N° VU

Rupture du vagin et de l'utérus après un accouchement laborieux ; mort par suite de péritonite suraiguë.

Le 5 avril 1821 , au soir , on apporta a l'hospice une femme petite et maigre, déjà accouchée spontanément, mais au terme de sept mois , d'un enfant qui n'a pas vécu. Cette fois , elle souffrait depuis la veille au soir ; les membranes s'étaient rompues le 5 au matin, et dès l'après-midi, elle avait cessé de ressentir les mouvemens du fœtus. Peu de temps avant son arrivée à l'hospice , trois accoucheurs avaient essayé l'application du forceps, et avaient enfin abandonné cette malheureuse , a;près cinq heures de tentatives infructueuses. A son arrivée , cette femme était dans un état de fièvre y d'agitation et de brisement excessils j les lèvres étaient noires , la langue sèche , l'abdomen très-douloureux , saillant , mais régulier. La tête du fœtus était tuméfiée , et à peine engagée dans le détroit supérieur. L'angle sacro-vertébral était facilement accessible ; les bords de l'orifice utérin dilaté ne pouvaient plus être touchés en arrière et a droite. Nous crûmes devoir laisser reposer la malade : elle urina et évacua spontanément des matières fécales délayées par un lavement ; bientôt les douleurs augmentèrent par accès évidemment dus à -des contractions utérines] les bains, les

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cataplasmes n'en diminuèrent point rintensité . Dans la nuit , la malade s'affaiblit, se désespère et sollicite de nouveaux secours. A quatre heures , j'appliquai le^ forceps; mais deux fois il glissa sur la tête. J'eus recours alors a la perforation du crâne, et pendant cette opération, je reconnus que la tête offrait le vertex dans la première position. L'encéphale évacué , je réappliquai le forceps : la tète descendit , mais l'instrument lâcha prise ; un crochet aigu lui fut substitué : glissé dans la perforation , il amena la tête et le reste de l'enfant, dont le cordon était flétri. Ces diverses manœuvres n'ont duré qu'une heure. Bientôt l'utérus se contracte avec douleurs; le placenta sort; mais la fièvre , la sensibilité du ventre persistent , la faiblesse s'accroît peu a peu, et cette femme expire le 7 avril , au matin.

"Examen du cadavre ( 8 avril ).

Il s'en exhale une odeur infecte. L'abdomen contient un liquide sanguinolent , et les viscères sont agglutinés par des lambeaux albumineux ; le péritoine est généralement très-injecté , surtout sur les intestins grêles. Vers le bassin, le péritoine contient quelques caillots. Tout le pourtour du vagin est fortement ecchymose ; vers sa partie iîîféricure sont deux déchirures qui se perdent dans le tissu celkilaire voisin; en haut et a droite , il olfre une déchirure longitudinale qui envahit et forilice et toute la hauteur du col de Fulcrus, et

J'J^ PRATIQUE DES ACCOUClîEMENS.

pénètre dans l'abdomen ; les bords en sont ecchymoses. L'utérus pèse plus de deux livres (un kilogramme et un hectogramme) ; il n'est point enflammé. Le bassin n'offre que trois pouces dans le diamètre sacro-pubien du détroit abdominal.

w Vin.

Deux exemples d'abcès mortels , par suite de déchirure incomplète à V utérus (i).

L L. Pier...., femme bien constituée , âgée de vingt-six a vingt-huit ans , enceinte pour la troisième fois , et accouchée spontanément après ses deux premières grossesses , quoique chaque fois le travail ait duré deux ou tj;^is jours , était arrivée cette fois a son terme.

Le n juin 1820, après douze heures de travail , les membranes se rompirent, et je sentis la tête couvrant en partie le détroit supérieur , et en partie (pariétal droit) la fosse iliaque gauche; l'utérus était incliné à droite. Cette obliquité fut corrigée, et cependant, le 8 juin , la tête avait fait peu de progrès ,• elle était tuméfiée , et la vie du foetus commençait h courir des risques.

J'allai donc chercher les pieds j mais la tête me gênait beaucoup , et l'utérus était assez fortement contracté : il fallut introduire successivement les deux mains. Je voulus d'abord tirer sur un seul

(i) La femme Vespres, désyinpUyscc par Sigaut , succomba à une lésion toute semblable.

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pied; mais la tcte descendait avec lui : bientôt je les tins tous deux, et je fis descendre sans peine les fesses et le tronc , le dos en avant. Cependant , malgré mes efforts, le sternum tendait a revenir en avant; je cédai a cette tendance naturelle, puis trouvant quelque facilité a continuer la rotation de manière a le replacer en arrière par le côté opposé du bassin , je voulus en profiter ; mais je fus arrêtée bientôt, et il resta placé sous les pubis. Pendant ces diverses évolutions , les bras s'étaient relevés et ensuite avaient tous deux croisé la nuque; ils ne purent être dégagés qu'en poussant le coude en arrière et en l'attirant en bas devant le périnée , qui heureusement était fort extensible. Cela fait , la main gauche fut glissée d'abord en arrière , puis a gauche du bassin , de manière a embrasser toute la tête; les doigts saisirent la face et la tournèrent dans l'excavation du sacrum ; le reste de l'extraction fut simple et facile. L'enfant, d'abord apoplectique , a été ranimé ; des convulsions et un ictère n'ont pas empêché son parfait rétablissement.

