IV. PNEUMONIES SURVENANT SECONDAIREMENT AU COURS D’AUTRES AFFECTIONS
Pneumonies dans la rougeole.
Les seules pneumoniesintercurrentes que nousayons observées sont survenues au cours de la rougeole. Nous en rapportons trois observations.
Nous n'avons pas noté de pneumonie du sommet droit. Elle serait généralement absente. Nous avons noté par contre deux hépatisations de la partie moyenne du poumon droit, et une de la base gauche, hépatisations se manifestant sous la forme de triangles. Ces
pneumonies sont survenues au terme de la rougeole. Pas de tendances à l'extension, pas de rechutes. Quelques sursauts de la température durant la convalescence.
Une fois les signes stéthoscopiques ont été tardifs. Ce fait de signes stéthoscopiques, et particulièrement d'un souffle, tardifs, coïncidant avec un tracé thermique soutenu, serait un des meilleurs moyens de diagnostiquer cliniquement la pneumonie de la rougeole d’avec la broncho-pneumonie pseudo-lobaire confluente, qui complique au moins aussi fréquemment cette fièvre éruptive.
Malgré tout, sans la radioscopie, la confusion est des plus aisées, ce qui explique les divergences des auteurs quant à la fréquence de la pneumonie, com- plication morbilleuse. Alors que Grisolle la déclare commune, que Rüilliet et Barthez en rapportent quarante-six cas, que Bottomley l'estime plus habituelle que la broncho-pneumonie elle-même, Barrier, d'Espine, Damaschino ne la mentionnent point, Vulpian, Unterberger, Cadet de Gassicourt, Broca, Comby, Netter, Variot la jugent très rare.
Ici, comme chez le nourrisson, la radioscopie fait le départage, et montre que si elle n’est pas aussi fréquente que la broncho-pneumonie, elle est loin d’être excep-
tionnelle.
OBSERVATION 1 Pneumonie de la base gauche.
B..., Marius, quatorze mois, entré le 19 avril 1913,
sorti le 11 mai.
Enfant né à terme, nourri jusqu’à quatorze mois en nourrice au biberon. Lait de la ville, pasteurisé.
Rougeole le 5 avril, quatorze Jours avant son entrée, normale, l’enfant garde de la fièvre, de la toux.
21 avril. — Plus de traces de la rougeole déjà ancienne, sauf quelques macules pigmentées à la partie supérieure du thorax et au cou. Tout exanthème a disparu.
Respirations : 60, sans syndrome broncho-pneumonique, ni cyanose, ni pâleur. Fièvre : 40. Dans la fosse sous-épineuse droite, râles sous-crépitants, peu confluents. Pas de souffle. Rien à gauche.
Disque moyen d'albumine.
Radioscopie. — C’est à gauche où n'existe aucun signe d'auscultation, à la base gauche que siège un triangle dont le sommet est à un peu plus de la mi-distance du hile. L'espace clair qui sépare le triangle du diaphragme est plus étendu en radioscopie postérieure. REGIS de
»2 avril. — Fièvre en baisse légère : 39 dégrés le matin, 39°6 le soir.
Il y a dans la fosse sous-épineuse droite un foyer plus éténdu de râles sous-crépitants humides, denses, sans souffle. À la hauteur de l’épine de l'omoplate gauche, foyer assez limité de râles sous-crépitants humides sans souffle. Ecoulement oreille gauche sans réaction mastoïdienne.
Radioscopie. — Triangle de la partie moyenné au poumon gauche, en situation donc un peu plus haute. Dimensions accruës. Sommet à nu-distance du hile.
23 avril. — Toujours pas de syndrome broncho-pneumonique, pas de cyanose. Même température du côté droit qu'hier. À la base, quelques râles humides, simplement. Du côté gauche, les râles se sont raréfiés. Quelques-uns seulement sur la ligne axillaire postérieure et dans l’aisselle au niveau de l’épine de l’omoplate. Mais souffle axillaire léger.
