CHAPITRE VII

Maladies du san<|.

Résumé clinique. — Causes des anémies : déperdition exagérée, réparations insuffisantes, infections. Accidents anémiques Chlorose. Anémies pernicieuses progressives. Lymphadénié et leucémie. Hémophilies constitutionnelles et chroniques. Hémophilies accidentelles et aiguës, les purpuras.

Traitement. — 1° Chlorose. Hygiène. Le régime et la dyspepsie tics chlorotiques. Exercice. Fonctions de la peau. Médicaments. Le fer et ses modes d'administration. L'arsenic. II» Anémies pernicieuses progressives. Fer, arsenic, air marin, transfusion, lit» Leucémie el lymphadénié. L'arsenic, injections interstitielles d'arsenic, le phosphure de zinc, Salies. IV0 Hémophilies constilutivnnelles. Fer, ergot de seigle, térébenthine. V" Hémophilies accidentelles. Traitement de la cause. Ergotine. Perchlorure de fer. Boissons acides. Oxygène. Traitement local des hémorrhagies.

Résumé clinique. — Les causes des ane'mies sont multiples. Ce sont d'une part toutes les déperditions exagérées: hémorrhagies répétées ou abondantes, grossesses successives, lactation trop longtemps prolongée, surmenage physique ou cérébral. Laveran rattache à cette classe la chlorose, l'anémie essentielle des jeunes filles qui tiendrait d'une part à la fatigue de la croissance, de l'autre à l'établissement de la menstruation. Ce sont d'autre part les ressources de réparation insuffisantes : défaut d'alimentation, d'air pur et de soleil. Ce sont les intoxications par le plomb, le mercure, l'oxyde de carbone. Ce sont les infections par la syphilis, l'impaludisme, la diphtérie. A cette classe doit être rattachée l'anémie si inarquée de la convalescence du rhumatisme articulaire aigu.

Toutes ces anémies, quelle que soit leur cause, produiront

des accidents analogues : pâleur de la peau et des muqueuses, pouls petit et filiforme ou large et mou, irritabilité extrême, migraines, névralgies, vertiges, dyspnée, palpitations, dyspepsie. Les frontières que séparent l'anémie de la neurasthénie et de l'hystérie sont souvent difficiles à définir. Les souffles à la base du cœur dans les vaisseaux du cou ont pour le diagnostic une grande importance. Le traitement par le fer utile aux anémiques, nuisible aux nerveux peut aussi presque servir de pierre de touche.

L'anémie prend assez rarement dans nos climats, plus souvent dans les pays tropicaux ou chez les sujets ayant séjourné dans ces pays, la marche pernicieuse progressive avec accès fébriles, débilité rapide, hémorrhagies dans tous les organes et en particulier hémorrhagie rétinienne, cachexie sans amaigrissement. Ces anémies pernicieuses sont cliniquement très difficiles à distinguer de la tuberculose au début. Au point de vue de la cause on se rappellera que ces anémies grives sont parfois produites par la présence d'un helminthe particulier, l'ankylostorne du duodénum. En ce cas les hémorrhagies intestinales, les vomissements, la diarrhée, l'ascite compliquent souvent l'anémie. L'examen microscopique des matières y montre les œufs ovoïdes ayant environ 0 mm. 06 de long, sur 0 mm. 03 de large.

Bien des faits d'anémie pernicieuse progressive se rattachent aussi: 1° à la lymphadénie (hypertrophie du tissu lymphoïde des ganglions, de la rate, de la moelle osseuse, de l'amygdale, de l'intestin, de la peau) ; 2° à la leucocythémie (augmentation du nombre des globules blancs du sang).

Dans la lymphadénie ordinaire les ganglions du cou sont les premiers touchés. Les ganglions du médiastin, du mésentère se prennent ensuite. Ces lésions précèdent l'anémie et la cachexie. La lymphadénie limitée à la rate, la splénomégalie primitive de Debove et de Bruhl peut débuter par une anémie extrême. Mais il y a des crises douloureuses dans l'hypocondre gauche, des troubles gastriques, un peu de pleurésie sèche à gauche, une hypertrophie de la rate qui finit souvent par devenir énorme. Cette forme est intéressante à connaître, l'a-

blation de la rate ayant donné des résultats remarquable ss : trois guérisons sur quatre interventions.

