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Plusieurs observations de rupture utérine et -vaginale y mortelle.

L Le premier de ces deux faits a été déjà rapporté dans le troisième Mémoire, sous le numéro i5 ; on a pu y voir que des manœuvres imprudentes avaient déchiré le vagin en arrière et à gauche , et que l'utérus participait, dans sa partie inférieure, a cette lésion. J'ajouterai que l'examen du cadavre fit découvrir une avitre rupture ayant son siège à la vessie urinaire. On remarquera que , bien que les intestins eussent fait irruption dans le vagin, le fœtus n'avait point passé dans l'abdomen, et cette réflexion est applicable a plusieurs des cas dont j'ai parlé jusqu'ici : cette particulanié lient sans doute a l'inertie de la inatiice , oui

l88 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

ne faisait aucun effort pour chasser l'enfant, soit par la voie naturelle, soit par la blessure. Lorsque la déchirure a son siège dans le corps même de l'organe et vers son fond, sa seule tonicité suffit pour en faire sortir l'enfant et le précipiter dans la cavité abdominale. Il faut des efforts plus soutenus quand l'ouverture occupe le bas du col ou seulement le vagin.

II. Voici la deuxième observation : elle a pour objet une femme petite, maigre et portant des traces de rachitisme. Cette femme commença à sou f- Irir le 3i mai 1810 a minuit. Trois ans avant, elle avait été accouchée au moyen du forceps; l'enfant n'avait donné que quelques signes de vie. Deuxaus plus tard, un deuxième accouchement a été spontané; mais l'enfant était fort petit et non viable.

Cette fois, le travail s'étant suspendu après quelques heures de durée, on essaya d'appliquer le forceps. On y renonça après plus d'une heure de tentatives. On y revint dans l'après-midi; on s"y acharna pendant deux heures sans plus de succès que la première fois. Deux autres accoucheurs (MM. Gardien et Maygrier) n'osèrent rien entreprendre, tant la faiblesse était grande; et l'on nous apporta la malade le 1"' juin ancuf licuresdu soir. Elle était dans l'état suivant : iaiblesse et brisement extrêmes , froid général et surtout remarquable aux extrémités; pâleur excessive, lèvres sèches et noires (^acl/nfunic fébrile^ , nausées excitées par la moindre quuititc de Ijoissons ; soui-

HUITIÈME MÉMOIRE. 1 8q

fraiiccs renouvelées au moindre mouvement ; douleurs continues dans TaLdomen, sensibilité extraordinaire du côté gauche, gonflement douloureux des parties externes de la génération.

La tête du fœtus était dans le vagin, et par conséquent dans l'excavation pelvienne; on pouvait la voir en écartant les lèvres de la vulve : cependant on pouvait sentir encore l'angle sacrovertébral, et estimer a trois pouces le diamètre sacro-pubien du détroit abdominal.

La faiblesse était telle (pouls filiforme) que M. Dubois fut d'avis de ne rien tenter jusqu'à ce que les forces fussent quelque peu rétablies : c'est à quoi on tâcha de parvenir en réchauffant la surface du corps et en administrant , par petites doses, une potion fortifiante.

A deux heures du matin, cette femme accoucha brusquejnent, presque sans efforts et sans douleurs, d'un enfant mâle du poids de six livres , mort et putréfié. Le placenta sortit ensuite avec plus de facilité encore,* il était petit et sans altération; l'ouverture des membranes était voisine d'un de ses bords. Une tumeur sanguine fort considérable, recouvrant le pariétal gauche de l'enfant , indiquait que la tête avait offert le vertex dans la deuxième position. Le frontal droit offrait une dépression très-marquée, quoique sans fracture, et indubitablement due a la saillie du sacrum; tous les os du crâne jouissaient d'une grande mobilité. Toute la tête , le cou , le haut du thorax et des

igO PRATIQUE DES ACCOUCHEMENTS.

bras étaient fortement ecchymoses, contus , excories en plusieurs endroits , surtout du côté gauche, bien que l'épiderme ne se détachât point ailleurs du corps de la peau.

