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dans le décubitus dorsal on attend qu'il ait recouvré sa quiétude, que la respiration se soit régularisée. La main, placée sous la fosse sous-claviculaire du côté sain est soulevée comme par une vague ; du côté malade, elle est faiblement entraînée de bas en haut comme par un courant. Le phénomène peut être rendu plus sensible à l’aide d’index en papier, ou de plumes sphygmographiques dont les extrémités auront des mouvements d'amplitude inégale. Le soulèvement par en haut de la clavicule n’a rien à faire avec le phénomène, dont la valeur est accrue par ce fait, qu'il manque dans les autres affections de l'appareil respiratoire, dans la broncho-pneumonie notamment, et dans les poussées pneumoniques qui jalonnent l’évolution d’une tuberculose. Dans la pleurésie; le défaut d'ampliation thora- cique est étendu à une grande partie, sinon à la totalité du côté atteint. Il est inexact de rapporter ce signe à l’immobilité du diaphragme du côté malade, puisqu’au contraire cette immobilité tendrait à exagérer l’ampliation sous-claviculaire. Le signe de Weill existe dès le début quel que soit l'étage de la pneumonie, et peut persister, nous l’avons noté pour notre part plusieurs fois, alors même que les signes stéthoscopiques ont disparu. Le signe de Weill a une grande valeur pour tous les médecins sans parti pris, et‘le soin qu'on a pris de le discuter en est un incontestable indice.

Le souci que tout praticien doit attacher au diagnostic le plus précoce possible de la pneumonie infantile, si changeants que soient les déguisements endossés par cette affection, à sa première période tout au moins, ressort encore dans la vivante monographie des pre-

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PRET Me mières éditions du Précis de notre maître!. Cette première préoccupation l’entraîne à accueillir le concours de la radioscopie qui s’offrait. Désormais il ne l'abandonnera plus, et va en tirer cette suite ininterrompue d’acquisitions, dont l’ensemble a été jugé d'une manière qui satisfait notre affection et notre respect. Sitôt qu'une installation est mise à sa portée, M. Weill se met à l'œuvre. L'enfant malade se prête particulièrement à ce genre d'examen. Des élèves, devenus des maîtres à leur tour, M. le professeur agrégé: Lucien Thévenot, M. le professeur agrégé Mouriquand, médecin des Hôpitaux de Lyon, M. André Dufourt, chef de clinique médicale infantile et chef des travaux à la Faculté, assistent M. Le professeur Weill à qui l’éminent radiologue lyonnais, M. le D' Barjon, médecin des Hôpitaux, plus tard M. le D' Malot prêtent leur concours. -

Les premières observations accompagnées d'examens radioscopiques datent de 1902 et 1903. Cinq ans plus tard, en 1907, M. le professeur Weill publie avec M. Lucien Thévenot ses premiers résultats*. Leur étude porte sur trente-huit cas, et leurs conclusions sont les suivantes : la pneumonie vraie avec exsudation fibrineuse donne dans la très grande majorité des cas, chez l'enfant, des signes physiques nets, qui se font attendre plus ou moins longtemps, et une zone obscure bien délimitée à l'examen radioscopique. Le parallélisme entre les deux ordres de symptômes est assez souvent

1 Edmond Weill, Précis de Médevine infantile, Doin. ? Edmond Weill et Thévenot, Radioscopie dans la pneumonie, (Archives de Médecine des enfants, juillet 1907, n° 7).

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ET évident. C’est ainsi que, dans treize observations, la concordance est étroite au point que l’opacité apparaît avec les signes physiques -et persiste au maximum un ou deux jours après leur disparition. L'obscurité respecte souvent l'extrême sommet. « Un schéma fréquent est