Dans les leucémies on retrouve les mêmes lésions des ganglions, de la rate, de l'intestin que dans la leucocylhémie mais on trouve déplus des lésions du sang. Les globules blancs sont très nombreux. Au lieu d'un globule blanc pour 360 globules rouges on en trouve un pour trente, un pour dix même. Dans les leucémies, les hémorrhagies: épistaxis, hémorrhagies des gencives, bémorrbagies de l'intestin, purpura, sont très fréquentes. L'hémophilie-, les hémorrhagies abondantes à la suite des plaies insignifiantes, des petites opérations doivent toujours faire craindre la leucémie.

V hémophilie est souvent héréditaire et frappe plusieurs enfants de la même famille. Chez .ces^ enfants la simple cicatrisation de l'ombilic, les plus petites plaies, la circoncision donnent lieu à d'abondantes hémorrhagies. Souvent aussi les hémorrhagies ont lieu spontanément par le nez, les gencives, l'intestin. Il n'est pas rare de voir survenir des hématomes sous-cutanés ou intravasculaires, des épanchements sanguins articulaires. Plus tard les ménorrhagies sont fréquentes. Chez l'adulte hémophilique c'est la tendance au saignement des gencives qui persiste le plus longtemps. L'avulsion d'une dent donne souvent lieu aux hémorrhagies les plus graves.

A côté de cette hémophilie constitutionnelle et chronique existent des hémophilies accidentelles et aiguës. Telles sont les hémophilies des maladies infectieuses (variole, scarlatine, fièvre typhoïde). Parfois même l'hémophilie survient sans maladie infectieuse bien spécifiée. Dans les purpuras infectieux primitifs, tous les accidents consistent dans les hémorrhagies de la peau et des muqueuses accompagnées d'accidents ataxoadynamiques, souvent d'arthralgies. Au déclin des cachexies l'hémophilie n'est pas rare. Dans la cachexie des anémies pernicieuses, de la leucocythémie elle est la règle : mais elle s'observe souvent aussi chez des alcooliques, des brighliques, des cancéreux, des paludéens. Certaines intoxications, en particulier par l'arsenic, le sulfate de quinine, le chloral déterminent des hémorrhagies et surtout du purpura. Le

scorbut lui-même avec ses énormes hémorrhagies des gencives, de la peau, des muscles, des articulations est dû surtout aux auto-intoxications alimentaires. Sa principale cause est le manque de fruits et de légumes frais chez des sujets d'ailleurs prédisposés par l'encombrement et la fatigue. Toutes ces hémorrhagies ont une signification pronostique des plus graves. Exception doit être faite pour certains purpuras sans autres hémorrhagies qui surviennent au cours du rhumatisme

articulaire aigu.

En résumé donc on peut distinguer trois grandes. maladies du sang ayant d'ailleurs entre elles plus d'un point commun : 1° les anémies offrant tantôt une marche lente, chronique comme dans le type si commun de la chlorose et tantôt une marche grave, aiguë comme dans les anémies pernicieuses : 2° les leucémies avec ou sans lésions des autres organes lymphoïdes (leucémie pure, lymphadénie), 3° les hémophilies tantôt constitutionnelles et chroniques (hémophilies héréditaires), tantôt accidentelles et aiguës (hémophilies infectieuses, cachectiques, toxiques). Très insuffisante au point de vue doctrinal cette division permet de concevoir pour chaque cas particulier les grandes indications thérapeutiques.

