CHAPITRE PREMIER

Affections cérébrales.

Résumé clinique. — 1° Période prémonitoire ; 2° Modes de début : a) Apoplexie, b) Début lent ; 3° Accidents systématisés et diffus ; 4° Causes principales. Syphilis. Athérome. Les pseudo-apoplexies urémiques, diabétiques, alcooliques, palustres, hystériques.

Traitement. — 1° Période prémonitoire : Les premiers signes d'avertissement, les règles hygiéniques, indications de l'opium ou du bromure. 2° Apoplexie. La saignée générale, les divers moyens de révulsion et de dérivation, les sangsues, les injections d'éther, alimentation, traitement médicamenteux, indications spéciales à la syphilis et à l'impaludisme. 3° Ramollissement à marche chronique. Le séton à la nuque ; l'iodure. 4° Traitement des accidents anciens : a) hygiène du gâteux : escharres, rétention d'urine, constipation, alimentation; b) paralysies ; c) aphasie ; d) anesthésie ; e) athétose ; f) traitement médical direct de la lésion ; les tentatives chirurgicales .

Résumé clinique. — En simplifiant leur histoire d'une façon absolument artificielle en se plaçant au seul point de vue thérapeutique on peut distinguer dans les diverses affections cérébrales trois périodes :

1" La période prémonitoire où tout se réduit à des troubles simplement congestifs ;

2« La période de début tantôt brusque par une attaque apoplectique, tantôt lent et progressif ;

3o La période de lésions constituées, tantôt systématisées :

aphasie, monoplégie, hémiplégie, hémianesthésie ; tantôt diffuses : paralysies, obnubilation intellectuelle, gâtisme.

Certes cette division est très critiquable au point de vue théorique. Le diagnostic entre l'hémorrhagie méningée, l'hémorrhagie cérébrale, le ramollissement par embolie ou par thrombose, les tumeurs cérébrales, doit être précisé autant que possible ; mais dans bien des cas où cette précision fera défaut, force sera de rechercher seulement les grandes indications thérapeutiques.

Au point de vue étiologique, la syphilis est l'élément le plus important à rechercher, l/athérome, bien que prêtant moins au traitement, les lésions d'endocardite et en particulier les lésions aortiques viennent en second lieu. Dans le diagnostic de l'apoplexie on songera en particulier à la possibilité de l'urémie {coma urémique), du diabète (coma diabétique), de l'alcoolisme aigu, de l'irnpaludisme, de l'hystérie.

Traitement. — Période prémonitoire. — Chez un sujet ayant dépassé l'âge moyen de la vie, on doit toujours prendre au sérieux les moindres troubles, soit d'anémie, soit de congestion cérébrale. L'anémie et la congestion ont bien des symptômes communs: vertiges, intermittencesetinégalitésdupouls, nausées, vomissements, céphalées, insomnie nocturne contrastant avec des moments de somnolence et d'engourdissement dans la journée. C'est la rougeur, la teinte bleuâtre du visage, l'injection des conjonctives, les battements énergiques des carotides et des temporales qui différencient la congestion.

Quant aux causes mêmes elles seront entrêmement variées. Ce seront les lésions artérielles déterminées par l'irnpaludisme, la syphilis, l'alcoolisme. Ce seront les fatigues et les chagrins. Ce seront les insolations, les refroidissements, les efforts prolongés. Ce seront enfin les lésions cardiaques. Tous ces malades à circulation cérébrale défectueuse doivent être soumis aune hygiène rigoureuse. Le repos s'impose dans l'anémie comme dans la congestion. Le malade évitera les veillées, les repas copieux, les excès alcooliques, les excès sexuels, les voyages. Si l'anémie prédomine, le décubitus la nuit sera

presque horizontal. La tête sera au contraire un peu élevée en cas de congestion, le malade couchera sur un oreiller de crin, il évitera de rester trop longtemps au lit la nuit et de dormir dans la journée.