le suivant : l'ombre remplit plus ou moins complètement la partie du thorax correspondant à l’omoplate, c'est-à-dire qu'elle dessine une sorte de friangle à base externe, à sommet s'avançant plus ou moins vers la colonne vertébrale ; lorsque l'opacité est très étroite, elle se réduit à une bande noire qui longe le bord externe de la cage thoracique et qui paraît au premier abord produite par l'ensemble des plans ostéocutanés de la région ». Mais dans einq autres cas, la concordance n’est pas absolue. Elle n’est pas absolue d’abord au point de vue de la durée des signes. L'ombre persiste souvent longtemps après que les signes physiques ont disparu. Elle n'apparaît quelquefois que longtemps après les signes physiques. Parfois elle est la première à se manifester, et les signes physiques ne s’observent : que fort tard, lorsqu'ils s'observent. Cette concordance peut laisser aussi à désirer au-point de vue du siège. Déjà il s’entrevoit que les signes d'auscultation ne peuvent servir à déterminer l'emplacement du foyer d’hépatisation puisqu'ils ne siègent pas à son niveau, et Lecoq commet une erreur foncière quand il déclare que l'opacité dépasse la limite des signes physiques.

Mais si cette concordance peut n’être pas absolue, il arrive également qu’elle fasse défaut. Il est des cas où l’évolution thermique, les symptômes généraux et fonctionnels, les signes physiques, tout dit nettement :

Da DNS ‘ pheumonie franche authentique, et où l'écran ne laisse rien apercevoir. Deux observations donnentune ombre à l'écran, sans signes d’auscultation et seulement avec une diminution de la sonorité au niveau de l’ombre.

Une conclusion à tirer de ces faits c’est que les affections qui ne donnent aucune ombre nette à l'écran, et qui pourtant sont en clinique qualifiées de pneumonies sont bien des pneumonies vraies, mais incomplètes, n’allant pas jusqu’à l’exsudation fibrineuse.

Une autre conséquence de ces faits est d'élucider la question des pneumonmies centrifuges et celle des pneumonies céntrales. L'opinion classique admettait deux sortes de pneumonies ne se traduisant pas par des signes physiques. Les premières à la vérité ne sont latentes qu’à la première phase de la maladie. Plustard, après trois, quatre, cinq jours ou même seulement au septième, huitième, neuvième jour, au moment de la défervescence, les signes physiques font leur apparition, et confirment le diagnostic précédemment établi par les signes fonctionnels, ou bien font rectifier une erreur et reconnaître la maladie. Ces pneumonies étaient appelées centrifuges; on supposait que le foyer situé au début en plein tissu pulmonaire gagnait petit à petit la périphérie et devenait perceptible à l’auscultation.

Dans une seconde série de cas, les signes stéthoscopiques font défaut pendant toute l’évolution de la maladie, seuls les signes fonctionnels et généraux permettent de diagnostiquer une pneumonie; celles-ci étaient appelées centrales. Le foyer était supposé demeurer toujours au centre du poumon, et la lame de poumon san rempli d'air qui séparait le bloc hépatisé

Rire de la paroi était suffisante pour expliquer que l'oreille ne perçût aucun bruit pathologique caractéristique de la pneumonie. D'’ores et déjà, figures radioscopiques en main, M. Weill établit le mal-fondé de ces dénominations et réserve le qualificatif de centrales aux pneumonies sans signes physiques d’hépatisation, mais avec ombre radioscopique nette, constatée dès le début, témoignant de l’exsudation fibrineuse caractéristique. Plus tard, notre maître les appellera pneumonies silencieuses, pneumonies muettes. Beaucoup de cas étiquetés pneumonies centrales, et qui à l'écran ne montrent aucune ombre, ou presque pas d'ombre, sont des pneumonies au cours desquelles la localisation pulmonaire s’est réduite au minimum. Quand la transparence pulmonaire est légèrement troublée, il s’agit d’imprégnations plus prononcées du parenchyme par le pneumocoque et ses toxines, mais qui ne réalisent point l’hépatisation.

Les auteurs montrent le parti à tirer de l’examen radioscopique, pour élaguer de la pneumonie franche, soit des états inflammatoires du poumon dus au bacille de Koch, soit. des broncho-pneumonies, soit des pneumopathies de causes, d'évolution, de caractères cliniques et anatomiques demeurés imprécis.