° 24 avril. — Fléchissement de la température à 38 degrés le matin, 39°6 le soir.
Mêmes signes physiques à gauche que la veille. Toutefois, les râles sont plus abondants. A droite, gros râles sonores dans tout l’hémithorax, sauf au sommet.
35 avril. — La température comme hier oscille, mais dans des limites plus restreintes : 3805 le matin, 39°4 le soir. 26 avril. — 38 degrés le matin, 37°4 le soir.
Toujours quelques râles dans l'hémithorax droit : à gauche, râles au niveau de l’épine de l’omoplate, le souffle à disparu.
Radioscopie. — Triangle presque effacé.
28 avril. — Apyrexie. Persistance des signes physiques à droite, dans les deux tiers inférieurs, à gauche, à la hauteur de l'épine de l’omoplate.
Radioscopie. — Toujours négative à droite.
OBSERVATION 2 Pneumonie de la partie moyenne du poumon droit.
J..., Odette, trois ans, entrée le 26 mai 1914, sortie le 2 août 1914.
Mise en nourrice, Premières dents à seize mois, premiers pas à treize mois.
Coryza chronique. Déformation thoracique au niveau des dernières côtes avec projection en avant de la pièce sternale ; micropolyadénite.
26 mai. — Le jour de l'entrée, larmoiement et coryza purulent. Eruption morbilliforme, Pas d’angine, pas de kôplick, pas de pointillé palatin: Toux fréquente sans expectoration.
A gauche, dans tout le poumon, aussi bien au sommet qu’à la base, gros râles vibrants. [ls existent aussi à droite, mais plus marqués. A la base droite, un souffle paravertébral, à deux travers de doigt au-dessous de la pointe de l'ômoplate. Ce soufflé est plutôt aigu et humé. Gros disque albuüumine.
La température avoisine 39 degrés. Pas d'écart entre température matin et soir. s
27 mai. — Même température qu'hier. Pas de troubles fonctionnels.
Radioscopie. — Triangle de la partie moyenne du poumon
droit, net seulement en arrière. Pas de signes stéthoscopiques à droite autres que ceux observés hier. À gauche, aucune image.
L'exanthème (rougeole) continue d'évoluer.
> juin. — La température depuis le 29 mai avoisinait 37°8. Ce matin et ce soir 37°2
6 juin, — Le souffle, noté à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur du poumon droit, persiste sur l'étendue d’une pièce de 5 francs. Gros râles humides vibrants dans les deux poumons. Apyrexie. 2 i
Radioscopie. — Quelques ganglions paracardiaques. Triangle du poumon droit en situation un peu plus élevée, et rapprochée du sommet. =
25 juin. — Depuis le 21, la température a dépassé 38 degrés, puis est revenue progressivement à la normale. Grosse amygdale. — Radioscopie. — Persistance du triangle dans le champ pulmonaire droit en situation axillo-sousclaviculaire, sans signes physiques.
Pneumonie de la partie moyenne du poumon droit.
C..., Suzanne, 2 ans et demi, entrée le 10 avril 1916, sortie le 14 mai 1916.
Le 25 mars 1916 rougeole et symptômes pulmonaires. La fièvre a duré six jours.
Le 5 avril l'enfant a repris de la fièvre.
11 avril. — Le 10 avril, soir de l'entrée, température 385. Le 11 avril au matin, 39° 7; le 11 avril au soir, 40°3, après un frisson qui se situe dans la nuit du 10 au 11. Matité dans les deux tiers inférieurs du poumon droit, obscurité du murmure.
Radioscopie. — Ombre dense de la base droite à limite
Le ;367 =
supérieure horizontale. Elle occupe toute la largeur du poumon, et est surmontée d'une zone de pénombre dont la limite supérieure atteint la mi-hauteur de l'organe.
