LA RADIOSCOPIE ET L'ÉVOLUTION ANATOMO-CLINIQUE

Les renseignements de premier ordre que donne la radiologie sur l'évolution anatomique de la pneumonie franche sont exposés dans ce travail chaque fois qu'il est nécessaire. Nous nous bornerons à les résumer 1c1.

L'image dans la pneumonie est le signe de certitude de la condensation des exsudats, qui constitue le stade de l’hépatisation rouge. Cliniquement, la matité, signe de valeur inférieure, ne permet pas d'affirmer l'hépatisation.

Quand par les moyens cliniques on est en mesure de dire : pneumonie, la radiologie parachève le diagnostic anatomique en disant si la pneumonie est complète, si l’hépatisation s'est consommée ou si elle est incomplète, et dans ce cas à quel degré elle s’est arrêtée. En médecine, une méthode si parfaite soitelle ne vaut que par son association avec les autres méthodes. La clinique et la radiologie se prêtant le concours mutuel que notre maître le professeur E, Weill a fixé dans ses moindres détails, on poussera

aussi loin que possible la précision. Le diagnostic anatomo-clinique y gagnera comme le reste.

C'est ainsi que Weill et Mouriquand ont établi que l'engouement ne donnait pas d'image, que l’hépatisation ne donnait ni souffle ni râles et que ses signes physiques étaient : a) la matité, b) le silence ou l’obscurité respiratoires. Le souffle et les râles, existant sans image, ont trouvé dans les lésions d’engouement une origine que notre maître a précisée en attendant l'heure où de nouveaux faits autoriseront les controverses de pathogénie. 7

Il est désormais établi qu’au stade d’hépatisation persistent des zones d’engouement dont le rôle est important. : RE

La radiologie a fait plus que tout le reste pour la connaissance de la genèse de l’hépatisation. Elle a ruiné l'hypothèse de la pneumonie centrale. Elle a imposé au contrôle de la vue le début périphérique du foyer, montré littéralement l'origine sanguine et vasculaire de la lésion et par conséquent de la maladie ; la pathogénie aussi y trouve son compte. Par elle on saisit Le bien-fondé, mieux que sur la table d’autopsie, du processus vasculaire. Par elle il est devenu plus tangible encore que le foyer se constitue par l’oblitération des artérioles terminales orientées vers la surface de l'organe, épanouies en son voisinage ; cette oblitération débute donc là où le réseau est le plus délé, le plus dense. Puis ce sont les dilatations vasculaires compensatrices et l’échappement des exsudats dans la lumière des alvéoles. Avec l’afflux de la fibrine, des corps calciques qu'elle contient, l'opacité apparaît.

Ainsi la radiologie fixe la date d'apparition del’hépaüsation qui est d’une si grande importance pronostique. Elle montre son siège de façon indiscutable, alors que la clinique le faisait seulement soupçonner quand elle n'égarait point sur son compte. Nous en avons donné les raisons. La topographie de l’hépatisation primor- -diale en ressort différente chez l'enfant et chez l'adulte.

Chez l’enfant,chez le nourrisson surtout, elle est quelquefois lobaire, massive d'emblée. Ceci est rare. Elle est ordinairement segmentaire, chevauchant parfois sur deux lobes voisins par soudure fibrineuse de l'in- -terlobe.

C'est par la radiologie que nous avons appris l’évolution du bloc hépatisé. On imférait l'extension de l'hépatisation, de l'extension du souffle, de l’aggravation de l’état général surtout. Qui aurait soupçonné, même sur les pièces, la différence de consistance, d'imperméabilité aux rayons de la première coulée d’exsudats et de la seconde, cette inégalité de résistance qui fait que l’exsudat le premier épanché est le dernier à disparaître, ces variations d’un sujet à l’autre : tel ne fait que de l'hépatisation triangulaire d’un bout à l’autre; chez tel autre, elle ne réapparaît point. Et la survivance des signes stéthoscopiques n’apprendrait rien le plus souvent sans la radiologie sur le mode de résolution. Chez certains enfants la fonte de l’exsudat - s'effectue d'un jour à l’autre ; la rapidité de résorption est d’ailleurs presque spéciale à cet âge. Chez d’autres, Ja lenteur de résolution est la même que chez l’adulte. Tantôt les exsudats secondaires subsistent en même temps que l’exsudat primitif ; tantôt (c'est le cas le plus

fréquent) l'exsudat primitif en forme d’image triangulaire est seul à subsister et fond par tranches de la portion äpicale à la portion basale, C’est au niveau du déhié Yasculaire périphérique et terminal qu'il tent le plus longtemps, bien que ce soit là qu’il ait précipité d'abord. S'il faut chercher (comme il est probable) la raison de l’opacité dans l’intrusion intraalvéolaire de la fibrine et d’un nombre anormal d'éléments figurés du sañg,là vraiment on assiste pas à pas à la transformätion des filaments de fibrine en chapelets, à leur segméntation en grains, à la désagrégation des éléments figurés en granulations pigmentaires, à la nage dé tous ces cofps flottants dans le liquide visqueux qui baisse peu à péu au sein de l’alvéole, ét à la résorption dès. grains et goutteletles. Il en est de même quand la figure triangulaire pâlit peu à peu en gardant sa forme.