Le 31 janvier 1910, M. G. Mouriquand, au nom de M. le professeur Weill et en son nom, fait une communication à la Société nationale de Médecine de Lyon sur : Quelques points du diagnostic radioscopique de la pneumonie infantile, le triangle atillaire'. Dans

1 G.Mouriquand, les Quelques points de diagnostic radioscopique

LT vingt cas de pneumonie, les auteurs ont trouvé l'image d’un triangle noir foncé, à base axillaire, à sommet s'enfonçant vers le hile. Cette ombre «est très fréquente ‘au sommet : le plus souvent, elle siège au sommet droit. Elle apparaît avec l'hépatisation pulmonaire, se noie dans une opacité plus diffuse, lorsqu'une hépatisation secondaire vient s'ajouter à la primitive. En général, le triangle est noté pour la première fois le cinquième jour de la pneumonie, le sixième, ou même plus tard, L'évolution est alors normale, comme intensité, comme durée, le pronostic bénin. Dans des cas heureusement moins nombreux, la figure surgit d’une façon plus précoce, avant le cinquième jour, et ‘s'étend rapidement par l’adjonction d'ombres additionnelles. L'évolution est alors celle de la pneumonie de l'adulte, le pronostic s'aggrave en raison de ce fait. En pleine épidémie, il est donné de voir des « pneumococcies » légitimes, où les signes de localisation pulmonaire n'apparaissent pas. Ces cas sont de tous les plus bénins, et il semble que l'évolution soit d'autant plus sévère que les signes de l'atteinte pulmonaire sont plus précoces, d'autant plus normale qu'ils sont plus reculés. Dans la discussion, M. Mollard', médecin des Hôpitaux, déclare que soit avec M. Destot, soit seul, il a observé chez l’adulte un triangle répondant à un foyer d’hépatisation non encore résolu dans des cas de pneu-

de la pneumonie infantile. Le triangle axillaire (communication à la

Société nationale de Médecine de Lyon, séance du 31 janvier 1910,

(Lyon Médical, 1910, t. I, p. 464).

1 Mollard, Communication orale à la Société nationale de Médecine de Lyon, séance du 31 janvier r910 {Lyon Médical, 1910, I, p. 464).

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monies où la défervescence est déjà faite. Le foyer opaque, dans une pneumonie du sommet notamment, qui prêtait au diagnostic avec la tuberculose, fut lent à se résoudre et persista plusieurs semaines, mais fit faire le diagnostic. M. Mollard insiste sur la lenteur de régression du triangle. M. Barjon !, médecin des Hôpitaux, a été aussi frappé par la persistance du triangle parfois durant plusieurs semaines, alors même que les signes stéthoscopiques ont disparu. M. Bret?, médecin des Hôpitaux s'associe à ces observations.

Pour pouvoir affirmer le siège exact des signes stéthoscopiques par rapport aux signes radioscopiques, M. le professeur Weillet M.Mouriquand insistent sur le secours précieux offert par l’auscultation médiate ou stéthoscopique du poumon pratiquée à la manière du grand Laënnec et trop abandonnée pour cet organe. Les résultats sont encore plus précis quand on ausculte comparativement au moyen de l'oreille et du stéthoscope (auscultation dissociée). Laënnec dit : « L’oreille appliquée sur le thorax recueille les bruits venus de la zone auscultée et tous les bruits voisins transmis au loin par le poumon lui-même ou par la paroi. » Le stéthoscope ne transmet que les bruits du foyer en face

1 Barjon, Communication orale à la Société nationale de Médecine de Lyon, séance du 31 janvier 1910 {Lyon Médical, 1910, I, p. 464).

2? Bret, Communication orale à la Société nationale de Médecine de Lyon, séance du 3r janvier 1910 { Lyon Médical, 1910, I, p. 465).

3 Edm. Weill et G. Mouriquand, Note sur l'auscultation des souffles pulmonaires. Données comparées de l’auscultation auriculaire et de l’auscultation stéthoscopique (auscultation dissociée) (Société médicale des Hôpitaux de Lyon, séance du 12 avril 1910; Lyon Médical, 1910, 1, p. 126»). |

mat dote duquel se trouve son pavillon, et c’est une nécessité de l'employer chez l’enfant où la propagation des bruits pulmonaires est intense, et où 1l est très difficile parfois de dire le côté atteint et d’exclure la bilatéralité des foyers.

