L'OBÉSITÉ

tout d'abord les causes possibles de l'obésité. L'influence des professions sédentaires, l'influence du passage subit d'une vie très active à une vie inoccupée sont bien connues. Dans le régime, l'alcool même en faible quantité mais à dose quotidienne, la bière, les féculents sont particulièrement défavorables. Les féculents et les sucres sont infiniment plus nuisibles que les graisses. Les pertes de sang répétées et en particulier les ménorrhagies chez la femme ont parfois une grande influence, fait curieux qui peut conduire à ce résultat paradoxal de faire garder le lit quelques jours au moment de leurs règles à des femmes obèses.

Hygiène générale. — L'utilité des exercices physiques, de l'hydrothérapie, des bains froids ou des bains salés un peu chauds, des frictions cutanées stimulantes est réelle. Mais ou devra dans l'application de ces moyens tenir compte de l'état du cœur. On limitera la durée du sommeil et l'on défendra complètement le sommeil dans la journée.

Régime. — Fixer le régime d'un obèse est tâche toujours difficile. En réalité tous les régimes prescrits portent sur deux points principaux : 1° la quantité de nourriture est restreinte au minimum; 2° les boissons sont diminuées autant que possible. Or une alimentation insuffisante sera souvent très nuisible à ces jeunes obèses affaiblis, chlorotiques singulièrement menacés par la tuberculose. — D'autre part chez les arthritiques la réduction des boissons sera souvent une cause de coliques hépatiques ou néphrétiques, ainsi que d'irritation intestinale. Enfin faites au début de la mauvaise saison -les cures d'amaigrissement pourront entraîner des bronchites très pénibles. La distinction des obèses en deux grandes classes : obèses pléthoriques avec stigmates arthritiques, obèses anémiques avec stigmates scrofuleux influera donc sur le régime.

Chez les pléthoriques on débutera par trois semaines environ d'un régime insuffisant. M. Bouchard donne par jour 1250 grammes de lait et 5 œufs répartis en cinq repas. M. Le Menand des Chenais ne donne que du lait en quantité aussi faible que possible. Si l'on veut un régime moins sévère on permettra les aliments solides, mais un certain nombre d'ali-

ments, pommes de terre, farineux, pain et surtout mie de pain, pâtisserie, aliments sucrés, soupes seront exclus. Pour les graisses, les uns les proscrivent, les autres comme Ebstein les recommandent. Quels que soient les aliments l'alimentation solide sera faite avec une grande sobriété. La réduction sur la quantité d'aliments liquides sera moins sévère. Comme boissons Dujardin-Beaumetz prescrit les vins liquoreux, les liqueurs, l'eau-de-vie, la bière. Le lait sera également proscrit en debors du régime lacté intégral. Le thé, le café non sucrés seront permis. Le vin blanc léger coupé d'une eau alcaline constitue une assez bonne boisson. En un mot on s'attachera surtout à restreindre l'alimentation solide mais en surveillant les forces du malade avec soin (Legendre).

Chez les obèses anémiques il y aurait imprudence à trop restreindre l'alimentation solide. Sans doute on choisira les aliments les plus inoffensifs : viande, poissons, aliments gras (Ebstein), excluant les féculents et les sucres. Ici l'effort du traitement pourra surtout porter sur la diminution des liquides (un ou deux verres à chaque repas).

Ce sont là des indications générales. Des indications plus spéciales et plus nettes seront fournies par la coexistence d'une dilatation de l'estomac, de la gravelle urinaire, de la lithiase biliaire, du diabète, de l'albuminurie.

Médicaments. — L'emploi du vinaigre, du savon est absolument à rejeter. Les purgatifs ne sont indiqués que dans le cas de congestion hépatique. Les purgatifs salins, sulfate de soude, sulfate de magnésie sont en ce cas préférables. Les alcalins (bicarbonate de soude, eaux alcalines) ne conviennent que chez les obèses pléthoriques.

