DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

eux qui ont pris connaissance, dans les journaux, des travaux du récent congrès de chi-

* rurgie ont pu éprouver quelque surprise à constater que la première question mise à son ordre du jour était le traitement chirurgical de la tuberculose pulmonaire. Cette maladie, en effet, ne semblait relever jusqu’ici que de la médecine, du régime et de l’hygiène. Quelle est donc, a-t-on pu se demander, cette nouvelle conquête de la chirurgie? Nous apporte-t-elle enfin la guérison du terrible mal qui fait tant de victimes et de victimes jeunes? C’est à cette question que je voudrais tenter de répondre.

Il n’est personne, en effet, qui ne soit documenté sur la fréquente précarité des moyens de traitement mis en œuvre contre ce fléau. S’il est vrai, comme l’a dit Grancher, que la tuberculose soit la plus curable des maladies chroniques, il faut avouer que trop souvent la réalité donne un cruel démenti à cet optimisme basé cependant sur une longue expérience. Cette impuissance relative découle de ce fait que nous ne possédons, contre cette maladie,

CHIRURGIE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. 99 aucune médication directe ou, comme l’on dit, spécifique. Etant donné un microbe qui s’installe dans le poumon et y exerce ses ravages, ce qu’il nous faudrait, ce serait un médicament qui pourrait pénétrer jusqu’à ce foyer infectieux, détruire l’agent causal sur place ou tout au moins le mettre dans l’impossibilité de continuer sa sinistre besogne. Ce remède, nous ne le possédons pas. Tous ceux à qui on a demandé de jouer ce rôle ont fait ou à peu près faillite. Quelques-uns d’entre eux demeurent d’excellents adjuvants de la cure classique, celle qui a pour principal objet d’aider et, si possible, de renforcer la vis medicatrix de la nature. Trouveronsnous un jour cet agent tant cherché? Il faut être confiant, car il est impossible que tant d’efforts n’aboutissent pas et, comme Ta dit le poète, « c’est la nuit qu’il est beau de croire à la lumière ». Il nous est toutefois impossible de pressentir à l’avance ce que sera ce remède, antiseptique, vaccin,, sérum. Peut-être est-ce cependant de ce dernier côté que l’humanité trouvera son salut. Déjà des agents thérapeutiques de cét ordre existent qui ont donné mieux que des espoirs dans lés cas de tuberculose touchant non le poumon, mais d’autres organes. C’est donc dans cette voie que les recherches ont le plus de chances d’aboutir. En attendant, continuons à appliquer les règles classiques, qui donnent des succès nombreux. Restent les échecs, qu’il serait puéril de nier.

Pourquoi est-il plus difficile d’agir su r une tuberculose pulmonaire que sur une tubercul ose osseuse, articulaire, ganglionnaire ou péritonéale ? Les raisons en sont sans doute multiples. Il est probable que le poumon est, pour le bacille, un milieu de choix où il prospère comme nulle part ailleurs et acquiert

une vitalité, une activité pleines de danger. Mais il y a ausssi cette circonstance aggravante que le poumon est un organe qui ne connaît pas le repos. Seize fois au moins par minute, il est le siège d’un mouvement d’expansion que suit un mouvement de retour à la position primitive. Dans ces conditions, si la situation est grave, réussir la cure devient malaisé. Destructeur au premier chef, le microbe creuse le poumon de cavités, les unes petites, les autres grandes, qui sont autant de blessures et de blessures infectées par les poisons émanés des destructeurs, par les débris des tissus ravagés et aussi par d’autres microbes qui profitent de cette détestable occasion pour se multiplier et prospérer à leur tour. L’idéal, on l’admettra facilement, serait de vider ces cavités de toute leur sanie, puis d’en accoler les parois afin de provoquer la cicatrisation comme on détermine celle d’une plaie en confrontant ses lèvres. Mais justement le double mouvement perpétuel du poumon défend d’y songer. Comment guérirait-on une lésion infectée de la peau, cas banal s’il en est, si la partie atteinte n’était pas immobilisée? Comment viendrait-on à bout d’une arthrite sans laisser l’articulation au repos? Problème insoluble, on le conçoit, et qui suggère l’idée d’imposer au poumon malade ce repos qu’il ne saurait prendre de lui-même. De cette conception est née toute la thérapeutique chirurgicale de la tuberculose.

