I. — Indications pathogéniques

I. Dilatation de l'estomac. — L'étude de la dilatation de l'estomac doit au point de vue thérapeutique précéder celle des dyspepsies chimiques. Il s'agit en effet d'un élément morbide facile à constater. Toutes les fois que cet élément morbide entre dans une dyspepsie, quels que puissent être les autres troubles qui l'accompagnent il est rare que son traitement ne donne pas une amélioration marquée.

La dilatation de l'estomac doit être recherchée le matin au réveil, le malade étant à jeun depuis la veille au soir. Si à ce moment il existe : 1° un certain degré de gonflement et de rénitence de l'épigastre ; 2° une sonorité tympanique et parfois hydroaérique étendue ; 3° un bruit de clapotement provoqué par la percussion et surtout la palpation on peut affirmer la dilatation de l'estomac. Si l'on ne trouve pas le clapotement du premier coup on fera boire au malade un tiers de verre d'eau ; le clapotage s'entend immédiatement dans une région infiniment plus étendue qu'à l'état normal. — La sonde enfin ramène du liquide et souvent des restes d'aliments.

La dilatation coexiste fréquemment avec d'autres troubles de l'équilibre abdominal (entéroptose, rein flottant, prolapsus utérin). Elle est souvent associée à la chlorose et à la tuberculose.

Traitement. — Au point de vue du traitement on doit distinguer deux grandes classes de dilatations : lo la dilatation simple, sans fermentations stomacales ; 2<> la dilatation accompagnée de fermentations stomacales. Dans cette dernière forme Plicque 13 '

suite ordinaire de la première, les éructations sont aigres, souvent fétides, accompagnées de pyrosis ; le météorisme intestinal est souvent très marqué. Les matières fécales sont pâteuses, puantes, acides; quoique molles elles sont expulsées lentement et avec peine.

A. Dilatation simple. — Dans la dilatation simple on se contentera de prescrire pour tout médicament les gouttes amères de Baumé (trois à six gouttes avant chaque repas). Le régime, le massage, l'électricité suffiront ordinairement à la guérison. L'ipéca à très petites doses (pastilles d'ipéca) assez faibles pour amener la stimulation du muscle stomacal sans effet nauséeux serait également utile (Mathieu).

Régime. — Bouchard conseille deux repas par jour avec un intervalle de 9 heures ou bien trois repas, 4 heures entre le premier et le second et 8 heures entre le deuxième et le troisième. Repas pris lentement, mastication très prolongée, exercice modéré après le repas.

Déjeuner : œuf à la coque, fruits cuits en marmelade.

Dîner : viandes froides cuites, viandes chaudes braisées, purées de viande, poisson bouilli, pâtes alimentaires, crèmes, riz au lait, purées de légumes, fromages, compotes de fruits. Gomme fruits frais permettre seulement les fraises, les pêches, les figues et le raisin.

Pas d'aliments liquides, potages, sauces, etc. Pas d'aliments trop gras (bouillon), pas d'aliments fermentescibles (alcool, substances aigres, oignons, ail, etc.).

Croûtes de pain ou pain grillé. Pas de mie.

Un verre et demi seulement à chaque repas. Jamais de vin rouée, de bière, d'eaux minérales gazeuses. Eviter le thé. Vin blanc, léger, coupé d'eau d'Alet. Trois quarts de litre, un litre au plus dans les 24 heures doivent suffire pour toute boisson. -

Quand la viande et les farineux sont mal supportés on peut à titre préparatoire employer le régime lacté. On ne dépassera pas deux litres et demi par jour et cette quantité sera

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prise en dix fois. On reviendra par transitions insensibles au re'gime mixte.