Bien d'autres règles d'hygiène doivent être rappelées, quoi qu'un peu banales. Le séjour dans des pièces très froides ou très chauffées, la passage brusque du froid à la chaleur ou réciproquement, les marches au soleil, surtout au printemps ' et l'été, les émotions vives sont à redouter. Le froid aux pieds sera évité par des chaussures très chaudes et au besoin en saupoudrant l'intérieur des bas ou des chaussettes d'un peu de farine de moutarde. Le tabac, le thé, le café ne seront permis que modérément. Le séjour même dans une atmosphère remplie de fumée de tabac sera proscrit. On combattra avec soin la constipation. Il serait superflu d'insister sur le reste du traitement hygiénique qui peut se résumer en quatre mots « Vie calme et végétative ».

Au point de vue médicamenteux, l'opium, utile en cas d'anémie cérébrale, est dangereux dans le cas de congestion qu'il augmente. Si l'insomnie et la céphalée de la congestion nécessitent un traitement, c'est au bromure, c'est au chloral qu'il faut s'adresser.

Apoplexie. — Vient l'attaque même d'apoplexie. Quelle qu'en soit la cause, qu'il s'agisse d'une hémorrhagie cérébrale ou méningée, d'une embolie, d'une poussée congestive autour d'une tumeur cérébrale, d'œdème cérébral, d'urémie, d'hystérie, d'impaludisme, le tableau clinique : perte de connaissance, résolution, abolition ou diminution des réflexes, respiration bruyante et stertoreuse, cyanose, est à peu près le même. Les convulsions et les contractures précoces, liées d'ordinaire aux hémorrhagies ventriculaires ou méningées,, sont d'un pronostic particulièrement grave.

La saignée générale, ce moyen trop délaissé aujourd'hui, constitue le seul moyen d'agir et d'agir vite. Dans les apoplexies par congestion, par œdème, par urémie, l'effet est parfois immédiat et merveilleux. La connaissance revient, la

respiration sterloreuse et la cyanose disparaissent. La saignée générale ne saurait d'ailleurs être nuisible '? En admettant même qu'il y ait erreur de diagnostic qu'il s'agisse d'ivresse aiguë, d'un empoisonnement, d'une asphyxie avec phénomènes apoplectiques, la saignée resterait utile contre la congestion cérébrale. Quant aux anémies cérébrales brusques, elles succèdent ordinairement aux grandes hémorrhagies, elles sont accompagnées de pâleur, de refroidissement. L'intelligence est relativement conservée, ce qui les distingue de l'apoplexie.

Les sinapismes, les frictions stimulantes sur les membres inférieurs viennent en seconde ligne comme moyens immédiats. La dérivation sur l'intestin est également utile. La préparation d'un lavement purgatif demandant un certain temps on se contentera d'abord de lavemeuts d'eau salée (60 gr. de sel commun pour un litre d'eau). Mais on peut ensuite prescrire des lavements de décoction de séné (12 gr. de feuilles pour un litre) additionnés de 30 grammes de miel de mercuriale ou de 30 gr. de sulfate de soude.

L'application de sangsues constitue un moyen moins rapide que la saignée, mais son action peut être longtemps prolongée par le procédé dit de la sangsue permanente. Le mieux -est, si les phénomènes congestifs persistent ou reparaissent après la saignée générale, d'appliquer une sangsue derrière chaque apophyse mastoïde. Quand la sangsue gorgée tombe, elle est aussi tôt remplacée par une autre et cela à quatre, cinq ou six reprises. Exceptionnellement chez des sujets très âgés, très faibles, très anémiques, à pouls filiforme on se contentera d'appliquer des sangsues sans faire de saignée.

On appliquera sur le front des compresses d'eau fraîche qu'on peut additionner d'un peu d'alcool camphré, d'éther, de glace. Les vessies de glace sont inutiles et d'application difficile. Dans l'emploi de l'alcool camphré, de l'éther, on évitera avec soin que le liquide s'écoule dans les yeux où il déterminerait des conjonctivites tenaces et douloureuses.