L'expulsion du fœtus produisit un soulagement très-marqué : cependant la sensibilité du ventre et les douleurs abdominales , les vomituritions , la faiblesse et la pâleur persistaient encore le i juin au matin. Ces symptômes , et surtout ceux de l'affaiblissement , ne cessèrent de faire des progrès pendant tout le jour , et la femme expira a onze heures du soir.

Examen du cadavre (5 juin).'

Le sujet est généralement pâle ; sa taille est petite; les poignets sont noueux , les cuisses courtes et arquées.

Sérosité rouge et sanglante dans le péricarde ; poumons adhérens , mais sains du reste.

Dans l'abdomen , plusieurs caillots et des grumeaux de l'enduit sébacé du fœtus (i) sont épars sur les intestins , et baignés par une sérosité trouble et roussâtre , produit évident d'une péritonite et d'un écoulement sanguin par les vaisseaux rompus. Les intestins grêles sont ecchymoses en plusieurs endroits , rouges et enflammés au dehors dans beaucoup d'autres.

(i) Ce n"ét<iient point des flocons d'albumine ; un examen scrupuleux ni'eu a cnnvaiMcu. ( ^otc de l'Editeur.)

llUTTIÈJyïE MÉMOIRE. igi

Uittérits, lari;e de quiUre a cinq poucrs , est i^éiicralcmeiit rouge , sain en devant aussi-bien (jue la vessie urinaire; mais en arrière on y voit , i", un trou assez grand pour admettre le pouce , perce dans la paroi postérieure du col vers son milieu , sans ecchymose à ses environs ; 2". une grande ouverture a bords lacérés et ecchymoses , occupant toute la moitié supérieure de la paroi postérieure du vagin complètement détruite en cet endroit.

Le détroit supérieur du bassin est estimé à trois pouces moins un quart dans son diamètre antéropostérieur. Le rachis n'est point contourné.

in. A ces deux faits, je joindrai quelques mots sur un troisième cas qui prouve , aussi-bien que le dernier , le danger des ruptures du vagin , et semble indiquer aussi que ce danger est moins imminent qu'après les plaies de l'utérus. M. Math..., entrée a l'hospice le 9 décembre i8i5, était eu travail depuis trente-six heures ; l'orifice utérin était épais et dur quoiqu'assez largement ouvert , et l'utérus avait cessé de se contracter. Nous jugeâmes qu'il fallait suppléer la nature impuissante, et l'orifice offrant une largeur suffisante, je me décidai a appliquer le forceps. La tète s'offrait dans la première position; l'application fut régulière, mais l'extraction fut un peu pénible; le vagin semblait participer a la dureté de rorifice utérin : cependant nous parvînmes bientôt a amener une fille vivante et du poids de six livres. La ^ mère se porta bien dan?^ les premiers jours ; mais

ICj-?. PRATIQUE DES ACCOUCllEMENS.

Ijïentôt se développa une péritonite qui l'enleva au neuvième jour de ses couches.

A l'ouverture du cadavre , outre l'épanchement ordinaire après cette phlegmasie , on trouva , a la partie postérieure et supérieure du vagin, une rupture assez considérable. Des adhérences couenneuses avaient empêché la matière de l'épanchcmcnt séro-purulent de s'échapper par le vagin.

N° XII

Rfipture du 'vagin guérie; perforation du , crâne, etc.

La nommée Manette Pon , âgée de vingthuit ans , d'une constitution forte , d'un tempérament bilieux, ayant le bassin bien conformé , parvenue a la révolution du neuvième mois de sa première grossesse , fut apportée h la Maison d'Accouchement le 1 3 octobre i8i5, à six heures du soir.

Le travail de l'accouchement durait depuis cinq jours ; il y en avait quatre que l'eau de l'amnios était écoulée.

On apprit que plusieurs personnes avaient tenté d'opérer l'accouchement , soit en allant à la recherche des pieds de l'enfant , soit en appliquant le forceps.

Lors de l'entrée de la malade , la face était pâle , le pouls très-faible , la peau couverte d'une sueur visqueuse cl froide, les idées incohérentes,

HUITIÈME MÉMOIRE. Iq3

et la prostration extrême. Les parties externes de la génération étaient rouges , tuméfiées , et le périnée rompu presque jusqu'au sphincter de l'anus.

