GREFFE ET CHIRURGIE

Bibl. 2, 4, 8, 14, 22, 35, 36, 38, 46, 57, 58, 76, 89.

L'usage des bactériostatiques et des antiseptiques, a permis aux chirurgiens d’être beaucoup plus conservateurs dans le traitement des blessures par traumatismes accidentels ou de guerre. Maître de la technique des greffes de peau libre, le chirurgien peut aujourd’hui obtenir des guérisons rapides, tout en se montrant encore plus conservateur. Il faut toujours avoir à l’esprit les possibilités de guérison par greffes, car si on ne pense pas à greffer immédiatement une plaie traumatique avec perte de tissus, l’occasion est perdue.

Une blessure vue dans les 6 premières heures, si elle est propre, ou peut-être débridée de façon satisfaisante, sera greffée d'emblée avec le « trois-quart », pour obtenir une fermeture totale. Si la propreté est douteuse, ce sera le cas le plus fréquent, on peut faufiler les bords du greffon, et fenêtrer celui-ci, pour un drainage des exsudats ; on couvrira de tulles gras, puis d’une éponge imbibée de sérum physiologique. On complètera le pansement comme à l’ordinaire. On le refera

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au 5me jour, ou plutôt si la courbe technique révèle l'infection. Les greffons resteront sous pression élastique, de 10 jours à 3 semaines. La préparation à la greffe et le débridement, demandent un hémostase soignée, au moyen de pansement compressif, et de fines ligatures, si nécessaire. On conservera tout fragment osseux adhérent, tout tissu viable, et surtout tout lambeau de peau qui poura servir à donner des greffons au dermatome, mais qu’il ne faut pas réappliquer sans excision de tout le tissu graisseux hypodermique, même sur une plaie chirurgicale.

C’est le traitement local immédiat qui décide du temps nécessaire à la guérison et du degré permanent d’incapacité. L'application immédiate de greffons permettra de sauver de; moignons d’avænit-bras, juimbe ou cuisse, précieux pour l’appareillage, dans des cas où il faudrait les sacrifier sans cela. Au cas d'infection on drainera. I faut incorporer des tubes de Dakin au pansement, et faire par eux plusieurs fois par jour des irrigations au sérum salé suivies d’eau distillée, ou à la solution d'acide borique ou d’azochloramide qui ne nuit pas au greffon, ou encore à la sulfadiazine. On enlève le drain 2 à 4 jours après, et on continue les pansements humides 7 à 10 jours. On peut aussi laisser en place la gaze vaselinée tant qu’elle adhère, soit 12 à 14 jours, et on greffera aussitôt. Si l'infection est maîtrisée plus tôt, on peut enlever le pansement par bain local au sérum, et greffer immédiatement. Il vaudra mieux amarrer les greffons en lambeaux, à la soie, on appliquera une pression égale et der" =: moyen de charpie ; sur les membres on en mettra des deux côtés, pour ne comprimer ni nerfs, ni vaisseaux. Si l'infection s’installe après la greffe, on traite comme ci-dessus, aux irrigations.

Mc INDOE, pense que l'application aussi précoce que possible de peau, à toute surface à vif est aussi importante que l’immobilisation des fractures. D’après lui, on ne se soucie pas ©: °z d'accélérer la guérisons des téguments, surtout dans les cas orthopédiques. La perte de téguments de la paupière ou du doigt, par exemple, peut amener la perte de l’œil ou une infirmité permanente. La chimiothérapie et la pénicillothérapie, en permettant d'obtenir rapidement une surface relativement aseptique, autorisent les greffes de peau très précoces,

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C’est affaire de sens clinique plus que savoir bactériologique. L’épithélisation ainsi obtenue, permet d’intervenir, si nécessaire sur des foyers de fracture SOUS-]acents ; inabordables à travers une zone septique, et de réduire chirurgicalement. Elle est si rapide qu’on interviendra fréquemment sur un cal encore mou. Vaut-il mieux traiter la fracture d’abord ? Il ne semble pas car le traitement sous plâtre clos ne donne pas les meilleures conditions d’épithélisation — bien au contraire — et la fracture guérie, la greffe de peau resterait à faire. Mieux vaudra commencer par celle-ci ; mais son application ne doit pas amener de complications septiques ; elle sauve souvent le membre, la fonction et même le malade. Ensuite, elle permettra une réduction dans les conditions les plus favorables. L’immobilisation en appareil plâtré, des blessures compliquées de fractures favorise la prolifération du tissu fibreux et des granulations, mais elle gêne l’épithélisation , celle-ci est très lente, l’épithélium est mince, de qualité médiocre ; il s’enlève facilement avec un tampon d’ouate. Le stagnation sur la blessure d’un exsudat purulent est défavorable à la poussée épithéliale. À moins de rétraction cicatricielle maxima, les plaies guérissent mal sous plàtre ; on a souvent de l’œdème local, et le pus se répand. Dans tous les cas, la constriction des vaisseaux par le tissu de la cicatrisation, funeste à la greffe différée doit faire envisager une greffe précoce. Pour ce faire, il faut dès que possible laver la plaie à l’eau et au savon, faire un débridement total, qui excise jusqu’au muscle, fascia ou périoste sain. On saupoudre très légèrement de sulfanilamide, avec l’insufflateur de Pearce, on couvre de greffons de peau partielle, et on appliquera un pansement compressif et un bandage ; un appareil plâtré peut alors s'appliquer pour maintenir en position fonctionnelle, ou pour maintenir la réduction si possible. L'idéal est de construire un appareil susceptible de s’ouvrir pour réfection du pansement, sous anesthésie générale, si nécessaire. La formation de pus abondant oblige à refaire le pansement au bout de cinq à six jours. On peut également remettre à plus tard la réduction de la fracture, obtenir une épithélisation complète au moyen de greffes en pastille, ou en lambeaux de deux ou trois semaines. Si une