CHAPITRE PREMIER

Diphtérie.

Résumé clinique. 1° Les modes de début. L'angine et ses caractères, insidiosilé absolue de certaines angines couenneuses. Le coryza. Le croup d'emblée. — 2° Les formes sans croup et les formes avec croup. — 3° Les causes de mort dans la diphtérie : intensité de l'angine, infection générale, paralysies diphtéritiques, asphyxie mécanique du croup.

Traitement. 4° Traitement de V intoxication générale. Dangers des médicaments. Hygiène. Air pur. Technique de l'atmosphère phérii' quée. Alimentation : alimentation en cas de trachéotomie, de paralysie, de néphrite.

2° Traitement de l'angine diphte 'ri tique. A) Méthode de l'almosphère phéniquée. — B) Méthode des cautérisations. Procédé de Gaucher. Procédé de Ruault. — Discussion des deux méthodes.

3° Traitement du croup. Moyens qui permettent parfois d'éviter la trachéotomie. Dangérs et inconvénients de la trachéotomie. Manuel opéraioire. Soins immédiats. Soins consécutifs. Complications : Infections de la 'plaie, emphysème, hémorrbagies, bourgeons trachéaux, broncho-pneumonie, bronchite diphtéritique.

4° Traitement du coryza diphtéritique.

5" Traitement de la diphtérie cutanée.

(3° Traitement de la paralysie diphtéritique. Formes pharyngées, cardiaques, respiratoires.

Prophylaxie. 1° individuelle, 2° générale.

Résumé clinique. — La diphtérie débute neuf fois sur dix par une angine. Cette angine est parfois grave d'emblée, étendue, offrant des fausses membranes épaisses, fétides, gangreneuses. Bien plus souvent elle est au premier abord insignifiante et bénigne. La réaction générale, la fièvre, les douleurs sont bien moindres que dans une simple angine herpétique. L'aspect couenneux, pseudo-membraneux n'est pas constant. Le dépôt a parfois tout l'aspect d'un simple enduit pultacé. A.ussi le pronostic en présence d'une angine blanche, si béni-

gne qu'elle paraisse au début, doit-il toujours être très réservé. Si le dépôt blanchâtre s'étend non seulement sur les amygdales, mais sur la luette et les piliers palatins, si les ganglions sont notablement engorgés, si l'enfant est pâle, affaibli, on peut presque à coup sûr affirmer la diphtérie.

Le début par le coryza diphtéritique est plus rare. Le coryza coexiste presque toujours avec l'angine. Le jetage épais, fétide, avec débris pseudo-membraneux le lait assez facilement reconnaître; une diphtérie avec coryza est toujours une diphtérie grave.

Le début par le larynx sans coryza, sans angine préalable est beaucoup plus rare encore.

Formes. — La maladie constituée, on peut distinguer deux formes : la forme sans croup, la forme avec croup. Dans la forme sans croup c'est l'infection qui constitue le grand danger. Tantôt elle tuera par l'intensité de l'angine gangreneuse, hémorrbagique, compliquée de bubons du cou. Tantôt elle tuera par l'infection générale : néphrite, myocafdite, bronchopneumonie. Tantôt enfin la mort surviendra du fait de la paralysie diphtéritique et de ses déterminations bulbaires ou cardiaques. Mais, en dehors de ces complications, la diphtérie non compliquée de croup est relativement peu meurtrière.

Quand, au contraire, la fausse membrane gagne le larynx, l'obstacle mécanique ainsi formé devient un agent direct d'asphyxie ; après une courte période de lutte le tirage commence. De temps à autre -l'enfant s'épuise encore en vains efforts de toux rauque et navrante, se plaint d'une voix éteinte, aphone, se débat, puis il retombe épuisé. L'air ne pénètre plus dans la poitrine. A chaque inspiration on voit se déprimer le creux épigastrique, le creux sus-sternal. Parfois dans un suprême effort, l'enfant finit par rejeter la fausse membrane qui l'étouffé. Mais le plus souvent la trachéotomie s'impose. Si le soulagement momentané est considérable, les suites de l'opération sont toujours graves. En dehors des dangers tenant à l'infection diphtéritique qui continue son cours, la trachéotomie prédispose singulièrement à la broncho-pneumonie.

Traitement. — L'étude du traitement de la diphtérie comprend donc une série de grands chapitres, traitement de l'infection générale, traitement de l'angine, traitement du croup, traitement du coryza, traitement de la paralysie diphteritique. Les indications résultant des autres complications : néphrite, diphtérie cutanée, broncho-pneumonie, myocardite seront étudiées à propos de ces diverses manifestations et surtout à propos de l'infection générale.

Traitement de l'intoxication générale. — Le diphtéritique a plus que tout autre malade besoin de beaucoup d'air et d'air aussi pur que possible. Il a besoin d'une alimentation aussi riche que possible. Moins que tout autre malade il supporte les médicaments internes. Au milieu de l'intoxication profonde de la diphtérie il est deux organes qui résistent et qui peuvent fournir un point d'appui, l'estomac qui conserve son appétit, le cerveau qui conserve son intelligence et son énergie. Or parmi les médicaments proposés, les uns: quinquina, perchlorure de fer, copahu, cubèbe, sulfate de quinine, soufre, térébenthine fatiguent et révoltent à bref délai l'estomac. Les autres : chlorate dépotasse, opium, belladone sont d'autant plus toxiques que le rein surchargé arrive plus difficilement à les éliminer. Ils abattent vite l'énergie qui reste au malade. Sans doute chacun des médicaments que nous venons d'énumérer, en particulier le chlorate de potasse, le perchlorure de fer, le sulfate de quinine garde ses partisans. Mais la valeur de ces médicaments étant incertaine, leurs inconvénients étant certains nous ne les citons que pour mémoire. A notre avis le traitement de l'intoxication diphtéritique doit être purement hygiénique, il ne comporte aucun médicament interne.

