CHAPITRE II

Typltlites et péritypltlites.

Résumé clinique. — La période de constipation prémonitoire. La période d'inflammation chronique. Les poussées aiguës. Complications : phlegmons, abcès, péritonites circonscrites, péritonites généralisées, perforations de l'appendice.

Traitement. — I. Poussée aiguë : a) Traitement médical : 1° Hygiène ; 2° Topiques locaux. Médicaments internes : leurs indications variables suivant les accidents prédominants d'obstruction intestinale ou de péritonisme ; b) Traitement chirurgical: 1° Inflammation circonscrite ; 2° Péritonite généralisée. — II. Période chronique : A. Etat général. B. Inflammation locale: a) Hygiène; b) Moyens locaux ; c) Médicaments internes ; cl) Traitement chirurgical.

Résumé clinique. — L'évolution de la typhlite passe ordinairement par deux périodes: 1° période de constipation simple, d'inertie de l'intestin, d'accumulation des matières ; 2° période d'inflammation intestinale déterminée par cette accumulation. Cette inflammation procède par poussées, par attaques aiguës séparées par des intervalles plus ou moins longs de repos. Mais même dans ces intervalles, le malade éprouve quelques douleurs surtout sept à huit heures après le repas, ou à l'occasion d'un refroidissement, d'une fatigue. Les attaques se succédant, l'inflammation finit par gagner le tissu péricœcal. Delà des phlegmons, des abcès, des péritonites circonscrites, généralisées même. Parfois enfin, dès la première attaque, une perforation de l'appendice, plus rarement de la paroi cœcale, détermine la péritonite d'emblée.

La période prémonitoire de la typhlite mérite une grande attention, mais son traitement se confond avec celui de la constipation étudiée plus haut.

Le traitement de la typhlite confirmée. doit être étudié à

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deux périodes : 1" période des poussées inflammatoires ; 2° période des rémissions plus ou moins longues.

Traitement de la poussée aiguë de typlilite. — 1° Traitement médical. — Assurer le repos de l'intestin constitue la première indication. Le malade gardera rigoureusement le lit, couché sur le dos, les jarrets un peu soulevés. L'alimentation sera exclusivement liquide, composée de bouillon, de lait, d'un peu de Champagne en cas de vomissements.

Localement on évitera l'application des vésicatoires douloureux et gênants en cas d'intervention chirurgicale ultérieure. Les .sangsues (dix à douze) donnent souvent un très grand soula gement. Les onctions quotidiennes d'onguent mercurielbelladoné peuvent être essayées en surveillant la salivation. Barthez vantait beaucoup les larges badigeonnages au collodion.

Le traitement interne varie suivant que les accidents prédominants tiennent à l'obstruction de l'intestin (constipation opiniâtre depuis plusieurs jours) ou à l'irritation péritonéale (vives douleurs locales, météorisme, pouls petit, vomissements).

Quand il existe une constipation opiniâtre et c'est le cas le plus fréquent on s'assurera d'abord par le toucher rectal que cette constipation n'est pas due à quelque gros bouchon de la partie inférieure du gros intestin. En ce cas un grand lavement à la glycérine donné au moyen d'une longue sonde en gomme constitue le meilleur agent d'évacuation.

Si l'accumulation a lieu au niveau même du cœcum, afin d'en triompher sans trop agiter l'intestin, on donnera une purgation à petites doses fractionnées^par exemple un verre à Bordeaux de limonade purgative ou d'eau de Sedlitz toutes les heures. On peut aussi donner d'heure en heure soit deux capsules d'huile de ricin, soit une des pilules suivantes :

Pour une pilule.

On donnerait cinq au plus de ces pilules. Les autres médi-

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caments peuvent être au contraire donnés plus largement jusqu'à ce que l'effet purgatif soit obtenu. Si cet effet tarde trop on peut le faciliter soit par un suppositoire à la glycérine, soit par un lavement à la glycérine.

Dans quelques formes rares les accidents péritonéaux existent d'emblée sans constipation. Il est alors.inutile de donner des purgatifs qui seraient nuisibles. On prescrira le repos absolu, l'opium (une pilule d'un centigramme d'extrait tbébaïque toutes les heures puis toutes les deux heures en cas de somnolence), les injections locales de morphine. Pour toute alimentation on ne permettra que très peu de Champagne ou de lait glacé. Les applications locales de glace sont excellentes mais à condition que la vessie de glace reste constamment bien appliquée sur la fosse iliaque. Si la vessie de glace se déplace et tombe continuellement, ces alternatives de refroidissement et de réchauffement perpétuelles sont plus nuisibles qu'utiles.

Une forme embarrassante est celle où il y a à la fois péritonite et constipation. L'indication d'évacuer les matières est alors la plus urgente. Le purgatif le moins nuisible, le mieux supporté, malgré la tendance au vomissement est la limonade purgative assez faible (30 gr. de citrate de magnésie par demi bouteille donnée par verres à Bordeaux). Il sera plus que jamais nécessaire de bien s'assurer par le palper et le toucher que l'accumulation des matières siège bien dans le cœcum et non dans le rectum.