Après l'accouchement , la mère éprouva un violent frisson. On s'assura que , depuis l'orifice interne jusqu'à l'externe , le col de l'utérus offrait , à gauche et en arrière , une profonde fissure, dont le fond était encore garni du péritoine , qui seul empêchait la communication des deux cavités utérine et péritonéale. Après le frisson, une vive douleur se fit sentir dans le côté gauche du bassin

l'yÔ PRATIQUE DES ACCOUGHEMENS.

et de l'abdomen ; ]#8 sangsues , les bains, etc., ne soulagèrent point. Bientôt , avec tous les symptômes d'une péritonite , se déclara un écoulement de pus par le vagin , sans que le doigt , porté dans ce canal , pût découvrir la moindre lésion. L'orifice utérin avait repris, le 27 juillet, sa forme habituelle , et son étroitesse ne permettait pas au doigt de pénétrer bien avant dans l'intérieur du col. A cette époque , la péritonite avait disparu ; mais la phthisie pulmonaire , développée pendant le cours de la grossesse , continuait ses progrès. En outre , une tumeur fort large occupait la fesse et la région lombaire gauche ; on crut y sentir de la fluctuation ; on j appliqua la potasse , et l'on fendit l'escarre ; mais on n'arriva point jusqu'au foyer. La malade s'épuisa de plus en plus, et périt enfin dans le marasme, le 19 août.

Examen du cadavre (20 août ).

Sérosité limpide dans le péricarde ; poumons tuberculeux ; péritoine et viscères abdominaux sains. Derrière le rein gauche et le colon iliaque est un vaste foyer qui du diaphragme s'étend sur la fosse iliaque, et forme un conduit fistuleux garni d'une sorte de membrane muqueuse noirâtre, lequel, traversant le ligament large, s'ouvre dans le col de l'utérus par une boutonnière de huit ;i dix lignes de hauteur et occupant le côté gauclie de cette cavité. Au-dessus du bassin, une large

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ouverture fait communiquer ce foyer avec un autre situé plus en arrière , qui s'étend depuis le milieu du dos jusque dans l'épaisseur de la fesse , et que recouvre une épaisseur d'un pouce environ. Cette épaisseur n'avait été traversée par la cautérisation que dans sa partie la plus superficielle.

II. Le 4 février 1822, j'assistai (i) a l'ouverture du cadavre d'une femme accouchée un mois auparavant. Le bassin, n'ayant que trois pouces d'avant en arrière à son détroit supérieur , avait nécessité la version et la perforation du crâne. Des douleurs vives dans le côté droit de l'abdomen avaient suivi l'accouchement ; une péritonite s'était développée avec beaucoup de violence : cependant les accidens s'étaient calmés , et le vingtième jour de la couche, cette femme se levait et prenait des alimens, quand tout-a-coup se montrèrent de nouveau les frissons, la fièvre et les douleurs.

Examen du cadavre.

Thorax sain.

L'épiploon adhère solidement au foie et à la tosse iliaque droite. Dans l'épaisseur du muscle iliaque et du psoas de ce même côté jusqu'au-dessous du rein , on trouve un énorme abcès dont le pus est infiltré plutôt qu'amassé ; ce foyer communique avec le côté droit de l'utérus par une large

(i) Observation de l'Éditeur.

i'jS VRATiqVE DES ACCOUCHEMENS.

perforation qui paraît avoir séparé les deux lames du li£;ament large a l'endroit où le col et le corps du viscère se réunissent. L'enfant ayant présenté îe vertex dans la deuxième position , la tête a été nécessairement refoulée , pendant la version , v^rs le côté droit du bassin.

Tout le tissu cellulaire sous-jacent au mésentère et au péritoine voisin du dos est coloré en noir foncé , reste évident d'une ancienne ecchymose.

Sans doute on doit attribuer la lenteur des accidcns développés dans ces deux cas a la non pénétration de la plaie utérine dans l'abdomen. Ce sont deux exemples remarquables des fiuts notés dans le Mémoire , au sujet des ruptures qui n'envahissent point la totalité du tissu de l'utérus. Une autre raison a pu contribuer a rendre moins graves les accidens primitifs : c'est que le col était spécialement lésé , et nous avons vu que les blessures de cette partie étaient infiniment moins dangereuses que celles du corps utérin. Peut-être en pourrait- on dire autant de quelques-uns des exemples qui vont suivre. Cette réflexion peut s'appliquer a l'observation qui fait le sujet du numéro précédent. On y a vu les contractions utérines persister après la rupture , quoique nous ayons donné , comme un des caractères de cet accident , la suspension des douleurs. Cette particularité tenait sans doute à ce que le désordre était borné au col et avait respecté le corps de l'utérus.

HUlTiEME MEMOIRE. ji-q