CHAPITRE VIII

I I est des fonctions et des organes auxquels, suivant une opinion difficile à comprendre, mais fort répandue, il est interdit ou du moins très délicat de s’intéresser. Les manuels d’instruction ont pris le parti de les passer sous silence et les images anatomiques à l’usage des classes ou des gens du monde de laisser leur emplacement en blanc comme celui d’autant de terræ ignotæ de la géographie humaine. Mais la nature n’a aucun souci de nos dégoûts ridicules ou de nos pudeurs mal placées et la pathologie pas davantage. Les agents de maladie qui nous assaillent sans répit s’attaquent aussi bien à ces organes-là qu’aux autres, et nos grands maux comme nos petites misères, y trouvent, au contraire, un siège qui paraît à leur gré.

Quand on a parlé des reins, il semble que Ton ait tout dit sur l’appareil urinaire, alors qu’on n’en est qu’à ses racines. Ces reins, en effet, déversent dans la vessie le produit de leur activité, et ce réservoir, à son tour, est bien obligé de se vider. On aborde ainsi ces lieux presque défendus dont j’ai parlé et Ton trouve alors un conduit chargé

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justement de cette évacuation, par le moyen duquel trouve son chemin vers l’extérieur ce que Molière appelait « le superflu de la boisson ». Or, en sa première partie, qui fait immédiatement suite à la Vessie, ce canal, l’urètre, puisqu’il faut l’appeler par son nom, est entouré, du moins chez l’homme, par un organe à travers lequel il se fraye un passage que l’on peut comparer à un tunnel; cet organe est la prostate. C’est de celle-ci et d’une affection qui l’atteint trop souvent que je voudrais parler en termes que je ferai le moins choquants que je pourrai. Aussi bien, à défaut d’une actualité non douteuse, cette maladie est-elle assez fréquente pour que de nombreux lecteurs trouvent quelque intérêt aux explications que je vais tenter.

Cette prostate, grosse à peu près à l’état normal comme un marron, a une importance fonctionnelle sur laquelle je n’ai ni le loisir ni le goût de m’étendre, mais demeure d’une discrétion qui laisse ignorer son existence à son propriétaire jusqu’au jour où parfois elle se révèle fâcheusement à lui dans les circonstances que j’évoquerai plus loin; c’est qu’aussi bien, comme on l’a dit très justement, la santé c’est le silence des organes. Elle est constituée à la fois par des fibres musculaires et par des glandes, et ces dernières méritent de nous arrêter quelques instants. Dans cette espèce de manchon qui entoure l’urètre, elles sont généralement assez disséminées. Cependant il en est un groupe particulièrement intéressant formé de celles qui sont au contact même de ce canal qui traverse de part en part le marron que j’ai dit. Ce sont justement ces glandes « péri-urétrales » qui, dans certains cas, affectent un développement exagéré et donnent lieu à cette hypertrophie de la prostate qui fait le sujet

de cet article. Elles sont, d’ajileurs, si nettement à l’écart des autres que l’on considère volontiers" aujourd’hui qu’elles ne font pas partie intégrante de la prostate, si bien que celle-ci, paradoxalement, rie prendrait aucune part à ce que l’on nomme son hypertrophie. Laissons de côté ces subtilités anatomiques et contentons-nous de mentionner encore que ces glandes si sujettes à nous jouer de vilains tours sont en rapport étroit avec l’orifice naturel de sortie qu’est le col de la vessie et que, d’autre part, leur isolement est assez réel pour qu’il existe entre elles et le reste de la région' « un plan de clivage » qui jouera un rôle de premier ordre dans le dernier acte du drame pathologique dont nous nous occupons, celui qui a pour théâtre le « billard » du chirurgien.

