CHAPITRE II

Gravelle».

Résumé clinique. —Lithiase urique, oxalique, calcaire, ammoniacale. Colique néphrétique. Accidents de migration des graviers.

Traitement. — 1° Colique néphrétique. Indications fournies par la douleur, la nécessité de faciliter la migration du calc ul, l'antisepsie urinaire ; 2» Intervalle des accès. Hygiène et traitement des diver-ses gravelles ; 3° Complications. Traitement médical et traitement opératoire.

Résumé clinique. — Les graviers et calculs du rein, quelle que soit leur composition chimique, produisent des accidents à peu près analogues; la composition chimique est d'ailleurs souvent complexe. Au point de vue des indications, on doit cependant distinguer quatre variétés de lithiase : urique, oxalique, calcaire, ammoniacale.

La gravelle urique, la plus fre'quente et la plus importante, est la gravelle des goutteux, des arthritiques. C'est la gravelle de ceux qui ont eu des recettes surabondantes, par l'excès d'aliments choisis, de vins ge'néreux, en même temps qu'ils n'avaient qu'un exercice insuffisant. L'alcool, le thé, le café, dont on retrouve souvent aussi le rôle, agissent comme aliments d'épargne en modérant les combustions. Enfin l'hérédité peut produire la lithiase comme les autres affections goutteuses chez des sujets suffisamment sobres et actifs.

La gravelle oxalique est plus fréquente à la campagne qu'à la ville. Elle est surtout d'origine alimentaire, produite par l'usage fréquent d'oseille, d'épinards, de tomates, de rhubarbe, de groseilles. L'abus des eaux gazeuses, et en particulier de'l'eau de Selta, pourrait jouer un rôle. A côté de la gravelle oxalique, Cantani a décrit Voxalurie ; l'excès d'oxalate de chaux dans le sang déterminerait toute une série de troubles

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nerveux chroniques. L'oxalurie coexisterait fréquemment avec le diabète et la tuberculose qu'elle aggraverait beaucoup.

Dans la lithiase calcaire il s'agit plutôt d'un de'pôt, d'une boue de phosphates de chaux et de magnésie que de gravier. Cette lithiase calcaire s'observe surtout au cours des affections osseuses (ostéite, carie, rachitisme). Elle serait favorisée par l'insuffisance de l'alimentation en phosphates. Elle résulte de l'alcalinité permanente de l'urine.

DanslalithiaseawmomYtca/e, l'urine est non seulement alcaline mais- ammoniacale par décomposition. Aussi se forme-til une boue abondante composée de mucus, de phosphate ammoniaco-magnésien. La lithiase ammoniacale s'observe surtout dans les affections vésicales, les stagnations et infections urinaires ; elle vient fréquemment compliquer les autres gravelles.

Colique néphrétique. — Le premier accident de la gravelle est d'ordinaire la colique néphrétique ; elle s'observe surtout avec les graviers durs et volumineux d'acide urique et d'acide oxalique. L'attaque aiguë provoque une douleur lombaire atroce, s'irradiant vers le testicule chez l'homme, vers la grande lèvre chez la femme. Cette douleur s'accompagne d'envies incessantes d'uriner, de tentatives fausses et vaines pour aller à la selle, de frissons, de sueurs, parfois de convulsions et de délire. Le pouls est déprimé, filiforme, mais il n'y a pas de fièvre. Le faciès est pâle, grippé, abdominal; le malade est tourmenté par des nausées, des vomissements ; on pense parfois h une péritonite. Ordinairement l'arrivée du gravier dans la vessie amène au bout de quelques heures la guérison avec une sensation de bien-être extrême. Bientôt après le malade urine abondamment, l'urine est ordinairement trouble, muqueuse, parfois claire et nerveuse. L'urine est assez souvent mêlée de sang ; on ne prendra pas bien entendu pour du sang le dépôt rouge d'acide urique. Le gravier entraîné parle Ilot d'urine passe avec quelques douleurs par l'urèthre Parfois il s'arrête sur un des points de l'urèthre, parfois il séjourne un peu plus longtemps dans la vessie. Assez fréquem-

Ui AFFECTIONS MÉDICALES DU REIN

ment même, il peut y rester définitivement et devenir le noyau d'un calcul. On verra plus loin les accidents que peut déterminer l'arrêt du gravier dans l'uretère. Ces grandes attaques de coliques néphrétiques reviennent tous les six mois, tous les ans, rarement plus souvent.