On se préoccupera tout d'abord de l'air à fournir au diphtéritique. Faites évacuer complètement la chambre la plus vaste, la plus ensoleillée de la maison en enlevant les rideaux, les tapis et tous les meubles. Faites-la nettoyer, aérer largement en allumant un feu très vif clans la cheminée toutes les fenêtres ouvertes. Faites-y ensuite transporter le lit de l'enfant,

une table, un fauteuil pour la garde. Ne permettez jamais que deux enfants atteints de diphtérie soient soignés ensemble dans la même pièce. Ils s'intoxiqueraient l'un l'autre. Veillez à ce qu'il n'y ait autour de l'enfant que le nombre de gardes strictement indispensable. En toutes saisons on entretiendra un feu de bois plus ou moins vif dans la cheminée, précaution utile pour assurer l'aération. Les fenêtres suivant la saison seront plusieurs fois par jour soit entrebâillées, soit largement ouvertes. Les refroidissements sont faciles à éviter avec des précautions et beaucoup moins à craindre que le manque d'aération. Il existe d'ailleurs un critérium infaillible. Si le matin en entrant dans la pièce le médecin sent cette odeur de putridité spéciale à la diphtérie, l'aération n'est pas suflisante.

L'air pur est nécessaire pour l'état général. Au point de vue" des manifestations locales on doit maintenir une certaine humidité. On conçoit de plus combien l'air chargé de principes antiseptiques peut modifier incessamment l'état du pharynx, du larynx, des bronches. Les vaporisations phéniquées (Déclat) paraissent constituer à l'heure actuelle le moyen le moins infidèle que nous ayons contre là diphtérie.

La technique des vaporisations phéniquées a été remarquablement établie par les médecins de Touraine, cette terre classique de la diphtérie, et en particulier par le Dr Renou, de Saumur (t). La pièce où se trouve l'enfant sera cubée. La quantité d'acide phénique à employer sera en moyenne d'un gramme par mètre cube et par vingt-quatre heures. On se servira d'acide phénique pur, cristallisable enneige, sans odeur empyreumatique. Pour un mètre cube, la quantité d'eau sera d'environ 300 grammes par vingt-quatre heures, soit trente litres environ pour une chambre ayant six mètres de long, cinq mètres de large, trois mètres de haut. Afin de simplifier on met simplement'à bouillir l'eau avec une poignée dé feuilles d'eucalyptus et l'on ajoute de temps à autre une cuillerée d'acide phénique en solution au dixième dans de l'alcool de Montpellier.

(i; J. Renou. La diphtérie, son traitement antiseptique, Paris,

Pour pratiquer la vaporisation il suffit d'une casserole placée sur un fourneau de cuisine a pétrole, une lampe à alcool.

La quantité d'acide pliénique à vaporiser indiquée plus haut est une moyenne et même un maximum. Elle sera diminuée si l'air devient irritant, détermine chez la garde une cuisson de la gorge, chez l'enfant une toux sèche. Les urines seront recueillies avec soin. La vaporisation phéniquée sera suspendue et l'air largement renouvelé quand les urines présentent une teinte verdàtre, vert-olive, même très légère.

Après la trachéotomie l'absorption étant beaucoup plus forte, la quantité d'acide phénique sera réduite environ de moitié, et plus encore chez les enfants de moins de deux ans.

On réalise ainsi une atmosphère spéciale, chaude, humide, antiseptique. Il faut sans doute surveiller d'une part la causticité de l'acide phénique annoncée parla cuisson, la toux, les . sensations du malade et surtout du médecin et de la garde. Il faut surveiller d'autre part la toxicité annoncée par les urines no iràtres, vert-olive, un peu d'assoupissement. La surveillance . sur ce point sera particulièrement sévère quand il existera de l'albuminurie.

Bien d'autres traitements de la diphtérie par les vaporisations diverses ont été proposés. Un seul doit être encore mentionné car il a joui d'une grande vogue et a semblé parfois réussir dans des cas presque désespérés ; c'est le traitement de Delthil. Toutes les deux ou trois heures on fait brûler dans la chambre occupée par l'enfant, au moyen d'un appareil spécial, un mélange de 200 grammes de goudron pour 80 grammes d'essence de térébenthine. On espace ensuite ces fumigations, à mesure que l'amélioration survient. La suie formée dans cette combustion est un des grands inconvénients de la méthode. On a souvent remplacé ces fumigations par de simples vaporisations d'essence de térébenthine, faites au bain-marie.

Ualimentation du diphtéritique offre diverses difficultés. Au début, par suite de l'angine assez douloureuse, n'espérez pas faire accepter d'aliments irritants. Le bouillon même peu salé, les aliments solides sont rejetés! Le lait est la grande ressource à cette période. Chez les enfants qui ne l'aiment

pas, on insistera sur les laits de poule, les crèmes demi-solides, les jaunes d'œufs battus, le chocolat, le racahout, la revalescière. Chez tous on tâchera de faire prendre un peu de café, de Champagne, de bordeaux, de malaga coupé d'eau, de très vieux et très bon cognac dilué d'eau. La première douleur passée, les consommés, les jus de viande, les potagesépais, les œufs battus dans du bouillon seront acceptés. Il est bon de répartir ces aliments en six petits repas pris à heures régulières. On évitera les examens, les cautérisations de la gorge pendant l'heure qui suivra les repas. Beaucoup de diphtéritiques perdent l'appétit en raison des repas incessants qu'on veut leur faire faire. D'autres le perdent parce qu'on leur donne un peu trop d'aliments.

Un peu plus tard les difficultés viennent souvent de la paralysie diphtéritique. Rien alors de plus capricieux que la gêne de la déglutition ; tantôt ce seront les aliments solides, tantôt les aliments en purée, tantôt les aliments liquides qui seront ■ acceptés. Les aliments devront être, suivant les cas, froids, tièdes ou très chauds. On n'hésiterait pas au besoin à employer la sonde. Le mieux est une sonde de Nélaton n° 22, passée par l'une des narines.