Ici, la radiologie soulève d'ailleurs ce problème : pourquoi chez les uns résorption instantanée, pourquoi ché lés autres résorpuion lente en masse, pourquoi chez d’autres fésorption fragmentaire par tranches ? C’est déjà beaucoup que ces solutions nouvelles soient proposées. Qui ne voit que leur recherche mènera plus loin en anatomie pathologique, pathogénie, pathologie générale, que les recherches suggérées par la pure méthode clinique. Rien ne remplacera jamais celte dernière, mais à s’y Lenir étroitement on risquerait de ñe point progresser. Elle a des trouvailles merveilleuses, mais que leurs difficultés ne rend abordables qu'aux maîtres et qui, malgré l'autorité de ceux-ci, résteraiént longtemps à l'état d’affirmations si n’intefvéñait ün contrôle possible à tous, Il a fallu la radio:

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logie pour confirmer sans discussion bien des vues géniales du grand Laënnec et entre autres celle-ci sur la résolution de la pneumonie : « Quand la preumonie a envahi une grande étendue du poumon, les points extrêmes et les derniers affectés sont ceux où ordinairement la résolution se fait d’abord, »

RADIOSCOPIE ET PRONOSTIC

L'importance de la radiologie pour le pronostic ressort du résumé de l’œuvre de notre maître. Nous serons brefs, voulant éviter les redites.

Le pronostic est subordonné à la date d’apparition,. “à l’étendue, à la topographie, à la résolution des ombres.

La précocité de la localisation pulmonaire est un facteur de gravité (E. Weill)}. Nous y avons insisté maintes fois.

Chez l’enfant, malgré la spécificité acquise par le pneumocoque «le génération en génération, il y a hésitation flagrante du germe à se localiser sur le poumon. Il ne semble pas posséder d'emblée une végétabilité suffisante sur le poumon de l'enfant. Peut-être n’y trouve-t1l pas, comme dans le poumon de l'adulte, les substances (dans le genre des antiphagines) qui lui permettent d'acquérir vis-à-vis du tissu les qualités de résistance réquises pour qu'il puisse y engendrer l'infection. Cette phase où la virulence du pneumocoque est éveillée dans l'organisme, où la maladie existe déjà, où cependant la localisation pulmonaire

Les 369 Es se fait attendre (au moins en apparence), a été appelée phase de « pneumococcie ».

Le pneumocoque agit déjà probablement au poumon, mais son action y est entravée et ne se manifeste pas encore, même de façon minime. Sa virulence est attestée par sa présence dans le sang en petite quantité et sous forme de décharges intermittentes sans qu’on puisse parler de septicémie. Cette présence est difficile à mettre en évidence. Elle l’est parfois. Elle ne s'accompagne, contrairement à ce qui se passe dans la septicémie, d'aucune localisation dans les organes. Le pneumocoque à cette période paraît manquer d’aputude à se fixer quelque part.

La pneumonie en reste-{-elle là? Elle est bénigne. Le pnéumocoque est-il lent à se fixer au poumon ? La pneumonie est bénigne aussi, le poumon ayant pu préparer des anticorps en quantité suffisante.

Le pneumocoque se fixe-t-1l au contraire précocement au poumon comme chez l'adulte ? L'inverse se produit, et la pneumonie infantile acquiert la gravité de la pneumonie de l’adulte. |

Si l'engouement, sans image, existe seul pendant longtemps, la pneumonie est moins grave que sid'image, c'est-à-dire l’hépatisation survient précocement. Ce fait acquis est encore sans explication probante. Peutêtre la précipitation de l’hépatisation fait-elle intervenir de nouveaux anticorps mal tolérés par l'organisme ? Peut-être la résorption des déchets du foyer hépatisé est-elle plus toxique pour l’organisme, au moins lorsque ce foyer est vivace et vient de se constituer? Tout cela n'est qu'hypothèses.

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Les théories de pathologie générale né sont encore que jeux d'esprit, et ii faudra une longue somme d'observalions cliniques et biologiques expérimentales (et d'observations solides) pour arriver à une certitude en matière de pathogémie.

La clinique a établi depuis longtemps des différences pronostiques selon le siège, l'extension du foyer. La radiologie les contrôle et les précise.

Avañt elle, on ignorait beaucoup de la résolution du foyer qu’on faisait contemporaine de la crise et dont on méconnaissait les modes s1 divers. Par la lenteur, les difficultés de résolution, la radioscopie fait présager les incidents de convalescence, les complica-

tions, les séquelles. De