La ponction retire 5 centimètres cubes d'un liquide louche. Examen cytologique. Lymphocytes et polynucléaires. Formule mixte avec prédominance des lymphocytes.
12 avril. — Radioscopie. — La limite supérieure de la zone opaque ébauche maintenant un Damoiseau. La zone opaque est surmontée d’une zone de pénombre.
13 avril. — Matité dans les deux tiers inférieurs du poumon droit en arrière. Obscurité du murmure. Il s’y associe quelques râles fins superficiels et un souffle pseudo-cavitaire qui change de timbre à mesure que s'élève l'oreille et devient peu à peu tubaire.
Radioscopie. — La zone opaque a disparu. L'image radioscopique a perdu toute apparence pleurétique. L'ombre est beaucoup moins foncée. La ponction de la plèvre ramène encore 2 centimètres cubes environ de liquide louche. La fièvre persiste en plateau à 39°8.
15 avril. — Ce matin 37 degrés après défervescence en deux échelons (onzième jour). S
Les signes pseudo-cavitaires ont disparu, on constate maintenant à la base droite en arrière l’existence de râles sous-crépitants et au-dessus celle d’un souffle tubaire.
Radioscopie. — Triangle en situation axillaire de la partie moyenne du poumon droit. Quelques ombres additionnelles l'environnent, surtout en arrière.
17 avril. — À la base droite, en arrière, persistance de râles muqueux d'assez gros calibre et d’un souffle.
Radioscopie. — Persistance du triangle. Des ombres additionnelles l’environnent, surtout en position antérieure, envahissant tout le champ pulmonaire. <
20 avril. — On perçoit encore quelques râles et un très léger souffle. — Radioscopie. — La base du triangle s’ébauche encore en avant et en arrière.
1° mail. — La température depuis une douzaine de jours est redevenue normale. L'enfant tousse toujours un peu, Otite droite. |
9 mal. — La température depuis le 7 dépasse à nouveau 38 degrés le soir.
14 mai. — L'enfant quitte le service, guérie.
RADIOLOGIE ET COMPLICATIONS
Leur relative rareté chez l'enfant est commandée par la résistance du cœur.
Une laryngite diminuant l'apport d'air par les voies aériennes peut théoriquement, pour citer l'opinion de Pemberton et Edsall, compromettre. les oppositions d'ombre et de lumière et ainsi la netteté des signes sur l'écran. L'association à la pneumonie d'une bronchite, à cause de l'accroissement dè l’emphysème qu'elle entraine, a pour conséquences une exagération de la luminosité et un éclairement trop vif des ombres. Quand nous avons parlé de la pneumonie du nourisson, nous avons étudié l'association de la bronchopneumonie à la pneumonie : il s’agit alors d’une broncho-pneumonie à foyers multiples, disséminés et peu étendus, qui ne donne pas d'ombre; et développe
simplement l'emphysème, c’est-à-dire l’hypertrophie des éléments épargnés ou à peine atteints par l'inflammation voisine. La pneumonie suppurée, l'hépatisation grise, est une exception. Elle est précédée par une opacité diffuse, à limites un peu irrégulières, qui diminue un peu de densité et de netteté et prend une
teinte gris sale. La gangrène pulmonaire est heureu-
sement une exception. Nous n'avons pas non plus observé la pneumonie chronique dont parle Henoch, qui doit être, si elle existe chez l'enfant, une pneumonie hyperplasique. Le développement de l'emphysème à des degrés divers, mais toujours passagers, est constant ; il s'effectue en avant du foyer d'hépatisation. Il n’acquiert jamais l'importance qu'il prend dans la broncho-pneumonie, où l’on sait qu'il envahit parfois jusqu'au tissu sous-cutané.