Massage. — Le massage constitue un des moyens les meilleurs, les plus inoffensifs dont on dispose contre la dilatation de l'estomac. On fera chaque jour deux séances de massage pratiquées 2 heures environ après chacun des principaux repas. Les pressions seront douces, modérées gardant une direction générale allant du cardia et des divers points de la paroi stomacale vers le pylore. Le malade sera placé dans le décubitus dorsal, les cuisses fléchies, la tête assez basse ; il respirera largement pour relâcher la paroi abdominale. Le massage dans les premières séances détermine souvent d'abondantes éructations. La durée de chaque séance sera de 10 minutes environ. Le soulagement est d'ordinaire rapide. C'est surtout dans ces dilatations à marche capricieuse, irrégulière, tantôt très marquées, tantôt à peine prononcées, qu'on a attribuées sans preuve bien nette à un spasme du pylore et qui s'observrnt surtout chez des sujets nerveux que les résultats sont favorables. Chez les malades constipés le massage de l'estomac sera utilement suivi du massage de l'intestin.

Electricité. — L'emploi de l'électricité très vanté par les uns, très contesté par les autres sera surtout essayé dans les dilatations torpides chroniques résistant au régime et au massage.

Les courants continus et les courants induits pourront être tout d'abord employés. Pour les courants continus Erb conseille de prendre comme pôle positif une large plaque placée en arrière et à gauche. Le pôle négatif est constitué par un tampon qu'on promène sur toute la région de l'épigastre de façon à provoquer des contractions.

Les courants induits peuvent être aussi employés, l'un des deux pôles étant placé en arrière l'autre étant promené sur l'estomac. Mais Eichorn emploie comme pôle intra-stomacal une petite olive de gulta-percha creuse perforée de trous. Dans cette olive est fixée une tige métallique communiquant avec

m MALADIES DE L'ESTOMAC

un lîl métallique flexible entouré de soie. Le malade boit d'abord deux à trois verres d'eau puis avale l'olive. Un index placé sur le trajet du fil indique le moment où l'olive atteint l'estomac. Le second électrode est placé soit à l'épigastre, soit au niveau de la septième vertèbre dorsale, soit simplement dans la main du malade.

Equilibre abdominal. — Les troubles de l'équilibre abdominal qui accompagnent si souvent la dilatation pourront fournir quelques indications tbérapeutiques intéressantes. Le port d'une ceinture bypogastrique sera souvent très utile dans la laxité de la paroi, l'entéroptose, le prolapsus utérin. Souvent aussi on devra se préoccuper des constrictions trop serrées exercées sur l'épigastre par les corsets chez la femme, la ceinture du pantalon chez l'homme.

R. Dyspepsies avec fermentations anormales. — Ces

fermentations seront combatlues : 1° par un régime particulièrement sévère ; 2° par les antiseptiques internes ; 3° par le lavage de l'estomac.

Régime. — Parmi les aliments ordinairement permis dans la dilatation de l'estomac, les œufs sont fréquemment mal tolérés. Il en est de même des»fromages un peu avancés. Les viandes, le poisson devront être très frais. L'emploi du thé comme boisson m'a paru souvent utile.

Antisepsie interne. — Les anciens médicaments absorbants : charbon de Belloc, magnésie, craie préparée rendront de grands services. Le naphtol, le bétol, le salicylate de bismuth sont des antiseptiques plus directs et plus puissants. L'acide chlorhydrique est indirectement un très bon antiseptique. Dans le choix des diverses associations médicamenteuses on tiendra compte surtout du fait que le malade est constipé (magnésie, rhubarbe) ou offre de la diarrhée (salicylate de bismuth). L'eau chloroformée est également très utile.

Lavage de l'estomac — Le lavage de l'estomac constitue le moyen le plus puissant et le plus rapidement efficace contre les fermentations stomacales. Les séances seront quotidien-

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nés. L'heure la plus favorable est le matin à jeun. Comme solution de lavage on emploiera une solution assez chaude soit de bicarbonate de soude (6 gr. par litre), soit de chlorate de soude ( 4 gr. par litre), soit de benzoate de soude au millième. On fera en général passer une quantité suffisante de cette solution pour qu'elle ressorte claire et limpide. Mieux vaudrait pourtant s'arrêter après deux à trois litres que de trop fatiguer le malade. Mieux vaut aussi ne pas distendre outre mesure l'estomac et le vider aussitôt après l'introduction de chaque demi litre de liquide.