Chez les enfants trachéotomisés on se heurte parfois à une inappétence singulière, un refus de parti pris de toute alimentation. Trousseau allait jusqu'à battre ces enfants pour les faire manger. On tâchera de trouver des préparations culinaires : crèmes, café, chocolat, lait sucré aromatisé au kirsch, à la fleur d'oranger, à la vanille qu'ils veuillent accepter. Au besoin, la sonde constituera le dernier argument.

La façon dont le malade s'alimente constitue peut-être l'élément pronostique le plus important de la diphtérie. Tant que l'enfant mange il a chance de guérir, quelles que soient les complications. Un enfant qui cesse de manger, même sans aggravation apparente est toujours en danger des plus sérieux.

Parmi les complications delà diphtérie la plus embarrassante au point de vue du traitement de l'état général est la néphrite diphtéritique. Sans doute certains points sont faciles à résoudre ; l'existence et même la simple possibilité de la néphrite

doivent imposer une grande réserve dans remploi des me'dicaments toxiques. En cas d'albuminurie les vaporisations phénique'es doivent toujours être très surveillées ; la quantité d'acide phénique sera, on l'a vu, diminuée. Les vésicatoires, si néfastes dans la diphtérie au point de vue des dangers de la diphtérie cutanée, ne le sont pas moins au point de vue des dangers de néphrite. Mais une question beaucoup plus embarrassante est la suivante. Faut-il malgré l'albumine et au risque d'irriter le rein continuerlestoniques, l'alcool, le vin, le café ? Faut-il se borner au lait? Au début et pendant le cours de la maladie, quand il s'agit avant tout de soutenir l'état général, on donnera largement les toniques malgré l'albumine, on les donnera de même chez les enfants trachéotomisés, jusqu'à l'ablation de la canule. Mais dans la c'onvalescence, quand la néphrite est devenue l'élément prédominant, on devrait revenir aurégime lacté, surtout s'il existe de l'anasarque.

Traitement de l'angine diphtéeutique. — Ce traitement est le point le plus obscur du traitement de la diphtérie. Les uns rejettent le traitement local, les cautérisations, les irrigations, en raison de Fhémorrhagie, des ulcérations qu'elles produisent, de l'épuisement qu'elles entraînent. « Tout le monde, écrit Renou, a sous les yeux ce spectacle d'un enfant se débattant en désespéré contre deux ou trois aides solides qui le maintiennent et d'un médecin à genoux devant lui, après les premières difficultés vaincues par l'abaisse-langue, dirigeant comme il peut au fond de cette bouche qui hurle et lui crache au visage, sur une fausse membrane noyée dans les mucosités, un caustique qui n'a de valeur qu'autant qu'il est plus profondément, destructeur, partant plus douloureux. Et cette scène recommence plusieurs fois le jour, plusieurs fois la nuit... On dépense contre le remède les forces de l'enfant qui devraient former contre le mal une si précieuse réserve.» Toute cautérisation, toute action destructive de la fausse membrane doit être aussi énergiquement proscrite de la diphtérie qu'elle a été énergiquement pratiquée. Les vaporisations phéniquées, les gargarismes, les lavages, les badigeonnages si l'enfant s'y

prête, doivent suffire au traitement local de l'angine. Si l'enfant est indocile et lutte on évitera même les examens trop fréquents de la gorge.

A cette opinion s'oppose nettement l'opinion défendue avec talent par Gaucher et Ruault. Pour eux la destruction de la fausse membrane est le point capital du traitement. La lutte qu'elle amène est secondaire en comparaison du résultat obtenu. Pour être efficace d'ailleurs, ce traitement doit être conduit avec douceur et attention ; les cautérisations aveugles, les raclages delà gorge sont certainement plus nuisibles qu'utiles. Voici la technique adoptée par Gaucher.

L'ablation des fausses membranes se fait très bien avec de petits tampons de ouate bien enroulés autour d'une pince • hémostatique. -Les pinceaux de molleton sont meilleurs encore. Pour maintenir les enfants indociles, on les roulera dans une grande couverture, et on les fera maintenir par un aide vigoureux. On tâchera en déprimant lalangue avec l'abaisse-langue de faire saigner le moins possible.

La gorge bien débarrassée des fausses membranes superficielles, il sera parfois nécessaire de faire au moyen de porteouate minces et légèrement recourbés une toilette spéciale des cryptes amygdaliennes (Ruault).

Cette toilette faite, M. Gaucher touche les divers points dénudés avec des écouvillons de coton hydrophile bien fixés à une tige de bois et trempés dans la solution suivante :

Camphre 2^ gr.

Phénol absolu • • ?

Acide tarlrique £ &r"

Huile de ricin ™ g r.

Alcool à 90° 10 gi\

Cet attouchement est douloureux ; on aura soin d'exprimer suffisamment le coton pour que le liquide ne puisse tomber en gouttes dans la gorge. Dix minutes après l'attouchemenl on fait une irrigation de la gorge à forte pression. Pour que la pression soit suffisante il faut: 1" un réservoir élevé. de 2 mètres 50 environ, un tube d'écoulement de 3 millimètres a peine d'orifice, sinon le liquide est souvent dégluti. On fera

passer un à deux litres d'eau phénique'e tiède au 200e. Chez les enfants plus âgés on peut, si les urines ne noircissent pas, employer l'eau phéniquée à 1 pour 100 (Voir Angines).

Ablation des fausses membranes, cautérisation, irrigation seront faites toutes les quatre heures pendant le jour; plus même en cas de reproduction rapide des membranes. Elles seront faites, pour permettre un peu de sommeil, une seule fois dans la nuit.

Ruault (1) préfère le traitement suivant, moins douloureux : 1° ablation des fausses membranes ; 2° nettoyage de la cavité buccopharyngée avec les irrigations antiseptiques ; 3° attouchement avec le phénol sulforiciné à 20 pour 100 chez l'enfant, 30 pour 100 chez l'adulte. Ce liquide détermine seulement un peu de chaleur et de cuisson, il adhère très bien à la gorge ; il est très antiseptique et offre des dangers d'intoxication très minimes. Les applications dans les cas graves ont pu être faites toutes les heures. On formulera :

Acide sulforicinique ) 50 gr.

