CHAPITRE V

Choléra.

Résumé clinique. — Evolution : 1° Diarrhée prémonitoire ; 2° Période de diarrhée profuse; de vomissements, d'algidité ; 3° Période de réaction ; ses complications diverses ; 4° La convalescence ; 5° Forme foudroyante, forme sèche du choléra.

Traitement. — 1° Traitement de la diarrhée prémonitoire, traitement des embarras gastriques en cas d'épidémie de choléra; 2° Traitement du choléra confirmé. — A. Indications : 1° Diarrhée ; 2° Vomissements ; 3° Algidité ; 4° Antisepsie intestinale ; 5° Déperditions aqueuses extrêmes ; injections intra-veineuses et sous-cutanées ; 6° Détresse cardiaque et anurie ; B. Résumé du traitement dans les formes légères, moyennes, graves, désespérées ; C. La convalescence.

Prophylaxie individuelle, générale.

Résumé clinique. — L'étude du choléra aurait peut-être dù être faite avec les maladies infectieuses. Le pouvoir contagieux, la nature épidémique de cette affection, son origine microbienne, le rangent nettement dans ce groupe de maladies. Toutefois l'intensité des accidents gastro-intestinaux est tellement prédominante qu'il y a intérêt thérapeutique à l'étudier avec les affections du tube digestif.

En dehors des formes foudroyantes inexorables d'emblée,, le choléra débute le plus souvent par la diarrhée prémonitoire. Cette diarrhée peut rester légère, être enrayée par le traitement et constituer l'unique manifestation de la maladie. Elle peut au contraire s'aggraver. Les selles deviennent séreuses, incolores, pleines de flocons blanchâtres (selles riziformes). Des vomissements apparaissent. L'énorme déperdition d'eau par les selles profuses et les vomissements amène une soif ardente, un .amaigrissement rapide, des crampes, un refroidissement des extrémités. Le malade succombe sou-

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vent à cette période d'algidilé deux à trois jours, un jour môme après le début des accidents.

Le malade peut au contraire faire sa réaction, se réchauffer et guérir. La convalescence est longue. Il n'est pas rare de voir survenir diverses complications communes aux infections diverses: méningite, néphrite, pneumonie, endocardite. L'estomac et l'intestin restent longtemps susceptibles.

La distinction entre la diarrhée cholériforme, le choléra nostras, le choléra asiatique n'offre aucun intérêt thérapeutique. Parmi les formes on doit mentionner 1<> la forme foudroyante tuant en quelques heures, parfois quelques minutes, 2° la forme sèche où la mort survient sans vomissements, sans diarrhée, le liquide sécrété n'étant pas expulsé hors de l'intestin paralysé.

Traitement. — En temps de choléra, toute diarrhée et trouble intestinal doivent être suspects et traités aussitôt. Toute personne fatiguée doit prendre des précautions spéciales en particulier contre les refroidissements. On se défiera chez les sujets atteints d'embarras gastrique des purgatifs trop énergiques et à doses immodérées. L'ipéca non stibié à doses vomitives, serait de beaucoup préférable (Fabre).Dès les premiers accidents, quatre indications se présentent : 1° combattre la diarrhée ; 2° arrêter les vomissements ; 3° réchauffer le malade ; 4° assurer l'antisepsie intestinale et par suite, entraver le développement intense des bacilles.

1° Diarrhée. — On peut donner tous les quarts d'heure trois cuillerées à soupe de la limonade suivante :

Acide lactique 10 grammes.

Sirop de sucre 90 —

Alcoolature d'orange 2 —

A verser dans un litre d'eau bouillie, i

La formule du Dr Patin (de Boulogne-sur-Mer) où l'action diurétique de la lactose s'ajoute à l'effet antiseptique de l'acide lactique mérite aussi d'être connue:

Acide lactique 10 à 15 grammes.

Lactose 50 —

Eau bouillante 1 litre.

Si la diarrhée persiste, il sera bon de donner en plus, d'heure en heure une grande cuillerée de l'élixir suivant (Worms) mais sans trop insister sur son usage pour éviter l'effet stupéfiant de l'opium.

Alcool de Montpellier 100 grammes

Eau • ; • • 85 —

Sirop simple 90 —

Teinture d'écorce d'orangess amères . .10 —

Laudanum de Sydenham 6 —

Essence de badiane IV gouttes

Le talc à très hautes doses (50 à 180 grammes par jour) est aussi très utile pour épaissir les selles et modérer la diarrhée sans risquer de stupéfier le malade par de trop fortes doses d'opium.

Vomissements. — En outre de la glace en très petits morceaux, de l'eau de Seltz, du Champagne glacé, de la potion de Rivière, on pourra donner toutes les heures vingt gouttes d'élixir parégorique. L'eau chloroformée rend également des services.