Comme stations thermales : Chàtel-Guyon chez les obèsés arthritiques, Brides chez les obèses scrofuleux conviennent particulièrement.

En résumé le traitement, hygiène, régime, médicaments, sera dirigé avec beaucoup de prudence et de ménagements. Un obèse est toujours un véritable malade et les catastrophes ne sont pas rares chez ceux d'entre eux qui veulent trop vile guérir de leur obésité.

RÉSUMÉ clinique. — Formes, gravité, durée. Complications cardiaques, pleuropulmonaires, nerveuses. Convalescence.

Traitement : 1° Attaque aiguë, a) Moyens locaux, b) Salicylate de soucie, sulfate de quinine, dangers des opiacés. 2° Complications, péricardite, endocardite, pleurésie, rhumatisme cérébral. 3° Convalescence, embarras gastrique, asthénie, anémie, lésions locales. Traitement hydrominéral.

Résumé clinique. — Le rhumatisme articulaire aigu — même dans ses formes atténuées et relativement peu douloureuses est toujours une affection lente et grave. Sa durée est peut-être même plus longue encore dans les formes subaigujes que dans les formes très intenses. Les complications un peu moins fréquentes dans la forme subaigue restent toujours à craindre. Il n'est pas rare d'ailleurs de voir au milieu des formes subaigues des exacerbations subites. Enfin le rhumatisant guéri même d'une attaque courte. et peu intense reste vulnérable, exposé d'une année à l'autre à des attaques nouvelles pouvant prendre une extrême acuité.

Quant au rhumatisme très aigu frappant un grand nombre de grandes jointures il est une affection à la fois extrêmement pénible par l'atrocité des douleurs qu'il entraine et grave par les complications auxquelles il expose.

Il est trois ordres de complications auxquelles il faut songer, sans cesse, du début à la fin de tout rhumatisme même subaigu à: 1° les complications cardiaques ; 2° les complications plcuro-pulmonaires ; 3° les complications nerveuses. Il suffit de mentionner les autres complications : l'amygdalite mode de début assez fréquent, l'embarras gastrique assez rare et souvent déterminé par les médicaments ingérés, les néphrite8

rares presque toujours catarrhales et passagères, les cystites, enfin les manifestations cutanées : érythème, purpura, urticaire.

Les complications cardiaques sont les plus communes, les plus importantes. Il est bien rare qu'elles manquent dans tout rhumatisme un peu aigu ; chez l'enfant l'endocardite est presque constante même dans le rhumatisme subaigu. La péricardite est assez facile à reconnaître car elle est ordinairement sèche et accompagnée de frottements. L'endocardite plus fréquente encore que la péricardite est plus facilement méconnue. Les souffles sont inconstants et restent parfois d'interprétation douteuse (souffles anémiques ; bruits extracardiaques). On attachera une grande valeur : 1<> aux modifications des bruits du cœur devenus sourds, couverts, parcheminés; 2° aux troubles fonctionnels : palpitation, arythmie cardiaque, angoisse, sensibilité dans la région précordiale et au niveau des scalènes. Au point de vue de l'évolution ultérieure l'endocardite expose, encore plus que la péricardite, à des lésions durables.

Parmi les complications de l'appareil pulmonaire, la pleurésie constitue la complication fréquente. Elle coïncide très souvent surtout chez les enfants avec une complication cardiaque. C'est une pleurésie à épanchement séreux abondant, souvent assez mobile et variant de quantité d'un jour à l'autre, assez souvent bilatéral. La forme sèche est beaucoup plus rare. Le pronostic n'est pas grave, la résorption de Pépanchement étant ordinairement complète et facile. La pleurésie rhumatismale a un début des plus insidieux, tout à fait latent et souvent, en pleine convalescence. Les autres complications: congestionpulmonaire, laryngites sont infiniment plus rares.