Phénol absolu 10 gr.

Entre ces deux opinions extrêmes, laquelle adopter '? En règle générale l'ablation des fausses membranes, le nettoyage avec les solutions antiseptiques, les attouchements avec le phénol sulforiciné constituent le traitement de choix. Ce traitement pourra néanmoins être impossible, en raison de la furieuse indocilité de l'enfant, ou de l'éloignement du médecin. •C'est en pareil cas qu'il faut se contenter des vaporisations phéniquées, en y joignant si l'on peut les lavages.

Chez les enfants les plus indociles, il est un procédé de lavage qui rendra de grands services ; c'est le lavage par le nez. En se servant d'un embout nasal introduit dans l'une des. narines, bien horizontalement et non verticalement, on arrive à nettoyer sans déglutition de travers, sans lutte, une bonne partie du pharynx. Le liquide ressort bien parla narine opposée. La nature de la diphtérie entrera également en ligne de •compte. Dans les diphtéries grangréneuses, les angines inten-

(1) Ruault, Traité de médecine, 1892, t. LU.

12 MALADIES INFECTIEU8ES

ses où la fausse membrane est si étendue, si putride qu'elle constitue un élément d'infection, de gêne de la déglutition et de la respiration, Renou lui-même reconnaît la nécessité du traitement local.

La gêne de la déglutition et de la respiration qui peut résulter de l'accumulation des fausses membranes vient d'être signalée. Elle constitue un élément important des diphtéries malignes de l'adulte. En pareil cas il y a indication immédiate du nettoyage mécanique de la gorge. Parfois même l'ablation de la luette infiltrée, quadruplée de volume, fournira un grand soulagement.

Dans ces derniers mois un nouveau produit, le stérésol, vernis antiseptique adbérent à la surface des muqueuses, a été proposé par M. le Pr Berlioz, de Grenoble, dans le traitement de l'angine diphtéritique. Ce vernis est appliqué au pinceau deux ou trois fois par jour, après un très léger râclage au coton hydrophile pour dé tacuer les fausses membranes, en ayant bien soin de ne pas faire saigner la muqueuse et après un lavage phéniqué à 1 0/0. Les premiers résultats obtenus dans le service de M. Legroux ont paru très satisfaisants.

Traitement du croup. — Un axiome doit dominer lé traitement du croup. La trachéotomie ne doit être faite que dans les cas absolument désespérés, à la période ultime de l'asphyxie. C'est en effet une terrible opération, grave sur le moment, même entre les mains les plus exercées, grave par ses suites immédiates et nécessitant des soins consécutifs absolument délicats et minutieux, grave enfin par ses suites éloignées. M. Simon a bien montré le rôle que jouait pour l'avenir de l'enfant et son développement ultérieur la cicatrice trachéale. On sait combien il est rare de voir des trachéotomisés guéris dans l'enfance parvenir jusqu'à l'âge adulte.

La trachéotomie n'est donc qu'une ressource suprême. C'est une lourde faute que de la faire comme un grand nombre de chirurgiens allemands au premier accès de tirage. En multipliant ces opérations inutiles, on obtient de belles statisti-

ques, mais le résultat eut été plus beau encore si Ton avait laissé la plupart des cas opérés guérir spontanément.

Le croup, et M. Cadet de Gassicourt l'a bien montré, peut en effet guérir spontanément ; ces guérisons spontanées ont été observées aux limites extrêmes de l'asphyxie définitive (Renou), chez des enfants ayant eu des accès de tirage supérieur et inférieur pendant douze jours et plus, ayant présenté les extrémités violacées, les lèvres cyanosées, la pâleur asphyxique de la face, les sueurs profuses. Tantôt ces accidents se dissipent graduellement, tantôt ils cèdent brusquement à l'expulsion spontanée d'une fausse membrane. Et l'enfant qui a ainsi craché sa fausse membrane est dans des conditions singulièrement plus favorables que celui qui porte au cou la plaie ouverte de la trachéotomie.

Peut- on aider à ces guérisons spontanées ? Deux moyens méritent d'être essayés, les vomitifs, les inhalations d'oxygène. On a fait dans la diphtérie l'abus le plus étrange des vomitifs ; les donner au début de l'angine, au début même de la laryngite qui ne s'annonce encore que par une voix un peu éteinte, une toux un peu rauque, un soupçon de tirage, est une pratique absurde. On fatigue inutilement l'enfant. Les donner trop tard, en pleine période d'asphyxie anesthésique, quand l'enfant n'a plus la réaction suffisante pour que l'effet vomitif se produise, est également inutile. Le vomitif ne doit être donné, en dépit des sollicitations de la famille, ni trop tôt, ni trop tard. Mais au moment du premier accès de tirage franc, l'ipéca à doses assez élevées — 1 gr. 50 ipéca pour 40 grammes de sirop, — combiné avec des boissons chaudes abondantes, constitue le seul moyen que l'on ait de faire parfois avorter le croup en amenant l'expulsion de la fausse membrane diphtéritique.

Les inhalations d'oxygène, trop négligées, constituent un moyen qui n'est pas inefficace pour lutter contre l'asphyxie progressive. L'oxygène sera donné surtout entre les accès Je ■tirage au moment des périodes d'accalmie, en s'attachant à ne pas effrayer, a ne pas surexciter l'enfant.

Mais souvent, malgré tous ces moyens, l'asphyxie progresse ;

u MALADIES INFECTIEUSES

les lèvres sont cyanosées et le visage pâle, les yeux sans expression, l'enfant est indifférent, demi-mort, le pouls est rapide et faible. Le tirage même a diminué d'intensité. Ç'esl la défaite, ce n'est plus la lutte furieuse des premiers accès. C'est à ce moment qu'il faut opérer.