Algimté. — Le café noir léger additionné de cognac, le thé au rhum, les grogs, les frictions sèches énergiques, l'enveloppement dans des couvertures, les boules d'eau chaude, les briques chauffées mises autour du malade constituent les principaux moyens. Les bains chauds à 38 et 40° sont un tr ès bon moyen dans les formes sévères. Lesage donne systématiquement un de ces bains toutes les deux heures. Leur emploi est particulièrement indiqué en cas de crampes. Celles-ci sont également soulagées par les frictions, le massage des membres.

Antisepsie intestinale. — Parmi les moyens préconisés contre la diarrhée, la limonade lactique est en même temps un antiseptique intestinal. Lesage se contente de donner par jour un à deux litres de limonade lactique à lb' grammes pour 1000. Le talc rendant les selles plus épaisses serait également susceptible de diminuer la croissance du bacille qui aurait besoin de beaucoup de liquide (Mathieu).

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La diète absolue est un bon moyen indirect d'assurer l'antisepsie de l'intestin. On ne saurait évidemment supprimer les boissons. La limonade lactique, le thé au rhum, l'eau de Seltz, le Champagne pourront être seuls donnés pendant un à deux jours. Plus tard on préférera le lait stérilisé au lait ordinaire.

Fernet comme antiseptiques de l'intestin préfère l'eau chloroformée et surtout le benzonaphtol à l'acide lactique. 11 donne par jour quatre à cinq grammes de benzonaphtol en huit à dix cachets de cinquante centigrammes chaque.

Injections intraveineuses. Injections sous-cutanées. Tels

sont les premiers soins mais la déperdition aqueuse peut devenir telle qu'il devient nécessaire de faire une injection intraveineuse. On injectera dans la veine céphalique au moyen d'un trocart bien aseptique et d'un simple réservoir, élevé pour obtenir une pression, loOO à 2000 grammes du sérum artificiel d'Hayem .

Eau 1000 grammes

Chlorure de sodium 6

Hydrate de soude 0 gr. 05

Lesage répète au besoin ces injections plusieurs fois par jour, pour soutenir l'effet des injections intraveineuses dans les cas graves. Mathieu se contente d'injecter sous la peau 200 à 600 grammes du sérum précédent. Il emploie l'appareil de Burlureaux. L'aiguille est enfoncée très profondément. Pour injecter 200 grammes d'eau il recommande de mettre au moins vingt à vingt-cinq minutes.

Ces injections sous-cutanées peuvent suffire seules sans injections intraveineuses dans les formes modérément graves.

Injections de caféine. — L'affaiblissement du cœur, l'anurie peuvent être combattues par les injections intraveineuses et sous-cutanées de sérum artificiel. Mais les injections de caféine ont aussi une grande utilité. On injectera par jour de deux à quatre seringues de Pravaz de la solution suivante :

Caféine 4 grammes

Benzoate de soude 4 —

Eau Q. S. pour vingt cent, cubes,

soit quarante à quatre-vingt centigr. de caféine.

Résumé général du traitement. - Les règles générales varient suivant la forme : 1° cas légers ; 2° cas moyens; 3° cas très graves; ces règles ont été remarquablement résumées

par Mathieu l.

io Dans un cas léger : alimentation exclusive par le lait, et de préférence le lait stérilisé ; 3 à 4 grammes de benzonaphtol, en six ou huit cachets de 50 centigrammes; ou bien solution lactique un à deux litres, 50 à 100 grammes de talc. Bains contre les crampes douloureuses.

2° Dans un cas grave moyen : diète absolue avec deux litres de solution lactique (Lesage), ou bien lait stérilisé, Champagne et 4 à 5 grammes de benzonaphtol en huit ou dix cachets espacés dans la journée (Fernet) ; eau chloroformée saturée, 100 à 150 grammes de talc, injection hypodermique de 200 à 600 grammes d'eau et de 40 à 60 centigrammes de caféine (s'il y a tendance à l'anurie). Bains chauds contre les crampes et le refroidissement.

3° Cas très graves : déperditions aqueuses abondantes, pouls très petit ou insensible, refroidissement marqué, cyanose, dyspnée, anurie. Transfusion veineuse de 1500 à 2000 grammes de sérum d'Hayem, injection sous-cutanée de 600 grammes d'eau en trois fois (on pourrait certainement aller au delà de cette dose) et de 60 centigrammes à 1 gramme de caféine. Bains chauds. Le talc ici ne paraît pas avoir d'action. Diète absolue. Solution lactique ou benzonaphtol à la dose de '6 grammes.

Renouveler au besoin les transfusions veineuses ou faire des injections sous-cutanées de sérum d'Hayem. Dans un cas absolument désespéré on serait peut-être autorisé à essayer comme moyen suprême la strychnine préconisée par Abeille dans l'épidémie de 1853-1854. Abeille la donnait à la dose énorme de quinze à trente milligrammes dans soixante grammes de julep gommeux. Cette dose était prise en quatre heures, un quart de la potion toutes les heures. Marfan aurait dû à la strychnine de véritables résurrections. La réaction deviendrait parfois telle qu'il faudrait saigner le malade. Ce médica-

(1) A. Mathieu. Le iraiiementdu choléra, Gazette des hôpitaux, 1882, n» 105.

ment ne devant êlre employé qu'à la période ultime la voie hypodermique serait peut-être préférable à la voie buccale1. On emploierait alors la solution suivante :

Eau distillée 10 gr.