Tant de désordres attestaient ceux qui devaient avoir lieu aux organes génitaux internes ; mais on ne put s'en assurer alors, la tête de l'enfant occupant l'excavation du bassin, et s'engageant déjà «ntre les lèvres de la vulve.

La laxité des commissures membraneuses du crâne de l'enfant rendait les os vacillans ; une anse de cordon ombilical qui précédait la tète était sans pulsations; on y avait appliqué , je ne sais dans quelle vue , une ligature faite avec une ficelle.

Les contractions de l'utérus avaient cessé.

Cette dernière remarque jointe a l'état d'épuisement des forces de la malade , et la mort de l'enfant bien certaine et bien constatée , ne présentaient d'autre indication pour opérer l'accouchement que la perforation du crâne , a laquelle ou procéda sans délai. La masse cérébx-ale évacuée, on dégagea facilement la tète ; mais on éprouva beaucoup de difficultés a extraire le tronc , l'utérus s'étant ^ poui' ainsi dire , moulé à la forme de l'enfant.

Après l'expulsion du placenta , il survint une légère hémorrhagie utérine , qui heureusement ne se soutint pas. On vérifia ensuite Tétat des parties internes de la génération. On avait déjà prévu et annoncé aux élèves qu'il existait une rupture soit

k l'utérus, soit au vagin : en introduisant un doigt dans ce canal, on reconnut qu'il était séparé du col de l'utérus dans toute sa moitié postérieure. L'état de la malade ne permettait pas un plus ample examen, et l'on ne s'occupa qu'a relever ses forces.

La nuit fut des plus alarmantes ; le pouls ne se releva point quoique l'hémorrhagie eût cessé. Le lendemain , les accidens persistèrent ; quelques douleurs ressenties dans l'abdomen furent combattues par des fomentations émollientes ; on évita toute espèce de mouvement , et l'on soutint les forces en donnant par intervalles quelques tasses de bouillon, un peu de bon vin , une potion cordiale , etc.

Le deuxième jour, les parties génitales étaient tuméfiées ; il se manifesta a l'entrée du vagin une «scarre gangreneuse pour laquelle on fît les lotions convenables ; mais on évita les injections à cause de l'accident précité. Les lochies étaient noirâtres et putrides ; il sortit du vagin un caillot volumineux et d'une fétidité extrême.

Le troisième jour, mieux général. Les forces parurent se relever , la sécrétion du lait se fit. Le quatinème , ce mieux se soutint ; le pouls avait encore un peu de fréquence qu'il conserva pendant plusieurs jours.

Dès-lors l'état de la malade s'améliora graduellement. La sécrétion des mînes était très -abondante; mais son évacuation; qui, durant huit a dix

jours, n'avait pu se faire qu'au moyen de la sonde , fut ensuite pendant quelque temps involontaire , et putfliire craindre l'existence d'une fistule urinaire ; mais on fut bientôt rassuré par le rétablissement complet de cette fonction. Aux caillots fétides qui, dans les premiers jours, sortaient du vagin, succéda un écoulement abondant de matières purulentes. Cet écoulement diminua peu a peu, et la malade sortit parfaitement rétablie le vingtième jour de ses couches.

Avant son départ, le vagin présentait peu de profondeur ; l'orifice de l'utérus , très-altéré dans sa forme, se confondait avec les inégalités de la cicatrice, dont il était impossible de le distinguer. Le corps de la matrice était réduit au volume qu'il doit naturellement avoir à pareille époque.

L'obscurité des détails que nous donnèrent les personnes qui amenèrent la malade , et qu'elle nous fournit elle-même par la suite , ne nous permit que de former des conjectures sur la marche du. travail , sur les obstacles que la nature ren^ contra dans l'expulsion de l'enfant , et enfin sur les procédés qui furent employés pour la terminaison de l'accouchement.

Il est présumable que les membranes s'étaient ouvertes dès le début du travail ; que la tête , encore au-dessus du détroit abdominal, laissa glisser au-dessous d'elle une anse du cordon ombilical ; que l'enfant était vivant alors , et que sa mort fut

igÔ PRAJTIQUE DES ACCOL'CHEMENS.

l'effet de la compression des vaisseaux ombilicaux.

La tête de l'enfant, très-volumineuse, affectant une direction défavorable, s'engagea dilîicilement; l'utcrus , fatigué par des efforts impuissans , cessa de se contracter , et alors vinrent les tentatives mal dirigées et répétées infructueusement pour opérer l'accouchement.