En réalité pour ne faire l'opération ni trop tôt, ni trop tard, il faudrait que le médecin pût ne pas quitter l'enfant se tenant tout prêt à intervenir à partir du premier accès. Il opérerait alors sans précipitation, sans surprise, se guidant sur la fréquence, l'intensité des accès, l'état pendant les périodes de rémission. Des accès même intenses, effrayants, mais espacés, séparés par une rémission presque complète, indiquent moins immédiatement l'opération que le tirage modéré, avec asphyxie permanente et progressive. Dans cette forme spéciale, qui n'est pas rare chez les jeunes enfants, le spasme de la glotte joue souvent un rôle à côté de l'obstacle mécanique. Les différents moyens employés contre ce spasme, en particulier l'application de sinapismes à distance, d'épongés chaudes, mais non brûlantes, en avant du cou, peuvent rendre des ser-

vices.

. Malheureusement,' malgré l'emploi de ces différents moyens, la trachéotomie finit le plus souvent par devenir inévitable, du fait de l'asphyxie.

L'intubation passe en France pour une opération délicate, infidèle, chanceuse en raison du danger continuel d'expulsion du tube, qui ne saurait remplacer la trachéotomie. Elle jouit à l'étranger d'une certaine faveur.

Trachéotomie. - La trachéotomie a été souvent décrite. Il suffît de rappeler les préparatifs de l'opération, la technique opératoire, les soins immédiats, les soins consécutifs.

Préparatifs de l'opération. - Comme lit opératoire, une table un peu haute, recouverte d'un matelas suffît. Le coussin pour le cou elles épaules devra être résistant. On le fera avec un livre roulé et ficelé dans un oreiller ordinaire. - Ce coussin sera attaché à la table d'opération.

La pièce sera assez vaste pour qu'on puisse circuler autour

du lit, bien chauffée. La nuit, éclairage par de nombreuses bougies, posées de tous côte's sur les meubles et surtout sur les meubles élevés. — Les lampes à l'huile, les bougies tenues par des aides risquent toujours-de faire défaut au moment le plus urgent.

Les instruments indispensables sont :

1° Un bistouri à lame courte, assez étroite, coupant parfaitement ;

2° Un dilatateur à deux branches ;

3° Une canule du volume répondant à l'âge et surtout à la force de l'enfant. On emploie le n° 00 avant 15 mois, le n« 0 jusqu'à 2 ans, le n° 1 de 2. ans à 3 ans 1/2, le n° 2 de 3 ans 1/2 à o ans ; le n° 3 au-dessus. Le pavillon de la canule sera garni d'un taffetas arrondi et d'un morceau de gaze iodoformée. Les ailes seront munies de deux bouts de ruban bien fixé ;

4» Des plumes d'oie, flexibles et assez longues, bien lavées à l'eau bouillante ;

oo Quelques tampons de ouate hydrophile trempés dans une solution antiseptique et exprimés.

11 est de plus utile d'avoir un bistouri boutonné, trois à'quatre pinces hémostatiques, deux petits écarteurs. En outre de la canule de choix, il est bon de se munir toujours d'une petite canule 0. Celle-ci, dans les trachéotomies difficiles, sera mise provisoirement. En enlevant la canule interne elle ouvre une entrée suffisante à l'air. Elle permet de ranimer l'enfant et sauve souvent la situation.

La trachéotomie ne devant être faite qu'à la période d'asphyxie et d'anesthésie n'exige pas l'emploi du chloroforme.

Le cou de l'enfant sera rapidement savonné à l'eau chaude et avec une solution antiseptique.

L'enfant, enveloppé dans une grande couverture, sera maintenu par trois aides; l'un saisira 'les jambes ; l'autre, ayant un rôle plus important déjà, maintiendra les bras et les épaules, le troisième, l'aide de choix, tiendra la tête à deux mains, la maintenant légèrement étendue et renversée en arrière. On le prétendra lo qu'il ne doit pas incliner la tête de côté pour voir l'opération, mais la tenir rigoureusement droite ; 2<> qu'il

10 MALADIB8 INFECTIEUSES

doit asseoir l'enfant sur l'ordre de l'opérateur, mais ne doit pas l'asseoir avant; 3° qu'il ne doit lâcher la tête, même en asseyant l'enfant, sous aucun prétexte.

Opération. — L'opérateur se place à droite de l'enfant. Tous les instruments nécessaires sont sur une table à portée immédiate de sa main droite.

La main gauche, qui a le rôle important, doit immobiliser le larynx, le tirer en haut, l'exprimer en quelque sorte en avant. Le pouce et le médius gauches, placés de chaque côté du larynx, refoulent les parties molles pour faire saillir lelarynx. L'index gauche cherche l'intervalle crico-thyroïdien. Il s'y fixe pour ne plus le quitter que le cricoïde et la trachée incisés.

La peau est, d'un premier coup de bistouri, incisée complètement, longuement, rigoureusement sur la ligne médiane, sur une étendue de deux centimètres et demi.

L'opérateur, tenant la lame du bistouri à deux centimètres de la pointe, enfonce la pointe à la partie supérieure de l'incision entre le thyroïde et le cricoïde jusqu'à ce qu'il ait une sensation de résistance vaincue, puis de vide. La trachée dans laquelle a pénétré le bistouri est alors incisée franchement sur une longueur de deux centimètres. On s'attachera à rester sur la ligne médiane. La tendance naturelle à éviter est de dévier l'incision en bas vers la droite.

Si la trachée n'est pas ouverte de ce deuxième coup de bistouri, on donne un coup d'éponge, on recherche bien l'intervalle cricothyroïdien, on fait une nouvelle ponction et une nouvelle incision franche. Les petits coups de bistouri progressifs ne servent, dans la trachéotomie, qu'à faire saigner et qu'à faire perdre la voie. L'ouverture de la trachée s'annonce par de la toux, par un sifflement, par l'expulsion de sang et souvent de fausses membranes.

La trachée ouverte, l'index gauche chercheduboutde l'ongle la lèvre" droite de l'incision. Le dilatateur est introduit dans la trachée ; il est introduit très avant et n'est ouvert qu'une fois bien introduit.

