CHAPITRE X

Impaludisiiie.

Résumé clinique. — Importance thérapeutique et fréquence extrême. Formes diverses : Fièvre intermittente. Accidents protéiformes variant à l'infini, soit aigus, soit chroniques. Traitement d'épreuve dans les cas douteux.

Traitement. — 1° Traitement de la fièvre intermittente simple. Technique de l'administration du sulfate de quinine. 2° Traitement des formes larvées et malignes. 3° Traitement de la cachexie palustre. 4° Traitement de l'impaludisme chez l'enfant.

Prophylaxie générale et individuelle.

Résumé clinique. — L'impaludisme est après la syphilis l'affection à laquelle le médecin praticien doit toujours songer. C'est en effet une des rares affections ayant un médicament spécifique et offrant à la thérapeutique des occasions de réel triomphe.

L'impaludisme est extrêmement fréquent. En France ses formes sévères s'observeront surtout dans les Landes, la Camargue, la Sologne, ou chez des malades ayant séjourné en Algérie, au Sénégal, au Tonkin ; mais partout on observera des cas plus légers d'impaludisme. A Paris même les environs de la Bièvre, du canal Saint-Martin, du Parc Monceaux, sont de véritables foyers palustres. Dans toutes les régions les grands travaux de terrassement, les curages de fossés font naître l'impaludisme. On voit même se former au fond des cales des navires mal tenus, dans les cours et les latrines malpropres ce qu'on a pittoresquement nommé des marais artificiels.

Les accidents palustres s'observent chez les plus jeunes enfants.

Tous les traumatismes et surtout ceux qui portent sur la rate sont souvent une cause d'accès.

Plicque „

La forme intermittente de l'impaludisme est facile à diagnostiquer. Ses accès surviennent le matin tantôt tous lesjours (type quotidien), tantôt tous les deux jours (type tierce), tantôt tous les trois jours (type quarte). Ils offrent les stades successifs de frisson, de chaleur et de sueur. Il n'en est pas de même des autres formes. Accidents gastriques, accidents bilieux, accidents typhoïdes, accidents cholériformes, hémorrhagies, albuminurie, accidents nerveux de toute espèce : coma, épilepsie, délire, otites, iritis, accidents pulmonaires mêmes constituent les principales formes aiguës de l'impaludisme. Dans les accidents chroniques on trouve la cachexie palustre, les névralgies des divers nerfs et surtout du trijumeau. En réalité l'impaludisme, une fois qu'il a touché un malade, joue un rôle plus ou moins grand dans toules les affections qui atteindront plus tard ce malade. Dans quelques cas l'hypertrophie de la rate permettra, en présence de ces accidents si variés, de soupçonner l'impaludisme, mais le plus souvent ce n'est que par le traitement d'épreuve qu'on pourra juger la question. Le sulfate de quinine est heureusement un médicament précieux, tonique, antiseptique, fébrifuge. On pourra le prescrire avec moins d'hésitation qu'on ne donne le mercure et l'iodure de potassium dans les affections soupçonnées d'être syphilitiques.

Traitement. — On doit étudier successivement : 1° le traitement de la fièvre intermittente simple ; 2° le traitement des formes larvées et malignes de l'impaludisme ; 3° le traitement de la cachexie palustre; 4° le traitement de l'impaludisme dans l'enfance ; 5° la prophylaxie de l'impaludisme.

Traitement de la forme intermittente. — Pendant l'accès même, l'indication générale est d'abréger le plus possible la durée de chacun des stades de l'accès. Pendant le stade de frisson on réchauffera le malade par de chaudes couvertures, des boules chaudes, des grogs, du café, du thé au rhum brûlants afin d'arriver au plus tôt au stade de chaleur. Le stade de chaleur survenu, on insistera moins sur les premiers de ces moyens péniblement supportés, mais on tâchera de continuer

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les boissons chaudes pour arriver au plus tôt au stade de sueur. A ce moment le malaise est d'ordinaire moindre et il suffit de bien protéger le malade contre les refroidissements.