Traitement. — Chlorose. — Hygiène. — Dans la chlorose le traitement hygiénique est souvent fixé et suivi d'une façon un peu banale. On fait grand abus du vin pur, des bières fortes, du quinquina, des viandes noires, de la viande crue. Ce régime achève de fatiguer et de dilater l'estomac déjà profondément touché des chlorotiques. Il provoque la constipation si fréquente chez elles et ces accidents d'autointoxication intestinale auxquels W. Hunter attribue avec raison une part comme cause de l'anémie. Un tel régime est particulièrement in; faste dans ces chloroses 'dépendant du mal de Bright, encore latent, le chlorobrightisme, et qui seront étudiées avec le brigtisme. En résumé donc le régime alimentaire dépendra surtout de l'état de l'estomac et de la constipation. Contre la dyspepsie il importe surtout que la division des substances alimentaires soit complète pour que le suc gastrique agisse

plus facilement. Cette division est d'autant plus utile que les chlore-tiques mangent toujours très vite, soit qu'atteintes de boulimie elles avalent en hate les aliments soit qu'atteintes d'anorexie elles mangent, par raisonpar obéissance « presse'es défaire disparaître l'aliment qui les dégoûte ». Il importe aussi surtout en cas de dilatation dé diminuer la quantité de boisson, les chlorotiques très altérés buvant beaucoup, ce qui achève de diluer le suc gastrique (Potain).

La viande crue hachée est populaire dans la chlorose. Si l'on emploie la viande de bœuf et non celle de mouton on aura toujours à craindre le tœnia. Ce danger sera diminué en passant la viande au tamis très fin. Pour donner la viande le mieux est de la mélangera du bouillon tiède, (le bouillon trop chaud mettrait la viande en grumeaux) ou a des purées de légumes. Mais en dehors de la viande crue, le choix des aliments dans la chlorose dépendra surtout du désir des malades et de l'estomac. On défendra pourtant les crudités, salades, fruits verts, hors d'oeuvre, vinaigre, chères aux chlorotiques. On défendra aussi les aliments fermentés, conservés nuisibles à l'antisepsie intestinale. Le café peut être toléré, les alcooliques (vin pur, bière forte) sont plus nuisibles qu'utiles.

L'exercice et surtout l'exercice au grand air constitue une grande part du traitement de la chlorose. Les promenades, l'équitation, les promenades en voiture chez les malades trop fatiguées seront des moyens très supérieurs aux exercices gymnastiques dans un espace clos. Tous les jeux de plein air, croquet, law-tennis, seront excellents. Chez les chlorotiques fatiguées, rebelles au moindre exercice, le massage généralisé pourra donner de très bons résultats.

Les fonctions de la peau seront entretenues avec soin par des frictions sèches, alcooliques, des bains sulfureux. Les grands bains ne seront ni trop fréquents ni trop chauds. Les douches froides pendant la belle saison constituent, s'il n'y a pas soupçon de chloro-brightisme, un excellent moyen.

Enfin la distraction, les voyages, les cures d'air en montagne, au bord de la mer constituent souvent le véritable spécifique

de cette maladie des tristes, des nostalgiques, des désillusionnées. L'influence favorable du mariage est réelle, à condition bien entendu qu'il s'agisse d'un mariage désiré.

Traitement médicamenteux. — Le fer est le véritable spécifique de la chlorose; on sait combien sont nombreuses les préparations ferrugineuses. Hayem et Gilbert ont placé en première ligne le protoxalate de fer. On donne au repas de midi et à celui du soir 0 gr. 20 centigrammes de protoxalate dans du bouillon ou du potage. En général le fer rend l'appétit et améliore plutôt la dyspepsie. Mais, assez souvent il est utile de faire prendre au milieu du repas un verre à liqueur de solution chlorhydrique. Souvent aussi il est au bout de six semaines utile de susprendre le médicament quelques jours. Quand on reprend le fer il est bon de varier la préparation. En cas de dyspepsie avec diarrhée on choisira le fer réduit (0 gr. 0b à Ogr. 20 par jour) associé en cachet au salicylate de bismuth. En cas de constipation on peut l'associer à la rhubarbe, à la magnésie. Mais une des meilleures préparationsest alors le tartrate ferricopotassique. Le tartrate peut être simplement donné en sirop à dose de deux cuillerées à bouche parjour, soit 1 gramme par jour. Il peut être donné en pilules comme dans la formule suivante ;

Tartrate ferricopotassique 10 grammes

Extrait noix vomique jàà 0 °r 25

Extrait belladone )

Extrait gentiane q. s.