L'enfant est assis sur son se'ant. La tête est maintenue droite, à peine étendue.

La canule est présentée au dilatateur de façon que son grand axe soit d'abord dirigé parallèlement et non perpendiculairement à la ligne médiane. On fait, tout en l'enfonçant, décrire à la canule un quart de cercle qui ramène les ailes de la canule perpendiculaires à l'axe du cou. Si, en même temps que l'on enfonce la canule, on retire légèrement le dilatateur on facilite beaucoup l'introduction ; mais on ne retirera complètement le dilatateur qu'une fois sûr de la bonne voie.

Tel est, parmi les innombrables procédés, le plus simple. Le procédé de l'incision en un temps, exige une virtuosité exceptionnelle. Le procédé de l'incision en plusieurs temps expose, bien plus que le précédent, aux hémorrhagies, aux fausses routes, aux incisions multiples. L'introduction de la canule l'enfant couché sans dilatateur exige une grande habitude. La plupart des internes des hôpitaux d'enfants l'essayent, le plus souvent avec succès. Si l'incision est bien médiane, si l'index gauche saisit bien la lèvre droite de la trachée, l'introduction de la canule sans dilatateur se fait presque d'elle-même; mais le dilatateur reste la grande ressource dans les incisions'un peu courtes, un peu obliques, ou multiples.

Si l'on ne peut introduire la canule, trois éventualités se présentent :

1° L'enfant est inanimé.

2° L'enfant respire encore et ne saigne presque pas.

3° L'enfant respire encore, mais saigne abondamment.

i° L'enfant est inanimé. Si vous n'avez pu introduire même la plus petite canule, mettez le dilatateur, écartez-le bien, tandis qu'un aide frictionne vigoureusement l'enfant et qu'un autre fuit la respiration artificielle. Si vous avez pu introduire la plus petite canule (canule interne enlevée pour avoir une prise d'air plus grande), la respiration artificielle se fera bien mieux qu'avec le dilatateur seul. De temps à autre, soit entre les branches du dilatateur, soit par la canule, chatouiller avec une barbe de plume l'intérieur de la trachée. Les tractions rhytmées de la langue, proposées par M. Laborde, seront

I'LICQUE 2

également tentées. Enfin, et surtout si l'enfant a présenté antérieurement des signes de paralysie diphtéritique, on emploiera l'électricité, suivant la technique indiquée plus loin.

2° L'enfant respire et saigne modérément. — C'est le cas le plus fréquent, le moins grave. Asseyez bien l'enfant, le dilatateur modérément écarté. Laissez la respiration se faire et ne faites de nouvelles tentatives pour mettre la canule que l'enfant une fois bien ranimé.

3° L'enfant respire, mais, saigne abondamment. — Il faut à tout prix mettre une canule, la canule étant le seul moyen d'empêcher la chute du sang dans la trachée, le seul d'arrêter l'hémorrhagie. Essayez de mettre la plus petite canule avec le dilatateur. Essayez de la mettre sans^ dilatateur, moyen qui réussit souvent. Essayez de la mettre en prenant comme guide la tige d'une plume introduite à l'avance dans la canule par le côté opposé aux barbes. La tige est introduite la première entre les lèvres trachéales et l'on fait ensuite glisser la canule.

Une canule même petite à condition d'être bien appliquée contre la peau et bien garnie de gaze iodoformée empêche la chute du sang dans la trachée ; elle n'arrête pas toujours l'hémorrhagie, mais celle-ci est presque toujours arrêtée, quand l'enfant a bien repris sa respiration en remplaçant la petite canule par une plus grosse.

Il est absolument exceptionnel qu'on soit obligé, dans la trachéotomie chez l'enfant, de poser des pinces hémostatiques ; plus rarement encore il sera nécessaire de faire des ligatures.

Soins immédiats. — Aussitôt après l'opération, lacanule est bien fixée par les deux rubans, qui sont noués en arrière saus être trop serrés. On nettoie rapidement la î-égion. Autour du cou on place une cravate de mousseline ou mieux de gaze saloléè légèrement humectée d'eau chaude sur le point qui répond à la canule. On fait boire à l'enfant un demi verre de Malaga, de Champagne ou de grog. L'enfant est recouché dans son lit bien chaud. Profondément soulagé, il s'endort presque toujours aussitôt. Ce sommeil réparateur doit être respecté à

tout prix. On se défiera donc des scènes d'émotion de la part de l'entourage et des parents.

Soins consécutifs. Suites régulières. — L'enfant trachéotomisé sera maintenu dans l'atmosphère chaude, humide, phe'niquée décrite plus haut. On diminuera de moitié les quantités indiquées d'acide phénique.

La canule interne sera enlevée et nettoyée toutes les quatre heures environ, plus souvent si elle est obstruée par des mucosités.

Le pansement de la plaie sera fait très antiseptiquement deux fois par jour. Il est facile, sans enlever la canule, d'enlever la rondelle de gaze iodoformée, de nettoyer la plaie avec des tampons de ouate antiseptique mouillés et exprimés, bien amincis, de réinsinuer sous la canule quelques doubles de gaze iodoformée. On évitera, grâce à cés soins, les phlegmons, les abcès, les exulcérations de la plaie. Alors même que de l'emphysème se sera produit, il disparaîtra sans incident.

Quarante-huit heures après l'opération, on remplace la canule par une canule de même volume. La voie est toute tracée et la nouvelle canule entre sans dilatation à condition de la laisser aller, de ne pas forcer.

V alimentation de l'enfant est le point capital, l'élément pronostic important. Il faut qu'il mange beaucoup. Cette question de l'alimentation a été longuement étudiée un peu plus haut. Un point spécial doit être indiqué ici. Souvent les enfants trachéotomisés avalent de travers. On craint une perforation de l'œsophage, une paralysie diphtéritique, alors que cet incident tient seulement à ce que les cordons de la canule sont par trop serrés.

