CHAPITRE II Angines aiguës

Résumé clinique. — Angines de la diphtérie, de la scarlatine, de la rougeole, de la variole, de l'érysipèle, du rhumatisme articulaire aigu, de l'urticaire, de l'intoxication belladonée. Étude spéciale de trois formes seulement : 1° Angine herpétique : son début alarmant ; son diagnostic avec la diphtérie ; 2° Angine catarrhale : ses rapports avec les angines chroniques ; 3° Angine phlegmoneuse : son début ses récidives ; son diagnostic avec l'angine de Ludwig, les adénophlegmons périamygdalien et rétropharyngien.

Traitement. — 1° Indications générales. Antisepsie de la gorge ; Technique des irrigations, des cautérisations ; utilité de l'antisepsie buccale et intestinale. Douleur, régime, gargarismes, cocaïne, pulvérisation, vomitifs, etc. Dangers de l'opium ; 2° Indications spéciales. L'angine herpétique ; l'angine catarrhale ; l'angine phlegmoneuse. Incision.

Résumé clinique. — Un certain nombre d'angines aiguës comptant parmi les variétés les plus graves ont été déjà étudiées. L'étude des angines de la diphtérie, de la scarlatine, de la rougeole, de la variole, de Férysipèle ne pouvait être séparée de celle de ces affections. Il suffit de rappeler que l'angine est souvent l'accident initial et prodromique de ces infections graves. Au point de vue du pronostic des angines aiguës il faut aussi rappeler qu'elles s'observent souvent comme accident précurseur des attaques de rhumatisme articulaire aigu, des poussées d'urticaire généralisées. Au point de vue diagnostique on doit enfin mentionner les pseudo-angines dues à une intoxication par la belladone ; cette intoxicnlion est souvent d'origine médicamenteuse.

Trois grandes formes d'angine aiguë doivent être particulièrement l'objet de ce chapitre : l'angine herpétique, l'angine catarrhale, l'angine phlegmoneuse. A cette dernière variété

se rattache l'histoire des'angines chirurgicales : abcès etadénophlegmons amygdaliens, pharyngiens et rétro-pharyngiens.

1° Angine herpétique . — Affection ordinairement bénigne, débute souvent de la façon la plus effrayante par de grands frissons, une fièvre vive, une céphalalgie très intense avec état subdélirant. Localement on ne trouve souvent qu'un peu de rougeur, quelques très rares vésicules disséminées sur le pharynx et les amygdales. Il ne faut pas trop s'alarmer des grands accidents du début, mais les vésicules, comme toutes les productions blanches de la gorge, doivent être chez l'enfant toujours suspectes. Souvent en effet une angine herpétique type se transforme en angine diphtéritique. Chez l'adolescent et l'adulte celle-ci est moins fréquente, mais il faut s'attendre à une convalescence assez traînante, à un affaiblissement prolongé. Les récidives à époques plus ou moins éloignées sont comme dans toutes les manifestations herpétiques extrêmement communes. Quelques femmes ont des angines herpétiques àchaquè époque menstruelle.

2° Angine catarrhale . — Elle est fréquente à la suite des refroidissements. Ni l'état général, ni l'état local ne sont bien inquiétants mais on doit toujours rester sur la réserve, ces angines n'étant souvent que le prélude d'une angine phlegmoneuse. De plus l'angine catarrhale aiguë n'est d'ordinaire qu'un épisode au milieu d'un état inflammatoire chronique du nez et de l'arrière-gorge. C'est de cette inflammation chronique, c'est souvent aussi de l'état général (arthritisme) que le traitement doit se préoccuper.

3° Angine ■phlegmoneme. — Elle est rare avant vingt ans. Elle survient le plus souvent chez des sujets ayant eu des angines catarrhale s et au début paraît une petite poussée insignifiante. Tout à coup apparaissent la fièvre, l'embarras gastrique, des douleurs atroces rendant impossible tout mouvement d'expuition et de la déglutition. Il est plus rare de voir tous ces accidents survenir d'emblée. Le gonflement est souvent énorme. Il porte surtout sur l'a région amygdalienne où le pus ne tarde pas à se collecter. L'abcès s'ouvre eu général spontanément du quatrième au huitième jour, mais parfois

surviennent des complications locales (phlegmon diffus, adénites suppurées, hémorrhagies) ou générales (infections adynamiques). Dans quelques cas la seconde amygdale suppure à son tour. Souvent aussi un sujet atteint une première fois a de nouvelles attaques d'angine phlegmoneuse à un, deux ans d'intervalles. Entre ces grandes attaques s'observent souvent un état inflammatoire chronique et de nombreuses poussées d'angine catarrhale.

Au lieu d'occuper l'amygdale, l'inflammation phlegmoneuse occupe parfois la base de la langue. Ce n'est Là qu'une simple variété intéressante surtout par la dyspnée dont elle se complique souvent.

