CHAPITRE PREMIER

Constipation.

Résumé clinique : 1° Accidents dus à la constipation : accidents gastro-intestinaux, accidents nerveux, stercorémie. La constipation dans l'enfance. 2° Maladies aggravées par la constipation : entérites, métrites, néphrites, affections cardiaques ; 3° Diagnostic de l'existence, diagnostic de la cause de la constipation.

Traitement. — I. — Traitement chez l'adulte : 1°, Traitement de la cause ; 2° Moyens hygiéniques : régime, massage, électricité, hydrothérapie ; 3° Moyens locaux, lavements, curage du rectum, suppositoires ; 4° Purgatifs. Leur emploi accidentel dans une constipation opiniâtre ; 5° Laxatifs. Inconvénients de leur emploi habituel.

11° Traitement chez V enfant du second âge.

III0 Traitement chez le nourrisson.

Résumé clinique. — La constipation est une cause si fréquente de souffrance et d'accidents de tous ordres, qu'elle mérite d'être étudiée, comme une affection distincte. Elle peut déterminer des accidents gastro-intestinaux : dyspepsie, météorisme, coliques, typhlite, obstruction intestinale. Elle peut déterminer des accidents nerveux: migraines, neurasthénie, vertiges. A la longue la résorption des matières fécales peut entraîner de véritables intoxications avec fièvre, affaiblissement général, dépérissement, parfois même des infections avec abcès soit au voisinage de l'intestin, soit à distance, éruption de furoncles, de pustules impétigineuses. Les accidents fébriles produits par la simple constipation méritent une attention spéciale. La température peut atteindre 39° à 40°. C'est un fait des plus fréquents chez les opérés, les grands blessés; le séjour au lit, les difficultés des mouvements amènent souvent chez eux la constipation; un simple lavement suffit pour triompher d'accidents fébriles alarmants.

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La constipation dans l'enfance est extrêmement fréquente. Elle est une cause importante de malaises, de nervosisme, de dyspepsie, de mauvais développement. Son traitement sera l'objet. d'un paragraphe spécial.

La constipation enfin aggrave fréquemment d'autres affections. Gette influence est soit locale, soit générale. L'aggravation d'entérites, de cystites, de métrites, d'engouements herniaires du fait de la constipation est fréquente. Certaines métrites et surtout certains déplacements utérins sont extrêmement améliorés par le traitement de la constipation. Chez les cardiaques, les brightiques, la constipation peut être l'origine d'accidents graves.

Le diagnostic de la constipation paraît des plus faciles. Les erreurs seront cependant fréquentes. Certains malades sont constipés, ont une accumulation des matières dans l'intestin, bien qu'ils aillent tous les jours à la selle, que parfois même ils offrent de la diarrhée. Mais en les interrogeant on apprend que les matières rendues sont dures, noirâtres, fragmentées, ovillées, fétides. La palpation fait sentir des matières accumulées au niveau de cœcum, de l'S iliaque. Au toucher on trouve parfois le rectum bondé de matières. L'accumulation des matières est telle dans quelques cas qu'elle peut à un examen superficiel en imposer pour une tumeur solide.

Le diagnostic de la cause de la constipation, si important au point de vue thérapeutique, est plus difficile encore. En présence d'une constipation un peu opiniâtre on doit toujours rechercher la cause avec le plus grand soin. Voici les causes les plus importantes.

1° Les rétrécissements, le cancer du rectum, doivent être cités en première ligne. Bien des malades sont traités ou plutôt se traitent pour une simple constipation qui ont en réalité un cancer au début et laissent ainsi passer la période utilement opérable. — La fissure à l'anus, les hémorrhoïdes, sont à la fois une cause et une conséquence de la constipation — et le traitement doit être mixte pour bien réussir. — Les compressions par les" fibromes, les déviations utérines et surtout l'utérus gravide sont très fréquentes. — Une petite

hernie de l'anneau crural ou de la ligne blanche amène parfois une constipation tenace.

La paresse, la dilatation de l'intestin (météorisme) et souvent l'affaiblissement des parois abdominales (éventrations, ente'roptoses) sont des causes intéressantes. L'électricité, le massage, le port d'une ceinture de soutien donneront de meilleurs résultats. La paresse de l'intestin est souvent produite par l'abus des purgatifs et des lavements; ces constipations artificielles d'origine médicamenteuse ne sont pas les moins • difficiles à traiter.

