ARTICLE PREMIER

Inertie utérine.

Sous ce nom je comprends la faiblesse ou l'absence totale des contractions utérines, et je la distingue , non sans motifs , de la paralysie des muscles expulseurs soumis a la volonté. Ce n'est pas que l'indolence d'une femme ou la fatigue de ses muscles ne puisse ralentir le travail ; car les muscles aident puissamment à l'action de l'utérus ; mais fort souvent ce viscère se contracte avec énergie chez la femme la plus faible

284 PRATIQUE DES AGCOUCHEMENS.

et la plus pusillanime , ef, chasse k lui seul le produit (le la conception : tandis que c'est en vain 5 pour l'ordinaire, qu'une femme dont l'utérus est en complète inertie s'épuiserait en efforts musculaires. L'utérus est la puissance principale ; les muscles ne sont qu'une puissance secondaire , mais assez valable pour avoir mérité une place dans le cadre que nous avons exposé plus haut. J'ai souvent senti la tête du fœtus s'avancer de plusieurs lignes dans le moment d'un effort musculaire ; mais ce progrès était a l'instant même détruit quand la matrice ne soutenait pas , par sa contraction , cet effet de la volonté. Il résulte de la que l'inertie utérine doit principalement nous occuper : c'est elle qui dirigera notre étude , et nous ne parlerons de la faiblesse musculaire que lorsque l'occasion nous présentera quelque remarque intéressante , quelque rapprochement utile (i).

§ I"'. Définition ; division. Quelques auteurs modernes (Leroux, pag. 5o) ont voulu recon-

(i) Il est bon de noter que, parmi les muscles expulseurs, nous ne comprenons point le diaphragme. M. le docteur Bourdon a fait, le premier, très-judicieusement remar-r quer que ce muscle est antagoniste des muscles abdominaux, qu'il cède dans les eftorts, conim-e le prouvent le soufïlement , les cris même qu'on pousse alors : le diaphragme en se contractant produit l'inspiration , et c'est toujours avec une expiration complète ou incomplète que les efforts s'opèrent.

naître une inertie par défaut d'élasticité et une autre par défaut de contractilité. Cette division me paraît purement spéculative, et je crois que son auteur a pris le change : nous trouverons , dans la manière d'agir des causes qui produisent l'inertie, une division bien plus naturelle ; savoir l'inertie par torpeur et l'inertie par épuisement. Cette division en amènera une autre relative a la nature même de l'accident et dont il a déjà été question ailleurs (tom. i", pag. 98 et 207 ), savoir l'inertie proprement dite et l'inertie avec rigidité. Enfin il est encore une division fort importante à établir; c'est celle du temps où se manifeste l'inertie : nous verrons, en effet, que le pronostic et les indications sont bien différens avant et après l'accouchement, avant et après la délivrance.

§ II. Causes. Toute circonstance agissant sur la substance de l'utérus de manière k en altérer la texture doit nécessairement en diminuer la contractilité : aussi les lésions organiques , les déchirures , l'extrême distension , soit par du sang , par de l'eau, par un double fœtus , etc. , jettent ia matrice dans un état de torpeur ou d'engourdissement analogue à celui de la vessie ou de l'estomac remplis outre mesure : c'est ce que nous avons déjà reconnu en divers endroits, et surtout a l'occasion des hémorrhagies utérines : c'est en produisant une expansion couXxaivQ à l'exercice de la contractilité que toute excitation violente du système circulatoire gêne ou suspend les

douleurs utérines. (^Vojez le 6^ Mém. , art. i";) C'est ainsi que tout mouvement fébrile , ou qu'une chaleur excessive , des boissons spiritueuses , etc. , peuvent parfois jeter la matrice dans le môme collapsus que produirait la distension mécanique. Il en est de même de toute disposition inflammatoire de l'utérus ou de ses annexes. Une déplétion subite occasione également une torpeur qui peut tenir a la fois et au défaut de stimulus actuel et h la distension antérieure , et qui parfois aussi doit être attribuée a la violence des elibrls qu'a nécesr sites une aussi prompte évacuation. Je ne sais jusqu'à quel point la mort de l'enfant peut stupéfier l'utérus ; mais il est certain qu'une vive frayeur .peut produire cet effet, comme elle le produit sur l'estomac, sur le cœur, sur les sphincters et sur les muscles des membres, comme le font la syncope (i), et la mort, qui n'en est que la permanence. Jamais en effet vous ne trouverez l'utérus contracté sur le cadavre d'une femme morte le premier ouïe deuxième jour de ses couches, eût-il été senti globuleux et dur avant les derniers momens de l'existence.

