ESSAI D'INTERPRÉTATION
La lymphocytose rachidienne n'est donc pas la réaction caractéristique de la méningite tuberculeuse : il est des exceptions, et ces exceptions comme le montrent les nombreuses observations qu’il nous a été données de recueillir sont moins rares qu'on ne le supposait il y a quelques années. Elles viennent confirmer l'hypothèse que posait M. Ravaut : « La réaction inflammatoire dans la méningite tuberculeuse est telle que l’on s'étonne de ne pas constater plus de polynucléaires dans le liquide céphalo-rachidien. »
Restent maintenant à examiner les diverses interprétations qui ont été tour à tour fournies pour expliquer et fixer cette pathogénie de la polynuecléose rachidienne observée au cours des méningites tuberculeuses.
Pour Lewkowicz qui publie le premier une statistique des résultats fournis par la ponction lombaire dans la méningite tuberculeuse, la polynucléose est due à l'existence de foyers caséeux des méninges.
Guinon et Simon pensent, eux, que la polynucléose doitêtre regardée comme étant en rapport avec l'existence d’infections secondaires.
Concetti enfin a vu toujours la polynucléose rachidienne
coïncider avec la présence de bacilles de Koch abondants et toujours faciles à déceler dans le liquide retiré par la ponction. d
Examinons tout au long chacune de ses hypothèses.
Lewkowicz, dans une communication faite à la Société
de Pediâtrie en 1902, au sujet du cyto-diagnostic dans les
méningites tuberculeuses, publiait une statistique portant
sur 30 cas : G fois il avait observé une polynucléose nettement prédominante, avec une proportion de 11 à 16 0/0de lymphocytes. Pour luil’exsudation de polynucléaires dans le liquide céphalo-rachidien, au cours de la méningite tuberculeuse, doit toujours être rattachée à un processus de suppuration. L’épanchement séro-purulent pourrait par la suite, ou devenir franchement purulent, ou rétrocéder. Il y aurait deux formes d’épanchement : la forme séreuse caractérisée par la lymphocytose, la forme suppurative caractérisée par la polynucléose. Il va ainsi contre l’opinion de M. Widal qui pense que les épanchements séreux peuvent aussi bien être polynucléaires que lymphocytaires, et que leur formule est simplement déterminée par la nature étiologique de l’épanchement. Pour M. Lewkowicz donc, un épanchement suppuratif ou épanchement à polynucléaires correspond à la présence de foyers caséeux. A cette théorie il est permis de faire une objection que comportent déjà en elles-mêmes les observations de sa Statistique. Sur les 6 cas de méningite tuberculeuse ayant donné une polynucléose prédominante à la ponction lombaire, on constate dans 4 cas seulement la présence de
loyers tuberculeux anciens ; dans les deux autres cas aucun
foyer caséeux ne fut trouvé au niveau des méninges cérébrales ; les méninges spinales ne furent pas, il est vrai, examinées. j
Une nouvelle objection fut faite à cette théorie anatomopathologique par MM. Guinon et Simon au sujet d’une communication postérieure faite par eux à la Société dé Pédiâtrie en 1902. MM. Guinon et Simon rapportaient une statistique des résultats fournis par la ponction lombaire, au cours de 17 cas de méningite tubercuieuse : 15 fois ils avaient trouvé une formule lymphocytique pure ou à peu près pure, 2 fois une formule avec polynucléose nettement prédominante. À l'autopsie qui fut faite de ces deux cas, il ne fut pas trouvé de foyers caséeux à la surface des méninges. Bien plus, dans deux cas où l'autopsie montra des foyers caséeux la ponction lombaire avait donné une formule cytologique avec grande prédominance de lymphocytes.
C’est d'ailleurs là un fait souvent constaté, comme le prouvent surabondamment les résultats de nombreuses autopsies de méningites tuberculeuses rapportées au cours de nos observations.
Une autre hypothèse fut alors émise par MM. Guinon et Simon au sujet de la pathogénie de cette polynucléose rachidienne. |
Pour ces auteurs, la présence de polynucléaires abondants ou prédominants dans le liquide céphalo-rachidien, retiré par ponction lombaire, au cours de la méningite tubercu= leuse, serait due à l'existence d'infection secondaire. Il s’a girait, par exemple, de méningite à bacille de Koch et méningocoque. Mais à l'appui de cette hypothèse ils n’ap-
portaient aucun fait, puisque dans leurs observations ils
n'avaient pu ni directement ni par culture, constater dans
le liquide céphalo-rachidien la présence de microbes ; pour
eux ces résultats négatifs de l'examen direct et l’insuccès des cultures s’expliquaient par la rareté et le peu de vitalité des germes.