Le lavage de l'estomac, s'impose dans la dilatation tant que des résidus alimentaires persistent six à sept heures après le repas. Le malade ne mangera que deux heures après le lavage. Il ne fera donc que deux repas par jour au lieu de trois.

IL Troubles du chimisme stomacal. — Arriver pour chaque forme de dyspepsie à connaître l'altération du suc gastrique concomitante et remédier à cette altération serait évidemment l'idéal de la thérapeutique rationnelle. Mais cet idéal est encore bien loin. Les analyses du suc gastrique sont difficiles; elles ont été jusqu'ici assez contradictoires. Des analyses les mieux faites ne se dégage, pas toujours nettement l'indication thérapeutique et l'on est bien forcé d'avouer que dans les dyspepsies avec défaut d'acide chlorhydrique, l'acide chlorhydrique est loin de réussir toujours. Inversement il donne parfois de bons résultats même chez les hyperchlorhydriques.

Dans beaucoup de cas à défaut d'analyse du suc gastrique force sera donc de procéder par tâtonnements. Au point de vue des premiers essais thérapeutiques on peut distinguer deux classes de dyspeptiques ; les uns sont des nerveux, des anémiques à l'appétit capricieux, inégal, très affaibli. Les autres sont gros mangeurs, robustes, mais souffrent de pyrosis, de violentes gastralgies. Bien qu'il y ait des exceptions on peut chez les premiers essayer tout d'abord le traitement de l'hypochlorhyUfie', chez les seconds celui de l'hyperchlorhydrie.

Traitement de l'hypochlorhydrie et de l'hypopepsie.

— En dehors des indications tirées de l'état général et qu'on ne doit jamais négliger dans les dyspepsies, trois moyens peuvent être essayés pour suppléer à l'insuffisance soupçonnée du suc gastrique: 1° l'acide chlorhydrique ; 2° la pepsine et ses divers succédanés ; 3° les amers.

Acide chlorhydrique. — Les résultats donnés par l'acide chlorhydrique sont souvent inespérés. Avec quelques précautions ce médicament ne saurait être nuisible. La limonade chlorhydrique constitue un des modes d'administration les plus employés. Elle renferme de 2 à 4 grammes d'acide pour 60 grammes de sirop de sucre et 940 grammes d'eau. On peut aussi employer une simple solution aqueuse à 2 ou 4 grammes pour 1000. La solution la plus diluée sera préférée au début. On en prescrira un verre à liqueur au commencement des deux principaux repas. Ce verre à liqueur ne sera pas bu tout à fait au commencement, mais seulement après les premières bouchées pour empêcher que l'acide n'arrive dans l'estomac tout à fait vide. Le malade l'avalera d'un trait pour éviter le contact un peu désagréable avec les dents.

On peut aussi faire prendre trois cà quatre gouttes d'acide pur dans une grande tasse de bouillon au commencement du repas.

Pendant le traitement par l'acide chlorhydrique et surtout quand on suspend soit momentanément, soit définitivement ce traitement il n'est pas inutile de recommander une alimentation un peu salée. Il est bien entendu que cette alimentation ne comporte nullement, comme le croient assez souvent les malades, l'usage des salaisons.

D'autres acides minéraux ont été préconisés. La formule suivante due au Dr Coutaret de Roanne réussit souvent là ou l'acide chlorhydrique donné seul à échouer.

Acide sulfurique pur. 2 gr. 80

Acide nitrique " » lU

Alcool de vin à 80» 18 »

Laisser en contact pendant 48 heures et ajouter :

INDICATIONS PA.THOGÉNIQUES

Sirop de limon. '100 grammes

Aqua fontis 150 »

Une cuillerée à bouche à la fin du repas, diluée dans un demi verre de vin, eau, eau rougie, bière. — Au besoin une seconde cuillerée à bouche une heure après la fin du repas.

