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< dans ces cas on peut hésiter sur la nature des proces- < sus et faire le diagnostic de tuberculose pulmonaire ».

En 1913, MM. Caussade et Logre étudient la pathogénie des pneumonies prolongées et cherchent à établir les causes qui permettent au pneumocoque de conserver si longtemps son activité et sa virulence. Ils montrent que la culture de l’agent infectueux se fait ici dans de la sérosité et non dans un exsudat fibrineux, comme dans les pneumonies normales.

Cette sérosité « privée de substances empêchantes et par suite capable d’entretenir la vitalité du pneumocoque », jouerait un rôle beaucoup plus important que celui de la virulence elle-même du pneumocoque.

En 1920 Baylac dans sa thèse rapporte des conclusions pathogéniques analogues à celles des auteurs précédents.

Les pneumonies prolongées chez les enfants ont été étudiées par MM. Weill, Gardère, Lereboullet. M. Cathala a publié récemment une observation très intéressante de pneumonie prolongée à rechute.

Sur les pneumonies prolongées de l'adulte Mr. Carrat a publié une revue générale très complète dans « Le Médecin d’Alsace et de Lorraine » (1927).

En Italie Laschi à insisté dernièrement sur les erreurs possibles dans l'interprétation des images radiologiques de séquelles de pneumonies.

Signalons enfin les études récentes de Veuillet, Louyot, Krüger et Baylac — qui rapportent des observations de différentes formes cliniques de pneumonies à durée anormale.

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DEFINITIONS ET GENERALITES

Avant d'aborder cette étude nous tenons à préciser que nous envisagerons deux séries de faits :

Dans un premier groupe nous étudierons les pneumonies prolongées proprement dites, c’est-à-dire des pneumonies normales au début, mais ne faisant pas leur défervescence à la date habituelle. Dans un deuxième chapitre mous discuterons les séquelles radiologiques et la persistance des signes physiques dans des pneumonies où par contre la crise thermique s’est produite dans un délai normal.

Sous le nom de pneumonies prolongées nous entendons uniquement des pneumonies lobaires à pneumocoques à évolution prolongée. Et nous éliminerons, par conséquent, les processus pneumoniques dus à l’action du bacille de Koch, du bacille d’Eberth, du pneumobacille, du méningocoque, du colibacille, du gonocoque, etc...

Tous ces germes peuvent donner naissance à des foyers pneumoniques à évolution irrégulière et longue, dépassant la durée de la pneumonie franche à pneumocoques. Nous éliminerons également les pneumonies secondaires survenant au cours ou à la suite de maladies infectieuses,

telles que la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, la grippe, etc...

Ces pneumonies sont connues, leur évolution prolongée €t irrégulière est aisément explicable par le terrain et l’association microbienne — et ne rentrent pas dans la catégorie de faits que nous nous proposons d'étudier. En s’en tenant étroitement aux pneumonies lobaires à pneumocoques, il convient encore d'éliminer du cadre des pneumonies prolongées les pneumonies compliquées. Une pneumonie dont la courbe fébrile se prolonge à cause d’une pleurésie purulente, d’un abcès, d’une otite, d’une arthrite etc. n’est pas une pneumonie prolongée.

«< Ce diagnostique ne peut être affirmé que lorsque la pneumonie dure au delà du terme normal, alors qu'il n'existe aucune complication apparente ou latente et que seul le pneumocoque est en jeu ». (Gardère).

Il s’agit maintenant de savoir à partir de qualle date et dans quelles conditions on peut parler de pneumonie prolongée.

Suivant les statistiques de Weill, Feer, Comby la défervescence thermique de la pneumonie infantile varie du sixième au dixième jour, avec un maximum pour le 6*”*, HE CBI B Tr HIOUT.

D'après M: Gardère « les pneumonies qui font leur défervescence après le onzième jour sont relativement rares et ne dépassent pas la proportion de 11 % » ; c’est à cette variété que cet auteur applique le terme de pneumonie prolongée chez les enfants.

Chez l'adulte la défervescence se produit généralement entre le 8°”* et 10°”° jour et M. Carrat considère « toutes les pneumonies de l’adulte, dont la défervescence ne s’est

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pas produite le 12°” ou le 13‘ jour comme des pneumonies prolongées ».

Dans la pneumonie normale les signes d’auscultation persistent en général plus longtemps que la fièvre. Le souffie tubaire ne persiste que 4 à 6 jours et même parfois 10 jours après la chute de la température. La disparition des râles par contre est beaucoup plus lente et ne se produit que quinze jours jusqu’à un mois après le début de la maladie. Ces râles sont fins et secs et surtout inspiratoires aussi longtemps que le souffle persiste ; après ils deviennent moins fins et moins secs, ce sont des râles souscrépitants qui s'entendent aux deux temps de la respiration.

Mais c’est l'examen radiologique qui peut nous renseigner le mieux sur la persistance de la lésion pulmonaire. M. Roubier écrit à ce sujet : « La résolution de la pneumonie est toujours lente et dans quelques cas l’image se prolonge d’une façon tout à fait remarquable longtemps après la disparition des signes d’auscultation. C’est d’ailleurs un fait bien connu et souvent remarqué par les médecins qui ont l’occasion de suivre des pneumonies à l'écran. Si on pratique un examen radiologique au moment où le souffle tubaire vient de disparaître, on note que l’image persiste encore identique à ce qu’elle était les jours précédents, puis elle se modifie lentement. Peu à peu à des examens répétés tous les 3 ou 4 jours, ses contours s’estompent, son degré d’opacité diminue, elle devient de moins en moins homogène, des points relativement clairs se montrent dans la zone opaque, ce qui prouve que la

résolution se fait d’abord par endroits et non en bloc. La partie juxta-axillaire de l’image primitive est en général celle qui persiste le plus longtemps. Elle finit par disparaître et on ne voit plus alors qu’une vague tache floue au milieu du champ pulmonaire, laquelle disparaît à son tour ».

« Au point de vue radiologique les pneumonies prolon-

gées sont fréquentes, on peut, dire qu’il n’y a pas de

nombre fixe de jours dans l’évolution radiologique d’une

pneumonie comme dans l’évolution clinique ».

D’après MM. Roubier et Carrat l’image s’atténue en

moyenne à la troisième semaine, mais « la restitutio ad integrum > nécessite pour s’accomplir une durée d’environ cinq semaines.

Il était important de rappeler ces quelques notions pour préciser le terme « pneumonie prolongée » qu'après M. Carrat nous définissons de la façon suivante :

Il y a pneumonie prolongée :

a) Lorsque la défervescence ne s’est pas faite au 11° ou au 12° jour.

b) Lorsqu'un mois après le début de la maladie on perçoit encore nettement le souffle tubaire et les râles.

c) Lorsque l’image radiologique persiste plus de 2 mois avec les mêmes caractères.

Telle est la définition d’ensemble des pneumonies prolongées. D’après les tableaux cliniques qu’elles réalisent les différents auteurs ont individualisé les formes suivantes :

Pneumonies prolongées à foyer unique.

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Pneumonies à foyers multiples.

Pneumonies prolongées à forme typhoïde.

Nos observations se rapportent uniquement à la première catégorie des faits : Pneumonies lobaires prolongées à foyer unique.