Les complications nerveuses, le rhumatisme cérébral constituent la grande cause de mort au cours même de l'attaque de rhumatisme. C'est la complication des nerveux, des surmenés, des alcooliques. Le diagnostic est facile dans la forme aiguë avec délire intense, céphalée atroce, fièvre atteignant brusquement 41° et plus, puis bientôt état comateux. Parfois

même, il existe d'emblée un e'tat comateux apoplectiforme. Il est plus difficile dans les formes atténuées. On tiendra grand compte de la persistance d'un délire même léger, de l'angoisse, de l'hyperthermie, de la suppression brusque des douleurs articulaires: Les symptômes médullaires, parésies, rachialgies ont aussi une grande valeur.

Le rhumatisme articulaire aigu procède par poussées successives entrecoupées de périodes d'accalmie. Chaque poussée peut être un signal pour le réveil ou le début des complications. La convalescence peut se faire attendre des semaines, des mois. La cessation des sueurs, la sensation de retour à la santé que le malade éprouve, constituent, plus encore que la disparition complète des douleurs, le grand signe de la convalescence.

Traitement. — Le traitement du rhumatisme articulaire aigu comporte, 1° le traitement de l'attaque aiguë de rhumatisme, 2° le traitement des complications, 3° le traitement de la convalescence.

Traitement de l'attaque aicue de rhumatisme. — Moyens locaux. Les moyens locaux constituent un bon adjuvant contre les douleurs atroces produites par les arthrites multiples du rhumatisme. Les jointures particulièrement atteintes seront enveloppées de ouate et de taffetas gommé. On peut préalablement les graisseravecun Uniment calmant. A. Robin donne la formule suivante:

- Baume tranquille 40 grammes

Ce liniment sera appliqué attiédi. Les pommades au salicylate de soude à i/10 ont également donné de bons résultats. S'il existe de l'hydarthrose marquée on pourra faire des badigeonnages avec la mixture suivante attiédie.

Teinture d'iode ) „ .

Extrait thébaïque Jusquiame . . . .

Belladone

Chloroforme . . .

Laudanum de Sydcnham

ââ 30 grammes

Au cas où une articulation serait touchée d'une façon particulièrement intense et particulièrement fixe on n'oubliera pas que le meilleur calmant sera l'immobilisation complète dans une gouttière de fil de fer ou un appareil plâtré ; on n'appliquera presque jamais de vésicatoires. On n'appliquera jamais de sangsues en raison de l'anémie rhumatismale.

Le sensibilité des jointures rhumatisées est telle que de grandes précautions seront prises pour éviter les secousses (cbambre calme sans trépidations de voiture, entourage attentif). Les couvertures devront être chaudes mais légères, leur poids étant souvent insupportable. Des cerceaux soulèveront les couvertures au niveau des articulations les plussensibles.

Moyens généraux. — Deux médicaments seulement survivent au milieu de la foule des agents proposés : le salicylate desoude et le sulfate de quinine.

Le salicylate de soude calme vite les douleurs ; il donne un soulagement marqué. Mais ce soulagement n'est nullement un indice de guérison. Le malade bien que ne souffrant plus seule expose à toutes les complications du rhumatisme. La durée réelle de l'attaque n'est pas sensiblement abrégée.

Les doses de salicylate ne dépasseront pas 6 grammes au début par 24 heures et seront ensuite réduites à 4 grammes. A. Robin se contente des doses de 2 et 4 grammes. Cette modération dans les doses est indispensable pour que le médicament puisse être longtemps toléré.

Comme mode d'administration A. Robin indique la formule suivante :

Salicylate de soude ........... 4 grammes

Sp. lleurs orangers. .......... 30 —

Hydrolat de tilleul 120 —

A prendre dans les 24 heures.

L'intolérance stomacale pour le salicylate est parfoismôins

grande en associant à ce médicament un peu d'alcool comme

par exemple dans la formule :

Salicylate de soude. 4 grammes

Potion de Todd . . 420 —

Les principaux signes d'intolérance pour le salicylate sont la ce'phale'e, les bourdonnements d'oreille excessifs les vomissements. On évitera de donner le salicylate de. soude dans le rhumatisme des femmes enceintes, ce médicament semblant augmenter le danger d'avortement.