^Tst, en général, de la carence de la médecine vit la chirurgie. Elle est appelée à entrer en ï quand la première nommée voit ses efforts

et ses ressources impuissantes. Toutefois, on t tort de la considérer comme simplement fée d’enlever le mal que l’on ne peut autrem

CHIRURGIE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. 101 guérir. En matière de tuberculose pulmonaire, elle agit d’autre façon.

Ce n’est pas qu’elle n’ait essayé de s’en tenir à cette méthode simpliste de l’ablation qu’on croit trop souvent son domaine exclusif. Elle a bien tenté d’aller supprimer les lésions pulmonaires comme elle fait des tumeurs ou comme elle vide un abcès. Elle y a échoué pour beaucoup de raisons qu’il serait trop long de développer. C’est alors qu’elle a abordé le problème que je viens d’esquisser : forcer le poumon à se reposer. Cela était évidemment moins brillant, mais se montrait, par contre, plus réalisable. Elle a, pour ce faire, imaginé le pneumothorax artificiel.

Ce n’est pas là de la grande chirurgie, et d’ailleurs le procédé, inventé par des médecins, est appliqué par des médecins aussi. Ce n’en est pas moins de la chirurgie par la méthode et le mode d’action. Mettons, si l’on veut, que le pneumothorax artificiel rentre dans ce que l’on appelle, dans d’autres pays, la chirurgia minor.

Chaque poumon, nous le savons, est enveloppé dans un sac nommé la plèvre, sac à parois doubles composées de deux feuillets accolés l’un à l’autre. Entre les deux existe un espace virtuel à l’état normal, mais qui devient réel quand y pénètre de l’air ou s’y forme du liquide, phénomènes pathologiques qui se nomment pneumothorax dans le pre-r mier cas, pleurésie dans le second. Admettons que l’on fasse pénétrer un gaz dans cette cavité, réalisant ainsi pour un but curatif ce que fait la maladie en d’autres circonstances, que va-t-il se passer?

La présence de ce matelas gazeux va gêner considérablement l’expansion du poumon, qui ne pourra plus se développer qu’avec peine. Plus nous injecterons de gaz, plus cette gêne s’accroîtra.

Un moment viendra enfin où l’organe ne pourra plus fonctionner du tout. Il sera comprimé au maximum, réduit à l’inertie, au repos obligatoire. C’est ce que réalise le pneumothorax artificiel. Quels résultats peut-on attendre de celüi-ci?

Tout d’abord, sous cette pression impérieuse, les cavités dont j’ai parlé devront se vider de leur contenu comme se vident d’eau les pores d’une éponge que l’on serre entre ses mains. Les bronches sont là pour conduire au dehors ces produits indésirables. C’est un premier acte, et des plus utiles. Une fois cette expulsion accomplie, les parois des cavités sont mises en contact et le second résultat cherché est obtenu. Voici donc l’organe dans les meilleures conditions pour cicatriser ses lésions. Voici, par la même occasion, les agents microbiens mis dans l’impossibilité de vivre à leur guise et, par conséquent, de continuer leurs dégâts. Ce peut être la guérison, et ce l’est souvent. Le pneumothorax artificiel est, aussi bien, devenu une méthode de traitement sinon courante, du-moins mise souvent à contribution.

