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Plusieurs ejcemples de procidence dune imxinj réduction; accouchement spontané.

I. Une femme lymphatique , âgée de vingt huit ans, enceinte pour la troisième fois et à terme, arriva a l'hospice le i4 septembre 181-7, ^ ^i"^ heures du matin.

Le travail commençait a s'établir. L'orifice

NEUVIEME MEMOIRE. ^î^n

Utérin, dilatable et a bords amincis, offrait déjà douze à quatorze lignes de diamètre ; les membranes bombaient, et permettaient cependant de sentir la tête encore élevée au-dessus du détroit supérieur : elle paraissait peu volumineuse. Les douleurs étaient faibles et occupaient plus particulièrement la région lombaire.

Vers dix heures du matin , douleurs plus intenses; on découvre l'extrémité d'un membre entre la tête et les membranes. Peu après, cellesci s'ouvrent , et l'on reconnaît que la main gauche s'avance avec la tête , qui présente le vertex dans la première position. Sans attendre davantage ,je repoussai simultanément, à l'aide de ma main gauche, l'avant-bras et la tête de l'enfant; puis, lorsque le passage fut plus libre, j'élevai plus haut encore dans l'utérus le membre qui était descendu d'abord. Cela fait, je retirai ma main, et la tête se plaça à Finstant dans l'excavation pelvienne. Cependant les douleurs se ralentirent; ce ne fut que deux heures après la réduction qu'elles reprirent un nouveau degré d'énergie, et déterminèrent promptement l'expulsion d'une fille bien portante et pesant six livres.

La délivrance offi'it ceci de remarquable, qu'il faUut la retarder, à cause d'une dépression assez forte du fond de la matrice , laquelle , appréciable au toucher, même au travers des parois abdominales, faisait craindre un renversement complet du viscère. Des frictions sur le ventre en e>.ci-

tèrent les contractions, et le placenta fut expulse sans danger.

On remarquera ici l'élévation de la tête au-dessus du détroit supérieur et son volume peu considérable, comme prédispositions à l'accident auquel nous avons remédié, ainsi cju'il a été dit plus haut.

II. Le 29 avril i8i5, la nommée Poug.... était eu travail depuis trois heures, quand les membranes se rompirent, et permirent alors de reconnaître que la main et Tavant-bras gauches avaient glissé sous la tele , qui se présentait dans la première position du vertex. Je profitai de l'humidité des passages et de l'élévation de la tête pour repousser au - dessus d'elle le membre descendu. J'emplojai a cette opération la main gauche, que je portai au-devant de l'échancrure sciatique du côté droit; aussitôt après, la tête descendit; peu a peu elle se plongea dans l'excavation pelvienne ; et deux heures après l'opération, naquit une fdle vivante et pesant six livres.

lli. La môme opération fut exécutée a-peu-près de la même manière, le 28 mars 1819, pour une procidence du bras droit au-dessous de la tête et vers le côté droit du bassin. La tête se présentait également en première position, et la présence du bras ne fut reccnnuc <|u'au moment de l'ouverture des membranes. La tête resta quelque temps encore au détroit supérieur, et l'accou-

NEUVIÈME MEMOIRE. 3^q

chement n'eut lieu que six heures après la réduction : il donna naissance a une fille vivante et du poids de six livres. La mère, nommée B...t, était enceinte pour la première fois.

ProcideJîce du cordon ombUical ; forceps.

La nommée Lanoue, d'une constitution faible, d'un tempérament lymphatique , enceinte pour la première fois, et parvenue k la révolution du neuvième mois de sa grossesse , commença a ressentir les douleurs de l'enfantement le 7 septembre 18 15, a huit heures du matin.

L'orifice, a peine ouvert, était au centre du bassin ; les membranes se tendaient faiblement pendant la durée des contractions; la tôte de l'enfant se présentait au-dessus du détroit abdominal.

Le travail languit pendant la journée : cependant, à neuf heures du soir, la dilatation de l'orifice était très-grande ; on sentit alors a travers l'épaisseur des membranes une anse de cordon ombilical qui avait glissé entre elles et la tête de l'enfant, et dont les artères puisaient avec force.

Cette complication au travail met souveîit dans la nécessité d'opérer l'accouchement, afin de prévenir les effets dangereux pour l'enfant de la compression des vaisseaux ombilicaux. Déjà on se disposait a y procéder quand toul-à-coiip

20 O PRATIQUE DES ACCOUClIEMEiNS.

les membranes s'ouvrirent : les eaux s'évacuèrent en abondance, la tête s'engagea clans le détroit supérieur, et une portion considérable du cordon ombilical s'avança dans le vagin. Les contractions de l'utérus étaient fortes et soutenues ; bientôt la tète de l'enfant s'engagea dans l'excavation , et tout annonçait une terminaison prompte et heureuse de l'accouchement, malgré l'issue du cordon , lorsque la résistance des parties externes de la génération en ralentit la marche. Les pulsations des artères ombilicales, déjà très-faibles dans l'intervalle des contractions, cessaient entièrement lorsque celles-ci avaient lieu, a cause de la compression que la lete exerçait sur elles. Alors , ne pouvant attendre davantage sans exposer la vie de l'enfant, on se décida a terminer l'accouchement avec le forceps. Cet instrument fut appliqué conformément a la situation qu'affectait la tête dans l'excavation du bassin : l'occiput répondait au trou sous-pubien gauche et la fontanelle antérieure au-devant de l'échancrure sacro - scia* tique droite, ce qui constitue la première position du vertex.