Cette hypertrophie, d’où vient-elle, et quelle est la cause de ce développement glandulaire anorrpal? Au fond, il s’agit ici d’une véritable tumeur, bénigne, au demeurant, en son essence, et nous ignorons de façon à peu près totale l’origine des tumeurs en général. C’est le cas pour celle-ci en particulier, malgré les efforts qui ont été faits pour dissiper cette obscurité. Certains, cependant, ont incriminé des infections voisines, plus ou moins anciennes (elles ne sont pas rares dans cette région) qui se propageraient lentement à la prostate et. y détermineraient lentement cette tendance à la prolifération et à l’hypertrophie. Rien n’est moins facile à démontrer dans la plupart des cas. D’autres s’en prennent à une continence, plus ou moins imposée par la nature, et qui expliquerait pourquoi cette maladie ne frappe que des hommes.parvenus à un certain âge, mettons au delà de la cinquantaine.

. Cette'théorie n’a guère en sa faveur que le corol-

laire préventif qui conseillerait de reculer autant que possible les limites de cette continence, mais elle ne s'appuie paâ sur des arguments bien probants. Faut-il invoquer la disparition, à l’âge que nous avons dit, ou plus tard, de ces sécrétions internes qui se dévoilent progressivement à nous comme ayant dans tous nos actes vitaux une valeur que l’on ne saurait exagérer? Au milieu de ces doutes, une seule certitude nous reste, c’est justement que l’hypertrophie prostatique ne se manifeste qu’au seuil de la vieillesse", ce qui manque encore de précision, car il est des hommes qui sont vieux de bonne heure et d’autres qui demeurent jeunes malgré les années.

Quel est maintenant le résultat de cette hypertrophie? C’est essentiellement la déformation de toute la région où elle se produit. Quel que soit le lieu du corps où une tumeur naît et se développe, il lui faut de la place," et elle s’en fait sans scrupule aux dépens des organes voisins. Ici, c’est d’abord ce canal urétral qui traverse ce tissu en voie de grossissement inopportun, c’est aussi le col de la vessie, qui ne lui est pas moins intimement proche. Aplati, tiraillé, déformé, l’urètre cesse d’être ce conduit régulièi'ement calibré qui offrait au contenu vésical une route aisée vers l’extérieur. La route se fait désormais tortueuse, irrégulière, étroite et d’un parcours peu facile. Quant au col de la vessie, il est refoulé en arrière et en haut, et ses rapports avec le réservoir qu’il termine comme avec le canal qu’il commence sont profondément altérés.

Le patient s’en aperçoit vite. Il est obligé de constater que ses organes ne sont pas demeurés, suivant l’expression du docteur Camuset dans un

de ses célèbres sonnets, « largement urinaires ». Il éprouve dans l’exercice d’une fonction jusque-là si simple des difficultés singulières. Elle ne s’accomplit plus que péniblement, lentement, faiblement et il lui faut y consacrer non seulement un temps anormal, mais aussi de notables efforts. Il est même des cas où la situation devient dramatique et où le premier symptôme perçu est une impossibilité absolue de l’évacuation, rétention aiguë qui comporte souffrances vives et danger réel. Mais, la plupart du temps, cela demeure plus bénin. La difficulté de l’acte libérateur fait qu’il devient plus fréquent et c'est surtout la nuit que cette fréquence s’accuse et qu’on la remarque en raison de son importunité.

A ce signe primordial, ajoutons sinon des douleurs vraies, du moins des pesanteurs fort désagréables et qui retentissent volontiers loin de leur point de départ. Nous aurons ainsi le tableau des ennuis du « prostatique » à la première période, celle qui n’est, pour ainsi dire, que prémonitoire.

Le terme n’est pas exact pour tous. La situation, chez quelques privilégiés, demeure telle que nous venons de la décrire pendant de très longues années et même toujours, Chez eux, le processus d’hypertrophie's’est arrêté à ce stade ou bien il marche si lentement que la vie va plus vite que lui et ne lui laisse pas un délai suffisant pour pousser ses méfaits au delà. Si, au contraire, la séance continue, le tableau va changer et, bien naturellement, ce ne sera pas dans un sens heureux.