Reste à prévenir le retour de nouveaux accès. Le quinquina et les sels de quinine/sont le spécifique de l'impaludisme ; ils tuent rapidement les animalcules palustres. Mais d'une part/ leur action doit être prolongée, car leur efficacité paraît beaucoup moins grande contre les germes que contre les animalcules adultes. D'autre part, s'il existe, comme c'est presque toujours le cas, de l'embarras gastrique, il importe de donner tout d'abord un purgatif salin, ou même chez les sujets jeunes un vomitif. Faute de cette précaution l'action des sels de quinine est beaucoup moins complète.

A quel moment doit-on donner le sulfate de quinine? Pour les uns c'est à la fin des accès, le plus loin possible des accès à venir. Pour les autres c'est au début, au moment où les animalcules palustres sont le plus nombreux dans le sang. En règle générale on donnera une dose assez forte, 0 gr. 80 cent, de sulfate de quinine par exemple, aussitôt la fin du premier accès ; puis on donnera soit matin et soir 0 gr. 40 cent., soit une dose masive de 0 gr. 60 cent, chaque soir pendant huit jours environ, en choisissant autant que possible pour l'administration une période d'apyrexie. Mais il n'y a pas, d'après Laveran, le moindre inconvénient à donner le sulfate de quinine en pleine fièvre. M. Jaccoud donne la quinine de la façon suivante : il donne une dose massive, un gramme en une seule fois, qui est prise 8 heures après le frisson dans la fièvre quotidienne, 12 heures après le frisson dans la fièvre tierce, 18 à 36 heures après le frisson dans la fièvre quarte.

Sous quelle forme donner le sulfate de quinine? La plupart des malades le prennent assez bien en dilution dans de l'eau pure, ou du café noir. D'autres, en raison de l'amertume, ne peuvent le prendre qu'en perles ou en cachets. En ce cas, le malade devra boire assez abondamment après chaque cachet. En Allemagne on prescrit souvent le sulfate de quinine mélangé de partie égale de poudre de Dower et donné dans du thé froid ou chaud qui masque assez bien le goût.

Pendant combien de temps donnera-t-on le sulfate de quinine ? La règle sera de le continuer en diminuant les doses à 0 gr. 60 cent, par jour, pendant six jours au moins après que tout accès aura disparu. Au moment où l'on suspendra le sulfate de quinine, on insistera sur les toniques, café, cognac, vin vieux, kola, coca, arsenic et surtout quinquina.

Quand le sulfate de quinine, donné à doses suffisantes pendant trois à quatre jours, semble sans action, on doit rechercher la cause de l'inefficacité : 1° dans la mauvaise qualité du médicament ; 2° dans la persistance de l'embarras gastrique. Si aucune de ces causes ne peut être invoquée, on essaiera de remplacer le quinine par la poudre de quinquina. Huit grammes de poudre de quinquina jaune donnés chaque jour en deux fois réussissent parfois dans des^cas où le quinine a échoué.

Comme type de l'électuaire, on peut citer le suivant:

Poudre de quinquina jaune 25 gr.

Poudre de centaurée ' . 5 gr.

Poudre de cannelle 2 gr. 50

Sp. de quinquina gris q. s.

A prendre dans les 24 heures.

Enfin on peut essayer la voie hypodermique. Les injections sous-cutanées de sels de quinine peuvent être rendues absolument indispensables par l'intolérance gastrique. Leur technique sera étudiée avec le traitement des formes malignes.

La voie rectale est un mode d'administration beaucoup plus infidèle que la voie cutanée. La formule de lavement quinique la plus usuelle est la suivante :

Sulfate neutre de quinine 1 à 2 gi\

Jaune d'œuf n° ^

Eau ^00 gr.

Faire précéder d'un grand lavement tiède. Ce lavement devra être gardé le plus longtemps possible.

Enfin les injections sous-cutanées d'acide phénique peuvent constituer un succédané de la quinine. Dieulafoy injecte par jour quatre à huit seringues de Pravaz de la solution suivante :

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Acide phénique cristallisé en neige 0 gr. 50

Eau distillée oO gr.