Si l'hypothèse émise par MM. Guinon et Simon ne s’ap-
puyait sur aucun fait probant dans les deux cas rapportés
par eux, elle était cependant très plausible comme l'ont montré depuis les observations publiées par MM. Bernard, Bruneau et Hawthorn. Dans l'observation de M. Bernard, (obs. XXXIX) à une première formule cytologique à lymphocytes, succéda quatre jours après une formule à polynucléose nettement prédominante ; l'examen anatomo-pathologique montra qu’il s'agissait d'une granulie méningée purulente sur un seul point ; l’examen microbien une infection polymorphe due au bacille de Koch etä un microcoque. À
Il est certainement possible de constater quelquefois comme dans le cas rapproché par M. Bernard, une coïncidence nette entre la polynucléose et l'infection secondaire ; mais ce n’est pas là une constatation d'ordre général, capable de nous expliquer dans la majorité des casla présence des polynucléaires, dans le liquide céphalo-rachidien, au cours de la méningite tuberculeuse.
Reste une troisième interprétation donnée par Concetti : dans tous les cas où il a observé de la polynucléose au cours de la méningite tuberculeuse, il l’a vu coïncider avec une grande abondance de bacilles de Koch dans le
liquide cépalo-rachidien.
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HO 7e
A l'exode dans le sac arachnoïdo-pie-mérien des bacilles venus de foyers tuberculeux, granulations ou masses infiltrées, à lacuité et à la soudaineté du processus inflammatoire s’opposerait une réaction de défense énergique constituée presque uniquement par des polynucléaires.
Cette hypothèse esttout d’abord à rapprocher des résultats obtenus par MM. Widal, Sicard et Ravaut, dans leurs expériences faites sur les animaux et rapportées par eux à la Société de Biologie.
MM. Widal, Sicard et Ravaut inoculèrent trois chiens sous la méninge médullaire et un sous la méninge cérébrale avec un fragment de voile de culture tuberculeuse.
Chez le premier animal mort quatorze jours après l’inoculation deux ponctions furent faites: une première ponction le huitième jour montra 40 polynucléaires pour 60 lymphocytes ; une deuxième ponction le douzième jour, 28 polynucléaires pour 72 uninucléaires.
Chez le deuxième, mort treize jours après l’inoculation, on fit une ponction lombairele huitième jour : elle montra une formule cytologique de 20 polynucléaires pour 80 cellules uninuclées.
Chez le troisième chien, mort le dix-huitième jour après l'inoculation, une ponction lombaire faite au douzième jour montra dans le liquide céphalo-rachidien 29 polynucléaires pour 72 uninucléaires. Le liquide céphalo-rachidien recueilli après la mort montra 62 polynucléaires pour 28 cellules uninucléées.
Chez le chien inoculé sous la méninge cérébrale une ponc-
pre
tion faite douze jours après l'inoculation montra un liquide Ë contenant de rares polynucléaires et de très nombreux | lymphocytes. A (
Et les auteurs concluaient, en rapprochant ces expériences de celles faites sur des chiens à qui ils avaient inoculé des cultures de pneumocoque ou de staphylocoque sous les méninges, que l’inoculation du bacille tuberculeux produit un cxsudat beaucoup plus riche en 1 ymphocytes. Si la formule n'avait pas la pureté de celle qu'on observe au Ê cours de la méningite luberculeuse humaine, cela tenait à ce que LOC HON brutale d'une émulsion bacillaire dans la cav:té arachnoïdo- pie-mérienne est capable de provoquer des réaclions quelque peu différentes de celles. occasionnées par l'évolution d'une > tuberculose spontanée de la méninge. |
En tenant compte de cette restriclion, faite par MM. Widal, Sicard et Ravaut. on n’en doit pas moins retenir les résultats intéressants fournis par ces expériences et il semble qu'on soit en droit de se demander si des ponclions lombaires, faites plus tôt, n’eussent pas donné une proportion de polynucléaires plus grande dans la formule cytologique du liquide recueilli. | RTL EU
Bien que le sac arachnoïdo-pic-mérien et la od tonéale ne puissent être assimilés, il nous parait qu'on pourrait rapprocher ces expériences de celles faites par Lacapère. Ayant inoculé des bacilles tuberculeux dans le péritoine d'un cobaye, il a vu que le prémier acte de défense de l'organisme était caractérisé par un afflux consid érable de DO BOPRSUTES, les lymphocytes élant au début en minorité.