L'enfant, après son extraction, était très-faible : cependant on parvint a le ranimer.

Dans l'exposé que nous venons de faire , trois indications se présentèrent successivement , d'abord la version de l'enfant, parce que la présence du cordon ombilical s'était manifestée avant l'ou-

verture des membranes , et que l'orifice était assez dilaté pom' permettre d'opérer : on a \u quel motif empêcha d'y satisfaire. En deuxième lieu, la rupture spontanée des membranes et la rapidité des progrès que fit la tête en s'engageant disposèrent à attendre , et en effet , si les parties de la femme eussent été plus dilatables, on eût pu, en laissant agir la nature, conserver encore, l'enfant ; il est vrai qu'on doit peu compter sur cet avantage lors d'un premier accouchement. Enfin la résistance des parties! et l'affaiblissement des pulsations artérielles décidèrent l'emploi du forceps, qui fut appliqué suivant les règles dont j'ai donné ailleurs l'exposition, et qu'on retrouvera encore avec plus de détails dans l'observation suivante.

N" YI.

Procidence du cordon ; forceps.

La femme qui va nous occuper était robuste , sanguine , et âgée de vingt ans. Parvenue au terme naturel de sa première grossesse , elle ressentit les premières douleurs puerpérales le 5 novembre , à quatre heures du matin.

L'orifice utérin , placé au centre du bassin , offrait une ouverture de huit a dix lignes de diamètre ; ses bords étaient souples et minces ; les membranes bombaient faiblement pendant la dou-

leur. La tête du fœtus pouvait être sentie par le doigt explorateur ; mais elle était fort élevée.

Le travail marcha lentement, et à cinq heures du soir, la dilatation était complète. Le toucher , pratiqué a cette époque , me fit reconnaître la présence du cordon ombilical au-dessous de la tête, et je pus en sentir aisément les pulsations. Les membranes , qui bombaient fortement, ne tardèrent pas à s'ouvrir j le cordon se précipita dans le vagin; la tête pénétra dans le détroit supérieur de manière à en affaiblir beaucoup les pulsations , et même a les suspendre tout-à-fait pendant la douleur.

On pouvait encore a cette époque tenter le refoulement du cordon ou la version du fœtus ; mais Fincertitude et la lenteur des résultats de ces deux moyens me firent préférer l'application du forceps. En conséquence , la femme placée transversalement sur le bord de son lit, je m'attachai d'abord a bien préciser la position de la tête, et je reconnus sans peine que l'occiput était en avant et a gauche , la fontanelle antérieure en arrière et a droite : c'était donc la première position du vertex a laquelle j'avais affaire. La branche gauclic fut d'abord introduite vers le côté droit du bassin, puis inclinant entre les cuisses le crochet de cette branche, je fis parcourir a la cuiller, dirigée par quelques doigts de ma main gauche, une ligne oblique et spirale qui la ramena en devant et a droite , entre le muscle obturateur interne de ce câté et le pariétal droit du lœlus. La branche droite lut

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portée directement au-devant de réchancrure sciatique gauche. L'articulation des branches se fit avec facilité. Alors, saisissant l'instrument vers le pivot avec la main gauche en supination , et vers les crochets avec la droite en pronation , je tirai directement en bas , parallèlement à l'axe du détroit supérieur , pour enfoncer la tête dans l'excavation • cela fait , je commençai a relever lentement les crochets , en ramenant aussi peu à peu les cuillers sur les côtés du bassin, de telle sorte que mes tractions furent enfin dirigées en haut et parallèlement a l'axe du détroit inférieur. Pour rendre ces derniers mouvemens plus faciles, j'avais réduit la main gauche à la pronalion , et la droite a la supination.

Je me hâtai de désarticuler et d'extraire les branches quand la tête ne fut plus retenue que par les organes génitaux externes ,• et en effet, la terminaison de l'accouchement s'opéra spontanément a l'instant même , sans faire courir au périnée les dangers qu'aurait entraînés une extraction complète à l'aide du forceps.

L'enfant naquit une demi-heure après la rupture des membranes et le commencement de la compression du cordon ombilical : aussi nous offrit-il une teinte violacée et un état de mort apparente, qui ne fut dissipé que fort difliciicment. Ce ne fut qu'une heure après la naissance que l'insufflation pulmonaire, que l'application d'un courant d'air frais , les frictions et un bain d'eau

aiguisée de vînaigi-e parvinrent h. décider quelques inspirations : cependant le rétablissement lut assez complet pour qu'on pût transporter le lendemain le nouveau-né aux Enf ans-trouvés : c'était une fille du poids de six livres.

La délivrance fut simple et facile , et la mère sortit bien portante douze jours après son accouchement.

J'ai suffisamment fait valoir les raisons qui déterminèrent le choix du procédé opératoire pour me dispenser de plus amples détails. Quant à l'état de l'enfant, il confirme ce que nous avons dit plus haut sur les effets de la compression du cordon. On ne peut reconnaître ici d'autres symptômes que ceux d'une asphyxie véritable , et comparable a celle qu'occasione , chez les adultes , la privation d'un air suffisamment oxygéné.