CHAPITRE IV

Lithiase biliaire.

Résumé clinique : a) : Colique hépatique. Forme aiguë. Formes frustes ; b) Intervalle des accès ; c) Complications : 1» de l'accès : troubles cardiaques, congestion pulmonaire, vomissements, occlusion intestinale, ruptures ; 2» de la lithiase : dilatation de la vésicule, cirrhose biliaire, angiocholite, accidents fébriles.

Traitement : a) Accès de colique : 1° Douleurs, les crises aiguës, les crises à répétition ; 2° Expulsion des calculs ; 3° Complications : vomissements, détresse cardiaque, congestion pulmonaire ; b) Intervalle des accès : 1° Evacuation des calculs : Moyens médicaux (dissolvants alcalins, purgatifs). Moyens chirurgicaux (procédés divers, indications.) Traitement spécial des fistules biliaires, des ruptures biliaires, de l'occlusion intestinale ; 2° Moyens destinés à prévenir la formation de nouveaux calculs (hygiène, régime, alcalins, cures thermales, boldo, benzoate de soude, jus d'herbes.)

Résumé clinique. — Il est peu d'affections aussi fréquentes que la lithiase biliaire. Il en est peu qui soient aussi souvent méconnues. Sans doute l'accident aigu de la lithiase biliaire, l'accès franc de colique hépatique est ordinairement diagnostiqué. La douleur subite, intense, avec ses points spéciaux à l'épigastre, dans l'hypocbondre droit au niveau de la vésicule, à l'extrémité inférieure de l'omoplate droite, avec ses irradiations vers l'épaule etle bras droit, les vomissements , l'ictère qui suit ordinairement l'accès, sont assez caractéristiques. Mais les formes frustes qui constitueraient d'après Senac les quatre cinquièmes des cas sont singulièrement trompeuses. Tout se réduit à des douleurs vagues dans l'épigastre, l'hypochondre, sans ictère et même sans vomissements. Si l'on ne recherche pas par une palpation minutieuse la sensibilité au niveau de la vésicule au-dessous des fausses côtes sur la ligne verticale passant par le mamelon, et l'augmentation de volume du foie, on croit à une gastralgie simple. Chez les femmes,

304 MAIADIES DU FOIE

les crises si fréquentes aux époques menstruelles sont souvent prises pour de la dysménorrhée. Chez le vieillard il est une forme plus trompeuse encore. L'accès de colique est remplacé par un/risson intense sans douleur, sans vomissements.

Dans Tintervalle des accès, soit aigus et francs, eoit atténués et frustes, persiste ordinairement un- état de malaise qu'il est très important de rattacher à sa cause réelle, la lithiase bi- Jiaire. Les malades ne se plaignent que de pesanteur dans l'hypochondre droit et surtout de dyspepsie flatulente. Ils sont ordinairement constipés. A défaut de teinte subictérique ils offrent une teinte bistrée de la peau et des sclérotiques. Ce sont des migraineux. Us ont souvent eu des accidents de goutte, de gravelle, d'eczéma. La palpation de la vésicule et du foie laissent parfois dans le doute. Aussi est-il très important quand les malades ont eu une crise plus douloureuse, une journée plus mauvaise de faire examiner les matières fécales. — En plaçant celles-ci sur-un tamis fin et les diluant par un jet d'eau, on trouve souvent, le lendemain des crises, des calculs ou des débris de calculs qui tranchent le diagnostic.

Les complications de la lithiase biliaire sont nombreuses. Elles sont ordinairement tardives, survenant après des accès assez nombreux de coliques hépatiques. Elles sont parfois précoces et en ce cas ne sont pas toujours rattachées à leur véritable cause.

Au moment même de l'accès peuvent survenir des phénomènes réflexes graves: détresse cardiaque et syncope, congestion pulmonaire, vomissements incoercibles. — L'occlusion de l'intestin par la migration du calcul, la rupture de la vésicule ou des canaux biliaires sont plus rares.

Le calcul peut enfin s'enclaver soit dans le canal cystique, soit dans le canal cholédoque. Dans le premier cas peut survenir une dilatation considérable delà vésicule. Dans le second surviennent, soit des accidents de cirrhose, soit des accidents d'angiocholite suppurée avec formation de nombreux petits abcès. Le calcul enclavé peut même finir par être expulsé au •dehors après formation d'une fistule cutanée.