Il faut distinguer avec soin de l'angine phlegmoneuse commune les formes chirurgicales particulièrement graves, l'angine de Ludwig, l'adénophlegmon des ganglions périamygdaliens, le phlegmon rétropharyngien. 1

Dans Yangine de Ludwig le plancher de la bouche est particulièrement envahi par le phlegmon, il est tuméfié, dur, empâté, l'ouverture de la bouche est des plus difficiles.

Vadcnophlegmon des ganglions périamy g daliens offre comme diagnostic une importance capitale. En effet l'abcès de l'angine phlegmoneuse repousse en dehors vers la peau la carotide et la jugulaire interne. L'abcès de l'adénophlegmon repousse au contraire ces vaisseaux en dedans vers la cavité buccale. Lorsqu'un adénophlegmon est pris pour une angine phlegmoneuse et incisé par la bouche il peut survenir une hémorrhagie mortelle. Mais dans les adénophlegmons la tuméfaction est plus marquée vers la peau : celle-ci est souvent rouge, œdématiée. Le toucher buccal ne rencontre la tuméfaction qu'en contournant le pilier antérieur. Le doigt sent à la surface de gros battements artériels.

Les phlegmons et abcès rétro-pharyngiens s'observent surtout avant trois ans. On doit les soupçonner chez tout enfant, tétant mal, avalant difficilement, ayant un cri spécial comparé «au coin coin» du canard. L'examen par la vue renseigne

(ij Voir I'licque, Traité de diagnostic chirurgical, pp. 389-399.

assez mal, mais le toucher buccal montre sur la paroi po-t<;rieure du pharynx en arrière du voile du palais une tuméfaction rénitente, plus souvent late'rale que médiane. La mort presque constante dans les abcès méconnus est rare dans les abcès incisés.

Dans l'histoire plus particulièrement médicale des angines aiguës: herpétique, catarrhale, phlegmoneuse, un point, l'origine infectieuse, doit être encore particulièrement mis en relief. C'est cette origine infectieuse qui assombrit le pronostic, dés complications graves étant toujours possible l. C'est elle qui explique lesrelations des poussées aiguës et des inflammations chroniques, l'infection se greffant ou se réveillant sur ce terrain tout préparé, relations qui, pour le traitement, offrent une importance extrême.

Traitement. — Dans l'angine herpétique, catarrhale, phlegmoneuse, on trouve deux indications communes : réaliser l'antisepsie de la gorge, calmer la douleur. Dans toutes ces angines, on doit de plus, l'inflammation tombée, rechercher et traiter les lésions chroniques du nez et de la gorge, seul moyen de prévenir les récidives (voir Angines chroniques). Chacune d'elles, enfin, offre quelques indications spéciales.

Indications générales. — Antisepsie de la gorge. — Cette antisepsie est difficile à réaliser. Le gargarisme est sous ce point de vue bien inférieur aux douches gutturales pratiquées avec un irrigateur à forte pression. « Ces lavages de la gorge, écrit Ruault, 1 doivent être pratiqués avec des solutions chaudes, à une température égale ou peu inférieure à celle du corps, et préparées avec de Feau filtrée et bouillie. On pourra se servir de solutions alcalines pour débarrasser la gorge des mucosités et des enduits pultacés (chlorate de soude ou borate de soude à 2 ou 3 pour 100) et faire suivre ce premier lavage d'un second, pratiqué avec une solution antiseptique (acide phénique à 1/2 oui pour 100 ; sublimé à 1 pour 20.000). Ces solutions peuvent être variées à l'infini et préparées à

(1)V. Ruault, Traité de médecine, 1892, vol. III.

l'aide de plusieurs antiseptiques associés, mais elles doivent toujours être faibles, non irritantes : il est préférable d'agir par l'emploi répété et un peu prolongé (un demi-litre de liquide ou plus) d'un liquide faiblement antiseptique que par celui d'un liquide plus fortement antiseptique qui, pour n'être pas irritant ou dangereux devrait être utilisé en moindre quantité et moins fréquemment. On ne doit pas négliger de faire suivre chaque repas, chaque ingestion d'une boisson quelconque, d'un lavage bucco-guttural.

Les préparations antiseptiques énergiques doivent être réservées pour les applications topiques directes et localisées qu'on néglige beaucoup trop dans le traitement des angines simples ; et qui lorsqu'elles sont faites à propos, une ou deux fois par jour, sont quelquefois très utiles. Elles doivent être pratiquées de préférence à l'aide de petits tampons de coton hydrophile, de forme oblongue et de la grosseur de la dernière phalange du pouce au plus, qu'on fixe à l'extrémité d'une pince à forcipressure de forme et de longueur convenables. On commencera au besoin par nettoyer les exsudats avec un tampon de ouate sèche en évitant de faire saigner la muqueuse. Comme topiques on peut employer la liqueur de van Swieten dédoublée, la glycérine phéniquée au centième. Pour être vraiment utiles ces attouchements doivent être faits en déprimant bien la langue et avec un bon éclairage, « un éclairage par le miroir frontal » de préférence.

A côté des irrigations les pulvérisations et surtout les pulvérisations phéniquées constituent un très bon moyen.