Traitement chirurgical1. — Deux indications peuvent se présenter: 1° inflammation circonscrite péricœcale ; 2° péritonite généralisée.

Dans l'inflammation circonscrite l'intervention doit être un peu tardive. La résolution est en effet loin d'être rare. Mais si l'empâtement rénitenf, l'œdème, la rougeur de la peau indiquent la suppuration il faut évidemment évacuer le foyer purulent. Faut-il au cours de cette évacuation faire plus, chercher à réséquer l'appendice enflammé ou perforé en décollant

(1) Société de Chirurgie, janvier, février, mars, avril 1892.

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les adhérences'.' Cette opération est dangereuse. Mieux vaudrait en cas de rechutes successives intervenir à froid pendant une accalmie, après la troisième rechute (Jalaguier).

En cas d'accidents de péritonite généralisée il faut au contraire intervenir et intervenir le plus tôt possible. Plus l'opération sera précoce, plus grandes seront les chances de guérison. Le météorisme général,la sensibilité de tout le ventre, parfois un léger épanchement ascitique constituent les principaux signes qui commandent la laparotomie sans délai. La gravité de l'état général peut-elle être une contre-indication? Pour Jalaguier l'opération offre encore quelque espoir tant qu'il est possible de compter le pouls.

Traitement de la période de rémission de la typhlite.

— La poussée aiguë terminée, le malade ne doit pas être regardé comme guéri. Il sera surveillé minutieusement comme état général, comme inflammation locale.

Etat général. — La typhlite est très fréquemment un des modes de début de la tuberculose. Alors même qu'il n'existe aucun autre signe de tuberculose, une typhlite doit toujours être à cet égard suspecte. On insistera donc sur l'hygiène générale. Tout en recommandant la suralimentation, on veillera à ce qu'il n'y ait pas de nouveau engorgement cœcal et aggravation de l'état local.

Inflammation locale. — Hygiène. — Pour éviter les refroidissements et bien maintenir les parois abdominales souvent un peu lâches, on conseillera une large ceinture de llanelle. Par contre les constrictions étroites (corset, ceinture de pantalon) seront supprimées. Le malade évitera le froid humide, les marches forcées, les efforts brusques, les fatigues, surtout aux périodes ou malgré les précautions prises il se trouve constipé.

L'alimentation sera en partie la même que dans la constipation. Elle sera en partie dominée par la nécessité de relever l'état général. On défendra particulièrement les légumes dursà coques (pois, haricots, lentilles).

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Au risque de faire un peu sourire le malade on lui défendra particulièrement d'avaler les peaux, les pe'pins, les noyaux de fruits, les arêtes, les petits os et même les grains de plomb qui peuvent se trouver dans le gibier. Tous ces corps étrangers peuvent pénétrer dans l'appendice dont l'orifice est dilate' et perforer ses parois ramollies.

Moyens locaux. — Le massage fait très doucement, très prudemment rendra des services réels. L'électricité sera employée sous forme decourants continus faibles (trois à quatre milliampères appliqués progressivement). La plaque positive un peu large sera mise sur la région du cœcum. Le pôle négatif au débat sera formé par une autre plaque stable appliquée à la région lombaire. On évitera l'emploi du rouleau mobile qui provoquerait de brusques contractions intestinales.

Les frictions à l'huile de jusquiame, de camomille, agissent surtout par le massage.

Les grands lavements, les irrigations de tout le gros intestin avec de l'eau très chaude (40°) ont été très préconisés en Amérique. On se servira d'eau bouillie. Deux litres et plus si la tolérance le permet seront introduits aussi loin que possible au moyen d'une longue canule dégomme. Ces irrigations réussiraient particulièrement contre les coliques sourdes survenant sept à huit heures après le repas.

Traitement interne. — En dehors des médicaments qui peuvent êtr^Thdiqués par l'état général, on se contentera de conseiller les moyens les plus doux indiqués à l'étude de la constipation (pilules de podophyllin, de jusquiame et de belladone, manne, etc.). Barthez recommande la teinture de Baumé (quatre à six gouttes avant chaque repas) comme moyen de réveiller l'appétit et de stimuler l'inertie intestinale.

Les accès de lièvre très peu intenses mais répétés ne sont pas rares chez ces malades. Le sulfate de quinine sera donné à doses très faibles (0 gr. 10) et longtemps prolongées.

Traitement chirurgical. — Si les rechutes se produisent à deux ou trois reprises malgré le traitement et surtout si dans l'intervalle des rechutes on sent une induration à l'extrémité du cœcum semblant indiquer la prédominance d'une appen-

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dicite, une intervention pour re'séquer l'appendice au ras du cœcum est pleinement justifiée. Bien faite et faite à la période d'accalmie, cette intervention est sans gravité (Quénu). Quand, on ne trouve pas de lésions de l'appendice et que tout se réduit à une simple incision exploratrice, la gravité est naturellement moindre encore. La résection du cœcum faite dans quelques typhlites tuberculeuses est au contraire une opération grave.