(i) C'est à cause de la torpeur qu'il entraîne que le sommeil est, sinon une cause, du moins un signe d'inertie complète durant le travail. J'ai vu plusieurs fois madame Lacliapelle se décider sur ce seul signe à l'application du forceps , prévoyant qu'alors le travail serait encore très— long. Elle distinguait cependant avec juste raison ce sommeil d'engourdissement, compagnon ordinaire des douleurs faibles,

DIXIÈME MÉMOIRE. oSn

Les causes que nous venons d'énumérer ne produisent jamais que le relâchement , la faiblesse de l'utérus : la rigidité' , la constriclion avec inertie appartiennent généralement aux causes du second genre , k celles qui amènent l'épuisement des forces , la fatigue et la lassitude générale, et celle de la matrice en particulier. Les autres muscles ne sont pas exempts de cette fatigue avec rigidité. ]\ous avons souvent éprouvé une roideur singulière dans les avant-bras et les mains à la suite de certains accouchemens très-laborieux, qui avaient nécessité de notre part des efforts très-violens et surtout prolongés sans secousse et d'une manière continue : aussi voyons-nous l'inertie avec rigidité précéder ou suivre la plupart des accouchemens qui s'annoncent long-temps a l'avance par de petites et faibles douleurs; ceux dans le commencement desquels les femmes s'épuisent en efforts superflus ; ceux dans lesquels une mauvaise position (presque toujours alors la tête est au-dessus des pubis, ou bien en i^" ou 5" position), une conformation vicieuse , une étroitesse extrême des passages résistent aux efforts de la nature. Voila

lentes et inefficaces par leur feiiblesse même , de celui qui suit de vives douleuis auxquelles a résisté un obstacle quelconque. Ce dernier annonce un repos salutaire, repos qui rendra à l'utérus de nouvelles forces. Cette distinctioirnods fait voir combien il est nécessaire de séparer l'inertie (îar torpeur de l'inertie par épuisement.

{ISlotc de r Éditeur.)

pourquoi les premiers accouchemens exposent plus que tout autre à l'inertie ; et nous avons dit ailleurs que l'âge ne devait entrer ici en aucune considération; qu'une femme âgée ( à constitution égale ) n'avait ni plus ni moins a craindre l'inertie qu'une plus jeune a son premier accouchement.

Certaines femmes y sont d'ailleurs tellement disposées qu'a toutes leurs couches elles en sont atteintes , soit avant, soit après l'accouchement, sans qu'aucune cause apparente explique cette disposition.

11 est une circonstance qui souvent amène l'inertie, et qui semblerait, au premier abord, devoir l'empêcher : c'est la rupture des membranes dans un point autre que la partie qui répond a l'orifice , et l'écoulement lejit et graduel des eaux (i) : c'est que cette rupture , reconnaissant d'ordinaire une cause ou du moins une prédisposition étrangère aux contractions utérines, s'opère avant l'établissement du travail, permet à la matrice de se resserrer sans exercer sur l'orifice aucun effort qui en détermine la dilatation. La rupture prématurée et l'écoulement brusque des eauxproduisentbienplus sûrement encore cet effet , parce que cet accident enlève a l'utérus jusqu'au faible moyen que lui laissent, pour agir sur son orifice , des membranes demi-vides.

Je ne sais si ce n'est pas a une semblable cause

(i) C'est ce que beaucoup d'auteurs ont a^^elé Jausses eaux et qu'ils out cru provenir de la rupture de quelque sac particulier , parce qu'il en restait encore dans les membranes quand ils venaient à les rompre vis-à-vis l'orifice.

DIXIEME MEMOIRE. ^Sq

qu'il faut rapporter les effets de la pldnîtude excessive de la vessie , ou si l'on doit attribuer cjes effets a la volonté de la femme , qui retient ses efforts dans la crainte d'augmenter ses douleurs (i). Quoi qu'il en soit, il est certain qu'on fait souvent cesser l'inertie par le seul . emploi de la sonde. ( Fo/. tom. i",p. 54, et t. ii, p. 124.) § ÎII. Diagnostic et Pronostic. La nature de l'inertie une fois déterminée, il est facile d'en déduire les signes par le simple raisonnement. Dans la torpeur, H y aura nécessairement absence