A côté de ces grandes attaques, on rencontre bien plus fréquemment des formes frustes dont le diagnostic est souvent méconnu. Le malade ne se plaint que de troubles digestifs, de malaise, de vagues douleurs lombaires, de névralgies vésicales. Il ne signale pas le plus souvent l'expulsion d'urine un peu boueuse, un peu chargée formant un de'pôt où se rencontrent quelques parcelles plus volumineuses, qui suit chacun de ces accès. Ces coliques frustes sont souvent prises pour un lumbago, une névralgie iléolombaire, une dyspepsie, une colique hépatique, une métrite, une salpingite. Elles font souvent craindre aux malades hypocondriaques une maladie de la moelle.

Dans les formes complètes comme dans les formes frustes de la colique néphrétique, le calculpeut séjourner dans l'uretère. Tantôt l'arrêt de l'urine est complet. En arrière de l'obstacle le calice et le bassinet se dilatent formant une tumeur rénale parfois énorme (hydronéphrose). Souvent aussi cet obstacle mécanique se complique d'infection amenant la pyélite et la pyélonéphrite. Les accidents infectieux sont tantôt aigus, tantôt lents, chroniques. Ces pyélitës par gravier constituent une des formes fréquentes de l'empoisonnement urineux. La mort survient parfois brusquement par perforation de l'uretère et péritonite, plus souvent lentement par pyohémie chronique.

Les graviers peuvent aussi avant de s'engager dans l'uretère, s'arrêter au niveau du rein. Il n'y a pas alors de coliques néphrétiques vraies, mais des douleurs assez fortes à la région lombaire, presque continues, calmées par le décubitus dorsal ou latéral, réveillées par la marche, l'équitation, les pressions. De temps à autre ces douleurs s'exaspèrent avec troubles gastriques, ténesme vésical. La palpation peut assez souvent reconnaître que le rein est volumineux. L'urine renferme ordi-

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nairement des poussières, de fines particules sinon des graviers, souvent aussi du sang.Ges hématuries auront une grande importance pour le diagnostic de calcul rénal.

Traitement. — L'étude du traitement comporte successivement : 1° le traitement de la colique néphrétique ; 2° le traitement de la lithiase entre les accès ; 3° le traitement des complications de la lithiase. Ce traitement qui est devenu aujourd'hui entièrement chirurgical ne pourra qu'être brièvevement indiqué.

]° Colique néphrétique. — Au moment de la colique néphrétique, les moyens externes pour calmer la douleur, cataplasmes laudanisés, frictions de baume tranquille ou opodeldoch restent souvent sans effet. Les compresses, imbibées de chloroforme et recouvertes d'un taffetas qu'on applique à la région lombaire calment parfois un peu mieux. Les grands bains un peu chauds et prolongés sont excellents quand le malade n'est pas trop défaillant, trop syncopal.

A l'intérieur les pilules d'opium et de belladone, de jusquiame, le chloral, les gouttes de morphine restent ordinairement sans action. Les suppositoires de cocaïne et de belladone réussissent assez bien mais seulement contre le ténesme vésical et rectal. On est souvent forcé de pratiquer une injection de morphine. Les doses seront toujours faibles (un centigramme, un demi centigramme même chez les malades non accoutumés). Bien que l'intensité de la douleur, ce contrepoison de l'opium, semble devoir amener la tolérance pour la morphine, on n'oubliera pas que dans la colique néphrétique, la dépuration urinaire et par suite l'élimination de la morphine sont profondément troublées. Les débuts d'intoxication sont plus fréquents dans la colique néphrétique que dans les autres affections. Mieux vaut donc employer des doses faibles, au besoin répétées.