LITHIASE BILIAIRE 305

Dans l'intervalle des crises apparaissent parfois des accès de fièvre survenant tous les trois, quatre, cinq, sixjours, irrégulièrement périodiques, séparés par des périodes complètes d'apyrexie. Comme dans la fièvre intermittente, l'accès passe par les stades de frisson, chaleur et sueur, mais il débute le soir et non le matin. De plus il y a diminution de la quantité d'urée excrétée. — Ces accès pseudo-intermittents sont liés, soit à l'obstruction complète ou incomplète du canal cholédoque, soit à l'angiocholite biliaire. — Il est rare qu'il n'y ait pas au moins une teinte subictérique. Le pronostic doit toujours être très réservé.

Traitement. — Le traitement doit être étudié : 1° au moment même de l'accès de colique hépatique ; 2° dans l'intervalle des accès. Il a alors pour but soit de prévenir la formation de nouveaux calculs, soit d'assurer l'évacuation des calculs encore existants. Au traitement des complications se rattache la grosse question de l'intervention chirurgicale danslalithiase biliaire.

I. — Traitement de l'accès de colique hépatique. — Calmer la douleur, faciliter l'expulsion du calcul, modérer les accidents réflexes, telles sont les principales indications.

1° Douleur: a) — La douleur est souvent atroce. Les cataplasmes laudanisés très chauds, les lavements laudanisés avec vingt ou trente gouttes de laudanum, les pilules renfermant un centigramme d'extrait de belladone et un centigramme d'extrait d'opium, et donnés de demi-heure en demi-heure constitueront les premiers moyens. Les injections de morphine augmentent parfois les vomissements. Mais on sera souvent forcé de passer outre à cet inconvénient. Les grands bains prolongés soulagent beaucoup, mais il faut veiller avec soin au refroidissement. Dans quelques cas force a été de recourir aux inhalations de chloroforme.

b) Dans d'autres cas les crises sont modérées mais reviennent presque chaque jour avec une opiniâtreté désespérante. On évitera en pareil cas l'emploi des narcotiques. La révulsion sur le foie par des sangsues (sujets vigoureux), par des

Plicque 20

pointes de feu (sujets débiles), le régime lacté intégral par doses très fragmentées, les bains prolongés suffiront souvent. Si ces moyens échouent on préférera à l'opium et surtout aux injections de morphine dont les malades abusent souvent, le chloral, soit en potion, soit en lavement. L'antypirine a parfois offert de l'utilité.

II0 Expulsion des calculs. — Le nombre des moyens proposés est considérable. Chauffard emploie l'éther amylvalérianique à dose de 4 et 6 capsules par jour. Le salicylate de soude à dose de 2 et 3 grammes paraît surtout utile dans les coliques hépatiques avec fièvre et angiocholite. Ferrand a beaucoup vanté la glycérine. A dose massive (20 à 30 grammes) la glycérine ferait souvent cesser l'accès de colique hépatique. A dose faible, 5 à 15 grammes, elle serait un bon moyen de prévenir de nouveaux accès, la glycérine peut être prise dans un peu d'eau alcaline. En outre de la glycérine, l'huile d'olive constitue le moyen le plus actif et le plus inoffensif. Une dose de 200 grammes de très bonne huile d'olive est ordinairement suffisante (on la donnera en deux fois à un quart d'heure d'intervalle. En cas de répugnance trop vive elle peut être administrée au moyen du tube de Debove). Elle est presque toujours remarquablement tolérée même par les malades ayant des vomissements. Le soulagement des douleurs est souvent presque immédiat (Willemin). Le malade après l'avoir pris restera couché 3 heures sur le côté droit. Dans les crises à répétition il est préférable de donner l'huile d'olive le soir.

Les purgatifs seront évités pendant la crise même. Ils peuvent en effet faciliter la rupture des canaux biliaires ou l'enclavement du calcul. La crise passée on préférera les laxatifs légers (manne, eaux minérales purgatives à faible dose).

Complications. — Les vomissements incoercibles seront combattus par la glace, le Champagne, la potion de Rivière, au besoin le lavage de l'estomac.

La détresse cardiaque sera combattue par les ventouses sè-

LITHIASE BILIAIRE 307

ches, le marteau de Mayor, les injections sous-cutanées d'éther ou de caféine.

Caféine

■ ââ 2 sv. 50.

Benzoate de sonde . . \ 8

]?all q. s. pour 10 centimètres cubes.

Une à quatre injections dans les 24 heures. La congestion pulmonaire sera combattue parles ventouses sèches, le décubitus latéral.

Traitement dans l'intervalle des accès. — Ce traitement a pour but: 1° d'amener l'évacuation des calculs encore contenus dans la vésicule ; 2<> d'empêcher la formation de nouveaux calculs.

1° Evacuation des calculs, a) Moyens médicaux.