Les précautions hygiéniques pendant toute la durée de ce traitement seront rigoureuses. Le moindre excès de nourriture, le moindre refroidissement peuvent faire reparaître les accès. Le café, le lait, les eaux alcalines ont l'avantage d'être bien tolérées par l'estomac et d'activer la diurèse.

La décoction de citron jouit comme tisane adjuvante du quinine d'une grande réputation dans les pays tropicaux (Maglieri). Le bleu de méthylène proposé par Ehrlich serait sans efficacité (Laveran).

Traitement des formes larvées et malignes. — Ces formes sont essentiellement variables d'allures. Aussi la règle chez tout sujet suspect d'impaludisme d'essayer le sulfate de quinine quels que soient les accidents doit-elle être absolue.

Dans beaucoup de cas le médicament sera donné par la bouche comme dans la forme intermittente simple. Les doses seront seulement plus fortes, sans qu'il soit jamais utile de dépasser par jour 1 gr. 60 donné en deux fois. La médication sera commencée le plus tôt possible, aussitôt le diagnostic soupçonné. On verra parfois de fausses fièvres typhoïdes, de fausses pneumonies, de fausses apoplexies, de fausses méningites céder comme par enchantement.

Dans les cas graves, dans les formes pernicieuses des pays tropicaux les injections cutanées s'imposent pour agir plus vite. Souvent aussi elles sont indispensables dans des formes moins sévères, lorsque le malade avale ou tolère difficilement les doses élevées de quinine.

De nombreuses formules ont été proposées pour l'administration de la quinine par la voie sous-cutanée. Laveran emploie surtout la solution de 1 gramme de sulfovinate de quinine pour 4 grammes d'eau. La formule de de Beurmann permet une concentration plus grande.

Bichlorhydrate de quinine. 5 gr.

Eau distillée q. s. pour dix centimètres cubes.

Cette solution doit être claire. A la condition d'enfoncer

l'aiguille profondément, de se servir d'une aiguille et d'une seringue propres, elle est tolérée sans eschares et sans abcès. Dans les formes graves, on injectera d'emblée à la région fessière 1 gramme de selquinique, soit quatre seringues de Pravaz de la solution de Laveran, deux seringues de la solution de de Beurmann.

A côté de cette indication fondamentale les symptômes prédominants fournissent de nombreuses indications accessoires : frictions, boissons chaudes et stimulantes contre l'algidité ; caféine, marteau de Mayor contre la détresse cardiaque ; ventouses contre la congestion pulmonaire; glace et même sangsues aux apophyses mastoïdes contre la congestion cérébrale. En cas d'accidents intestinaux à forme cholérique ou dysentérique ou insistera sur les lavements de quinine.

Dans nos pays, les accidents larvés de l'impaludisme les plus fréquents sont les névralgies. Des pansements de dents cariées au sulfate de quinine auraient parfois calmé instantanément certaines névralgies ayant résisté à tout autre moyen.

Traitement de la cachexie palustre. — La quinine constitue encore le grand médicament. Mais ce n'est que par un régime des plus attentifs et en particulier en évitant l'abus du tabac et de l'alcool qu'on arrive à faire tolérer l'emploi prolongé de.doses même faibles de quinine. Une dose de dix centigrammes par jour esta peu près le maximum qui reste longtemps supporté. — L'extrait de quinquina, la macération de quinquina, la bière de quinquina, les vins de quinquina, plus facilement acceptés, sont moins efficaces. — Toutes ces préparations devront être données à la fin des repas et jamais au début.

L'arsenic vient en deuxième ligne après le quinquina. Là encore on donnera des doses plutôt faibles, débutant par un à deux granules de Dioscoride, quatre à huit gouttes de liqueur de Fowler pour n'augmenter que très lentement.