(i) Le professeur Dubois pense que la brièveté du cordon agit de la même manière par le tiraillement qu'elle produit (vo)-. le Mémoire précédent, p. 2.2^), et que cette brièveté ne met pas d'autre obstacle mécanique à l'accouchement. Malgré l'autorité d'un nom si justement célèbre , .je ne puis partager cette opinion. Une dame que j'ai accouchée dans l'année 1822 resta sans la moindre douleur pendant environ cinquante heures après l'écoulement des eaux : la tète était alors fort haute et l'orifice à peine ouvert. Dès que les douleurs parurent, la tète descendit avec célérité ; les progrès furent graduels et l'enfant naquit bientôt, aidé par les vigoureux efforts de la mère. Il avait cependant le cordon tellement entortillé autour du cou et des épaules, et tellement serré et tiraillé , que je fus forcé de le couper pour permettre aux épaules de s'avancer. Or, ce tiraillementn'a eu lieu qu'à mesure que là tète s'est précipitée dans le bassin, et pourtant , depuis ses premiers progrès , les douleursn'ont pas cessé d'être énergiques, et la mère n'a pas cessé de les seconder avec courage. Le cordon n'avait pu être tiraillé pendant l'inertie, il n'en était donc pas la cause.

( Note de l'Éditeur. ) T. iir. I^

290 PFxATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

de douleurs, absence de rigidité, de dureté dans le bas -ventre. Dans la rigidité, au contraire, ily aura une tension permanente de l'abdomen , tension qui empêchera la main de l'accoucheur de pénétrer aisément dans l'utérus , qui causera une douleur faible, mais continuelle et accompagnée de ces douleurs de reins que j'attribue a la rigidité de Torilice , et dont il sera bientôt question , de sensibilité dans l'abdomen , et souvent de fièvre , de vomissemens , etc. A ces signes particuliers s'en joindront d'autres selon l'époque du travail où se montre l'inertie. Ainsi , après l'accouchement , le placenta séjourne au lieu d'être expulsé ;. le sang s'échappe des sinus béans , et si l'orifice utérin n'est pas libre , ce fluide s'épanche dans la cavité du viscère , le distend énormément , et devient ainsi une source d'accidens nouveaux, de syncopes, de spasmes, et même de la mort (i).

Avant Faccouchement , au contraire, on voit quelquefois a la rigidité succéder la rupture, ou bien uile disposition aux phlegmasies de l'utérus et du péritoine, ou se préparer des escarres gangreneuses , source de fistules incurables. Ajoutez a cela que la rigidité peut, après l'accouchement, se changer en torpeur, et donner lieu aux accidens dont jeparlais au paragraphe précédent; et que , dans tous les

(1) Il a été question ailleurs de l'inertie partielle après raccouchciïient. ( T'oj-ez 6" Mémoire, article iv, tome 11, pag. 38i.)

DIXIÈME MÉMOIRE. 2ni

cas, elle a ceci de fâcheux qu'elle rend difTicilcs et dangereuses les manœuvres de l'accoucheur.

Tel est le pronostic de l'inertie par rapport à la mère. Quant à l'enfant, il est alors exposé (surtout dans le cas de rigidité ) a tous les inconvcniens d'un long séjour au milieu du trouble de la circulation, c'est -a-dire, a l'asphyxie apoplectique et k la mort, ou du moins aux thrombus et aux autres effets de la compression. Ces lésions ( tumeur épicrânienne ) peuvent donc aussi servir il éclairer encore le diagnostic, et à faire distinguer la torpeur de la rigidité.

L'inertie, quoique si facile k connaître, a néanmoins donné lieu à de fréquentes erreurs. Sans doute, et nous l'avons dit, tout obstacle provenant de la mère ou du fœtus ( voyez le tableau ci-dessus ) doit amener l'épuisement de la contractilité utérine; mais la torpeur et même l'épuisement peuvent exister avec la position la plus favorable et les passages les mieux conformés {voj. § ii). Dans ces cas, ne sachant à quoi attribuer le retard du travail , au lieu de remonter à la source , on a supposé des différences de dimensions ou de rapports entre le fœtus et les passages, différences presque toujom^s chimériques. C'est de la que viennent les nombreuses observations , i". d'enclavement que je n'ai jamais vu; 2". de têtes trop grosses pour un bassin bien conformé, cas des plus rares, si jamais il arrive ; 3\ de vices de conformation , d'hydrocéphales externes ou internes, d'asciles, d'hydrotho-

292 PRATIQUE DES AGCOUCHEMENS.

rax, dont la rareté bien constatée aujourd'hui prouve qu'on nous a souvent donné sous ce titre des exemples de fœtus infiltrés a un degré plus ou moins considérable par l'effet de la putréfaction.

