CHAPITRE IX

Épilepsie.

Résumé clinique. 1° Causes de l'épilepsie. Lésions du crâne et du cerveau justiciables de l'intervention. Affections des voies digestives, vers intestinaux, névromes, affections des organes des sens ; phimosis. Accidents épileptiformes des cardiaques, des urémiques, des acétonémiques. Les épilepsies toxiques. 2° Causes occasionnelles de l'attaque. Indigestion, émotions, imitation.

Traitement. 1° Indications étiologiques. La trépanation comme traitement en général de l'épilepsie. 2° Hygiène des épileptiques. 3° Traitement des attaques. Traitement médicamenteux. Bromure. Belladone. Hydrate d'amyle. Borax etc.

Résumé clinique. — Les causes de l'e'pilepsie sont extrêmement complexes. La cause dominante, celle sur laquelle on a malheureusement le moins de prise, sauf par l'hygiène et l'éducation, est la dégénérescence héréditaire (enfants d'alcooliques, de nerveux, enfants du siège). Mais parfois un certain nombre de causes servent de point de départ, de prétexte en quelque sorte à l'épilepsie. Une cicatrice même minime de la peau du crâne, une cicatrice adhérente à Los surtout peut suffire et les attaques peuvent céder à son ablation. Les exostoses, les esquilles résultant d'anciennes fractures, les abcès sont aussi accessibles à l'intervention. Les tumeurs cérébrales ne le sont qu'exceptionnellement, bien que dans un cas, M. Péan ait pu guérir un épileptique en enlevant une tumeur circonscrite et énucléable.

Dans le cas de tumeurs cérébrales, d'exostoses, il est une cause à laquelle il faut toujours songer, surtout si l'épilepsie a débuté après 25 ans, c'est la syphilis. Le traitement d'attaque préconisé par Charcot (8, à 10 gr. d'onguent mercuriel en frictions parjour,4 à 8 gr. d'iodure de potassium) sera souvent efficace.

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Ces diverses causes, avec le'sions grossières des centres nerveux, de même que quelques autres moins importantes pour la thérapeutique (foyers de thrombose, plaque de me'ningite) déterminent souvent un type particulier d'épilepsie ou les convulsions sont partielles, limitées à la partie du membre correspondant aux circonvolutions cérébrales atteintes, ou lu perte de connaissance ne survient pas dès le début de l'attaque. Cette forme débute souvent à un âge plus avancé que l'épilepsie commune. Elle doit être distinguée de celle-ci, car plus que cette dernière elle justifie, comme on le verra, les tentatives de trépanation.

Dans Fépilepsie commune, les causes occasionnelles sont très variables. Au premier rang, il faut placer les affections de l'estomac, de l'intestin et surtout les vers intestinaux, en particulier les tœnias. Les cicatrices diverses, les cals douloureux surtout quand ils compriment des nerfs, les névromes seront recherchés avec soin. On sera souvent guidé par ce fait qu'ils servent de point de départ à l'aura qui précède l'attaque. Souvent aussi la compression sur un point très limité fait éclater les accidents ; mais cette recherche devra être faite avec soin. Dans un cas de névrome de la région scapulaire observé par M. Labbé, et où l'ablation amena la guérison complète, le point était si petit qu'il dût être recherché centimètre carré par centimètre carré avec le bout d'un crayon. Les lésions dentaires sont fréquentes et plus banales chez les épileptiques. Elles ne doivent pourtant pas être négligées. Les polypes des oreilles et du nez, les grosses altérations des cornets et de la cloison, les végétations adénoïdes du pharynx seront traités quoique constituant une cause bien plus rare. Chez les enfants enfin on songera aux corps étrangers de l'oreille et du nez. Comme dernière cause, mentionnons le phimosis. La circoncision pourra être indiquée surtout en raison des habitudes de masturbation si fréquentes chez les épileptiques.