Pepsine et succédanés. — Les analyses chimiques récentes tendraient à diminuer le rôle des variations de la pepsine dans les dyspepsies. Pratiquement ce médicament rend souvent des services soit pur, soit sous forme de peptones.

Pepsine. — Il existe en pharmacologie deux variétés de pepsine :1a pepsine extracfive brute; 2° la pepsine médicinale, mélange de la première avec de l'amidon ou du sucre de lait. Pour transformer lOgrammes de fibrine enpeptone, 0 gr. 20 cent, de la première suffisent, il faut 0 gr. 50 de la seconde.

La pepsine extractive étant très hygrométrique on prescrit la pepsine médicinale toutes les fois que le médicament est administré en paquets, en cachets. Les doses varient de 0 gr. 50 à 2 gr. après le repas. Les doses employées ont été souvent beaucoup plus fortes. Mais mieux vaut en ce cas recourir aux peptones. L'emploi de la pepsine après le repas s'associe très bien à celui de l'acide chlorhydrique pris au commencement du repas.

La pepsine peut enfin, quoi qu'on ait dit de l'action destructive de l'alcool sur le ferment pepsique, être prescrite sous forme de vin ou d'élixir. Le vin pepsique du Codex renferme par vingt grammes (une grande cuillerée à bouche) Un gramme de pepsine amylacée et quarante centigrammes de pepsine extractive. Les doses sont les mêmes pour l'élixir.

Peptones. • — La préparation des peptones commerciales s'est dans ces derniers temps singulièrement perfectionnée. Les peptones se rencontrent sous la forme liquide ou sous la forme sèche. On prescrira à chaque repas une à deux. grandes cuillerées de peptones liquides, une à deux cuillerées à café de peptones sèches, de préférence au milieu ou à la fin du repas.

Le goût des peptones est malgré tout amer et désagréable.

Pour éviter que le malade s'en fatigue ou variera beaucoup le mode d'administration. Lés peptonës seront prises tantôt dans du bouillon, du tapioca léger, tantôt dans des grogs, du lait. On peut enfin mélanger les peptones liquides de parties égales de Malaga, de vin de Lunel , de sirop d'écorces d'oranges amères.

Substances peptogènes. — La théorie de Schiff sur la peptogénie est actuellement bien discutée. D'après lui en donnant une ou deux heures avant le repas des matières dites peptogènes (bouillon, dextrine) l'absorption de ces matières augmenterait beaucoup la richesse du suc gastrique en pepsine au moment du repas véritable. Pratiquement il y a parfois avantage réel à prescrire au début de tous les repas une tasse de bon bouillon aromatisé et soigneusement dégraissé. Le pain grillé, les biscottes renfermant une certaine quantité de dextrine peuvent être également conseillés.

Pancréatine. — La pancréatine (extraitdu pancréas) possède des propriétés multiples : émulsionnant et dédoublant les graisses, sacchari liant les substances amylacées, peptonisant les matières albuminoïdes. Son emploi mérite d'être essayé dans les dyspepsies rebelles. On la donne comme la pepsine à dose de 0 gr. 50 cent, à 2 grammes en cachets pris vers le milieu du repas. Il est souvent nécessaire de prolonger longtemps l'emploi avant d'obtenir une amélioration.

Papaine. — La papaïne extraite d'un végétal, le carica papaya, possède des propriétés peptonisantes et digestives très actives. Ces. propriétés sont plutôt trop actives car l'action ne respecte pas toujours la muqueuse même de l'estomac. Un seul mode d'administration paraît se recommander. C'est un mélange de 0 gr. 10 cent, de papaïne longtemps haché et trituré avec 30 grammes de viande crue et administré dans du bouillon.

Amers. — Les toniques amers qui ont fait longtemps la base du traitement des dyspepsies sont dans bien des cas plus nuisibles qu'utiles. Très susceptibles de donner. une améliora-

INDICATIONS PATHOGÉNIQUES 201

tion momentanée, de réveiller un peu l'appétit ils laissent l'estomac plus fatigué qu'avant. La teinture de Baumé mérite pourtant d'être prescrite en cas de dilatation. Les teintures de colombo, de quassia, de cascarille peuvent être données par gouttes (six à dix au plus), à la (in du repas dans un petit verre de Malaga ou de Lunel en cas d'anorexie persistante. Mais on évitera d'en prolonger longtemps l'emploi.