§ IV. Indications. La première de toutes est assurément de prévenir l'inertie en conduisant convenablement le travail , et ceci a trait particulièrement a celle qui suit l'accouchement. jNous en avons parlé au sujet des hémorrhagies; nous avons dit que cette inertie se reproduisait souvent à diverses reprises ; et nous avons traité des moyens d'y remédier et d'en arrêter les effets funestes. Il suffit de remonter aux causes pour comprendre quels sont ces moyens préservatifs, et de réfléchir sur le pronostic que nous avons exposé , pour sentir qu'il est souvent nécessaire de suppléer à la nature défaillante et d'appliquer les procédés de l'art à ces cas irréguliers. Ainsi, l'on conçoit que la rupture des membranes ou l'extraction du placenta , des caillots , etc. , peut faire cesser l'inertie qui dépend de la distension de la matrice ou bien de l'écoulement lent des eaux par une ouverture éloignée de l'orifice utérin. ( VoY' tom. i", pag. 35 . ) On sent également que la dilatation de l'orifice permettra à l'enfant de céder aux efforts de l'utérus si cet orifice avait résisté jusque la. C'est sans doute en favorisant cette dilatation que la saignée et les bains nglssenl : c'est peut-être plutôt encore en favorisimt la condensation des tissus , si favorable a îa

DIXIÈME MÉMOIRE. ' 2r)3

contractilitc musculaire ; c'est en faisant cesscf rëtat fébrile , et remédiant ainsi aux effets de la fatigue qui épuise les muscles et surexcite en même temps le système circulatoii^e ( voyez le 6" Mémoire , article i^"^ ) ; mais il serait difficile de dire si c'est de la même manière ou bien en stimulant l'utérus que les bains de vapeurs activent le travail : il est certain du moins que je m'en suis plusieurs fois servie avec la plus manifeste utilité. Il n'en a pas été de même des autres moyens que recommandent les auteurs : des frictions sur l'abdomen , des pressions légères sur le bord de l'orifice utérin ou sur le bord antérieur du périnée , m'ont toujours paru augmenter les douleurs existantes, appeler même les doideurs imminentes , mais non réveiller un utérus en stupeur complète ou fatigué par de longues douleurs. ( Foj. t. i", pag. 52 ; et VoiGTEL, Semiol, obst., p. i5, note/?.) Les lavemens et les diverses boissons recommandées en pareil cas m'ont semblé sans autre utilité que celle de paraître s'occuper de la femme , et de permettre ainsi d'attendre le retour des douleurs. Un repos complet , quand il est sans inconvénient ( voy. Pronostic ) y est en effet le meilleur moyen de réveiller avec fruit les douleurs suspendues par la fatigue du travail,- et le froid ou l'introduction de la main sont les plus sûrs procédés pour resserrer l'utérus après l'accouchement. On a vanté le seigle ergoté : je l'ai essayé et j'atteste qu'il a été entre mes mains sans auciuic efficacité, quoi-

3^4 PRATIQUE DES ACCOCCHEMENS.

que je Taie employé en substance et a forte dose : c'est donc un moyen au moins inutile et toujours suspect , s'il est vrai qu'on doive attribuer a cette substance les épidémies qui ont régné dans certaines contrées pendant des saisons pluvieuses. On trouvera a la suite de ce Mémoire le résultat de mes expériences exposé d'après des notes exactes et prises par moi-même a la salle des accouchemens de l'hospice que je dirige.

ARTICLE II

Obstacles mécaniques Jormés par le col de V utérus.

Si je voulais entrer dans un examen détaillé de chacun de ces obstacles , non-seulemeiit j'exposerais le lecteur k l'ennui d'une foule de minuties inutiles , mais encore je retomberais nécessairement dans des redites fastidieuses. Ainsi les grossesses extra-utérines peuvent être regardées comme le premier genre de ces obstacles ,• il en a été question ailleurs, et je ne m'y arrêterai pas davantage. Il en est de même de la résistance que peuvent offrir les membranes de l'œuf dans quelques circonstances assez rares. ( Voy. lom. i'% pag. 3G.) Contentons-nous ici de quelques considérations , i". sur les obstacles dépendans du col de l'utérus, et 2". sur ceux qui siègent dans le vagin ou les organes génitaux externes : ces derniers feroui Tobjet du troisième article de ce Mémoire.