Quant a la rupture du vagin , elle fut sans doute prodviite par les efforts que l'on dut faire pour repousser la tête de l'enfant au-dessus du détroit abdominal, dans la vue d'aller chercher les pieds , et lorsqu'elle avait peut-être déjà franchi l'orifice de l'utérus; méthode vicieuse qui ne manque jamais de produire cet accident. En effet, la cavité de la matrice se resserre a mesure que les corps qu'elle contenait en sont expulsés, et ne peut se développer de nouveau pour les admettre : ainsi , lorsque la tête a franchi l'orifice de l'utérus , son refoulement au-dessus du détroit abdominal ne s'effectue que par l'allongement démesuré du vagin, allongement qui , d'ailleurs , a des bornes d'autant plus circonscrites que le vagin est déjà distendu et dilaté par la tête de l'enfant.

L'application du forceps, a laquelle on avait aussi eu recours, n'eut pas un meilleur succès: en effet, la tête de l'enfant n'offrit plus après sa mort une prise solide a cet instrument ; il glissa sur elle , franchit brusquement les parties de la génération, et, sans avoir amené la tête, il rompit le périnée. C'est ainsi; je pense , que peut s'expliquer l'é-

HUITIÈME MÉMOIRE. I^-j

tat déplorable dans lequel était cette femme lors de son arrivée , et les désordres que présentaient

les organes génitaux.

N" XIII

Plusieurs exemples d'hémorrhagie par rupture d'une varice vaginale ou vuU'aire.

I. Une femme lymphatique , âgée de vingt-cinq ans , accoucha , pour la deuxième fois , le 8 jan-r vier matin , après un travail de quatre heures. L'enfant pesait cinq livres et demie.

L'utérus s'était contracté , et cependant on s'aperçut, dans l'après-midi , que cette femme perdait plus de sang que les lochies n'en doivent donner ; elle pâlissait et s'affaiblissait. Des linges frords et humides , une injection d'eau froide dans le vagin n'avaient point arrêté Fhémorrhar gîe. Je touchais, d'ailleurs , l'utérus bien contracté et tout-à-fait vide. J'écartai alors les lèvres de la tulve , et j'observai , sur la nymphe gauche tuméfiée et ecchymosée , une petite ouverture fournissant un jet de sang semblable a celui d'une sair gnée. J'appliquai sur cette déchirure un morceau d'agaric soutenu par un tampon de charpie : Thémorrhagie s'arrêta • la femme reprit ses forces , et sordt de l'hospice , fort bien portante , quelque;* jours après.

II. Chez une deuxième femme, âgée de divhuit ans ^ également lymphatique, à en juger par sou

198 PRATIQUE DES ACCOUCIÎEMENS.

excessive pâleur, j'observai , le 17 décembre 18 15, un accident analogue. Ce ne fut que deux heures après l'accouchement qu'on remarqua que les lochies coulaient avec trop d'abondance : le froid n'empêcha pas la perte de continuer, et une syncope survint. L'utérus était bien resserré j je cherchai en conséquence ailleurs la source de l'hémorrhagie. Je la trouvai dans une petite déchirure placée a l'entrée du a agin : un point de compression arrêta l'effusion sanguine j mais les syncopes se répétèrent encore, et les suites de couches furent prolongées par l'extrême faiblesse de la malade. Le sixième jour , elle fut prise des premiers symptômes d'une péritonite bilieuse , qui céda presqu'entièrement au vomitif. Cette femme partit néanmoins sans attendre son parfait rétablissement.

in. Une autre femme n'éprouva les accidens ci-dessus mentionnés que le quatrième jour après un travail fort long. Une petite cscaiTe , détachée par suppuration de l'entrée du vagin , avait ici donné lieu a l'ouverture d'une veine ; dans les deux cas précédens , l'ouverture avait été le résultat d'une violence plus considérable imprimée par la tête du fœtus aux parois du vagin ou de la vulve , a la fin du travail. Dans le cas par la description duquel nous terminerons cet article , la déchirure parut être le résultat de la distension des veines variqueuses, effectuée par le sang refoulé de haut en bas dans leur intérieur.