CHAPITRE IV

Ataxie et myélites diverse».

Ataxie. — Résumé clinique. — Importance du diagnostic précoce. Signes du début : les crises douloureuses, les troubles génito-urinaires ; les troubles oculaires, les troubles moteurs, la perte du réflexe rotulien, les troubles trophiques. Marche de la maladie. Les causes de mort ; le moral des ataxiques. — Etude des causes : la syphilis, les excès sexuels, précautions hygiéniques diverses, le pseudotabes.

Traitement. — Indications symptomatiques : douleurs, anesthésies et paresthésies, anorexie, troubles visuels, troubles génito-urinaires, incoordination motrice. Médications plus générales : suspension, hydrothérapie, électricité, injections de Brown-Sequard ; révulsion ; traitement spécifique ; traitement moral.

Myélites diverses. — Importance de la syphilis, du mal de Pott, des intoxications. Pseudomyélites hystériques et neurasthéniques. Traitement par la révulsion, l'hydrothérapie, l'électricité. Le traitement hydrominéral dans l'ataxie et les myélites.

Résumé clinique. — Le point important pour le traitement de Fataxie est de dépister la maladie dès le de'but. Les crises douloureuses, un des premiers accidents qui e'veillent la préoccupation des malades sont en particulier la cause d'erreurs fréquentes de diagnostic. Les crises laryngées avec a'ccès de suffocation font penser à l'asthme ; les crises gastrique aux; diverses dyspepsies, les crises hépatiques et rénales aux coliques hépatiques et néphrétiques. Les crises vésicales et rénales font croire à une cystite, à un calcul, à une fissure anale. Les douleurs en ceinture, en étau, les douleurs en éclairs des membres exposent moins aux confusions.

Les troubles génito-urinaires ont, pour le diagnostic précoce, une grande importance. Il y a tantôt augmentation mer-

veilleuse, tantôt diminution de la puissance virile. L'éjaculation peut être retardée, douloureuse. Elle peut ne pas être perçue, ne s'accompagner d'aucune sensation au moment où elle* se produit. La miction est souvent fréquente, difficile, incomplète, retardée, interrompue (bégaiement vésical).

Les troubles oculaires les plus faciles à constater sont l'achromatopsie, en particulier pour le vert et le rouge, l'affaiblissement visuel, la dilatation ou le rétrécissement de la pupille, la paralysie des muscles de l'œil.

Les troubles moteurs sont plus tardifs. Fournier a bien précisé les principaux moyens de les constater aussitôt-que possible. Souvent tel malade, de démarche en apparence assurée, vacille les yeux fermés, heurte en descendant un escalier, est incapable quand il marche de faire brusquement demi tour au commandement.

L'abolition du réflexe rotulien est presque pathognomonique. Les troubles trophiques: arthropathies, fractures spontanées, chute des ongles sont parfois précoces.

L'évolution de l'ataxie est très variable, parfois très rapide, parfois très lente, durant des années avec de longues accalmies. La mort survient du fait d'une paralysie labio-glossolaryngée, la sclérose gagnant les noyaux bulbaires, du fait des complications ordinaires aux paraplégies finales : escharres, pneumonie, déglutition de corps étrangers, cystite purulente. La tuberculose, la morphinomanie activent souvent le dénouement.

Les ataxiques supportent ordinairement leurs souffrances avec une énergie remarquable. Ils sont à cet égard bien différents des pseudo-ataxiques, hypochondriaques se tourmentant et se lamentant bien plus que les ataxiques vrais. Chez la femme surtout on n'oubliera pas le diagnostic avec l'hystérie.

Le diagnostic de la cause a une importance extrême. La syphilis sera recherchée tout particulièrement. Le malade devra se défier des excès sexuels fréquents à la première période et surtout des excès contre nature (masturbation, coït ab ore). Il se défiera des refroidissements, des fatigues, du

décubitus dorsal trop prolongé. Les trépidations (machine à coudre, station debout sur des plates-formes de voiture en marche) sont très mal supportées.

Les intoxications par l'arsenic ou l'alcool, le diabète, la neurasthénie surtout peuvent donner lieu à des symptômes fort analogues à ceux de l'alaxie. On comprend quelle importance pour le pronostic et le traitement il y a à rechercher ces diverses causes de pseudotabes.

Traitement. — Le traitement a été remarquablement décrit par M.Raymond1. Tout en montrant que la curabilité complète du tabès reste douteuse, que la plupart des prétendues guérisons se rapportent soit à des confusions de diagnostic (pseudotabes d'origine périphérique, pseudotabes syphilitiques), soit à de simples arrêts dans la marche du tabès vrai, il a bien indiqué les moyens de remplir les nombreuses indications symptomatiques et d'enrayer, s'il se peut, la marche de la maladie.