§1". Division ; Causes .\J oy\{\cç. de l'utérus ou le col de cet organe oppose souvent au fœlus une rc -

DIXIÈME MÉMOIRE. agS

sistancc plus ou moins difficile à vaincre, un obstacle qu'il ne pourrait franchir sans les secours de Tart. A. Une simple déviation de Torifice suffit quelquefois à cet effet. On sait que , dans Tëtat le plus naturel , la matrice étant incliiié.e en avant porte . nécessairement son orifice en arrière ; cette inclinaison devient morbide dès qu'elle outre-passe la direction de l'axe du détroit supérieur : ainsi outrée, elle est morbide dans l'état de vacuité , parce que l'utérus presse alors sur la vessie et tiraille le vagin ; elle l'est dans l'état de couches , non-seulement parce qu'elle change la direction des efforts utérins, comme l'ont dit la plupart des accoucheurs , mais bien plutôt encore parce qu'elle incline le foetus: car c'est de l'inclinaison seule de ce dernier que peut naître un changement dans la direction des efforts de la matrice et des muscles alDdominaux (i). Nous avons déjà ailleurs indiqué ( tom. f , p. 874) cette distinction entre l'obliquité de la matrice et celle de l'enfant, distinction reconnue par divers auteurs. ( Voy. BoEHMER , Comment, sit. ut. grav. , etc. , § 29; et Hennemann, de Ut. obi. et Posit.fœt. obliq., § 32). Puisque l'obliquité de la matrice n'oppose des difficultés à l'accouchement qu'en inclinant le fœtus (2) , elle ne doit point entrer

(i) Tak donne pour conditions d'un accouchement facile : « ut iiifanti eadem quœ utero, utero eadem (^uœ pcl^'i sit directio ; vel , si ita mavis , ut infanti et utero et pelvi wia et eadem sit axis. >. ( Spcciinen obsl. , pay 10).

(.''.) Madame LacIiapcUc , non plus qtie Baudeloccj[Uc et

pamii les obstacles dont nous nous occupons maintenant , si ce n'est aussi comme cause de la delà plupart des modernes , n'admettait point l'obliquité postérieure ; et cette obliquité est généralement aujourd'hui réputée impossible , malgré ce qu'en ont dit Moschion {Harm. Gjnœc, p. 24)? D'éventer (p. 2g5) , et plus récemment lanli {apud Schlegel ; Sjlloge Disseri. , tom. i , p. 280) , Hennemann ( iZ'/i/. , t. 11, p. i34)- Je suis persuadé que c'est à l'obliquité en question qu'il faut rapporter cette élévation de la tète au-dessus du détroit supérieur, ou mieux au-dessus des ptibis , que l'on ne sait comment expliquer. ( T^oj. t. i", p. 35, 36, i85 , 32o , etc.) Il est certain qu'en pareil cas il y a obliquité postérieure du fœtus , sinon obliquité utérine. L'élévation du ventre , considérée comme un mauvais signe par madame Lacliapelle , tient amiquement à cette disposition du fœtus. {Ibid. , pag. 34- ) Dans un cas de ce genre rapporté par Paisley ( Essais d'Edimb. , t. IV, p. 56i ) , la sage-femme ne put sentir la tête de l'enfant après l'écoulement des eaux. Cette tête ne descendit pas ; la femme mourut d'épuisement ; et à l'ouverture du cadavre , on trouva « l'os frontal et le pariétal du côté droit appliqués contre les os pubis... qui y avaient fait une impression... qui occupait l'étendue d'en- 1 viron un ou deux pouces » (Pag. 667). En pareil cas j'ai plusieurs fois réussi àf aire plonger la tête dans l'excavation pelvienne en faisant marcher la femme , ou en la faisant tenir debout , ou même en déprimant l'hypogastre et rompant aussitôt les membranes : peut-être réussirait-on mieux encore en plaçant la femme sur les genoux et les coudes , suivant le conseil de lalm (/. c. ). Aux observations destinées à confirmer les assertions conlonucs dans ce Mémoire, auquel elles font suife , j'en joindrai quelques - unes (n"' 2 et 12) à l'appui de ropinion que j'avance dans

viation de l'orifice utérin (i). Cette déviation cependant ne reconnaît pas toujours pour cause

cette note ; je les désigne par le titre de positions suspubiennes. On y verra que le principal signe de ces positions , c'est l'élévation de la tête , sa situation en devant, et le vide qu'elle laisse en arrière. ( Vojez DevenïER , pag- 296.) (Note de l'Editeur.)