La constipation est un des symptômes importants de l'intoxication saturnine.

Parmi les causes d'ordre hygiénique, on doit citerle défaut d'exercice, l'existence trop sédentaire, l'alimentation trop copieuse, trop exclusivement carnée, trop épicée, la mastication insuffisante. Enfin chez certains malades et surtout chez les enfants, la négligence, l'oubli d'aller à la garde-robe sont les seules causes de la constipation.

Traitement. — Le traitement de la constipation comprendra en première ligne le traitement de la cause, en deuxième ligne les moyens purement hygiéniques, régime, massage, électricité, hydrothérapie. — L'emploi des lavements et des suppositoires, l'emploi des purgatifs surtout ne sera jamais prescrit qu'en dernier lieu et autant que possible d'une façon temporaire.

1° Traitement de la cause. — Il est des cas où l'ablation d'une tumeur rétrécissant ou comprimant le rectum sera le seul traitement de la constipation. La rectotomie linéaire donne parfois des résultats inespérés dans les tumeurs de l'anus inopérables. Dans toutes les constipations accompagnéesde lésions anales: hémorrhoïdes, fissure, on ne saurait ■trop recommander la dilatation contre le spasme du sphincter qui accompagne constamment ces lésions. En dehors de la dilatation complète sous le chloroforme l'emploi de mèches de volume graduellement croissant, de bougies rectales, donnera souvent une grande amélioration.

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Dans d'autres cas on aura à prescrire tout d'abord le port d'une ceinture hypogastrique, d'un pessaire, d'un bandage herniaire approprié.

2° Moyens hygiéniques. — a) Régime. — Un certain nombre d'aliments tels que les viandes blanches, les légumes verts cuits et surtout les salades cuites (haricots verts, asperges, épinards, laitue, chicorée, escarolle, romaine), les fruits cuits, le raisin, les dattes, les oranges, le miel, le pain de son, le pain bis, le pain d'épices sont utiles contre la constipation. L'oseille, les tomates, utiles contre la constipation, sont parfois contre indiquées par l'état des reins. Comme boissons, la bière, le cidre, le café avec le marc, le café au lait sont ordinairement favorables. L'exercice et surtout l'exercice après chaque repas sera très utile ; souvent tel ou tel aliment exerce une influence individuelle qu'on peut utiliser. Un verre de lait, un verre d'eau fraîche pris à jeun, une grappe de raisin, un fruit suffit parfois chez certains malades à assurer les garde-robes.

Le tabac, et surtout la pipe fumée à jeun, a chez quelques sujets une influence favorable.

La régularité dans l'heure des garde-robes est le moyen le plus efficace. Le matin est l'heure ordinairement la plus favorable. Le malade doit s'opiniâtrer dans ses tentatives pendant une semaine au moins. Il essaiera chaque matin d'aller à la selle qu'il en éprouve ou non le besoin et restera quelques minutes sur le vase mais sans exagérer les efforts d'expulsion. Il est souvent utile que le vase soit à moitié plein d'eau bien chaude.

6) Massage. — Le massage sera fait matin et soir pendant dix minutes. Ilsuivra le trajet du gros intestin commençant au niveau du cœcum pour se terminer au niveau de l'S iliaque. Les pressions sur ces deux points seront particulièrement prolongées et profondes. En dehors de ce massage passif on recommandera au malade de contracter énergiquement, et à diverses reprises les muscles de la paroi pour lutter contre les pressions exercées.

On sait que dans les pratiques de la gymnastique Suédoise ces exercices des muscles abdominaux sont souvent employés dans ]e traitement de la constipation. A défaut des appareils spéciaux, il est facile d'indiquer au malade quelques-uns des mouvements, mouvements de flexion des cuisses dans le décubitus dorsal, mouvements de redressement du tronc dans ce décubitus qui mettent ces muscles en action. Le canotage est un exercice réalisant bien ces divers mouvements.

c) Electricité. — On peut se contenter d'électriser la paroi abdominale au moyen d'un courant induit dont l'un des pôles est appliqué vers le cœcum, l'autre promené sur tout le trajet du gros intestin. Le courant sera assez fort pour faire contracter les muscles abdominaux. Le courant continu peut être aussi employé de cette façon. Une plaque positive est appliquée sur le cœcum, un tampon ou mieux un rouleau relié au pôle négatif est promené sur le trajet du côlon et de l'S iliaque.