Les manifestations pleurales sont constantes dans toute pneumonie, au même titre que dans toute ostéite des épiphyses du genou, il y a réaction de la synoviale. Dans la pneumonie du sommet, comme dans celle de la base, si la cavité n’est pas cloisonnée par des exsudats fibrineux un peu épais, il se dépose toujours un peu de liquide à la partie déclive, liquide imperceptible aux moyens cliniques, mais qui donne à lécran un assombrissement du cul-de-sac costodiaphragmatique n’échappant pas à un œil exercé. La ponction exploratrice, inutile ici sinon dans un but théorique, et nuisible entre des mains inexpérimentées, serait loujours positive. |
Les manifestations pleurales plus caractérisées, soit parapneumoniques, soit métapneumoniques, sont moins fréquentes que chez l'adulte. L'épanchement, chiniquement annoncé par une matité qui envahit Vaisselle en avant de la ligne axillaire postérieure, donne une opacité à la base. La limite supérieure de cette opacité figure assez facilement un Damoiseau chez l'enfant. On sait en quoi il consiste : le sommet de la courbe passant vers l'angle de l’omoplate par-
fois, et plus fréquemment au sommet de l’aisselle quand le décubitus latéral a été prolongé du côté de la pleurésie : deux branches, une antérieure, plus nelte en position assise, abaissée lentement vers le sternum ; une postérieure, plus nette en position couchée, abaissée rapidement vers la colonne. Le Damoiseau existe surtout quand l'enfant fait son épanchement couché sur le côté malade. Le diaphragme est plus paralysé que dans une pneumonie de base, le gril costal beaucoup moins apparent; il y a déviation du cœur et du médiastin autrement prononcée que dans une pneumonie même massive de la base. Rapidement des grisailles s’étalent au-dessus de l’opacité de l’épan-" chement envahissant tout le poumon, y compris le sommet, celte obscurité totale devant régulièrement: faire songer à une pleurésie, car peu de processus pulmonaires la réalisent.
Quant à la pleurésie interlobaire, elle débute sur l’écran sous forme d’une ombre qui se localise d’abord à l’un des bouts de l’interlobe du côté du hile, puis s'étend assez rapidement sous forme de bande à tout le trajet anatomique de la scissure, ce trajet passant assez sensiblement par la ligne mamelonnaire transverse pour la scissure horizontale el coupant en diagonale la. région sous-axillaire sous-jacente pour la scissure oblique droite et gauche ; cette diagonale est, on ne l’ignore point, dirigée d’arrière en avant et de haut en bas. Les deux extrémilés de la bande sombre sont légèrement incurvées,
L'importance de la radioscopie est capitale en ce qui concerne les complications pleurales de la pneu-
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monie. On voit combien elle en facilite le diagnostic. Or, c’est de ce diagnostic plus ou moins précoce qu’il dépendra que la pleurésie métapneumonique soit un incident sans importance ou une complication de haute gravité.
Mie Champy, dans sa thèse faite sous l'inspiration de M. le professeur Weill, à étudié le pyopneumothorax latent compliquant chez le nourrisson un abcès du poumon métapneumonique ou parapneumonique ouvert dans la plèvre. Plusieurs cas de cette complication à laquelle il faudra avoir égard désormais ont été réunis dans un temps relativement court. C’est sous cette forme que semble se manifester chez l’enfant J’abcès du poumon, celui-ci à l’état localisé donnant une ombre ovalaire bien apparente.
La radioscopie éclairera sur l'existence d’une péricardite à pneumocoques, soit isolée, soit le plus souvent associée à une pleurésie purulente.
Indirectement elle fixera chez l'enfant qu'on voit pour la première fois sur la véritable nature de complications méningées ou encéphaliques,
Nous ne parlons pas ici des rechutes, des récidives. Il en a élé queslion ailleurs. Quant aux complications à longue échéance, à la tubereulisation d'un sommet après une pneumonie franche en terrain tubereuleux, 1l serait intéressant d'en suivre le développement, Les conditions favorables pour observer une induration succédant à une pneumonie du sommet se présentent rarement, les sujets quittant l'hôpital peu #6 la défervescence.