-Le salicylate a un autre inconvénient général il diminue notablement la quantité d'urine. On prescrira donc des boissons abondantes, lait au premier rang, lait additionné de lactose, café, pariétaire, queues de cerises, chiendent. On sait d'ailleurs que les diurétiques jouaient dans les anciens traitements du rhumatisme articulaire aigu un rôle qu'on ne saurait pas méconnaître. Comme diurétique A. Robin recommande en particulier l'infusion de reine des prés, utile en même temps par la petite quantité de salicylate de méthyle qu'elle contient. On peut édulcorer les diverses boissons prises avec le sirop des cinq racines.

Quand doit-on suspendre le salicylate même bien toléré ? On peut le suspendre quand la douleur à la pression a presque entièrement disparu et surtout quand il n'y a plus trace d'épanchement articulaire. La disparition des douleurs spontanées, le calme rapidement obtenu ne suffisent pas à faire suspendre le médicament tant que les douleurs à la pression et l'épanchement persistent.

Le sulfate de quinine pour être efficace doit être donné à hautes doses, 1 gramme au moins dans les 24 heures. Ces doses amènent vite de la céphalée, de l'intolérance gastrique. Le sulfate de quinine ne sera donc donné qu'en cas d'insuccès ou d'intolérance du salicylate. Il semble particulièrement indiqué dans certaines formes de rhumatisme avec hyperthermie et accidents infectieux. Comme mode d'administration la voie rectale sera parfois préférée à la voie stomacale ; on portera alors la dose à 1 gr. 50 par jour.

Un grand nombre d'autres médicaments ont été proposés. Le bicarbonate de soude à hautes doses est à craindre en raison de l'anémie. La phénacétine donnée en cachets à dose de 2 grammes par jour est encore à l'étude. L'exalgine, le chloral, l'opium, le bromure de potassium ont été préconisés con-

tre la douleur. Ils n'amènent qu'un calme momentané et abattent vite cette énergie qui est le propre des rhumatisants •au milieu de leurs souffrances et constitue un des éléments favorables de leur triste situation.

Traitement des complications. — La pèricardile et V endocardite rhumatismale constituent le type même des péricardi tes et endocardites aiguës dont le traitement sera étudié plus loin en détail. Pendant la période aiguë les ventouses sècbes seront prodiguées ; les larges vésicatoires comptent de nombreux partisans. Les ventouses scarifiées, les sangsues ne seront appliquées qu'avec réserve en raison de l'anémie. La teinture de digitale parait avoir une utilité réelle à dose forte de un gramme par vingt-quatre heures. Au déclin de l'affection cardiaque on insistera pendant de longues semaines encore sur les précautions hygiéniques et la révulsion modérée et continue. Les cautères donneront souvent de très bons résultats.

La pleurésie rhumatismale exige rarement la tboracentèse. On insistera sur la révulsion (ventouses, vésicatoires) et sur Jes diurétiques.

Le rhumatisme cérébral exige un traitement variable suivant les formes. Dans les formes acccompagnées d'hyperthermie (40-41«) un seul traitement, les bains froids, semble efficace. Les bains seront donnés à la température de 2So et graduellement abaissés à 19° par addition d'eau froide. Leur durée sera de dix minutes. La technique suivie sera pour tout le reste la même que dans la fièvre typhoïde, on redonnera le bain chaque fois que la température remontera à 40°.

Si la congestion cérébrale paraît prédominer l'application d'une vessie de glace sur la tête rasée, l'application des sangsues aux apophyses mastoïdes seront essayées.

Aux premiers symptômes de rhumatisme cérébral, on suspendra le salicylate de soude et le sulfate de quinine. Un insistera sur les diurétiques et les dérivatifs intestinaux (calomel).

Le délire des malades sera surveillé, la tendance au suicide étant fréquente.