(i) Quant à la cause de l'obliquité utérine , on ne peut nier que le relâchement des parois abdominales n'y soit pour beaucoup , puisqu'elle est toujours bien plus considérable dans une deuxième grossesse que dans une première. L'obliquité latérale ne peut être attribuée , comme l'a fait Lcvret , à l'insertion du placenta ; Boër (pag. 92) l'a prouvé par de nombreuses observations i et lanli (Le, pag. 264) remarque avec raison que le voisinage du placenta devrait favoriser l'ampliation des parois du viscère en y activant 1 . nutrition. M. Cbaussier attribue l'inclinaison à la prépcv dérance d'un des cordons suspubiens , et , au contraire , Hennemann la rapporte au relâchement d'un de ces organes. 11 est certain qu'on trouve toujours le cordon du côté de l'obliquité plus court et plus épais que l'autre , même après l'accouchement ; mais est-ce la cause oul'elTet de l'obliquité? Je ne sais d'ailleurs si cette théorie rendrait bien raison de la fréquence des obliquités droites (cent pour une gauche , Baudelocque ). Il est vrai que ni celle de Solayrès (position du mésentère ) ni toute autre semblable ( situation du rectum) n'en rendent une raison satisfaisante. On a voulu encore expliquer cette disposition par la prépondérance d'activité du côté droit sur le gauche: cette prépondérance devrait, ce semble, chasser l'iitcrus à gauche. De toutes ces théories, la plus simple 4t peut-être la plus valable , c'est celle de l'influence du (Ictubitus laU:ral. Ou ne peut nier du moins que l'utcrur.

rinclinaison du fond de la matrice du côté opposé. J'ai quelquefois vu , ainsi que Baudelocque, l'orifice dévié malgré la rectitude de la matrice ; j'ai vu même l'un et l'autre inclinés du même côté, ce qui indiquait dans la jonction du corps et du col une sorte d'inflexion ou de courbure. Ces cas lie m'ont point paru cependant être les plus ordinaires, comme Boër l'affirme et cherche à le prouver par plusieurs exemples. D'après lui ( p. 85 et suiv. ) , cinq fois sur six la déviation de l'orifice serait due a cette courbure. Quoi qu'il eu soit , il est certain que cette déviation est quelquefois cause d'accidens dont nous ferons mention dans le paragraphe suivant.

B. ?^ous avons vu quelquefois sans déviation ce l même orifice externe ou vaginal , en quelque sorte obturé par des mucosités gélatineuses et épaisses , se dissimuler aux recherches de l'accoucheur , de telle sorte que le vagin semblait terminé par un cul-de-sac sans ouverture ; nous l'avons vu alors assez fortement agglutiné pour ne s'ouvrir et ne se dilater qu'après de vives et longues douleurs, et après un amincissement excessif des parois environnantes (i) , de telle sorte qu'au premier abord on eût pu croire que les membranes de l'œuf séparaient seules du doigt de l'accoucheur la tête du

ne s'incline momentanément du xôté où la femme se couche.

(i) p^o/ez-en un exemple dans Portai , p. 3o5, et deux auUes dans Voigtel, Ojj. cit. , p. Go , note^»

fœtus. Dans d'autres circonstances , c'est l'orifice interne ou cervico-utcrin qui offre cette résistance : c'est ce qu'on voit particulièrement clans les accouchemens prématurés. Ce môme orifice , ainsi que le précédent , parait aussi quelquefois se contracter spasmodiquement même après avoir été dilaté. ( Voyez tom. f% pag. 99. ) Je dois faire remarquer cependant que fort souvent^ après avoir fait la version du foetus et extrait la totalité du tronc , on attribue mal-a-propos la difficulté qu'on éprouve à extraire la tête à cette constriction spasmodique de l'orifice interne sur le col de l'enfant. Fort souvent la résistance vient de la direction antéro-postérieure de la tête , et de la présentation de son grand diamètre au plus petit diamètre du détroit supérieur. Le resserrement du même orifice sur le col de l'enfant, après que la tête a pénétré dans l'excavation, me paraît encore plus illusoire, et je crois qu'il en est de même de l'enclavement des épaules : si , dans ces circonstances, la tête a paru souvent s'arrêter, c'est ^presque toujours l'inertie de l'utérus qui en était cause ; si le forceps éprouvait une grande résistance , c'est qu'il était mal appliqué.

J'ai quelquefois trouvé entre les deux orifices un rétrécissement circulaire formant comme une troisième ouverture au milieu du col ; d'autres fois une bride, une sorte de pli semblait doubler l'orifice externe. 11 est bien plus ordinaire Je voir cet orifice conserver une épaisseur et

une dureté assez considérables, et résister ainsi aux contractions utérines , soit que cet effet soit dû a une sorte de spasme , soit qu'on doive le regarder comme une disposition organique particulière. Cet état, que je nomme rigidité ^ me paraît résulter d'une disposition analogue à celle du deuxième genre d'inertie utérine dont j'ai parlé plus haut (i).