Pour faciliter la migration du calcul, les frictions et massages sur la région lombaire, les promenades à petits pas à travers la chambre qu'on recommande au malade servent surtout à lui faire prendre patience. Les boissons diurétiques :

lait, café, eau de Vittel (moins lourde sur l'estomac que l'eau de Contrexéville), tisane de queues de cerises, de chiendent, de stigmates de maïs, sont utiles, mais elles ne sont pas toujours tolérées par suite des vomissements. En ce cas, le cale froid et même glacé, le Champagne, l'eau de Seltz additionnée de sirop de cerises sont les boissons les mieux tolérées. Les vomissements sont d'ailleurs souvent calmés par l'ingestion de quelques gouttes de morphine, ou, fait singulier, par une piqûre de morphine.

Au cours des crises violentes, le malade est souvent pâle, glacé, il sera parfois nécessaire de le réchauffer par des frictions générales, des boules chaudes. Les boissons froides seraient alors évitées.

Afin d'assurer l'antisepsie urinaire il est très utile de faire prendre dès le début de la crise du borate de soude, mieux toléré que le salol par l'estomac. On donnera un paquet de 3 grammes en plusieurs fois dans un litre de boisson. La crise terminée, une petite dose de sulfate de quinine (0 gr. 40 à 0 gr. 6G) est également utile. Le malade gardera le lit ou au moins la chambre et évitera de s'exposer aux refroidissements.

Intervalle des accès. — Dans l'intervalle des crises, les indications varient suivant qu'il s'agit de gravelle urique, oxalique, phosphatique, magnésienne. L'analyse des urines, des sédiments et des graviers est donc toujours indispensable.

L'hygiène de la gravelle urique et oxalique est à peu près celle de la goutte (voir page, 99) : 1° exercice sous toutes les formes, mais en se défiant de la voiture et de l'équitation ; 2° excitation de la peau par des frictions, des massages, des bains ; 3o cures de grand air ; 4° alimentation sobre et régulière, mais en évitant les viandes noires, les œufs, les crustacés, les mollusques, les graisses, les choux, choux-lleurs, légumes acides, la bière, les liqueurs, le vin pur, le thé. Dans la gravelle oxalique on évitera surtout l'oseille, les tomates, les épiriards, le pain de son, le cacao, les groseilles, les pruneaux, les ligues sèches, les vins et boissons mousseuses, le thé, le café. Comme boisson, le vin blanc léger, coupé d'eau de Pougues

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ou de Vittel, le cidre, seront particulièrement recommandés. Le malade devra aller à la selle tous les jours et même deux fois par jour. Les cures de fraises, de raisin, de petit lait, seront à cet égard utiles.

Dans l'hygiène de la gravelle phosphatique et ammoniacale on insistera surtout sur le lait, diurétique et réduisant au minimum la toxicité urinaire. On évitera avec plus de soin encore que dans la gravelle urique, tous les aliments fermentés susceptibles de renfermer des toxines. Les fonctions de la peau seront soigneusement entretenues; le malade se défiera beaucoup des refroidissements.

Dans certaines lithiases phosphatiques liées à des maladies osseuses, les toniques, le grand air, la suralimentation seront la véritable indication.

Dans les lithiases ammoniacales, le régime servira peu si Ton ne triomphe pas de la stagnation urinaire- (parésies vésicales, rétrécissement de l'urèthre, hypertrophie prostatique).

Les médicaments proposés contre la gravelle sontnombreux. Dans la gravelle urique et oxalique on donnera surtout pour éviter l'excès d'acidité de l'urine les alcalins sous forme d'eaux minérales alcalines (Vittel, Pougues, Vichy), le carbonate de lithine (0 gr. 10 à 0 gr. 50 cent, par jour dans l'eau de Seltz), le phosphate de soude (1 à 5 gr. par jour dans du lait ou de l'infusion de stigmates de maïs). Le bicarbonate de soude peut être donné à la dose de 2 à 4 grammes parjour ; à la longue, il fatigue plus que les eaux alcalines. Pour favoriser l'expulsion des graviers, pour faire un véritable lavage du rein, on s'adressera aux diurétiques : lait, infusion de stigmates de maïs (20 gr. pour un litre d'eau), décoction d'arénaria rubra (30 gr. pour 1200 gr. réduit à 1000 gr. par décoction), vin blanc léger. C'est ici qu'apparaît l'indication classique et si importante des cures de Contrexéville. Les eaux de Contrexévilie, un peu lourdes quand elles sont transportées, sont supportées à doses de deux, trois, quatre litres et plus parjour, quand elles sont prises à la source. Outre une action laxative utile contre la diathèse urique elle-même, cette masse d'eau

prise pendant trois semaines constitue le lavage du rein par excellence. La saison se termine bien rarement sans expulsion de sable ou de graviers. Ces cures doivent être répétées pendant deux ou trois ans de suite. Chez les malades fatigués par les eaux ou le séjour de Contrexéville, on peut alterner avec les eaux d'Evian.