L'embarras gastrique reconnaît assez souvent pour cause la constipation fréquente chez les rhumatisants et cède à un laxatif. Les cystites sont souvent dues à la rareté des urines. Il' sera bon quand on est force' de prescrire un vésicatoire à unrhumatisant d'augmenter les diurétiques. Le vésicatoire sera toujours fortement camphré.

Traitement de la convalescence. Etat général. Il est fréquent d'observer dans la convalescence du rhumatisme de l'embarras gastrique, de l'asthénie nerveuse, une anémie profonde.

L'embarras gastrique, en dehors des précautions de régime, de la cessation des médicaments irritants pour l'estomac sera surtout traité par les alcalins à doses modérées et par les laxatifs. Comme laxatif, M. A. Robin conseille le sel de Seignette à dose de 15 grammes. Ce sel a à la fois l'utilité des laxatifs et celle des alcalins.

Contre Vasthénie nerveuse la strychnine constitue l'agent le: plus puissant. A. Robin la donne sous la forme suivante :

Teinture de fèves de St. Ignace j g mes

Teinture de badiane )

Six (VI) gouttes du mélange par jour.

Il prescrit de plus chaque jour deux des paquets suivants :

Phosphate de soude : ) ââ 0 er 10 c

Magnésie décarbonatée ) 1 0

Pour un paquet.

L'anémie ne peut être traitée qu'après l'embarras gastrique et l'asthénie nerveuse. Le fer et le quinquina qui constituent contre l'anémie, les agents principaux seraient s'ils étaient donnés trop tôt mal tolérés par l'estomac et le système nerveux. Comme préparation ferrugineuse, A.Robin préféré le sirop de protoiodure de fer, l'iodure qu'il renferme n'étant peut être pas sans utilité contre les résidus articulaires laissés toujours par le rhumatisme. Le vin de quinquina sera toujours prisa la fin des repas. Si l'asthénie nerveuse persiste et s'opiniâtre, on commencerait par les préparations de kola ou de coca.

Lésions locales. — Le massage, une fois toute inflammation éteinte, les frictions diverses, constitueront le principal élément du traitement. Les applications de sachets de sable chaud, de boues de Dax transportées sont utiles. La teinture d'iode constitue le principal agent de révulsion. A l'intérieur on donnera de très faibles doses, 0 gr. 10 à 0 gr. 20 centigrammes par jour d'iodure de sodium.

En cas d'atrophie musculaire on emploiera d'abord les courants continus puis la faradisation.

Si satisfaisants que soient les résultats obtenus il est toujours sage dans la clientèle de ville et quand la saison le permet, de compléter par le traitement thermal la cure d'une attaque rhumatismale intense. « Pour le choix de la station, écrit A. Robin, vous vous guiderez : 1° sur la présence de résidus articulaires ; 2° sur l'état général.

S'il existe des résidus articulaires encore excitables subaigus, conseillez des eaux chaudes et faiblement minéralisées. Conseillez par exemple Chaudesaigues, Néris, Luxeuil, Lamalou.

S'il existe des résidus torpides, vous pouvez vous adresser aux eaux chlorurées sodiques ou sulfureuses : Bourbonne-les Bains, Bourbon-l'Archambault, Balaruc, Barèges, Luchon. Dans le cas de résidus non seulement torpides, mais figés, absolument chroniques, les bains de boue de Dax, St Amand, Barbottan, donnent des résultats remarquables. Avant de conseiller le voyage, vous aurez un indice précieux dans les résultats des applications de boue transportée. Si ces applications amènent une réaction, l'amélioration est certaine parla cure thermale.

L'état général doit aussi entrer en ligne de compte chez les sujets très excitables, les eaux sulfureuses, exception faite peut-être pour celles d'Aix seront évitées ; vous conseillerez Néris, Lamalou. En revanche Luchon, Barèges conviendront aux lymphatiques, Royat auxlymphatico-nerveux, Bourbonneles-Bains, Salies aux nerveux, Uriage aux scrofuleux.