S'il est douteux , dans ces circonstances , qu'on doive accuser un vice d'organisation, il ne l'est point dans certaines autres, heureusement beaucoup plus rares , où les bords de l'orifice , ou même les parois du col, sont le siège d'une dégénérescence fibreuse ou squirrheuse (2). La première de ces dispositions a été assez souvent observée. ( Fbjez un Mémoire de M. Béclard, Bulletins Fac. méd., 1820 , n" 5 ; et Voigtel, p. 5g, note g. ) On a rapporté , de la deuxième, des observations moins nombreuses , et nous supplérons a cette omission. Ces tumeurs sont quelquefois aussi développées dans le corps de l'utérus j mais alors elles provoquent ordinairement l'avortement ou la rupture de l'utérus.

L'orifice externe de la matrice peut encore être

(i) Dans des cas, très-rares il est vrai, cette rigidité est partielle, de sorte que l'orifice se dilate beaucoup plus d'urj côté que de l'autre. {P^pjy. 4*^ Mémoire , obs. 10. )

(2) On trouve , dans les ^nn. de lit t. viéd. éir. , un exemple de po'.ype utérin coexistant avec la grossesse- La femme mourut en travail. (Tom. II, pag. 2940

DIXIÈME MÉMOIRE. 3o I

rétréci ou même tout-à-fait obstrué par des brides et des cicatrices provenant d'un accouchement antécédent. Nous avons vu souvent ces rétrécissemens, j'en ai même rapporté un exemple. Quant h l'obstruction complète , on sent bien qu'elle ne peut s'être achevée qu'après la conception : aussi est-elle excessivement rare. Amand (p. 65), Simson (^Essais d'Edimbourg ^ t. m, p. S^g ) et M. Latour ( a>q^ez^ ci-dessus , p. 102), sont les seuls , a ma connaissance , qui en rapportent des exemples bien constatés : encore Littre avait-il trouvé, chez le sujet observé par Amand, un pcrtuis pouvant admettre une soie de cochon; et la femme dont Simson a parlé avait-elle évacué les eaux de l'amnios par une ouverture quelconque. Ruysch ( Thés. anat. 6, n° S5 ) et Morgagni citent bien des faics semblables , et j'ai vu moimême un utérus dont l'orifice externe était réduit au diamètre d'un fil a coudre , et un autre dont l'orifice interne était complètement oblitéré ; mais il n'y avait point grossesse comme dans ceux que j'ai cités plus haut. Quant a l'observation de W eis , dont il sera question plus loin , elle ne peut être considérée que comme un exemple de rigidité sans obstruction complète. Il en est de même d'un autre fait que cet auteur cite d'après Murait.

§ II. Diagnostic et Pronostic. Quelle que soit l'obliquité ou la déviation de l'orifice, il est'rare qu'un ou deux doigts ne puissent point arriver au moins jusqu'à l'un de ses bords, et en recoimaitic

3o2 PRATIQUÉ DES ACCOUCHEMEKS.

ainsi la situation : d'ailleurs , quoi qu'en dise Boër , ]e crois que Tinclinaison du corps de l'organe pourrî;i toujours faire soupçonner celle du col en sens opposé , et aider ainsi au diagnostic. Si , a cette déviation , il ne se joint aucune autre des dispositions ci-dessus énumérées, il est rare que la nature seule ne vienne pas h. bout d'opérer la réduction et la dilatation de l'orifice : l'auteup que je viens de citer en rapporte (p. 96 et suiv. ) des exemples remarquables, et tels que j'en ai eu fréquemment aussi sous les yeux. Cependant vous trouverez dans Baudelocque (t. i"', p. 1G6), dans Slevogt ( 'Voyez Morgagni , de Sed. et Caiis» , Ep. XtiV, art. 3) et plusieurs autres, des exemples contraires : la matrice , distendue dans sa parlie inférieure , s'est dilatée énormément, s'est approchée de là vulve , et quelquefois s'est déchirée ou gangrenée , ou bien elle s'est rompue dans son corps sans que l'enfant ait pu se faire jour au dehors. ( Weis, m Thés. Sand, t. n, p. 77. ) Je doute que dans ces cas graves il n'y ait pas eu quelque chose de plus qu'une simple déviation.

L'obturation muqueuse dont nous avons parlé a trompé , dans les cas qui nous ont été soumis , plusieurs personnes j et ce n'est qu après des recherches attentives qu'un léger enfoncement nous a servi d'indice ; le doigt a pu facilement alors diviser les mucosités , séparer les lèvi'es de l'orifice , et la dilatation s'est rapidement opérée ensuite ; une autre fols la nature seule a tout fait.