Indications symptomatiques. — Manifestations douloureuses. — Comme moyens internes, on essaiera, avant les injections de morphine qui exposent à la morphinomanie,l'antipyrine,le chloral, le salicylate de soude en variant l'emploi de ces médicaments dont l'effet s'épuise vite. L'antifébrine à dose de 0 gr. 25 à 0 gr. 75 cent, en cachets calme bien. Mais elle produit une teinte bleue des téguments qui inquiète les malades. Les injections sous-cutanées d'antipyrine ne seront, en raison de leurs dangers toxiques d'accumulation, employées qu'exceptionnellement. Malgré tous ces moyens, force sera souvent de pratiquer, si nuisibles qu'elles soient pour Félat général, des injections de morphine, en particulier contre les douleurs fulgurantes et les crises viscérales. On différera du moins ces injections le plus longtemps possible. Le sous-nitrate de bismuth et la pepsine à dose de 0 gr. 75 à l gramme par jour auraient réussi à Hammond contre les crises gastriques.

Comme moyens externes, on emploiera les bains sulfureux,

(1) Revue internationale de thérapeutique, 1893, p. 41 et 69.

le massage, les frictions au Uniment chloroformé, le chlorure de méthyle en pulve'risation et en stypage, la compression méthodique des membres atteints par une bande de flanelle roulée. On se défiera du froid (sac .de glace) appliqué le long de la colonne vertébrale. Les pointes de feu, la suspension soulagent bien les douleurs. La faradisation énergique au pinceau pendant dix minutes a parfois réussi. Les bains statiques (une à deux minutes seulement) ont été aussi vantés. L'élongation des nerfs un moment en vogue doit être absolument condamnée.

Aneslhésies etpareslhésies. — La faradisation énergique avec le pinceau négatif, le pôle positif étant constitué par une simple plaque sternale réussit bien. Durée des séances 5 à 10 minutes. — On a aussi vanté les bains chargés d'acide carbonique. — Contre l'anorexie si tenace qui survient parfois chez les ataxiques, par anesthésie de la muqueuse stomacale, Raymond a utilement employé les amers.

Troubles visuels. — Contre les crises optiques, contre les progrès'de l'atrophie papillaire, en dehors des pointes de feu à la nuque le seul traitement efficace parait être celui de Galezowski. En cas de syphilis on emploiera avec beaucoup de persévérance les frictions mercurielles quotidiennes avec 2 grammes de pommade mercurielle. En cas d'échec on fera des

injections sous-cutanées avec une des trois solutions suivantes :

1° Cyanure d'or et potassium 0 gr. 25

Eau distillée 10

VI gouttes au début. Aller graduellement à X et même XX gouttes ; redescendre progressivement.

2° Cyanure de mercure 0 gr. 20

Eau distillée 10

Mêmes doses VI, X, XX, puis redescendre à VI gouttes.

3° Peptonate mercuro sodique 0 gr! 10

Eau distillée 10

X gouttes, puis XX gouttes.

Raymond remarque que c'est dans le cas de paralysie des

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muscles de l'œil que le traitement mixte par les frictions mercurielles et l'iodure de potassium semble donner le plus de résultats. Duchenne avait employé contre ces paralysies la faradisation.

Troubles génito-urinaires. — Contre la parésie vésicale Raymond préfère aux préparations de strychnine dangereuses la faradisation. Un des pôles est introduit dans le rectum, l'autre placé à la région sus-pubienne. Contre le ténesme et les crises vésicales on emploiera la belladone. Il faut éviter autant que possible le cathétérisme.

Contre l'excitation génitale etla spermatorrhée on emploiera le bromure de potassium, le bromure de camphre, le lupulin. L'impuissance est très améliorée parla suspension.

Incoordination motrice. — Vulpian a beaucoup vanté les pilules de nitrate d'argent de 0 gr. 01 dans de la mie de pain (une à cinq par jour). L'efficacité de ces pilules est douteuse. Leur emploi prolongé donne à la peau une teinte bronzée indélébile. La gymnastique raisonnée d'après les méthodes suédoises compterait des améliorations. La suspension a souvent une efficacité remarquable.