En cas de gravelle oxalique pure, fait assez rare, les alcalins seraient sans utilité. Les diurétiques et en particulier le lait, gardent leur action toute mécanique. La médication par les acides puissants a été souvent proposée, surtout en Angleterre. On a employé la limonade chlorbydrique; la limonade sulfurique (trois à quatre verres à Bordeaux par jour), l'eau régale même ! (II à V gouttes dans l'infusion d'anis ou de feuilles de mélisse). En général les graviers étant mixtes, on pourra se contenter du traitement alcalin qui les désagrège en dissolvant l'acide urique.

Dans la gravelle ammoniacale, et en cas de fermentation ammoniacale de l'urine venant compliquer les gravelles acides, l'indication principale est, on l'a vu, d'éviter toute stagnation urinaire. On peut de plus rendre les urines moins fermentescibles en les diluant par les diurétiques, et surtout en donnant le borate de soude (3 à 4 gr. par jour, en solution dans du lait), le benzoate de soude (2 à 4 gr. en solution), le salol (2 à 4 gr. en cachets).

L'infusion de baies de genévrier (15 gr. pour 1000 gr.), l'huile de Harlem extraite du genévrier par distillation, sont depuis longtemps connues en pareil cas. L'huile de Harlem se donne à dose de II à VI gouttes par jour, soit en pilules associée au goudron, soit dans une potion gommeuse. Dujardin-Beaumetz recommande aussi les pilules suivantes :

Térébenthine de Venise \ ââ 0 gr. 10

Extrait mou de quinquina S

Pour une pilule. En faire trente ; on prend successivement au déjeuner et au dîner une, deux, puis trois de ces pilules.

Dans les complications chirurgicales de la lithiase, 1 utilité du régime lacté, des antiseptiques urinaires (salol, borate,

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benzoate de soude), des diurétiques, des cures de Contrexéville est souvent réelle. En cas d'hématuries, le santal à dose de six à huit capsules par jour, donnerait de bons effets ; mais les résultats de la chirurgie rénale sont aujourd'hui tels, qu'on ne doit pas s'attarder longtemps à ces moyens. Dans les calculs du rein en particulier, les résultats sont fort beaux. Dès les débuts en quelque sorte de l'opération, la statistique de Brodeur donnait 23 guérisons pour 2 morts. Chaque fois que de violentes douleurs, des hématuries, des accidents généraux graves font soupçonner un calcul rénal, on doit, écrit-il, » ouvrir largement la région lombaire, mettre le rein à nu, rechercher le calcul par la palpation et l'acupuncture, sectionner le tissu rénal ou le bassinet et en extraire le calcul s Dans un cas même de Le Dentu où l'on ne put trouver le calcul, le simple débridement de la capsule fibreuse du rein au thermocautère amena la cessation de phénomènes douloureux très intenses. Pour la pyélonéphrite calculeuse la statistique de Brodeur donne : a) 44 néphrectomies dont 34 lombaires avec 19 guérisons et 10 abdominales avec 5 guérisons (55,88 et 50 de guérisons 0/0); b) 16 néphrolithotomies dont 13 lombaires avec 6 guérisons (46,15 0/0) et 3 abdominales avec 3 morts ; c) 6 néphrotomies lombaires avec 4 guérisons (66,66 0/0). En général on se contentera de la néphrotomie. L'ablation du rein ne doit être pratiquée que si le rein est tout à fait désorganisé, farci de calculs multiples et surtout si l'on est sûr de l'intégrité du rein opposé. Dans l'hydronéphrose au contraire, la néphrectomie soit lombaire, soit abdominale paraît être la méthode de choix. Dans la chirurgie rénale, comme dans tou te la chirurgie abdominale, ce n'est le plus souvent qu'au cours même de l'intervention qu'apparaissent le diagnostic et les indications précises.

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