L’hypertrophie s’accusant de plus en plus, l’évacuation de la vessie va s’effectuer avec une difficulté croissante et devenir, de ce fait-, constamment incomplète. Il en faut accuser d’abord les déforma-

tions croissantes du canal évacuateür, puis les changements simultanés du col vésical et la modification consécutive des conditions physiques de l’écoulement des liquides. Je suis forcé — et je m’en excuse — de simplifier la description du mécanisme par quoi s’aggravent les désordres, mais c’est, je crois, la meilleure façon de Te faire bien comprendre. Peu à peu, se forme, dans la vessie, un « bas-fond » situé au-dessous du niveau auquel commence le canal évacuateur. On peut comparer ce qui se passe alors à ce que l’on constate dans un réservoir quelconque dont le tuyau de sortie serait placé trop haut. Il resterait toujours dans ce réservoir une certaine quantité de liquide qui n’aurait aucune téndance à sortir. La distension progressive d’une vessie mal vidée, le changement de position du col soulevé par la tumeur réalisent ici le même fâcheux état. Les conséquences en sont rapidement sérieuses.

C’est qu’en effet il ne s’agit pas, dans le cas qui nous occupe, d’un liquide quelconque, mais d’un produit organique qui contient toutes sortes de choses et parmi elles des substances qui fermentent volontiers et des microbes qui les y aident puissamment. Nous entrons donc dans une nouvelle phase. Jusqu’ici il n’était guère question, en somme, que d’une difficulté d’ordre mécanique. Avec cette stagnation, cette fermentation et ces microbes, nous entrons dans un domaine plus franchement pathologique encore. Nous n’avions affaire qu’à un pauvre homme empêché d’accomplir à son gré et normalement une fonction naturelle ; nous sommes maintenant en présence d’un malade et, du coup, la situation se fait grave. La vessie demeure perpétuellement distendue, elle se vide parfois sponta-

nément et malgré son possesseur, parce que son contenu sous tension finit par forcer la résistance du col vésical qui ne s’ouvre, chez l’homme sain, que par la volonté du sujet. La fièvre s’allume, révélatrice de l’infection. Parfois des phénomènes de ce genre se propagent jusqu’au rein lui-même. L’urgence se manifeste^ devant l’aggravation des symptômes, de soins plus énergiques que ceux que l’on a pu prendre jusqu’alors. L’appel au chirurgien s’impose.

Cette ultima ratio, on en retarde, vous le pensez bien, l’échéance autant qu’il est possible. On use de petits moyens qui ne sont que des cache-misères et n’ont pas de prétention à être autre chose que palliatifs. A l’aide de sondes en caoutchouc ou en gomme (plus rigides et à qui l’on donne des formes spéciales) on s’efforce à rétablir et la rectitude et le calibre de l’urètre et ia perméabilité du réservoir • vésical. On effectue des lavages de celui-ci afin d’y entretenir.le maximum d’asepsie. On suit — on devrait suivre au moins — une hygiène sévère qui évite toute congestion du côté de cet ensemble d’organes (la sédentarité, la bonne chère, la constipation, entre autres, sont en pareil cas fâcheuses), on tente ainsi de vivre avec son mal, sinon de se dissimuler le mauvais cas dans lequel, la nature vous a placé. Malheureusement cela n’a qu’un temps. Si l’on pare, médiocrement, aux inconvénients résultant de l’hypertrophie, on n’arrête pas celle-ci dans sa marche. Quand elle a atteint un certain degré, quand l’évacuation se fait par trop mal, ne se fait plus ou se fait spontanément, quand les complications . surviennent, quand l’infection menace ou s’affirme, il n’y a plus de place pour

cette thérapeutique à laquelle on aimerait s’en tenir. Il y faut la solution radicale, celle que détient la seule chirurgie.

Ce n’est pas que l’on n’ait essayé de limiter le rôle de cette dernière : on a préconisé les injections modificatrices dans la vessie, on a appelé à la rescousse les rayons X, on a voulu forcer, par divers procédés, le passage devenu si difficile à franchir. Tout cela n’est acceptable que pour certains et ne donne de résultat que si les désordres ne sont pas trop accentués. En vérité, dans la plupart des cas, il faut se résigner à voir le bistouri intervenir.

