II. Signes de l'accouchement

Ces signes varient suivant que l'accouchement est récent ou ancien et d'après l'époque de l'observation. C'est ainsi qu'on peut, avec M. Tourdes, distinguer dans l'accouchement récent quatre périodes :

La première, période puerpérale, de la naissance à quarante-huit heures environ, est caractérisée par la présence d'une partie du délivre dans les organes génitaux, par l'état des parties externes, distendues et dilatées, avec déchirement de la fourchette, et quelquefois du périnée ; elles laissent suinter du liquide amniotique ou du sang, soit liquide, soit en caillots ; le col de l'utérus est ouvert, déchiré, sanguinolent ; le corps de l'utérus est volumineux, au niveau de l'ombilic ; les parois abdominales sont flasques avec des vergetures rosées ; la mamelle est engorgée ; il n'y a pas du lait, mais du coloslrum; la femme est affaiblie, pâle et sans fièvre.

La seconde, ou période fébrile, du rede trente-six à quarante-huit heures. La peau est chaude, le pouls fréquent; les mamelles sont développées, turgescentes ; il y a du colostrum ; tous les signes locaux de la première période existent encore, mais moins accusés ; l'écoulement moins abondant reste sanguinolent, les plaies superficielles se cicatrisent, l'utérus est encore au-dessus du pubis, le col se referme.

La troisième, ou période lochiale, s'étend jusqu'au dixième ou douzième jour : il y a un écoulement séro-

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sanguinolent pendant la première moitié de cette période pour devenir lochial, grisâtre ou jaunâtre, d'une odeur spéciale pendant la dernière ; les plaies de la fourchette suppurent ou se cicatrisent, le vagin et le col de l'utérus se resserrent ; la matrice ayant accompli son involution est au niveau du détroit supérieur ; les mamelles sont turgescentes ; le lait est abondant, avec des traces de colostrum,

La quatrième période, ou période d'allaitement, commence avec la diminution des lochies et s'étend jusqu'au moment où l'utérus a accompli son involution et repris son volume normal. Elle s'étend jusqu'au troisième mois après l'accouchement et se termine lors de la réapparition des règles chez les femmes qui n'allaitent pas et à la fin de la lactation chez celles qui donnent le sein. On peut tirer d'utiles renseignements de l'état des organes génitaux ou de l'état de la lactation.L'utérus devient de moins en moins volumineux, son col est à demi ouvert ; les lochies, non odorantes, tarissent ; l'abdomen est flasque ; la ligne blanche est encore brune.

Pour la sécrétion laiteuse, voici les conclusions de M. Tourdes : « 1° le lait reste imparfait chez les femmes qui n'allaitent pas ; il continue à être caractérisé par l'inégalité des globules et par la présence des corpuscules de colostrum ; 2° la diminution et la pauvreté croissante de la sécrétion ne fournissent que de simples indices ; la rareté ou l'absence de la poussière globuleuse annoncent un lait plus ancien ; un signe d'âge semble résulter de l'atrophie des corpuscules de colostrum. » Ajoutons qu'il faut noter l'influence de l'état général (pneumonie ou maladie quelconque) et de l'état local (abcès des mamelles).

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En résumé, et en tenant compte des données précédentes, on peut donc reconnaître un accouchement récent pendant les quinze premiers jours. Du quinzièmo au quarantième jour on ne peut plus fixer que par semaines la date approximative de l'accouchement récent.

Dans cette appréciation on tiendra compte des influences morbides qui modifient cette marche, comme la fièvre puerpérale, la métrite, la phegmatia alba dolens, etc.

Dans une expertise, on ne négligera pas les circonstances accessoires qui peuvent acquérir une grande importance, telles que l'examen des linges, les différentes taches de sang, de lochies, d'épiderme de fœtus, etc., et que nous avons décrites dans un chapitre spécial.

Les signes d'un accouchement ancien sont fournis par les traces de déchirure et de dilatation des parties. Les grandes lèvres sont écartées, le vagin est dilaté et moins plissé, le col est déchiré et ouvert, et véritablement partagé en deux lèvres ; l'abdomen, les fesses et la partie supérieure des cuisses présentent des vergetures, il y a pigmentation de l'aréole mammaire, des seins pendants.

D une manière générale, il est assez difficile parfois de dire à quelle époque l'accouchement a eu lieu. « La date de l'accouchement ancien rentre dans les problèmes que la science ne peut résoudre d'une manière positive. L'effacement graduel des signes, qui par euxmêmes ont une intensité variable, ne fournit que de faibles indices. » (Tourdes.)

Dans certaines circonstances, on peut avoir à apprécier les traces laissées par certains états pathologiques qui peuvent aussi simuler un accouchement. Ainsi des

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métrorrhagies, l'ascite qui distend l'abdomen et occasionne des vergetures, la sortie naturelle de môles ou l'extraction des polypes qui occasionnent un traumatisme semblable à celui de l'accouchement.

Quelques mots sur la constatation de l'accouchement après la mort. S'il est récent, on reconnaîtra facilement Je volume et la vacuité de l'utérus, les signes de distension et de déchirure. Dans les deux premiers mois, les dimensions de la matrice sont supérieures à celles de l'état normal. La muqueuse est rouge, molle et épaisse ; la cavité est remplie de sang et de débris de caduque. A l'endroit où s'insérait le placenta, on trouve des vaisseaux à l'aspect vermiforme, une membrane turgescente et sanglante. La tunique musculeuse est hypertrophiée d'une manière caractéristique dans ses cellules contractiles normales ou nouvelles, qui sont -devenues sept à onze fois plus longues et de deux à sept fois plus larges qu'à l'état normal en revêtant un léger aspect strié. Trois semaines après l'accouchement, ces fibres infiltrées de graisse tendent à reprendre leurs dimensions normales ; à quatre-vingts ou quatre-vingt-dix jours la muqueuse est revenue à l'état ordinaire.

L'examen des ovaires pourra fournir des renseignements utiles ; d'une part, l'existence du corps jaune de la grossesse dont le volume est encore égal à celui d'un gros pois, quinze jours ou un mois après l'accouchement, donnera la certitude d'une parturition récente. D'autre part, l'absence de foyers récents hémorrhagiques (corps jaune de la menstruation) donnera une nouvelle preuve de l'arrêt de l'ovulation. Ajoutons que dans les cas de grossesse gémellaire il n'y a pas toujours deux corps jaunes de la grossesse.

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Pour le diagnostic de l'accouchement ancien, on trouve des indices, mais seulement les indices, dans l'accroissement des dimensions o\e l'utérus, les changements de sa forme, le rapport entre la longueur du corps et celle du col (chez la fille impubère, le cola deux fois la longueur du corps; à la puberté les longueurs sont à peu près les mêmes ; après la grossesse le corps est plus grand), et l'état du col qui présente des traces de distension et de déchirure (ouverture du museau de tanche, échancrures surtout à gauche, tubercules des lèvres).