Bien loin de laisser les malades au lit comme le recommande Weir Mitchell, on tâchera qu'ils marchent tant que l'incoordination motrice ne s'y opposera pas absolument. Pour les aider à la période avancée. Marie recommande beaucoup une sorte de chariot roulant, employé depuis de longues années à l'hospice de Bicêtre.Ce chariot assez analogue au chariotdestiné à faciliter les premiers pas des bébés, entoure de tous côtés le malade formant une sorte de barrière mobile. Se déplaçant avec le malade il constitue un point d'appui toujours présent. Une banquette située à l'une des extrémités, permet au malade de se reposer dès qu'il sent la fatigue. On voit qu'il s'agit d'un appareil bien simple qui pourra partout être construit assez facilement.

Moyens répondant a des indications symptomatiques multiples. — Suspension. — La suspension, écrit très justement Raymond, n'est pas une médication curative du tabès. Mais elle

améliore beaucoup les douleurs fulgurantes, l'incoordination motrice, les troubles génito-urinaires. En raison des accidents qu'elle peut produire, la suspension est contre-indiquée : 1° en cas de lésions cardiaques et surtout d'insuffisance aortique et d'artério-sclérose ; 2° en cas de tuberculose pulmonaire ou d'emphysème ; 3° en cas d'attaques apoplectiformes ou épileptiformes ; 4° en cas d'anémie avec tendance aux vertiges, aux syncopes ; 5° en cas d'obésité.

Dans la technique, mentionnons surtout : 1° l'utilité de plaques de ouate interposées pour que les pièces de l'appareil maintiennent le cou sans trop le serrer; 2°le réglage minutieux de la longueur des courroies axillaires ; 3" la nécessité d'une élévation lente, progressive, le malade étant maintenu par un aide. La suspension une fois commencée, le malade élèvera doucement les bras pour augmenter peu à peu la traction cervicale. Les séances, réglées sur la tolérance, dureront une à deux minutes au début. Elles ne dépasseront pas sept minutes. Repos sur un fauteuil après chaque séance.

Hydrothérapie. — Elle est parfois très mal supportée. On se défiera surtout de l'emploi de l'eau froide. L'eau chaude (bains, drap mouillé) a des effets plus sûrs et plus marqués. Comme stations thermales on doit citer surtout Balaruc, Néris, Bourbonne, Lamalou. Les cures thermales seront faites pendant les périodes d'accalmie.

Electricité. — La galvanisation de la -moelle d'après la méthode de Erb sera essayée. Les séances quotidiennes dureront trois à cinq minutes. Elles seront faites pendant des semaines et des mois. Les électrodes employées auront un décimètre carré. L'une sera placée à la nuque, l'autre aux lombes. La nature des pôles est indifférente pour Erb. Onimus recommande de prendre le pôle positif comme pôle inférieur. Pendant la séance, on rapproche en faisant glisser par étapes successives l'électrode supérieure au voisinage de l'électrode inférieure. On la remonte par étapes. On rapproche et éloigne de la même façon l'électrode inférieure. - "

Erb a également conseillé la galvanisation du grand sympathique. Une électrode de dimension moyenne est appliquée à

la partie supérieure et latérale du cou. L'autre électrode beaucoup plus grande est appliquée sur le côté opposé de la nuque. Après une minute, on fait passer par glissement chaque électrode de l'un des côtés du cou et de la nuque au côté opposé.

L'intensité du courant sera dans les deux cas très faible (5 à 10 milliampères).

Médications prétendues curatives. — Le nitrate d'argent est aujourd'hui abandonné. Le seigle ergoté est dangereux. Les injections sous-cutanées de liquide testiculaire donnent des résultats qui semblent très encourageants.

Les pointes de feu sont très utiles, mais purement palliatives. Le traitement antisyphilitique a parfois donné des guérisons dans des tabès au début. Il a agi comme palliatif dans des tabès plus avancés. Mais ce traitement est nuisible dans le tabès non syphilitique. On n'insistera donc pas trop sur son emploi et en particulier sur l'emploi 'du mercure souvent mal supporté.

Les frictions mercurielles seront réservées aux tabès récents chez des sujets syphilitiques. Elles ne seront employées en cas de tabès ancien que si l'ataxie n'offre pas un tableau clinique grave, présente des symptômes surajoutés faisant conclure à une syphilis non systématisée des centres nerveux. L'iodure de potassium n'a pas les inconvénients du mercure. Il pourra être essayé et longtemps continué. Mais il n'a pas non plus l'efficacité des frictions dans le tabès syphilitique au début. On le donnera à doses de 3 grammes au moins.

En terminant son beau travail, M. Raymond insiste ajuste titre sur le traitement moral de l'ataxie, sur le rôle du médecin pour conseiller et soutenir le malade dans ses découragements.