Espinet Æ ÿ
Dans d’autres expériences faites par Armand Delille et consistant en injections de toxines tuberculeuses dans la cavité sous-arachnoïdienne, cet auteur a constaté l’apparition de polynucléaires dans le liquide céphalo-rachidien. C'est là. cerlainement, un fait qui semble difficilement devoir se produire dans lorganisme humain, mais qui cependant peut servir à démontrer que dans tous les cas
d'infection brusque, énorme, de l’organisme humain, toutes
-les fois qu'il s’agit d’un processus inflammatoire suraigu
ce sont les polynucléaires qui entrent en lutte contre l’envahisseur. C’est d’ailleurs aux polynucléaires qu’incombe le rôle de défense phagocytaire de l'organisme ; les lymphocytes eux sont des agents de défense ordinaire, suffisants lorsque l’inflammation n'est pas trop aiguë.
La lhéorie proposée par Concetti pour expliquer la polynucléose au cours de la méningite tuberculeuse, rapprochée des expériences de MM. Vidal, Sicard et Ravaut et des données de la pathologie générale, nous semble devoir être à la fois la plus séduisante et la mieux établie : c’est celle qui s'adresse à l'immense majorité des cas.
En effet, sion exsepte les quelques observations où à la
suite d’une Iymphocytose de début on a vu apparaître une
polynucléose, allant quelquelois croissant, et qu'on peut
rattacher à une infection secondaire, nous voyons que c'est surtout dans le liquide céphalo-rachidien de la méningite
tuberculause à polynucléaires que l’on constate de façon
presque constante la présence de bacilles de Koch très nom-
breux et facilement décelables.
En analysant les faits cliniques, rapportés dans nos observations, on voit que l’histoire de tous les malades
est à peu près la même :il s agit en général d'un sujet déjà k tuberculeux ou paraissant indemme de tuberculose. La
méningite éclate- brusquement, et évolue de facon rapide. 4 se
Il y a invasion brusque des méninges par le bacille tubercu- * lieux, donnant lieu à une méningite aiguë à Pacille de Koch. Généralement il y a en même temps invasion de tout Fo
ganisme par le processus tuberculeux.
L’ autopsie nous donne une preuve de cet envahissement RS
rapide de tout 1’ organisme et des méninges en particulier :
à côté de lésions anciennes du poumon et quelquefois des
méninges. on trouve une granulie généralisée : granula=
tions jeunes, semi-translucides, formant parfois des amas é N f
onsidérables.
L'examen bactériologique du liquide céphalo-rachidien |
vient encore confirmer cet envahissement-suraigu des:
méninges par le bacille tuberculeux : on trouve toujours
des bacilles de Koch à l'examen direct du liquide retiré par
la ponction. À ce propos, il nous parait bon de rappeler la
remarque faite par M. Ramond au sujet de l’examen bac-
… tériologique du liquide céphalo-rachidien dans la méningite
Da”,
tuberculeuse : : dans 2 cas sur les 413 examens de liquide. do faits par lui, il ne trouva pas le bacille
tuberculeux : ces deux cas correspondaient à des observa-
“tions ayant donné la formule lymphocytique. D'autre part :
il a constaté ce fait remarquable et tout à fait en harmonie avec la thèse de Concetti, (Observation XXXVIII) c'est la présence de plus en plus nombreuse de bacilles de Koch sur lames et sur le culot. coïncidant avec une augmentation du taux de la polynucléose à des ponctions successives.
La polynucléose semble donc bien être un phénomène
de défense énergique contre un envahissement brutal des méninges par le bacille tuberculeux.
Après ces diverses théories que nous venons d'exposer et de discuter, il nous reste à rappeler d’autres hypothèses qui ont été envisagées pour expliquer cette polynucléose
Villaret et Tixier après avoir rapporté deux cas de méningite tuberculeuse à polynucléaires auxquels ne pouvaient s'appliquer ni la théorie de l'infection secondaire ou surajoutée, ni la théorie liée au ramollissement des foyers caséeux ou à la présence de bacille de Koch dans le liquide céphalo-rachidien, émettaient l’idée que la polynucléose élait duc à des toxines tuberculeuses. Ces toxines détermineraient des réactions cellulaires variables. C’est là une hypothèse ct une hypothèse seulement, puisque rien ne nous permet en l'état actuel de nos connaissances de lui adjoindre la moindre preuve.
Se plaçant à un point de vue différent le D° Roux, de Saint-Etienne, faisait de la polynucléose constatée au cours de la méningite tuberculeuse un élément de pronostic, et de pronostic fatal à brève échéance. Son attention avait été aitirée par le cas d’un enfant atteint de méningite tuberculeuse chez qui il vit succéder à une lymphocytose, résultat d’une première ponclion, de la polynucléose à marche croissante, qui fut absolument pure, la veille de sa mort.