Les accidents épileptiformes qui s'observent chez les car-

(i) G. Ballet. De l'épilepsie envisagée au point de vue de sa nature et de son traitement. Gazette des hôpitaux, 1890, n° 85.

diaques, les urémiques, les diabétiques acétonémiques, doivent être surtout rappelés pour montrerles difficultés du diagnostic étiologique de l'épilepsie. Les accidents épileptiformes d'origine toxique doivent être également séparés de l'épilepsie vraie. L'absinthe occupe le premier rang des toxiques épileptogènes. Le plomb et surtout la cocaïne et l'antipyrine récemment incriminés (Hirt) sont d'une importance extrême à connaître. A titre de curiosité, rappelons le poivre de Cayenne.

D'autres causes sont plutôt des causes occasionnelles de l'attaque même. Telles sont les indigestions, les aliments trop lourds mangés peu avant de se coucher, les excès de coït, la masturbation, les fatigues excessives. Le sommeil trop prolongé le matin, peut être aussi très nuisible. Souvent c'est à l'occasion d'une émotion morale, d'une frayeur que survient la première attaque et dès lors celles-ci se répètent sans nouvelle cause. La frayeur causée par la morsure d'un chien, où la crainte de la rage possible s'ajoutant à l'émotion momentanée, agit très fréquemment. L'imitation, la vue d'une attaque d'épilepsie, créent souvent aussi, en particulier dans les pensionnats et les prisons, de véritables épidémies d'épilepsie. Cette épilepsie d'imitation est particulièrement passagère et curable ; elle est beaucoup moins tenace que l'épilepsie par frayeur.

Traitement. — Indications étiologtques. — Les principales des indications ont été déjà mentionnées. Parmi les indications d'ordre spécial, les plus importantes sont : la syphilis, l'helminthiase, les intoxications par l'absinthe, par le plomb, par la cocaïne, par l'antipyrine, l'urémie, l'acétonémie. Parmi les indications d'ordre chirurgical en dehors des diverses lésions du crâne et du cerveau, des affections du nez et de l'oreille, on trouve les névromes, les cicatrices et les affections utérines.

^ A propos des indications chirurgicales une question doit être discutée. La trépanation du crâne, alors même qu'après 1 opération on n'a trouvé aucune lésion apparente, esquille,

exostose, abcès, alors même qu'on n'a trouvé qu'une lésion non justiciable d'une intervention suivie plus avant, comme une plaque de méningite ou une tumeur inopérable, a parfois donné une rémission dans les attaques et même une guérison complète. La trépanation agit-elle en diminuant la tension intracrânienne par l'écoulement du liquide cépbalorachidien? Agit-elle par la plaie formée, comme les autres agents révulsifs étudiés plus loin? Quoi qu'il en soit, cette opération est aujourd'hui avec l'antisepsie tellement inoffensive, qu'elle pourra dans bien des cas être proposée.

Hygiène des épileptiques. - C'est l'hygiène générale des sujets nerveux : hydrothérapie prudente, séjour à la campagne, exercice, distraction. On se souviendra de l'influence que les excès sexuels, les excès de table exercent sur la production des attaques. L'éducation des épileptiques, souvent fort intelligents, sera dirigée avec un soin particulier et surtout une grande patience, chaque attaque faisant perdre par l'amnésie qui la suit une bonne partie du terrain gagné. Chez les adultes pour lutter contre le découragement que produit la conscience de leur état morbide, il ne sera pas inutile de rappeler les exemples bien connus de grands hommes épileptiques, Rousseau, Mahomet, Napoléon.

Cette hygiène devra être suivie non seulement dans la grande épilepsie avec attaques convulsives, mais dans le petit mal, où tout consiste en absences momentanées, vertiges, convulsions partielles. Le traitement hygiénique est d'autant plus important dans le petit mal que les médicaments ont sur cet état peu de prise et que plus souvent que la grande épilepsie. le petit mal aboutit à la manie.

Le traitement hygiénique sera plus important encore a la phase prodromique de l'épilepsie chez les enfants irrités Gérébralement M. Ollivier dans ses Leçons cliniques a bien mis en. relief les trois principaux stigmates de la débilité nerveuse héréditaire : les terreurs nocturnes, l'incontinence nocturne d'urine, le grincement de dents et les bons effets de l « orthopédie nerveuse générale ».