Les préparations de fer, de coca, de kola, de tannin peuvent être essayées. L'hydrothérapie est d'une très grande utilité contre les engorgements abdominaux et surtout ceux du

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foie et de la rate. Les douches froides ne seront données qu'avec prudence, car elles réveillent souvent les accès fébriles. (Laveran).

Le changement d'air, le séjour dans un climat sain, les bonnes conditions hygiéniques constituent enfin un des moyens de traitement les plus efficaces. Il s'impose dans toutes les formes graves de cachexie palustre.

Le traitement thermal est souvent d'une grande utilité. Les ■ stations particulièrement indiquées sont Vichy en cas d'engorgement hépatique, Royat en cas d'anémie, Plombières en cas d'état subfébrile persistant.

Traitement de l'impaludisme chez l'enfant. — Chez l'enfant plus encore que chez l'adulte on doit songer à l'impaludisme. Les manifestations soit aiguës, soit chroniques, sont fréquentes même à Paris, même chez l'enfant à la mamelle. Le traitement est le même avec quelques variations pour le mode d'administration et les doses du médicament. Voici la pratique de M. Jules Simon.

Le sulfate de quinine est parfois accepté par les enfants un peu grands en le mélangeant de poudre de réglisse, en le dissolvant dans du café noir, du sirop d'écorces d'oranges amères, en petits cachets. A partir de huit ans presque tous les enfants acceptent la potion suivante :

Sulfate de quinine 0 gr. 50

Eau 100 gr.

Acide sulfurique 1 goutte

Sp. de codéine 5 à 10 gr.

Sp. tartrique q- s.

.Mais au-dessous de huit ans le mieux est de prescrire de très petites pilules argentées d'un centigrammme chacune données dans des confitures. On peut aussi donner les lavements de quinine en doublant la dose qui serait prescrite par la voie buccale. Dans les cas graves on n'hésiterait pas à faire des injections sous-cutanées.

Avant un an M. Simon donne des doses de sulfate de quinine variant deO gr. 05 à 0 gr. 15 cent, dans un lavement ad-

ditionné d'une goutte de laudanum de Sydenham. II fait en même temps pratiquer aux aisselles et aux aînés des frictions avec une pommade composée de sulfate de quinine et de coldcream à parties e'gales.

Chez un enfant de deux ans la dose de quinine donnée en lavement atteindra 0 gr. 20 centigrammes.

De deux ans à quatre ans on donnera soit 0 gr. 20 par la •bouche, en vingt petits granules, soit 0 gr. 40 en lavement. En cas d'accès violent, M. Simon donne après cette première dose 0 gr. 05 cent, d'heure en heure jusqu'à l'ivresse quinique.

A partir de quatre ans, M. Simon donne par la voie buccale des doses de 0 gr. 30 à 0 gr. 40 cent. Comme chez l'adulte l'emploi du médicament est prolongé quatre ou cinq jours après que tout accès a disparu.

- Dans les pays tropicaux ces doses ont été souvent beaucoup plus fortes et Ferreira a donné jusqu'à un gramme par jour à des enfants d'un an.

Prophylaxie. — L'assèchement des marais constitue le principal élément de la prophylaxie générale de Pimpaludisme. Les plantations d'arhres au pourtour des marais constituent souvent une barrière de protection des plus utiles. Les plantations d'eucalyptus paraissent avoir une influence réelle. Dans les travaux qui nécessitent de grands mouvements du sol, la saison chaude — la plus favorable malheureusement pour les travaux mêmes — est la plus défavorable au point de vue de l'impaludisme.

La prophylaxie individuelle consistera surtout à éviter le frais du matin et du soir, à porter des vêtements chauds, à avoir une alimentation tonique. Les fenêtres des chambres ne serontjamais ouvertes après le coucher du soleil. Pour les voyages dans les régions palustres, on choisira la saison froide. Les voyages en Algérie et plus encore en Italie sont surtout dangereux quand ils ne sont pas faits de décembre à avril. De très petites doses de quinine ou de quinquina, de très petites doses d'arsenic, des frictions cutanées fréquentes ont une influence prophylactique réelle.