Sulfate de strychnine 0 » 30 milligr.

Chaque seringue de Pravaz renferme trois milligrammes de strychnine, dose déjà considérable.— Les doses quotidiennes employées par Delpeuch dans la dernière épidémie en injections sous-cutanées ont varié de un demi à quatre milligrammes.

Convalescence. — La convalescence des cholériques sera très soigneusement surveillée, surtout dans les formes graves. Le moindre écart de régime, le moindre refroidissement peuvent déterminer une rechute. — Le lait stérilisé, les œufs, la poudre de viande seront les premiers aliments permis. Une première attaque de choléra étant loin dè conférer l'immunité contre une atteinte ultérieure, les sujets atteints devront observer des précautions spéciales pendant tout le temps de l'épidémie.

Prophylaxie individuelle. — Vivez sobrement, évitez les excès, les refroidissements, la frayeur, répètent à l'envie les instructions sanitaires. « Au point de vue de l'alimentation, l'eau potable doit être l'objet d'une attention toute particulière ; Feau récemment bouillie donne une sécurité absolue.

Cette eau doit seule servir à la fabrication du pain et au lavage des légumes.

Il faut ne manger que des aliments bien cuits et proscrire la salade et tous les fruits crus.

L'eau bouillie, dont on se servira exclusivement pour la table et les usages domestiques (cuisine et toilette et en particulier lavage de la bouche), pourra être mêlée aux repas, à du vin, à quelques gouttes d'eau-de-vie, dè rhum, à du café, a du thé. La bière étant souvent fabriquée sur place avec

(1) Marfan (de Castelnaudary). Traitement du choléra dans les diverses épidémies qui ont envahi la France. Gazette des hôpitaux, 1892, n» 122.

de l'eau crue, il faut éviter d'en boire quand son origine est suspecte.

A défaut d'eau bouillie toujours un peu lourde, les eaux de table faiblement minéralise'es peuvent être utile. On n'emploiera bien entendu que les eaux minérales naturelles.

On aura soin de se laver les mains au savon et à l'eau bouillie avant de manger .»

Prophylaxie générale. — L'épidémie de 1892 a montré que des mesures de désinfection rigoureuse pouvaient éteindre sur place les foyers cholériques. — Les mesures d'isolement : lazarets, cordons sanitaires, surveillance des voyageurs venant de pays infectés ne peuvent être que mentionnés. Mais il n'est pas inutile de reproduire les instructions mêmes du conseil d'hygiène pour la désinfection dans chaque cas en particulier.

« Dès qu'un cas de diarrhée cholériforme se produit, le malade doit être immédiatement isolé dans une chambre séparée où les personnes appelées à lui donner des soins doivent seules pénétrer. Son lit sera placé au milieu de la chambre ; les tapis, tentures et grands rideaux seront enlevés.

Les personnes qui entourent le malade se laveront les mains avec une solution de sulfate de cuivre faible (à 12 grammes par litre d'eau), toutes les fois qu'elles auront touché le malade ouïes linges souillés. Elles devront aussi se rincer la bouche avec de l'eau bouillie. Elles ne mangeront jamais dans la chambre du malade.

Il est de la plus haute importance que les déjections du malade (matières fécales et matières vomies), ainsi que les objets souillés par elles, soient immédiatement désinfectés.

La désinfection des déjections sera obtenue à l'aide d'une solution de sulfate de cuivre renfermant 50 grammes de sulfate de cuivre par litre. Pour désinfecter les matières, on versera dans le vase qui les reçoit un demi litre de la solution. On lavera avec cette même solution les cabinets d'aisance et tout endroit où ces injections auraient été jetées ou répandues.

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Aucun des linges souillés ou non ne doit être lavé dans un . cours d'eau. Le petit linge sera désinfecté par une immersion de 10 à lfi minutes dans l'eau bouillante; cette immersion sera précédée, s'il y a des taches de sang ou de pus, d'un trempage dans une solution de potasse.

Toutes les fois qu'on le pourra, le mieux sera de faire brûler immédiatement les linges trop souillés. Les taches ou souillures des planchers, des tapis, des meubles seront immédiatement lavées avec une solution de sulfate de cuivre à 5 0/0.

Les vêtements ou objets de literie môme non souillés, devront être soumis à la désinfection par l'étuve. A la fin de la maladie une désinfection générale de Ja chambre sera nécessaire. A défaut d'un service organisé de désinfection, le médecin prescrira de faire brûler dans la pièce bien close 25 grammes de soufre environ par mètre cube. Ce moyen est très simple et très efficace, mais a l'inconvénient de détériorer les objets métalliques et les dorures en particulier. »

La déclaration sanitaire est actuellement obligatoire pour le choléra et les diarrhées choiériformes.