L'huile d'olive constitue encore le meilleur des moyens à employer. Elle sera donnée à doses plus faibles qu'au moment de l'accès franc, un verre à Bordeaux chaque soir par exemple pendant sept à huit soirs de suite. On reprendra après huit jours de repos. La glycérine à faibles doses dans l'eau alcaline est aussi très utile (5 à 15 gr. par jour).

Le remède de Durande a joui longtemps d'une grande vogue. Ce remède est ainsi formulé :

Essence de térébenthine 10 grammes.

Ether 15 —

Le malade prend chaque soir de 2 à 4 grammes de ce remède. C'est dans du bouillon dégraissé que sa saveur est le mieux supportée. Chez les sujets délicats on peut simplement donner le soir de 2 à 4 capsules d'essence de térébenthine, de 3 à 6 perles d'éther.

L'eau chlo roformée est très utile contre la dyspepsie fla-

lulente qui accompagne souvent la lithiase biliaire et semble

utile contre la lithiase elle-même. Le malade prendra après

les deux principaux repas une cuillerée à bouche de:

Eau chloroformée saturée )

Eau ï à à 120 grammes.

Les alcalins, bicarbonate de soude, magnésie seront souvent indiqués tant contre la dyspepsie que contre la lithiase. Le

maximum d'efficacité des alcalins est atteint dans la cure thermale de Vichy. L'action des eaux de la Grande-Grille bues sur place est telle que les doses doivent être surveillées avec soin pour éviter la production des coliques hépatiques. A distance les eaux de la Grande-Grille peuvent être conseillées chaque matin à dose de un demi verre àunverreparjour(70 à 140 gr.) On aura soin de les réchauffer au bain-marie jusqu'à la température de 40° environ.

Dans tous les cas enfin où il existe de la fièvre, où l'on peut craindre l'angiocholite biliaire, oh ne saurait trop recommander l'emploi du salol, le véritable antiseptique biliaire que possède là thérapeutique. Des doses de 4 à 5 grammes par jour, par cachets de 0 gr. 50 à 1 gramme sont très bien tolérées.

Le salicylatede soude (2 à 3 gr. par jour) rend aussi la bile plus fluide.

On s'attachera à combattre la constipation, mais les purgatifs seront toujours prescrits à doses modérées.

Moyens chirurgicaux. — Les quatre procédés qu'il faut surtout mentionner sont : 1° la cholécystotomie en laissant une fistule biliaire, la vésicule ouverte étant suturée à la paroi abdominale ; 2° la cholécystotomie sans fistule, les parois de la vésicule étant suturées ; 3° la cholécystectomie ou ablation de la vésicule ; 4° la cholécystentérostomie ou abouchement de la vésicule dans l'intestin. Ce n'est guère qu'au cours même de l'opération, d'après les adhérences, l'état des parois de la vésicule, le degré d'inflammation que le chirurgien peut se décider entre ces quatre grands procédés et leurs innombrables variantes opératoires. Le point important est de discuter les indications mêmes de l'intervention chirurgicale.

L'obstruction calculeuse est l'indication la plus générale. Cette obstruction peut se traduire par une dilatation de la vésicule dans laquelle on sent parfois les calculs frotter sous la main comme des noix. Elle peut se traduire par de l'ictère chronique, de la décoloration des matières fécales. Alors même qu'il n'y a pas de signes d'obstruction, des crises de coliques hépatiques violentes, répétées, prolongées pourraient justifier l'intervention.

LITHIASE BILIAIRE 309

Un point souvent embarrassant au point de vue des contreindications estTétat ge'néral. L'angiocholite au début est plutôt une indication d'intervention. Mais plus tard les malades offrent souvent une fièvre intense par infection biliaire, ils sont profondément cachectiques. A côté de la tumeur de la vésicule biliaire existe une hypertrophie du foie par cirrhose. Ces sujets et surtout ceux qui offrent un ictère marqué, une tendance aux hémorrhagies, supportent mal les opérations. Pourtant s'il existe une tumeur biliaire, l'intervention doit être tentée chez eux. On s'attachera à donner le chloroforme d'une façon continue et à très faibles doses, l'emploi de fortes doses de chloroforme semblant être chez ces malades un des facteurs de la gravité des opérations.

Avant de se décider à l'intervention il sera toujours bon d'essayer une cure thermale à Vichy. En cas d'urgence cette cure peut être conseillée même l'hiver.

Les fistules biliaires qui se produisent parfois par ulcération due aux calculs enclavés ont été traitées avec succès par la cholécystectomie. L'épanchement de bile dans le péritoine par rupture dés canaux ou de la vésicule n'est pas toujours suivie immédiatement d'une péritonite suraiguë. La laparotomie peut utilement intervenir. L'occlusion intestinale produite par l'arrêt d'un calcul dans l'intestin exigera rarement la laparotomie. Les moyens médicaux (massage, électricité, purgatifs) réussiront ordinairement.