Dans les formes rebelles un des pôles sera placé sur la paroi abdominale au niveau du cœcum. L'autre pôle sera formé d'un électrode olivaire introduit dans le rectum. Avec le courant d'induction l'intensité sera telle qu'elle provoque des contractions de la paroi. Avec le courant continu l'électrode rectale sera négative. L'olive métallique sera entourée d'une épaisse peau de chamois. On variera de temps à autre sa position pour éviter les eschares. L'intensité du courant sera de cinq à six milliampères. Trois à quatre fois par minute, on fera des renversements du courant. L'intensité serait diminuée si la sensation produite par ces renversements devenait pénible (sujets nerveux). Erb recommande d'employer d'abord le courant continu, puis plus tard le courant faradique.

d) Hydrothérapie. — Les bains de son, les bains alcalins, les. bains de siège tièdes ont quelque utilité. Les douches générales et surtout les douches périnéales et ascendantes constituent un très bon moyen.

e) Lavements. — Curage du rectum. — Suppositoires. — Les lavements peuvent être employés soit comme moyen acciden-

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tel pour combattre une constipation opiniâtre datant de plusieurs jours, soit comme moyen habituel de traitement de la constipation.

Dans toute constipation opiniâtre il est indispensable de vider tout d'abord le rectum avant d'employer les autres moyens : purgatifs, électricité. L'évacuation des matières dures contenues dans le rectum qui s'obtient très facilement par un lavement, ne s'obtiendrait par les moyens agissant sur la partie supérieure de l'intestin qu'au prix de coliques très violentes. Pour cette évacuation un grand lavement d'un litre d'eau tiède suffit en général. On peut aussi employer la décoction de guimauve, de son, de graine de lin, l'eau tiède additionnée de miel, d'huile d'olive (40 à 100 gr. émulsionnée ou non avec un jaune d'œuf), de glycérine neutre (trois à quatre cuillerées par litre). Plus rarement on conseillera les lavements dits purgatifs comme :

1° Sulfate de soude 50 grammes

Décoction de guimauve 250 —

2° Miel de mercuriale 30 à 60 grammes

Eau ' 400 —

Ordinairement d'ailleurs les insuccès tiennent moins à la composition même du lavement qu'au mode défectueux d'administration. Assez souvent le rectum est entièrement bouché £t le liquide ne pénétrera que si on introduit entre la paroi rectale et les matières une longue canule en gomme remontant, au-dessus du bouchon fœcal. Parfois même il sera indispensable de procéder tout d'abord à un véritable curage du rectum. Tant qu'on n'a pas évacué au moyen d'une curette .ou même d'une simple cuiller les matières durcies, les lavements ne pénètrent pas et les purgatifs les plus énergiques ne servent qu'à déterminer des coliques atroces et des vomissements. C'est surtout dans les constipations opiniâtres des paralytiques qu'on sera forcé d'avoir recours à ce moyen (voir Occlusion intestinale).

Quand les lavements sont au contraire employés dans le traitement de la constipation habituelle on doit, pour qu'ils -ne soient pas plus nuisibles qu'utiles, observer les règles sui-

vantes. L'emploi des lavements sera toujours combine' avec les tentatives pour aller à une heure régulière à la garde-robe. Le lavement ne sera donné qu'en cas d'insuccès de ces tentatives. On e'vitera les lavements tièdes et emploiera toujours l'eau froide ou très chaude pour réveiller la tonicité de l'intestin. La quantité d'eau injectée ne dépassera pas un litre. On e'vitera les lavements purgatifs. Les lavements émollients, huileux, glycérinés, peuvent être employés à la condition d'être froids ou chauds mais non tièdes.

Au lieu de lavements on a proposé d'injecter dans le rectum une très petite quantité, trois à quatre grammes de glycérine neutre. On a également réussi en insufflant à l'entrée de l'anus une pincée d'acide borique en poudre. Ces moyens sont bons bien qu'à la longue, le dernier surtout, un peu irritants.

L'emploi des suppositoires à la glycérine est un moyen lui aussi irritant à la longue mais commode de temps à autre en •raison de sa simplicité et de sa rapidité d'action.