Pour cent pilules, deux avant chaque repas. En cas de gastralgie Huchard dans cette formule remplace l'extrait de belladone par 0 g. 25 cent, d'extrait d'opium.

Comme autres préparations il suffit de citer, entre mille les granules d'arseniate de fer à un milligramme, les pilules au carbonate de fer (pilules de Vallet), le sirop de citrate de fer ammoniacal du Codex (une cuillerée renferme 0 gr. 50 de citrate, deux cuillerées par jour), les pastilles de lactate de fer du Codex (une pastille renferme 5 centigrammes de lactate, une à six pastilles par jour). Le sirop d'hémoglobine, renfermant par litre 15 grammes d'hémoglobine, soit 0 gr. 25 par

cuillerée peut être également prescrit à dose de 2 à 4 cuillerées par jour.

Les eaux minérales ferrugineuses sont nombreuses, Luxeuil et Forges sont particulièrement employées pour les cures à la source. Bussang, Orezza, Pougues (St- Léger) pour les cures à domicile.

Les contre-indications du fer sont rares. Parfois chez des syphilitiques, des impaludiques il ne viendra qu'au second rang. Parfois chez des chlorotiques hystériques il sera mal supporté et on devra faire avant tout le traitement de l'hystérie. Mais la contre-indication principale est la tuberculose. Le fer est alors mal supporté et peut causer des hémoptysies.

L'arsenic vient en seconde ligne après le fer. On peut le donner pur sous forme de liqueur de Fowler (V à X gouttes par jour), de granules de Dioscoride (déuxàtrois fois par jour). On peut associer l'arsenic au fer comme dans la formule suivante :

Teinture de Mars tartralisée 20 grammes

Liqueur de Fowler , 4 —

X à XX gouttes à la fin de chaque repas dans un verre à Bordeaux de Malaga ou de Banyuls.

II. Anémies pernicieuses progressives. — Dans les anémies pernicieuses les moyens employés dans l'anémie ordinaire (fer, arsenic, régime )sont utiles mais insuffisants. Les séjours au bord de la mer et surtout dans les montagnes ont une influence puissante. A défaut les séances prolongées dans les cloches d'air comprimé, les inhalations d'oxygène seraient essayées. Comme médicament l'arsenic semble donner des résultats supérieurs au fer. Mais il est souvent mal toléré par l'estomac. On pourrait essayer de le donner en injections sous-cutanées. Mais celles-ci sont extrêmement irritantes.

Arséniale de soude 0 gr. 05 cent.

Eau distillée 30 Sr-

X à XXX gouttes par jour en injections très fractionnées. La transfusion, quand elle est tentée à la dernière période,

reste sans ré sult'at. Peut-être des transfusions plus précoces pourraient-elles réussir. Peut-être aussi à défaut de la transfusion intraveineuse pourrait-on essayer de simples injections sous-cutanées de sérum sanguin artificiel (voir formulaire). Mentionnons aussi les injections avec le liquide de Brown- Sequard.