On combinera toujours l'antisepsie de la gorge avec celle de la bouche (voir Stomatites) et surtout de l'intestin. Ruault dans l'angine phlegmoneuse a employé le naphtol à dose de 2 et 3 grammes par jour. Les résultats ont été très bons tant comme soulagement immédiat que pour prévenir les récidives. Gouguenheim ne se loue pas moins du salol à dose quotidienne de 4 grammes par jour.

Douleur. — Le régime constitue un premier moyen d'atténuer la douleur. Le lait, les œufs en lait de poule, les crèmes peu épaisses, les bouillies sont les aliments les mieux tolé-

rés. Le bouillon et les potages doivent être très peu salés.

Les gargarismes émollients (mauves, guimauves, têtes de pavot) ne sont pas sans valeur. On se défiera en revanche des astringents (tannin, feuilles de ronces), des acides (jus de citron) qui souvent exaspèrent les souffrances.

Les sangsues ne sont guère applicables que chez l'homme en raison des cicatrices qu'elles laissent. Les cataplasmes sinapisés ou simplement les cataplasmes très chauds, très larges très épais, maintenus en permanence constituent un bon calmant plus pi-atique et moins facilement incriminé en cas de complication que le collier de glace ou les cravates de gaze trempée dans l'eau froide. La glace sucée par petits morceaux est un assez bon calmant.

Les bains de pied sinapisés ou les bains de pieds savonneux très chauds peuvent rendre des services. On doit enfin ciler comme moyen précieux les vomitifs. Ceux-ci au début des angines même phlegmoneuses les plus intenses amènent un dégorgement et un soulagement marqué. Ils sont de plus utiles contre l'embarras gastrique. A la période d'abcès, nous verrons qu'ils sont au contraire beaucoup moins recommandables comme moyen de rupture.

Les gargarismes tièdes ou un peu chauds, moins agréables à la première impression que les gargarismes froids ou gla- ■cés donnent un soulagement plus durable.

Les badigeonnages à la cocaïne ne seront jamais employés que comme moyen accidentel en cas de déglutition trop douloureuse un peu avant un repas. Les pastilles à la cocaïne sont peu utiles ; elles provoquent une salivation et des efforts d'expuition assez pénibles.

Les pulvérisations et en particulier les pulvérisations phéniquées amènent au contraire un soulagement réel. C'est surtout pour la nuit afin d'éviter la dessiccation si pénible de la bouche qu'il est utile de maintenir les malades dans une atmosphère chargée d'eau par ces pulvérisations.

L'application de tampons de ouate chargés de chlorure de méthyle sur les parties latérales du cou (stypage) amène un soulagement momentané.

Comme moyens internesune grande prudence est nécessaire. On se déliera tout particulièrement des opiacés. II semble dans les angines douloureuses que toute la force du malade soit nécessaire pour réagir. L'affaissement produit par l'opium amène parfois de vrais désastres.

Indications spéciales. — Angine herpétique. — Il y a rarement lieu de faire un traitement local très énergique sauf quand les vésicules se recouvrent de pseudomembranes. On peut dans cette angine employer les gargarismes astringents ou acidulés. Chez l'enfant Lasègue recommande le sirop de ratanbia en boisson, le jus de citron miellé. Ruault vante la glycérine phéniquée à deux pour cent en badigeonnages. Les gargarismes de décoction de feuilles de coca additionnée de borax réussissent souvent très bien. Si la céphalalgie est très intense, les vomitifs, les bains de pieds sinapisés constituent les traitements les plus efficaces. Les purgatifs semblent moins utiles. Le sulfate de quinine donne souvent d'excellents résultats surtout chez l'enfant.

Angine catarrhale. — L'antisepsie de la gorge sera faite avec grand soin pour éviter lacomplication d'angine phlegmoneuse. On s'attachera de plus à prévenir toute iiTitation par un régime sévère, par des précautions spéciales contre les refroidissements. Lennox Rrowne fait remarquer que les angines phlegmoneuses viennent particulièrement compliquer les angines catarrhales chez les malades qui respirent un air vicié (poussières, miasmes de salles d'hôpital).

Angine phlegmoneuse. — C'est contre cette angine que tous les moyens indiqués pour réaliser l'antisepsie de la gorge et comhattre la douleur, doivent être mis en œuvre. Au début contre l'angoisse, la crainte de suffocation, le vomitif est le meilleur moyen. Dès le quatrième ou le cinquième jour on peut commencer des scarifications sur le pilier et les amygdales, elles soulagent beaucoup. Une ponction avec la pointe d'un bistouri garni de diachylon sera faite sitôt la rénitence appréciable. On cherchera le point le plus rénitent, le plus dépourvu de battements artériels. A cette période tardive les

I'MCCUE ^ J2

m AFFECTIONS DE LA. BOUCHE ET DU PHARYNX

vomitifs fatiguent et ne font rompre que les abcès prêts à vrir spontanément.

L'ouverture chirurgicale et surtout spontanée de 1 laisse souvent une ulcération anfractueuse qu'il est bon d cher au nitrate d'argent ou à la teinture d'iode.