3° Purgatifs. — Leur emploi doit être surtout réservé pour le traitement accidenLel d'une constipation opiniâtre. On les emploiera le moins possible en tant que laxatifs habituels.

a) Dans une constipation opiniâtre remontant à plusieurs jours l'huile de ricin est le meilleur moyen d'assurer l'évacuation sans trop de coliques. Trente à quarante-cinq grammes d'huiie de ricin seront pris dans du bouillon, du café noir, du jus d'oranges.

La limonade purgative a trente ou quarante grammes de citrate de magnésie par demi bouteille pourra être donnée aux malades délicats ne supportant pas l'huile de ricin. Dans les cas assez fréquents où l'on craint d'obtenir un effet purgatif trop violent (constipation des opérés, des débilités), un verre à Bordeaux de cette limonade sera donné d'heure en heure et on suspendra sitôt l'effet produit. Parfois même la limonade sera donnée par cuillerées à bouche toutes les demi heures comme une potion.

Dans les constipations très opiniâtres et chez les sujets ro-

TLICQUE ,r

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bustes, l'eau-de-vie allemande (teinture de jalap composée) sera prescrite à dose de S à 20 grammes.

Les purgatifs salins, sulfate de soude, sulfate de magnésie, sel de Seignette, les eaux minérales purgatives seront évitées. Leur emploi laisse en effet à sa suite une constipation plus opiniâtre.

b) Le nombre des médicaments proposés comme laxatifs d'emploi ordinaire et presque journalier est en quelque sorte infini. Voici les principaux :

Podophyllin. — La résine de podophyllin est un des laxatifs dont l'emploi prolongé offre le moins d'inconvénients. Une des meilleures formules est la suivante :

Podophyllin 0 gr. 01 à 0 gr. 05

Poudre de gingembre 0 gr. 01 a 0 gr. ud

Miel • • • 5- s- '

Pour une pilule. \

On peut aussi simplement prescrire les pilules de podophyllin à un, deux, trois, quatre, cinq centigrammes.

Huile de ricin. - Huile d'olive. - Deux à quatre capsules d'huile de ricin, une cuillerée à café d'huile en nature constituent un bon moyen laxatif. L'huile d'olive prise par verre a Bordeaux le soir est excellente chez les constipés avec lithiase biliaire ou congestion du foie.

Evonymine. - Indiquée particulièrement dans les constipations avec lésions hépatiques ; Tévonymine doit être ainsi formulée :

Evonymine brune nll M

Extrait de jusquiame u gi. ui

Pour une pilule. Une pilule chaque soir ou une pilule matin et soir. , .

Graines laxatives. - Leur action paraît surtout mécanique. Beaucoup de malades se trouvent bien de prendre après chaque repas une cuillerée à café de graine de moutarde blanche, de graine de lin, de graine de psyllium, de grames de

^Poudres laxatives. - Le nombre des formules es! infini. La magnésie, la rhubarbe, la crème de tartre, la poudre de séné,

CONSTIPATION 2i3

le soufre, le charbon peuvent être associe's de façons diververses. La poudre de réglisse constitue l'édulcorant ordinaire. Voici quelques formules :

1° Magnésie ) „. n

o f iv . > âa 2 grammes.

Soufre sublime ) s

Pour un paquet.

2° Poudre de rhubarbe 0 gr. 30 à 0 gr. 60

Magnésie 1 gr.

Poudre de réglisse 2 gr.

Pour un paquet.

3° Crème de tartre )

Soufre sublimé lavé [ ââ 20 grammes

Sucre pulvérisé \

Une cuillere'e à café deux à trois fois par jour (Bouchardal).

4° Poudre réglisse )

Poudre feuilles sené . [ I ââ 2 gammes

Semences de fenouil pulvérisées ... ) . .

Soufre sublimé et lavé . ( aa

Sucre pulvérisé . Q

Pour un paquet.

Belladone et jusquiame. — La belladone et la jusquiame réussissent très bien dans la constipation des sujets nerveux. On peut prescrire les pilules suivantes :

1° Extrait belladone )

Extrait jusquiame . . . [ l aà 1 centigramme.

Pour une pilule.

2» Extrait belladone )

Poudre feuilles belladone ....... \ . ââ 1 centigramme.

Pour une pilule.

Une pilule le soir en se couchant.

Noix vomiçliie. — La noix vomique sera particulièrement indiquée dans la constipation avec météorisme, avec anorexie, soit sous forme de teinture de Baumé (cinq à six gouttes avant le repas) soit sous la forme suivante :

Poudre de noix vomique .... 1 à 2 centigrammes. Charbon pulvérisé qs. —

Pour un cachet.