Traitement destiné a prévenir la formation de nouveaux calculs. — Hygiène. — L'exercice et surtout l'exercice au grand air deux à trois heures après les repas constitue un bon moyen d'activer le cours de la bile. Les bains alcalins, les frictions cutanées, le massage seront très utiles. Le massage au niveau même de la vésicule peut être utile à la condition d'être fait avec prudence. L'hydrothérapie, très utile également, exige de grands ménagements.

Régime. — Les boissons seront, sauf la contre-indication de dilatation de l'estomac, un peu abondantes. Le vin de Bor-

(1) Voir Congrès de chirurgie, 1892, séance du 22 avril. Rapport de M. Terrier.

deaux, léger et naturel, constitue coupé de moitié eau la boisson de choix. Les vins blancs seront parfois mieux supportés que le vin rouge. Il est important que l'eau consommée ordinairement renferme peu de sels de chaux. En pareil cas on conseillerait des eaux minérales faiblement alcalines et gazeuses : Renlaigue, Vais (Pauline ou St.-Jean) ou bien l'eau très digestive et à peine minéralisée d'Alet.

Le vin pur très vieux peut être permis en cas d'anémie marquée, mais on défendra le Champagne, les vins alcooliques, l'alcool et les liqueurs, le cidre, la bière. Le thé et le café peuvent être permis avec modération. Le lait est trop riche en matières grasses pour être conseillé. Mais les cures de lait écrémé, de petit lait seront souvent utiles.

De l'alimentation solide on devra exclure autant que possible les corps gras (beurre, graisse, huile, bouillon nondégraissé) les féculents (pâtisserie, pâtes, carottes, pommes de terre et pain en trop grande abondance), les sucres (plats sucrés, fruits très sucrés).

Les viandes sont permises à condition d'éviter les viandes noires (gibier et surtout gibier faisandé), le boudin, la cervelle, les pâtés, le foie gras, les salaisons. Le poisson est permis mais on défendra les crustacés (crevettes, écrevisses, homards), les moules et les coquillages. Les huîtres sont bien tolérées. Les œufs ne seront pris qu'avec modération.

Les légumes verts, cuits au jus et non au beurre (salades cuites, asperges, haricots verts, pois très fins) devront être très recommandés. Les choux sont assez souvent mal digérés. Les salades crues, trop fortement assaisonnées de vinaigre, sont nuisibles. Mais on peut permettre les salades simplement assaisonnées de jus de rôti. Les artichauts, les légumes secs, le riz ne seront pris qu'avec modération. On évitera les tomates.

Les fruits frais sont excellents. Les cures de raisin peuvent être fort utiles. Les fruits secs, les confitures, seront défendus.

Médicaments. — Les alcalins ne seront jamais donnés d'une façon trop prolongée. Mieux vaut procéder par cures successives de huit jours avec interruption égale. Les doses ne seront pas excessives. On se contentera de deux à trois grammes de

LITHIASE BILIAIRE 311

bicarbonate de soude, d'un à deux verres d'eau de Vais ou de Vicbydans la journée. Le sulfate de soude à faibles doses (cinq à six grammes) est utile comme laxatif et comme alcalin. .

Gomme cure thermale, Vichy est avant tout indique. Le malade sera prévenu qu'une cure faite sans direction médicale peut lui être extrêmement préjudiciable.

La constipation sera combattue avec grand soin. On tâchera même d'obtenir par la régularité des heures, parle massage, parles laxatifs, par le régime, deux selles par jour.

La poudre laxative dite de Vichy mérite d'être connue. Voici, d'après Gyr, sa formule :

âà 50 gr.

Poudre de réglisse

Poudre de feuille de sené

Semences de fenouil pulvérisé

Soufre sublimé et lavé • • •

Sucre pulvérisé 150 S1"

ââ 25 gr.

Deux à quatre cuillerées à café le soir dans un demi-verre d'eau.

Le boldo a été très vanté et mérite peut-être d'être essayé dans les formes fébriles de la lithiase. On débutera par dix gouttes de teinture dans une tasse de centaurée. On peut aller graduellement à trente gouttes.

Le benzoate de soude également préconisé sera donné seulement à doses de 0 gr. 50 à 1 gramme. Des doses plus fortes pouvant être données dans la forme fébrile. Un très vieux remède, les sucs d'herbe (chicorée, cresson, pissenlit, oseille, trèfle d'eau), mérite d'être mentionné. Les doses seront de cinquante à cent grammes de suc préparé fraîchement chaque matin.