Une question fort délicate et souvent pose'e dans la pratique est celle delà possibilité' du mariage pour un épileptique. Si Tépileptique a des attaques, la réponse doit être, bien entendu, absolument négative ; mais alors même que la rémission semble complète, qu'elle est de longue date, l'abstention sera presque toujours le parti le plus sage.

Traitement de l'attaque. — Au moment où prélude l'attaque, il est parfois possible de la faire avorter par la ligature du membre, point de départ de l'aura, par la compression des carotides, par les inhalations d'éther, de nitrite d'amyle. Chez les enfants surtout on pourra faire avorter une attaque en leur parlant vivement dès le début. Mais ces attaques avortées laissent souvent à leur suite du malaise, de la stupeur, une instabilité excessive. Le seul moyen abortif tenté sera donc, dans les cas où elle sera possible, la ligature des membres.

Au moment de l'attaque confirmée tout se réduit à empêcher Tépileptique de se blesser dans ses mouvements désordonnés. On déserrera ses vêtements. On le placera sur un matelas, on l'entourera d'oreillers. On refoulera doucement la langue dans la bouche pour éviter qu'elle ne soit lacérée entre les dents. On empêchera surtout l'entourage de prodiguer les révulsifs énergiques, les applicati ons de vinaigre, d'eau sédative qui déterminent parfois de graves inflammations. Au moment où l'attaque se calme on veillera à ce que le sommeil naturel de la fin de l'attaque soit respecté, dùt-il durer plusieurs heures. Il est, au point de vue de l'intelligence, très nuisible de troubler ce sommeil.

Exceptionnellement l'intensité de la congestion cérébrale nécessitera l'emploi de révulsifs, de sangsues, de la saignée. Mais ce n'est guère que dans l'état de mal où les attaques se succèdent sans rémission que ces moyens deviendront nécessaires.

Traitement médicamenteux. — Deux médicaments sont classiques dans le traitement de l'épilepsie, le bromure et la belladone. Leur mode d'emploi, leurs doses, leurs effets, leur

tolérance doivent être longuement étudiés. Il suffira de mentionner plus brièvement les autres médicaments proposés : valériane et ses composés, sels de zinc, borax, sulfonal, h y drate d'amyle.

Parmi les moyens externes, les onctions sur la tête rasée avec la pommade stibiée d'Autenrieth, les applications de pointes de feu sur le cuir chevelu méritent peut-être d'être citées. L'électricité, malgré de nombreuses tentatives, paraît sans action.

Le bromure de potassium est le grand médicament de l'épilepsie. Son action est telle qu'elle peut presque servir de critérium pour le diagnostic avec l'hystérie. Le bromure agirait même sur les troubles épileptiques larvés: petit mal, manie, migraine, migraine ophtalmique.

Le mode d'administration préconisé par M. Charcot permet d'arriver à déterminer par tâtonnements, la dose efficace et à assurer l'immunité sans maintenir une dose trop élevée. Voici de quelle façon il est résumé par M. Ballet.

« Chaque jour, pendant une semaine, on donne la même quantité de médicament, 4 grammes par exemple. La semaine suivante, on administre 5 grammes par jour ; la semaine d'après, 6 grammes, puis 1 grammes. Arrivé à la fin du mois, on se guide sur le nombre des accès pendant les quatre semaines écoulées, pour augmenter ou diminuer les doses du mois suivant. S'il n'y a pas eu de crises, au lieu de reprendre à 4, on recommence par 3, puis 4, puis 5, puis 6 grammes par jour. Au contraire, si les attaques ont été nombreuses, cela indique que la dose du mois précédent était insuffisante et on reprend, après quatre semaines écoulées, à 5 au lieu de 4 pour donner successivement 5, 6, 1 et 8 grammes par jour.

Ii est bien rare de réussir sans être obligé de dépasser 4 grammes ».