L'emploi des injections sous-cutanées d'éther est rarement très utile. On aura soin de les faire profondes pour éviter les

escharres. Quand malgré l'apoplexie on pourra déterminer le côté paralysé (résolution plus complète, chute plus rapide et plus brusque des membres soulevés) on fera les injections du côté sain.

Le malade une fois capable d'avaler ne prendra pendant deux ou trois jours que du lait, un peu de café et, si Ton a fait une saignée abondante, des grogs légers, du vin vieux coupé d'eau.

Le traitement médicamenteux se réduira ordinairement à peu de choses ; quelques cuillerées à café de sirop d'éther, 2 à 3 grammes d'acétate d'ammoniaque dans 125 grammes de julep gommeux. Il n'est que deux cas, la syphilis et Pimpaludisme,qui nécessitent un traitement énergique. En cas de syphilis on insistera sur les frictions mercurielles faites avec 4 et 6 grammes d'onguent chaque jour, longtemps prolongées. Si le malade ne peut avaler on donnera des lavements avec 6 et 8 grammes d'iodure de potassium. En cas d'impaludisme on emploiera les lavements et surtout les injections sous-cutanées de quinine (Voir Impaludisme).

Dans le cas de ramollissement à marche chronique avec attaques apoplectiformes légères et même sans attaques, mais avec déchéance cérébrale, paralysie progressive, un très vieux moyen, le séton à la nuque, ne sera pas à dédaigner. L'iodure de potassium sera prescrit à faibles doses, longtemps continuées. Des purgatifs seront fréquemment prescrits.

Traitement après l'attaque d'apoplexie. — Après l'attaque, tantôt le malade revient assez vite à la santé après des troubles d'ictus cérébral, de parésie passagère. Tantôt au contraire les troubles persistent. C'est la paralysie, l'hémiplégie, l'aphasie qui appellent surtout l'attention. Ce sont les troubles plus latents, rétention d'urine, eschares, congestion pulmonaire de décubitus, difficultés de l'alimentation qui mettent surtout la vie du malade en danger.

Alors même que le malade paraît s'être rétabli vite on insistera avec plus de rigueur que jamais, sur les précautions hygiéniques de la période prémonitoire. En général, une at-

taque d'apoplexie grave, immédiatement mortelle ou laissant des lésions durables a été précédée d'attaques légères, passagères qui auraient dû servir d'avertissement. On recherchera toujours les trois grandes sources d'indications thérapeutiques: la syphilis, l'impaludisme, l'urémie.

Dans le cas de lésions durables en prenant pour type l'hémiplégique ordinaire, on s'attachera avant tout, au traitement hygiénique. Le mode de décubitus a une importance capitale. Le matelas d'eau, ou tout au moins un coussin perforé seront indispensables, pour éviter l'eschare fessière. Encore ne l'évitera-t-on- pas toujours dans quelques cas de troubles trophiques précoces. On veillera à la propreté minutieuse du lit. Le matelas d eau sera, si le malade gâte, recouvert d'alèses très fréquemment changées. Pour laver le malade on se servira avantageusement de décoction de camomille ou de feuilles d'eucalyptus, d'eau boriquée. Le drap au niveau du siège sera saupoudré d'un mélange de poudre d'amidon et d'acide borique. Si les eschares se produisent, on les pansera avec de la vaseline renfermant, pour 30 gr., 2 gr. de saloletôgr. de poudre de quinquina. Les lotions au vin aromatique constituent un assez bon moyen.

Le malade sera laissé le moins possible dans le décubitus dorsal, qui entraînerait des congestions pulmonaires hypostaliques. On veillera à ce qu'il soit le plus possible couché demi-assis, à ce qu'il soit au moins placé tantôt sur un côté tantôt sur l'autre. On le lèvera aussitôt qu'on le pourra quelques heures sur une chaise longue ou un fauteuil.