Il est d'autres purgatifs que l'on ne saurait conseiller. L'aloès et toutes les préparations à base d'aloès, pilules ante cibum, pilules écossaises, pilules de Bontius irritent vivement le rectum et amènent souvent des hémorrhoïdes. Le caiomel et ses préparations provoquent vite la salivation. La gommegutte, la scammonée, le jalap, l'eau-de-vie allemande (teinture de jalap composée) ont des effets irréguliers et trop violents pour l'usage habituel.

L'emploi des laxatifs devra être toujours très intermittent. On ne prendra jamais la même préparation deux fois de suite pour éviter l'accoutumance. Les laxatifs seront en général pris le soir pour faciliter l'habitude de la selle du matin. Mais on ne saurait trop répéter au malade que les laxatifs et les purgatifs ne doivent être qu'une ressource temporaire et qu'employés constamment ils sont moins un moyen de guérir qu'un moyen de prolonger indéfiniment la constipation.

Traitement de la constipation chez l'enfant du second âge. — Les fautes d'hygiène, alimentation trop grossière, trop abondante ou insuffisante, mastication trop rapide, défaut d'exercice, irrégularité dans l'heure des garde-robes constituent encore les causes principales de la constipation. Une constipation opiniâtre est souvent masquée par une diarrhée apparente. Les accidents sont fréquemment tels qu'ils simulent une fièvre typhoïde ou une méningite.

Le traitement est à peu près le même que chez l'adulte. Chez les sujets nerveux souvent atteints, on insistera sur l'hydrothérapie, la gymnastique suédoise. — Chez les sujets lymphatiques, l'huile de foie de morue, la glycérine (une à deux cuillerées par jour) sont les meilleurs laxatifs à prescrire. Le podophyllin pourra être donné à dose de 1 à 3 cent. La teinture de Baumé (deux à quatre gouttes) est souvent d'une grande utilité.

Comme purgatifs, l'huile de ricin mêlée cà du jus d orange

est souvent acceptée. — La manne (30 gr. à 50 gr. dans du lait), la limonade purgative sont pris plus facilement encore. Chez les enfants tout à fait rebelles, on emploiera les bonbons au tamarin, le chocolat à la magnésie.

Traitement de la constipation chez 'le' nourrisson. — La constipation chez le nourrisson constitue un accident toujours grave. Normalement, un nourrisson doit aller à la selle deux ou trois fois par jour et aller presque sans efforts: — La constipation détermine rapidement des troubles gastriques, de l'énervement, de l'insomnie. Elle prédispose aux convulsions. — Les efforts faits peuvent produire des hernies, une chute du rectum.

Dans l'allaitement naturel, la constipation tient souvent à l'alimentation trop riche de la nourrice. Le vin pur, les farineux, les viandes noires, les aliments épicés, seront remplacés par un régime plus doux, bière, eau de Vichy, salades cuites, fruits cuits.

Dans l'allaitement artificiel, le lait est parfois trop crémeux, trop épais. On ajoutera un peu d'eau de Vichy, on le coupera d'un tiers d'eau d'orge. Des frictions légères sur le ventre avec l'huile de camomille seront faites matin et soir sur le ventre. Pour évacuer les matières accumulées, on emploiera les suppositoires au savon, au beurre de cacao, à la glycérine, les lavements froids, les lavements émollients.

Les nourrices abusent en général des laxatifs : sirop de rhubarde, sirop de chicorée, sirop de fleurs de pêcher. Ces sirops seront toujours prescrits par cuillerées à café. Chez les enfants un peu âgés, la glycérine, l'huile de foie de morue prises par cuillerées à café constituent de très bons moyens.

Bouchut a recommandé la préparation suivante :

Podophyllin. ; . . . 0 gr. 05 c.

S.rop de guimauve . 95 grammes

Cognac 5

Une à deux cuillerées à café tous les trois ou quatre jours La constipation est souvent liée à l'irritation du voisinage de l anus et même à la présence d'une fissure. Les lavages émoi-

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lients, les poudres isolantes suffisent dans l'irritation simple. En cas de fissure, Gautier recommande d'introduire dans l'anus un peu de la pommade suivante :

Extrait belladone 1 • l ââ 1 gramme

Ratanhia J

Axonge 30 —

Si le spasme du sphincter est très marqué, on fera la dilatation force'e avec le doigt.