A quel moment supprimer la canule? Dès le quatrième jour, en faisant le changement de canule on essaye de laisser l'enfant quelques minutes respirer seul, la canule enlevée, on renouvelle celte tentative le sixième jour. Souvent l'ablation complète est déjà possible; en un mot, c'est affaire de tâtonnement ; la règle est d'enlever la canule le plus tôt possible.

Chez beaucoup d'enfants, c'est la crainte seule qui empêche

o0 MALADIES INFECTIEUSES

la respiration, l'obstacle disparu. Ils se débattent, crient, étouffent. Chez quelques-uns il suffit pour les calmer de leur laisser la canule enlevée de la plaie, mais pendue au cou.

Complications de la trachéotomie. — Infections de la plaie. — Ces infections seront évitées par l'antisepsie pré et postopératoire. Le phlegmon au début sera souvent enrayé en insinuant sous la canule des rondelles de gaze bouillies dans la solution boriquée chaude et à peine humides.

Emphysème. — L'emphysème sous-cutané est plus effrayant que grave si l'on évite l'infection. Très exceptionnellement en cas d'emphysème très étendu avec gêne mécanique, on pourrait faire avec une aiguille flambée quelques piqûres sur les points les plus distendus.

Hémorrhagies. — Les hémorrhagies sont très rares, la canule en place. On pressera un peu avec les doigts la canule contre la plaie. On mouillera la gaze placée sous la canule avec une solution d'antipyrine à dix pour cent. On remplacera la canule par une canule plus grosse. Très rarement avec ces moyens on devra faire une ligature.

Bourgeons. — Les bourgeons de la plaie deviennent parfois exubérants. Quelques cautérisations au nitrate d'argent suffisent ordinairement à les maîtriser.

Broncho-pneumonie. —.C'est lacomplication grave, fréquente de la trachéotomie. La respiration devient rude, anxieuse, la fièvre remonte, l'enfant cesse de manger.

Les broncho-pneumonies des trachéotomisés sont presque, fatalement mortelles. Mais l'asepsie de la plaie, l'asepsie, l'humidité, la chaleur de l'air respiré en diminuent beaucoup la fréquence.

Bronchite dipht critique. — Les fausses membranes sont ordinairement bien expulsées par la canule, mais parfois elles s'amassent, et font obstacle. On doit, quand un enfant trachéotomisé respire mal, songer à cette complication avant d'admettre la broncho-pneumonie. On peut parfois saisir les fausses membranes avec des pinces, mais le meilleur traitement est celui de Geffrier. On fait des pulvérisations fréquentes dans

la canule avec une solution tiède de benzoate de soude à dix pour cent. La pulvérisation est interrompue au bout de quelques secondes pour faire par la canule avec une plume d'oie bien souple et bien propre des titillations de la tracbée. Puis la pulvérisation est reprise et suivie d'un nouvel écouviilonnage jusqu'à ce que la trachée paraisse désobstruée ou que l'enfant soit trop fatigué. Cette manœuvre est répétée de deux à six fois dans les 24 heures.

Traitement du coryza diphtéritique. — Letraitementducoryza diphtéritique n'a rien de bien spécial. Il consistera en irrigations avec les solutions antiseptiques (acide phénique à 1 pour 200, acide borique), employées contre l'angine; en insufflations de poudre de salol, d'iodoforme.Mais le traitement du coryza est toujours indispensable, soit que le coryza existe seul, soit qu'il accompagne l'angine. On a grande tendance à négliger cette manifestation en apparence si peu importante de la diphtérie, et pourtant la diphtérie des fosses nasales, bien plus encore que celle de la gorge, a tendance à gagner le larynx. Le coryza est toujours, au point de vue des dangers de croup, d'un pronostic fâcheux. Il doit être énergiquement combattu.

Traitement de la diphtérie cutanée. — La diphtérie cutanée se développe presque toujours sur des vésicatoires appliqués malencontreusement sur la poitrine et surtout en avant de la gorge. La couenne formée constitue parfois un obstacle très gênant quand la trachéotomie devient indispensable. Des badigeonnages avec la teinture d'iode ou le perchlorure de fer, des pansements à la poudre d'iodoforme et à la gaze iodoformée constituent les moyens les plus efficaces.

La diphtérie de la plaie après la trachéotomie sera très rare chez les enfants maintenus dans l'atmosphère phéniquée et pansés antiseptiquement à la gaze iodoformée.

Une forme assez rare mais très importante de diphtérie cutanéo-muqueuse est la diphtérie des lèvres. Elle constitue parfois le point de départ de l'angine diphtéritique. Chez un enfant toute plaque recouverte d'une couenne blanche resse mblan t plus ou moins à la fausse membrane diphtéritique qui appa-

raît sur les lèvres et surtout à la commissure doit être énergiquement caute'rise'e au nitrate d'argent puis à la teinture d'iode. Elle sera pansée à la vaseline iodoformée au dixième.

Traitement des paralysies diphtéritiques. — Parmi les paralysies localisées, les paralysies du voile du palaisetdupharynx, les paralysies cardiaques ont des indications spéciales. Le voile du palais et le cœur sont presque toujours touchés et constituent la gravité des formes généralisées.

Laparalysie dup/iarynœ est grave surtoutparl'obstacle qu'elle apporte à l'alimentation. Le choix des aliments très chauds ou très froids, très liquides ou au contraire en bouillies épaisses, permettra parfois d'assurer l'alimentation. Mais souvent, il fraudra employer une sonde molle passée par la narine . C'est surtout au déclin de la maladie, quand on a moins à craindre que les érosions muqueuses ne servent de nouvelle porte d'entrée à la diphtérie qu'on emploiera sans hésiter la sonde œsophagienne. A toutes les périodes, mieux vaut passer sur le danger d'érosions que de laisser l'alimentation par trop insuffisante. Les lavements alimentaires ne constituent qu'une bien faible ressource.