Le moment paraît donc venu de dire en quoi consiste l’œuvre définitive de l’opérateur et pourquoi il s’y prend, la plupart du temps, à deux fois.

Nous savons que le malade, en pareille'circonstance, est très fréquemment, sinon toujours, en proie à l’infection. Or, on comprendra sans peine qu’il serait plein de danger de l’opérer dans de semblables conditions. Cette infection, on risquerait de la voir envahir la plaie opératoire, se répandre dans le voisinage et accroître, par la grâce de l’instrument tranchant, le champ de ses désastres. Ce serait vraiment tomber de Charybde en Scylla. C’est donc à elle que l’on s’en prend tout d’abord. Il convient, comme première phase du traitement radical, de vider la vessie à fond et d’en supprimer toute infection. Pour ce faire, il ne faut pas compter sur les voies naturelles, si difficilement franchissables et elles-mêmes si suspectes. Il faut y aller plus franchement. On fait à la vessie une ouverture, une simple’« boutonnière, » et l’on introduit par là, dans ce réservoir, un tuyau de caoutchouc que l’on laisse à demeure, qui a pour fonction de remplacer l’urètre ainsi mis.au repo? forcé et par l’intermé-

diaire duquel on peut laver à volonté l’organe, pendant des jours et des jours. Ce n’est que lorsque l’on s’est dûment assuré qu’il ne contient plus rien de dangereux, que l’état normal y est rétabli, que l’on procède à la seconde opération, celle qui supprimera, cette fois sans péril, le mal lui-même.

Donc, au bout d’un certain temps, variable suivant les patients, quinze jours, un mois ou plus, on invite le prostatique à remonter sur le fameux « billard ». Cette fois, il s’agit d’enlever ces glandes qui sont la cause de tant de misères. Ne croyez pas que l’on doive, pour y parvenir, procéder à des délabrements considérables. C’est, plutôt affaire d’adresse, de savoir et de précision qu’autre chose. Jadis, avant que l’on n'eût approfondi cette structure de la prostate que j’ai tenté de synthétiser au début, on passait à travers le périnée pour aller enlever l’organe tout entier, et ce n’était pas une petite affaire. Si l’on suit encore cette voie de nos jours, ce n’est que dans de rares circonstances. Dans la très grande majorité des cas-, on se contente, après avoir ouvert la vessie plus largement que lors de la première intervention, d’aller à la recherche de ce plan de clivage sur lequel j’ai attiré l’attention. Plus d’instrument tranchant, dès lors. Le doigt seul, progressivement, avec lenteur, mais avec sécurité, grâce à ce plan naturel, sépare les glandes hypertrophiées du reste, auquel on ne touche pas. Quand tout est terminé, la prostate, en somme, demeure, en place, on n’en a enlevé que la partie dangereuse, celle qui s’était laissé gagner par l’esprit de développement irraisonné et anarchique. La guérison est totale néanmoins ; qui plus est, la prostate peut parfaitement continuer à jouer le rôle physiologique auquel j’ai fait allusion sans l’approfondir, et

l’homme, sans autre inconvénient d’ordre physiologique, est débarrassé seulement'de ses souffrances, de ses ennuis, de la menace que faisait peser non seulement sur sa tranquillité et sa santé, mais aussi sur sa vie cèt organe si médiocre dans ses dimensions et qui avait pris dans son existence une importance si fâcheuse. Telle est la conclusion, grâce à la chirurgie, de l’aventure pathologique que nous impose trop souvent l’inévitable évolution de notre misérable corps vers la vieillesse. C’est un épisode, des plus pénibles et des plus désagréables au demeurant, mais qu’il convient d’accueillir philosophiquement, comme les autres, en se rappelant le mot, qui, je crois, est de Renan : « Vieillir, c’est encore la seule façon que l’on ait trouvée de vivre longtemps. »