III. Leucémie et lymphadénie. — Dans la leucémie, la lymphadénie, on emploiera bien entendu tous les moyens hygiéniques indiqués contre la chlorose. Le fer a peu d'utilité. L'arsenic paraît être le médicament le moins inefficace. Il doit être donné à doses élevées en partant de V gouttes de liqueur de Fowler pour arriver à XX et même XL gouttes par jour. On suspend ou diminue un peu si les accidents d'intoxication sont trop graves. Ordinairement tous les accidents se réduisent à delà fièvre, un mauvais goût dans la bouche, une. sensation de brûlure du gosier, la tuméfaction temporaire des ganglions engorgés. Puis la diminution quand elle doit survenir est rapide. Les eaux de la Bourboulè agissent comme la liqueur de Fowler. La tuméfaction temporaire des glandes doit être très surveillée, elle est susceptible d'aggraver les accidents de dyspnée et de dysphagie. Winiwarter a également recommandé les injections intraganglionnaires de liqueur de Fowler. On fait trois à quatre piqûres très éloignées les unes des autres. On injecte une (I) goutte sur chaque point seulement. Il faut avoir soin d'essuyer l'aiguille avant la ponction pour qu'elle ne dépose pas superficiellement dans la peau de liqueur de Fowler. Malgré ces précautions la réaction est souvent très vive et la fièvre intense. Après la guérison l'usage interne de l'arsenic doit être longtemps continué pour éviter la récidive.

Dans les périodes où l'on suspend l'arsenic on peut donner . la teinture d'iode (X à XXX gouttes par jour en augmentant progressivement dans un vin alcoolique), le phosphure de zinc (deux à quatre granules d'un milligramme par jour).

Comme moyens locaux les pommades diverses, les cataplasmes, les sachets de glace sont sans utilité. Leur effet cal-

mant est très capricieux. Les eaux de Salies constituent le plus efficace des moyens locaux.

IV. Hémophilie constitutionnelle. — Le traitement de l'hémophilie constitutionnelle est à peu près celui de l'anémie : fer, phosphates, arsenic, air frais, lumière solaire, soins delà peau, bonne alimentation. On a vanté l'opium à faibles doses, l'ergot de seigle et la térébenthine. L'emploi de l'ergot de seigle à faibles doses (0 gr. 10 cent, par jour) alternera d'une semaine à l'autre avec l'emploi de la térébenthine (deux à trois capsules). Owen insiste sur le rôle que joue la constipation pour provoquer les attaques d'hémorrhagie.

Hémophilies accidentelles. — Le traitement des hémophilies accidentelles varie avec la cause. Tantôt c'est une intoxication à supprimer (régime de salaisons et de conserves, alcoolisme, arsenic, chloral). Tantôt c'est une cause cachectisante à combattre (brightisme, anémie, tuberculose, impaludisme, oxyde de carbone).

Gomme moyens généraux l'ergotine sera donnée à dose de 0 gr. 50 à 2 gr. par jour suivant l'intensité des hémorrhagies (voir formulaire). On évitera de la donner en injections sous-cutanées, la simple piqûre de la seringue de Pravaz ayant parfois déterminé des hémorrhagies graves. Le perchlorure de fer est en pareil cas une des meilleures préparations ferrugineuses. Il sera simplement donné à dose de X à XXX gouttes par jour dans l'eau sucrée. Il est ordinairement bien toléré même en cas de vomissements incoercibles. La limonade au citron, la limonade sulfurique, les jus d'herbes sont utiles comme boissons. L'air de la chambre sera frais et fréquemmentrenouvelé. On fera faire des inhalations d'oxygène. On insistera dans l'alimentation sur le lait salé, l'alcool, le vin, le quinquina, les légumes verts. Le malade ne devra se lever que plusieurs jours après la cessation des hémorrhagies.

Comme moyens locaux, les hémorrhagies des gencives seront combattues par des frictions à la poudre de quinquina, des attouchements avec le jus de citron, la solution d'aatypirine au dixième. Les hémorrhagies cutanées seront coin-

battues par une compression légère, la position éleve'e des membres. Vidal conseillait l'application de compresses humectées de la solution de chlorhydrate d'ammoniaque au 200e (Brocq). La glace, le perchlorure de fer, Fergotine seront employés en cas d'hématéraèses ou de melœna. Quand le purpura apparait au cours d'une grossesse on doit s'attendre à un avortement ou à un accouchement prématuré et se tenir tout préparé pour combattre les hémorrhagies intenses qui sont la règle en ce cas (Martin de Gimard).