La paralysie du cœur et la paralysie des muscles respiratoires sont souvent associées. Suivant la forme prédominante, on voit tantôt de l'angoisse précordiale avec petitesse et ralentissement du pouls, tantôt de la dyspnée avec irrégularités de l'inspiration et de l'expiration. Contre cette grave complication l'électricité constitue l'unique traitement.

Si le cœur paraît particulièrement touché, on fera la faradisation de la région précordiale. Cette faradisation sera d'abord peu intense. Duchenne faisait même passer tout d'abord le courant dans sa propre main. Il tenait en main l'électrode et frictionnait la région du bout des doigts {main électrique). L'autre pôle était formé par une plaque placée à distance sur la cuisse ou le bras. Si la respiration parait particulièrement atteinte, c'est sur les côtés du dos, un peu au-dessus des attaches du diaphragme que sera surtout faite la faradisation. Dans les formes mixtes on peut constituer l'un des pôles par

une plaque de la grandeur de la paume de la main, placée en avant du cœur, l'autre par une plaque de grandeur double placée sur le côté droit du dos. La faradisation sera très modérée au début, puis augmentée. Il faudra parfois la prolonger pendant des heures, des journées mêmes. Toutes les dix minutes, on interrompra en ce cas le courant pour le reprendre dès que l'angoisse précordiale et la dyspnée reparaissent.

Contre les paralysies des membres, et surtout celles qui s'accompagnent d'anesthésie cutanée, la faradisation donnera également de bons résultats, on peut y joindre les frictions sèches, les frictions alcooliques, les frictions à la fleur de soufre, les massages, les bains sulfureux.

L'emploi delà strychnine dans les diverses formes de paralysie diphtéritique, et surtout dans la paralysie du pneumogastrique, garde des partisans. On ne procédera en tout cas qu'avec grande prudence, et on ne donnera à- \a. fois qu'un quart, au plus un demi milligramme.

Prophylaxie. — Prophylaxie individuelle. — Elle se réduit malheureusement à bien peu de chose. Des soins de propreté minutieux de la bouche et du nez seront utiles, dans les villes surtout. En cas d'érosions l'ablation ou l'ignipuncture des amydales hypertrophiées ont été conseillées par Lancry. On évitera de laisser jouer les enfants près des amas de linge sale, de fumiers, de chiffons, près des mares humides et croupies, des greniers poussiéreux, des poulaillers, des pigeonniers. Les volières dans les appartements ont paru constituer un danger réel.

Le germe de la diphtérie résiste pendant des semaines et même des années (Worms). On devra donc se défier tout particulièrement des appartements qui auraient pu être occupés parfois par des diphtéritiques, des vêtements, des objets qui leur auraient servi. Dans les grandes villes, un danger sérieux est constitué par les voitures de place, qui servent souvent au transport d'enfants diphtéritiques à l'hôpital etressortent sans être désinfectées.

Bien que le rôle du refroidissement et de l'humidité ne soit

qu'accessoire, les enfanls devront en temps de froid humide, de neige surtout, porter de bons vêtements et de bonnes chaussures. Ils devront être alors particulièrement bien nourris.

Prophylaxie générale. — Voici les instructions mêmes du Conseil d'hygiène.

Conduite à tenir quand un cas de diphtérie se présente dans une famille.

Il est indispensable d'éloigner immédiatement toute personne qui ne concourt pas au traitement et surtout les enfants.

Les personnes qui soignent le malade éviteront de l'embrasser, de respirer son haleine et de se tenir exactement en face de sa bouche pendant les quintes de toux.

Si ces personnes ont des crevasses ou des plaies, soit aux mains soit au visage elles auront soin de les recouvrir de collodion.

Elles se nourriront bien, et devront sortir plusieurs fois dans la journée au grand air. Elles prendront la précaution dè se laver préalablement le visage et les mains avec de l'eau renfermant par litre 30 grammes d'acide borique ou 1 gramme d'acide thymique.

Enfin elles éviteront de séjourner nuit et, jour dans la chambre du malade. Les matières rendues à la suite de quintes de toux ou de vomissements seront désinfectées à l'aide d'une solution contenant par litre d'eau 50 grammes de chlorure de zinc ou de sulfate de cuivre.

Les linges, vêtements, etc., souillés par le malade seront immédiatement lavés avec une de ces solutions, puis plongés dans l'eau maintenue bouillante pendant une heure au moins. Les cuillers, tasses, verres etc. ayant servi au malade devront aussitôt après être plongés dans l'eau bouillante.

Quelle que soit l'issue de la maladie la désinfection de la chambre est indispensable. On fera des fumigations de la manière suivante .

Après avoir fermé toutes les ouvertures, on placera sur un lit de sable une terrine contenant des charbons ardents sur lesquels on mettra une quantité de soufre concassé proportionnelle à la capacité de la pièce (20 grammes par mètre cube).

La chambre restera close pendant vingt-quatre heures, puis sera largement aérée. Les vêtements, linges, draps et couvertures ayant servi au malade seront désinfectés avant d'être envoyés à la lessive, avec une des solutions indiquées précédemment. Les matelas seront ouverts et laissés dans la chambre pendant la fumigation.

On veillera de plus à ce que les tampons de ouate ayant servi aux badigeonnages pharingés, les pièces de pansement souillées après la trachéotomie soient brûlées dans un feu bien flambant.

La déclaration pour la diphtérie, sous quelque forme qu'elle se présente, est actuellement obligatoire.

En ce qui concerne les médecins en particulier, on doit rappeler qu'ils doivent prendre de grandes précautions quand ils soignent des diphtéritiques, pour ne pas porter avec eux, par leurs mains.leurs vêtements,le germe de la maladie. Les mains, la barbe, les cheveux seront brossés et lavés après chaque visite. Pour les vêtements une seule mesure, qui est de plus en plus facilement acceptée par les familles, est pratique. C'est de mettre à chaque visite avant d'entrer dans la chambre, une grande blouse de toile par dessus ses vêtements ordinaires. Cette blouse est retirée à la sortie. Elle est blanchie très fréquemment.