Le bromure donné à ces doses élevées et même plus fortes encore, puisqu'on a atteint jusqu'à 15 grammes chez l'adulte peut entraîner une série d'accidents. Les principaux sont les accidents cutanés, buccaux, digestifs, intellectuels. Du côté de la peau, l'acné bromique sera évité par de grands soins de

propreté, des bains fréquents, parfois par l'association de l'arsenic au bromure. Du côté de la bouche, la fétidité de l'haleine, la carie dentaire, l'état saburral de la langue nécessiteront encore de très grands soins de propreté. Les troubles digestifs seront diminués si l'on a soin de faire prendre le bromure au moment des repas, d'employer du bromure parfaitement pur, de ne jamais donner plus de 3 grammes en une seule dose. Si le bromure doit être donné le soir à jeun, Ballet recommande d'administrer ensuite une tasse d'infusion aromatique, en particulier d'infusion de feuilles d'oranger. Mendel conseille le thé de valériane. Tant que les accidents intellectuels ne consistent qu'en un peu de stupeur, d'amnésie, ils doivent être regardés comme un effet presque forcé de l'action du médicament ; mais s'il survient une sorte d'ivresse avec lenteur de la circulation et du pouls (bromisme aigu), s'il survient un véritable état de gâtisme (bromisme chronique), il faut bien entendu suspendre le bromure. Contre ces états les toniques, les purgatifs, les diurétiques seront les moyens les plus efficaces. D'après Hirt la proportion des malades chez qui l'intolérance serait absolue est de 2 à 3 0/0. La proportion des malades que le bromure améliore est de 90 0/0.

La belladone si vantée par Trousseau conviendra tout d'abord aux cas où le bromure a échoué. Elle conviendra encore aux cas où l'effet du bromure s'épuise à la longue. Elle sera employée tantôt seule, tantôt associée au bromure.

Trousseau employait des pilules renfermant un centigramme d'extrait, un centigramme de poudre de feuilles. Il commençait par une pilule, donnée soit le matin, soit le soir, suivant la prédominance diurne ou nocturne des attaques.

Si l'effet tardait, il donnait deux' pilules le second mois, trois le troisième, etc., arrivant parfois jusqu'à quinze et vingt pilules, mais toujours prises au même moment. Les symptômes d'intolérance sont la dilatation pupillaire excessive, la sécheresse de la langue et du gosier. Parfois l'intolérance est telle que ce n'est que tous les trois mois et non tous les mois qu'il est possible d'augmenter les doses.

On petit aussi associer les médicaments. D'après Hirt en donnant chaque soir 2 centigrammes de belladone en pilule, et 2 grammes de bromure on arriverait au même résultat qu'avec 8 grammes de bromure seul.

Si le bromure et la belladone sont mal tolérés, Hirt recommande l'hydrate d'amyle en solution aqueuse au dixième; on donne, bien mêlée à de la bière, 20 à 40 grammes de cette solution (2 à 4 gr. du médicament). La tolérance établie, on donne au besoin une seconde dos» dans la journée.

Les pilules de Meglin réunissant l'action de l'extrait de jusquiame, de l'extrait de valériane, et de l'oxyde de zinc (àâ 0 gr. 05 cent.) doivent être mentionnées. Il sera ordinairement difficile de dépasser deux pilules par jour. Employé seul l'oxyde de zinc peut être au contraire donné à doses beaucoup plus fortes, 1 gramme et plus, Herpin le donnait en poudre mélangée de deux parties de sucre. On surveillera la tolérance digestive.

Il serait fastidieux d'énumérer les innombrables médicaments qui, après un moment de vogue, sont tombés dans l'oubli. Le sulfonal est encore à l'étude. Entre tous les autres le borate de soude paraît avoir peut-être quelques chances de succès. Il doit être très pur ; la dose moyenne sera de 4 grammes par jour dans un simple julep gommeux. Audessus de 4 grammes il sera bon d'ajouter 1 gramme de glycérine par gramme de borate excédent.

Outre l'intolérance gastrique le borate de soude détermine parfois des éruptions cutanées. Il semble réussir surtout dans les épilepsies symptomatiques et serait inférieur au bromure dans les épilepsies névroses (Mairet).