Ce pronostic cytologique est controversé par de nombreuses observalions : si dans nombre de cas on constate dès le début de la polynucléose, ou de la polynucléose succédant à une première formule lymphocytique, il est
aussi des cas nombreux où à une formule polynucléaire de
début a succédé dans les quelques jours qui.ont précédé, LS
la mort du malade une lymphocytose prédominante ou pure (obs. IL et suiv.). | Et ceci nous amène à nous demander s’il est possible de constater un rapport entre le nombre des polynucléaires et le moment de la maladie. Tandis que- dans la for-
mule cytologique des pleurésies, on voit des polynucléai- -
res atteindre leur maximum au début de la maladie puis. ï
décroître, alors qu’apparaît une lymphocytose suivant une
marche inverse, on ne constate rien de tel dans la ménin-.
gite tuberculeuse ; la plus grande irrégularité règne dans
le taux de la formule, et ce taux n’est aucunement en rap-
port avec le stade de la maladie ; tandis que dans certains
cas la lymphocytose de début fait rapidement place à de la polynucléose (obs. XXXIX à IL), dans d’autres cas on voit une polynucléose croissante s'établir (obs. XXXIV à XXXIX) ou se maintenir à un taux identique durant tout le cours de la maladie ; enfinil est des cas où à une polynucléose constatée à une première ponction fait suite une lymphocytose souvent absolue (obs. IL et suiv.).
La lymphocytose n’est donc pas, comme nous le prouvent ces nombreuses observations, la formule caractéristique de la méningite tuberculeuse: ie Iymphocyte, ainsi
que l'a montré M. Widal, nest pas l'élément caracté-
ristique de la méningite tuberculeuse, il transsude en.
même temps que la sérosité et vient des gaines lymphatiques : sa présence est due à une irritation subaiguë de la séreuse. Si, au contraire, cette irritation est brusque, vio-
lente suraiguë la polynucléaire apparaît venant par diapé-
dèse des vaisseaux sanguins: c’est l'élément de lutte des infections aiguës.
C’est ainsi que nous savons qu’on rencontre la Iymphocytose dans nombre d’affections chroniques du système nerveux : tabes, paralysie générale progressive, sclérose en plaques, syphilis chronique cérébro-spinale, etc. L’examen clinique du malade permet d'éliminer rapidement toutes ces affections. Mais il est pourtant des cas où la lymphocytose avait fait croire à une méningite tuberculeuse, alors qu'il s'agissait d'une tumeur du cervelet (cas d'Achard et Laubry), d’une fracture inconnue de la base du crâne (cas de Rendu et Géraudel), d'une fièvre typhoïde (Méry et Babonneix).
Parmi les affections aiguës, rares d’ailleurs, et impossibles à diagnostiquer par la clinique dans lesquelles on rencontre de la lymphocytose il faut citer les méningites aiguës syphilitiques signalées par MM. Widal et LeSourd, Sicard et Monod. La thérapeutique montre le diagnostic.
Dans quelle proportion rencontre-t-on la polynucléose rachidienne au cours de la méningite tuberculeuse ? Lutier (thèse, 1903), d’après une statistique portant sur 134 examens de liquide céphalo-rachidien dans Ia méningite tuberculeuse publiés par MM. Widal,Lewkowiez, Griffon, Méry et Babonniex, Guinon et Simon, Carrière, Variot et Percheron, etc., admet qu'on rencontre de la polynucléose dans 13,33 0/0.
Une proportion plus forte nous est fournie par résultats publiés depuis lors. Percheron a rencontré 4 fois de la polynucléose sur 19 examens de liquide céphalo-rachidien,
au cours de la méuingite tuberculeuse. Froin et Ramond
(statistique, 1905) 1 Fo sur de ti El 4 fois sur 43.
M. Chauffard dans une statistique donne les proportions
suivantes : 21 fois de la polynucléose fut signalée sur
37 méningites tuberculeuses ; 16 présentèrent de la lym- HAL pure (attaque de 1903 à 1908). En résumé; d' après ces derniers auteurs on rencontrerait de la polynucléose dans 43,47 0/0 des cas. .
Ainsi donc si la lymphocytose se rencontre dans la ma-
jorité des cas, elle ne suffit pas à elle seule à affirmer la nature ltuberculeuse d'une méningite, puisqu'elle est un signe inconstant de méningite tuberculeuse, mais encore
n'a aucun caractère spécifique.