Traitement de l'hyperchlorhydrie. — L'hyperchlorhydrie, l'hyperpepsie constitue un des éléments les plus intéressants que l'analyse chimique ait apporté à l'étude des dyspepsies. Sans doute on savait depuis longtemps que certaines dyspepsies étaient très améliorées par les alcalins. L'analyse chimique en montrant l'excès d'acide chlorhydrique soit libre, soit combiné a permis de mieux saisir les indications de la médication alcaline.

La dyspepsie hyperchlorhydrique est plus rare que la dyspepsie hypochlorhydrique. Elle se rencontre assez souvent chez de gros mangeurs, chez des alcooliques. Les troubles qu'elles déterminent sont extrêmement variables. Les renvois acides sont loin d'être constants. A défaut d'analyse chimique le soulagement donné par les alcalins suffit presque au diagnostic. Le soulagement de la gastralgie est d'ordinaire très grand. Bien des malades soit à la fin d'un repas un peu copieux, soit 2 ou 3 heures après prennent d'instinct et avec un bien-être immédiat un grand verre d'eau de Vais ou de Vichy. Mais le fait inverse, le soulagement obtenu par l'acidechlorhydrique ne doit pas faire éliminer l'idée d'hyperchlorhydrie. Par une action assez paradoxale l'emploi de la solution chlorhydrique réussit souvent assez bien à ces malades.

Quand on a lieu de soupçonner l'hyperchlorhydrie on prescrira la magnésie, la craie préparée et surtout le bicarbonate de soude. Il est nécessaire de prolonger l'emploi des alcalins pendant tout le temps de la digestion soit 3 heures environ. Un premier cachet de 1 gramme de bicarbonate sera donné à la fin du repas. Deux autres seront donnés d'heure en heure.

Dans les formes graves cinq autres cachets pourront être donnés de demi heure en demi heure.

Le régime doit former la base du traitement. La première règle est une grande sobriété. S'il existe de la dilatation de l'estomac on réussira souvent en donnant pour toute nourriture de la poudre de viande alcalinisée (Debove) pour assurer une alimentation suffisante avec le minimum de surcharge stomacale. S'il n'existe pas de dilatation le régime lacté donnera souvent de très bons résultats. Ces deux régimes seront étudiés plus en détail à propos de l'ulcère de l'estomac, maladie qui est en relation fréquente avec la dyspepsie hyperchlorhydrique.

Un peu plus tard un régime purement végétal (œufs, féculents en purée, légumes verts cuits, fruits cuits, lait, bière très légère, vin largement coupé) sera permis. Le vin peut être coupé avec des eaux alcalines légères. Ce n'est que graduellement qu'on reviendra au régime ordinaire en observant les précautions indiquées plus loin pour l'ulcère de l'estomac.

La susceptibilité spéciale de la muqueuse dansl'hyperchlorhydrie oblige à ne pratiquer qu'avec ménagement le lavage de l'estomac. On évitera aussi le massage. On défendra les exercices violents, les constrictions sur l'épigastre (ceinture, travaux courbés), bref toutes les causes susceptibles de faciliter l'ulcération.

III. — État général. — L'étude de l'état général pourra fournir des indications thérapeutiques indirectes, mais d'importance capitale. Telle dyspepsie qui aura résisté à tous les traitements guérira chez un nerveux par l'électricité statique ou l'hydrothérapie, chez un hypocondriaque par la distraction d'un voyage. L'arthritisme, la goutte, l'obésité, sont également importants. Parfois chez un eczémateux les troubles dyspeptiques augmenteront quand les lésions cutanées diminueront; la révulsion sur la région stomacale se trouve alors particulièrement indiquée surtout sousforme defrictions irritantes (baume Opodeldoch, baume de Fioraventi). Chez un tuberculeux