A la Société de Pédiatrie de Paris du 15 février 1910, longue communication de MM. Weill et Mouriquand' sur le triangle axillaire de la pneumonie infantile. Dans plus de la moitié des examens, on le rencontre, et en un point quelconque du poumon. La position habituelle (16 fois sur 18) est la position haute. C'est cette situation surtout qui justifie la dénomination d’axillaire appliquée au triangle. Il s’effile davantage lorsqu'il se rapproche de la base du poumon et offre plusieurs variétés d’aspects. Mais, lorsqu il apparaît précocement, 1l se montre toujours dès l’abord inséré sur la face externe du-poumon. Jamais les auteurs ne relatent l’existence d’un foyer pneumonique séparé de - là paroi par une couche de:tissu sain. La radioscopie ne montre en aucun cas de foyer central primitif, sans rapport avec la corticalité du poumon. L'ombre du triangle pneumonique débute par la base et cette base est toujours corticale; c’est donc de dehors en dedans que l’hépatisation se constitue. Les auteurs envisagent ensuite le moment d'apparition du triangle. Il peut se manifester soit au début, soit à la fin, soit à la fois au début et à la fin. Dans la majorité des cas (13 sur 18),

1 Edm. Weill et G. Mouriquand, le Triangle axillaire de la pneumonie infantile ; étude de radioscopie clinique (séance de la Société de Pédiatrie de Paris du 15 février 1909, Bulletin de la Société de Pédiatrie, 1910, p. 116).

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3% € le triangle axillaire s’affirme à l'écran durant les cinq premiers Jours, mais presque toujours plusieurs jours après que l'infection a commencé de se manifester.

D’habitude, il n’est pas la seule image constatée dans tout le décours de la pneumonie. A l'ombre triangulaire, se surajoutent de nouvelles ombres moins foncées au début, ombres émanées des bords du triangle primitif, comme si ce foyer diffusait en tache d'huile. L'ombre envahit généralement peu à peu le sommet resté indemne jusque-là. En deux ou trois jours, -celui-c1 est noir dans son entier et la figure triangulaire a disparu. Plus rarement, l'ombre diffuse à la fois en haut el en bas jusqu’à la base. Beaucoup de malades viennent tardivement à l'hôpital et sont tardivement radioscopés, c'est chez eux que lestriangles sont aperçus seulement à la période terminale de la maladie; mais les cas radioscopés suffisamment tôt et suivis assez longtemps montrent souvent l’évolution complète : le triangle apparu au début, secondairement noyé dans les ombres additionnelles, reparaît ensuite dans toute sa pureté, el à sa réapparifion mérite d’être appelé : « triangle secondaire ou de retour ».Triangle initial et triangle de retour, répondent au foyer d'hépatisation maxima d’où diffuse une hépatisation moins dense, moins tenace aussi, que figurent les ombres additionnelles.

La configuration anatomique du foyer d’hépatisation primitive et principale, minutieusement envisagée par notre autre maître, le regretté professeur Tripier, dans ses études anatomo-cliniques, explique, on le verra plus loin, que la figure radioscopique soit un

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triangle. Cette image triangulaire répond à l’hépatisation la plus massive, la plus dense, qui, si elle est la plus ancienne, est aussi la dernière à se résoudre, Le processus d’hépatisation maxima se manifeste sous la forme d’un foyer triangulaire dont la base est externe, dont la partie la plus étroite, la plus effilée, parfois ébauchée ou déficiente encore à un premier examen, est aussi la plus rapprochée du hile : ces faits militent contre la théorie d’une hépatisation. d'abord centrale et gagnant ultérieurement la périphérie du poumon pour s’y révéler à l'oreille.

Enfin, à la lumière de la radioscopie, venant éclairer les faits pressentis à l’aide de la bactériologie et de la elinique, il est permis d'affirmer qu'il est chez l'enfant des infections pneumococciques en l’absence de toute manifestation de localisation pulmonaire, et qu'il en est aussi qui effleurent le poumon sans aller jusqu’à l'hépatisation, ou qui n’aboutissent à celle-ci que tardivement à la veille, le jour de la défervescence, peutêtre (ce sera une hypothèse à vérifier) même après celle-ci, dans des cas isolés.