La rétention d'urine est fréquente, souvent méconnue. L'incontinence si ordinaire chez les malades paralysés, est due presque toujours à la miction par regorgement. En cas de rétention, le cathétérisme sera fait quatre fois par jour avec une sonde en caoutchouc rouge parfaitement aseptique, séjournant en permanence dans l'eau boriquée. Les lavages de la vessie à l'eau boriquée tiède seront faits si l'urine est trouble ou fétide.

La constipation est non moins fréquente que la rétention d'urine. Parfois tout échoue, lavements, purgatifs, et l'on est

forcé d'enlever avec une curette ou une cuiller les matières dures accumulées dans le rectum. L'électrisation des parois abdominales et de l'intestin peut avoir une utilité réelle contre cette complication.

L'alimentation des malades sera surveillée avec soin ; leur voracité les conduit souvent à avaler des bouchées de pain ou de viande trop grosses, qui peuvent déterminer en s'arrêtant dans le pharynx des accidents graves d'asphyxie. Les indigestions sont chez eux fréquentes et graves, les aliments seront donc très divisés, faciles à digérer, peu abondants. Le lait constitue au début le meilleur aliment.

Contre la paralysie même, les moyens d'action que l'on possède sont bien limités. Les membres seront chaudement enveloppés pour lutter contre le refroidissement. Le massage prudent des membres paralysés, des frictions stimulantes avec le baume nerval, l'huile de camomille, l'eau de Cologne sont inoffensives. Il n'en est pas de même de l'électricité; certains malades la supportent très mal ; on s'en défiera surtout dans le cas d'exagération des réflexes et de contractures. En règle générale le courant galvanique faible avec quelques intermittences pour déterminer des contractions musculaires, sera mieux supporté que la faradisatiou. On placera le pôle négatif sur les muscles paralysés.

Quand les mouvements commencent à revenir, que toute contracture a disparu, la faradisation très légère, les exercices gymnastiques modérés et très prudents combinés avec les frictions et le massage constituent le meilleur moyen.

Certaines stations thermales ont une réputation depuis longtemps établie dans le traitement des paralysies d'origine cérébrale. On préférera Bourbonne et surtout Bourbon l'Archambault dans les paralysies récentes. Bourbon-Lancy, Plombières, Néris seront réservés aux paralysies plus anciennes et sans aucun trouble congestif.

Contre Vaphasie, source de cruelles préoccupations pour les malades la thérapeutique se trouve encore plus désarmée. Ce n est que par une série de leçons, une éducation patiente permettant la suppléance de l'hémisphère cérébral gauche par

PUCQUE °

l'hémisphère droit qu'on peut arriver à une guérison partielle. Plus le sujet est jeune, plus cette suppléance a chance de s'établir.

Contre les anesthésies on essaiera la faradisation et l'application d'aimants. En cas d'hémianesthésie on songera toujours à l'hystérie possible.

Contre le tremblement, les mouvements de reptation si singulière (athétose) qui frappent parfois les membres paralysés, on tentera l'emploi des courants continus ét du bromure de potassium. L'hyoscine préconisée par Erb. ne serait donnée qu'avec beaucoup de prudence et par granules d'un quart de milligramme.

Peut-on quelque chose contre le foyer même d'hémorrhagie ou de ramollissement ? On a préconisé la galvanisation d'un côté à l'autre de la tête avec des courants très faibles (un à trois milliampères).

On a donné l'iodure de potassium à faible dose, la vératrme à dose d'un à deux milligrammes par jour. Tous ces moyéns sont peu efficaces et ne sont pas toujours inoffensifs. En cas de syphilis on emploierait bien entendu les frictions mercurielles et l'iodure de potassium à hautes doses, mais l'emploi banal de l'iodure doit être rejeté.

Bien que la trépanation soit aujourd'hui relativement inoffensive, les cas où on croira devoir la pratiquer pour des affections cérébrales sans traumatisme antérieur, ou sans une raison telle qu'une otite suppurée,une phlébite de lafaciale faisant soupçonner la présence d'un abcès, seront bien exceptionnels.