Évidemment, il ne s’applique pas à tous les cas. Un poumon, c’est suffisant pour respirer, mais encore faut-il qu’il y en ait un. Cette vérité de La Palice oblige à n’utiliser le pneumothorax que d’un côté, et, si l’autre est déjà malade, cela ne servira pas à grand’chose. Je n’ignore pas que certains, doués d’une habileté consommée mise au service d’une connaissance approfondie de la maladie, sont parvenus, par certains détours de technique, à atténuer notablement la rigidité de cette règle, mais ce ne sont là que des exceptions qui la confirment.

En second lieu, il n’est pas question d’infliger ce

CHIRURGIE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. 103 traitement à des sujets chez qui le mal apparaît torpide, sans tendance à l’évolution vers le pire, ni non plus à ceux que des méthodes plus douces conduisent, si lentement que ce soit, à la guérison. Il faut, pour avoir recours à cette thérapeutique, des raisons particulières et des conditions favorables. Une fois de plus, nous nous trouvons en présence de cette vérité, qui est de tous les chapitres de l’art de guérir, qu’il n’est pas de loi qui permette de dire que telle maladie est ou non justiciable d’un mode de traitement. C’est affaire d’espèces, espèces dont le médecin est seul juge.

Le pneumothorax est une opération bénigne et supportable; ses suites sont favorables dans la majorité des cas. Malheureusement, il n’est pas toujours applicable, même quand les meilleures des conditions dont nous venons de parler sont réalisées. C’est alors que l’on s’est de nouveau tourné vers la chirurgie : « Avez-vous, lui a-t-on demandé, quelque chose d’autre à nous proposer pour remplacer cette première méthode qui n’est pas de mise ici? » Et elle a répondu en offrant la phrénicectomie.

Ici, l’on est obligé d’ouvrir une parenthèse afin de rappeler quelques principes touchant le mécanisme de la respiration. Celle-ci s’effectue grâce aux mouvements de la cage thoracique, dans laquelle les poumons sont enfermés. Lorsque le système nerveux, de façon d’ailleurs non perçue par nos sens, donne à cette cage thoracique l’ordre de s’élargir, les côtes s’écartent, accroissant le diamètre de la poitrine dans le sens transversal. En même temps, un muscle de pi'emière importance, le diaphragme, qui divise le tronc en deux et qui, séparant ainsi la

poitrine du ventre, forme une espèce de plancher sur lequel le poumon repose, s’abaisse, augmentant cette fois le volume du thorax dans le sens vertical. Cet accroissement de diamètre fait, en quelque sorte, un appel à l’expansion du poumon dans tous les sens. C’est ce qu’on appelle le vide pleural, la plèvre y prenant une grande part. Il n’y a pas à invoquer ici l’adage ancien : naturel abhorret viduo, mais tout se passe comme si la nature, vraiment, avait horreur du vide et s’efforçait à le combler. Le poumon suit donc le mouvement du thorax et du diaphragme, et voilà déclenché le phénomène de l’inspiration. En sens contraire, lorsque les côtes d’une part, le muscle de l’autre reviendront à leur position première, ce sera l’expiration qui s’effectuera.

Y aurait-il moyen, s’est-on demandé, de laisser le diaphragme dans cette position de retour qui diminue la cage thoracique? A ceci la physiologie répond : oui, en supprimant les communications nerveuses qui transmettent l’ordre d’expansion. Pour ce faire, il faut s’en prendre au nerf phrénique qui est l’agent de liaison entre les centres nerveux et le diaphragme. S’en prendre à lui, cela veut dire le couper et c’est pourquoi l’opération qui s’effectue de la sorte prend le nom barbare de phrénicectomie.

L’efficacité de celle-ci n’est pas douteuse. Le poumon, celui du moins qui correspond au nerf sectionné (car ils sont deux, l’un droit, l’autre gauche), une fois de plus, est refoulé et mis dans l’impossibilité de procéder à son développement. Malheureusement, si j’ai bien fait comprendre ce qui se passe en pareil cas, ce n’est que dans un sens que ce développement est interrompu et ce n’est que parla base que la rétraction pulmonaire est réa-