Les auteurs reviennent sur les résultats pronostiques obtenus par le concours de la radioscopie, résultats que leur importance nous incite à rappeler : la localisation

pulmonaire paraît-elle faire défaut, la maladie est des plus bénignes. A quelque époque que la localisation s'effectue, le caractère de la maladie est inhérent à la date de l’hépatisation. La maladie est bénigne si l'hépaüsation est tardive, grave si l’hépatisation est précoce, et le foyer alors s'étend rapidement. C'est l’âge adulte qui a surtout la prérogative de cette dernière forme,

=D | ou lobaire totale, mais l'enfant la présente dans la circonstance.

Le 17 mai 1910, autre communication à la Société de Pédiâtrie sur la topographie des localisations pulmonaires dans la pneumococcie infantile!. La pneumonie franche chez l'enfant ne se localise pas sans règle et indifféremment dans telle partie du poumon. Il y a des lieux d'élection : la base gauche, 82 fois sur 200, le sommet droit 64, la base droite 39, le sommet gauche 15. On voit l’ordre de fréquence. Base gauche et sommet droit appellent la lésion au point qu'il n’est pas rare de les voir pris tour à tour. Au sommet droit, l’hépatisation est presque toujours consommée, et, par suite, 1l y a image. A la base, il peut exister un (riangle, soit d'emblée, soit secondairement. Le pronostic suivant la localisation n’est pas le même dans la pneumonie de l'enfant et dans celle de l'adulte. Au-dessus de quinze ans, à tort ou à raison, la pneu. monie du sommet est, par tous les auteurs, envisagée comme plus grave. Au-dessous de cet âge, il semble, au contraire, que l’hépatisation du sommet droit, partie des poumons considérée comme la moins résistante, soit la plus bénigne dans ses conséquences. L’hépatisation du sommet gauche est accompagnée de manifestations plus sévères et se complique plus fréquemment que celle des bases, de gravité intermédiaire, à peu près équivalente pour les deux côtés. :

1 Edm. Weilleet G. Mouriquand, Topographie des localisations pulmonaires de la pneumonie infantile (Séance de la Société de Pédiatrie de Paris du 17 mai 1910, et Bulletin de la Société de Pédiatrie, 1910, p. 259).

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Les auteurs reviennent sur ces deux importantes communications dans un article paru dans la Presse médicale : « le Triangle primitif d’hépatisation pneumonique! ». Nous y trouvons à glaner comme faits

nouveaux que, même dans une pneumonie du sommet, la localisation triangulaire peut ne pas être constatée. Le triangle est susceptible de se déformer trop vite pour qu’on puisse le noter. C’est le cas des pneumonies tardivement amenées à l'hôpital, et dont le premier stade radioscopique a échappé. Parfois, la diffusion du foyer est rapide : le triangle noté au début s’efface vite; une grande partie du poumon est tôt envahie. La sévérité

des symptômes généraux etfonctionnels est en rapport

avec la rapidité de l'extension ; c’est ainsi que l'hyperthermie se continue au delà des limites habituelles, ou qu’il se fait une hépatisation segmentaire de l’autre côté. Presque toujours, l'hépatisation est très précoce dans ces cas où l'évolution est celle d’une pneumonie d’adulte pour les symptômes comme pour le pronostic. Les auteurs indiquent le creux de l’aisselle, conformément aux préceptes de Trousseau, comme le lieu d'élection des signes, quand ils paraissent manquer. Vers la fin de l’année universitaire 1910, paraît la thèse de Maillefert *, inspirée par M. le professeur Edm. Weill. Elle contient l’ensemble des acquisitions faites jusqu'à cette date et y ajoute quelques précisions. M. le professeur Weill en fait un lumineux exposé

! Edm. Weill et G. Mouriquand, le Triangle primitif d'hépatisation pneumonique {Presse Médicale, 16 juillet 1910).

? Georges Maillefert, le Triangle radioscopique de la pneumonie

(thèse Lyon 1909-1910, imp. Jeannin, Trévoux, 1910).

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