14, est depuis deux jours remontée par oscillations à 39 degrés. Même souffle tubaire de même topographie, de même intensité. Il est accompagné de râles abondants et confluents qui s'étendent jusqu’à la base.
Radioscopie. — La moitié inférieure du poumon droit obscurcie par une grisaille diffuse. On peut dire quelle s'éclaire moins qu’à gauche.
19 mars. — Défervescence à 37 degrés (dix-séptième jour).
Radioscopie. — Un triangle à peine estompé s'est dégagé de la partie supérieure de la pénombre.
8 avril. — Apyrexie définitive depuis le 19 mars. Sort.
OBSERVATION 3 Pnreumonie de la base gauche.
D..., Marguérite. deux ans, entrée le 29 janvier 1908, sortie le 15 mars 1908.
: Pas de renseignements autres que ceux-ci : début de l'affection actuelle le 26 janvier, par des vomissements. Le 28, 40°.
59 janvier (jour de l'entrée). — 38°6 le matin, 4o degrés le soir. Tousse.
-- Diminution de l'expansion sous-claviculaire gauche. A la base gauche, matité, souffle aux deux temps, râlés fins.
3 février, — A eu de l’impétigo peu abondant disséminé sur tout le corps. Coryza impétigineux. Radioscopie, — Opacité diffuse de toute la moitié inférieure du poumon gauche.
5 février. — Défervescence progressive achevée aujourd'hui (dixième jour).
26 février. — Apyrexie depuis la défervescence.. Radioscopie. — Aucune image.
Hépalisation massive du lobe supérieur droit .chéz un nourrisson. — Décès, — A utopsie.
G..., Antoine, onze mois, entré le 0 novembre 1913, mort le 26 novembre 1913.
Né à terme. Grossesse et accouchement normaux. Nourri au biberon, au lait de vache bouilli. Potages depuis l’âge de six Mois,
Vomissements et diarrhée le 24 septembre 1913. Crise convulsive le 2 octobre. Reste raide plusieurs jours. Maigrit. On n’a pas radioscopé l'enfant.
Rentre le 20 novembre pour des vomissements, durant depuis le 15. Tousse un peu. 39°5 à l'entrée, Syndrome bronchopneumonique : tirage, type inverse. Pâleur et torpeur entrecoupés de plaintes. Tousse.
Au sommet, à l'extrême sommet de l’aisselle droite, souffle expiratoire bref, bas, et humé sur l'étendue d’une pièce de cent sous. Quelques râles muqueux.
Dans la fosse sus-épineuse et sous-claviculaire, obscurité du murmure. Dans les deux poumons, gros râles vibrants erratiques.
Radioscopie, — Casque d'ombre coiffant les parties hautes du lobe supérieur droit. Fièvre : 39°3 le matin, 4o°r le soir.
25 novembre. — La température par oscillations descendantes est revenue à 38 degrés ce matin, le soir, 38°4. Syndrome broncho-pneumonique ébauché sans toux moniliforme. Matité et souffle dans l’aisselle droite. Soufflé dans la pârtié moyenne du poumon gauche, peut-être de propa: gation.
La radioscopie est négative pour ce poumon. Trois examens radioscopiques depuis le 21 ont montré la persistance sans variations nettes de l'ombre en casque au sommet droit. .
26 novembre. — 39 degrés le matin, 40°6 le soir.
Quelques secousses cloniques légères quand on remue l'enfant. Petits accès de contracture des extrémités, doigts raides en extension, main fléchie sur avant-bras. Mort.
Autopsie (après fixation au grega). — Exsudats pleuraux fibrineux peu abondants des deux côtés. Pas de tuberculose des ganglions bronchiques. Nodules broncho-pneumoniques banaux dans la partie postérieure du lobe inférieur du poumon gauche. Hépatisation massive du lobe supérieur droit. Parenchyme pulmonaire de coloration blanc grisâtre, finement granuleux. Un certain nombre de points sont de teinte blanc mat et tranchent nettement. - F&
Un examen histologique sera nécessaire pour décider s’il s'agit d'hépatisation grise au début, ou de transformation caséeuse.
- Rien d’autre à signaler.