DIXIÈME MÉMOIRE. 3o3

La rigidité de ce môme orifice externe et son épaisseur sont ordinairement assez aisément appréciées par le doigt, ainsi que les autres dispositions dont nous avons parlé. Le resserrement de l'orifice interne sur le cou de l'enfant est fort difficile à constater, k cause de la présence , dans le vagin, delà portion du fœtus qui a dé] a franchi cette ouverture : cependant, je l'ai constaté plusieurs fois," mais cette difficulté même est encore une raison qui a dû empêcher de reconnaître Terreur dans laquelle sont tombés ceux qui ont attribué a cette disposition les effets de l'inertie , ou d'un vice du bassin , d'une position défavorable, etc. Ce resserrement, quand il existe, cesse ordinairement par intervalles puisqu'il est spasmodique , et l'on finit toujours parle vaincre avec un peu de patience. Quant a la rigidité de l'orifice externe , elle est quelquefois telle qu'une fissure naturelle peut seule la faire cesser; on sait même que ces fissures s'opèrent dans presque tous les premiers accouchemens , surtout vers l'une des commissures des lèvres dé^l'orifice , et principalement vers la gauche. Ces fissures sont inévitables quand l'orifice est squirrheux (i) ; elles ne le sont pas toujours quand il n'est rétréci que par des cicatrices; ces cicatrices peuvent s'étendre ^ comme

(i) On a vu, dit-on, le col se rompre au-dessus du squirrhe , le rectum participer à la rupture , et l'accoucliement s'opérer par l'anus. La femme a^^uéri. {Arcliives de unUf. , décembre i8?.3.)

3o4 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

Ja rigitlitc peut se dissiper et faire place au ramollissement convenable.

Pour les tumeurs flbreuses ou autres, elles s'aplatissent parfois assez pour permettre raccouchemeni; d'autres fois elles le rendent impossible par la voie ordinaire. Ces tumeurs pourraient être prises, par un observateur inattentif, pour la tête d'un enfant jumeau , et ce n'est quelquefois qu'avec beaucoup de peine qu'on les en distingue. Parfois, elles sont en partie appréciables par des recherches soigneuses vers les régions hypogastriques ou iliaques.

Avant de terminer ce paragraphe , je rappellerai une remarque que j'ai déjà faite : c'est qu'un orifice bien ouvert s'épaissit et se rétrécit bientôt si, après la rupture des membranes, aucune partie ne soutient la dilatation. Il est alors toujours bien plus souple et pins dilatable, et n'empêche point, comme l'orifice rigide , l'introduction de la main dans l'utérus. Cette dilatabilité le fera aisément reconnaître ; et, d'ailleurs, il est encore un autre symptôme qui pourra servir d'indice : ce symptôme est ce qu'on appelle généralement douleurs de rems , douleurs qui m'ont toujours paru annoncer la rigidité de l'orifice externe , soit qu'il éprouve alors une sorte de crampe, soit que , soutenant par sa rigidité l'effort des contractions utérines , il souffre davantage que quand il est ramolli. Ces douleurs lombaires dépendent sans doute de l'orifice , a raison des nerfs qui lui viennent plutôt des plexus lombaires et hypogastriques que des plexus ovariques du

DIXIÈME MÉMOIRE. 3o5

nerf trispLinchiiique qui fournit aux ovaires et au fond de l'utérus.

§ III. Indications. Rien de plus simple ôt de plus naturel que le conseil généralement donné de rectifier l'obliquité de la matrice par une situation convenable. Cette situation, cependant, réussira fort rarement, je le dis par expérience, a ramener au centre du bassin un orifice dévié ; mais elle aura l'avantage de donner au fœtus la direction convenable a son expulsion, et cela fait, la réduction de l'orifice ne tardera pas k s'ensuivre naturellement ainsi que nous l'avons dit, et par un mécanisme que le simple bon sens suffit pour faire apercevoir. En effet, s'il est naturel qu'un corps pressé dans une cavité s'échappe par le point le moins résistant, il ne l'est pas moins qu'une enveloppe mobile pressée par un corps dur rapproche sa partie ouverte , et par conséquent la moins résistante, du point où le corps dur fait effort pour sortir *. il n'y a la qu'un effet mécanique , qu'un effet de glissement et de plan incliné- La nature fera donc ici beaucoup plus qu'on ne pourrait faire en allant accrocher l'orifice , et en le fixant au centre du bassin , comme Baudelocque assure l'avoir fait avec avantage ; je l'ai souvent tenté sans succès, de même que Boër, et j'ai vu , dans les progrès du travail , se rapprocher du centre un orifice que j'avais vainement tiraillé avant que la tête pressât fortement en bas. Peut-être cependant réussirait-on mieux dans le

3o6 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

cas où le col distendu serait poussé jusqu'à la vulve : on devrait toujours l'essayer avant d'en venir à l'incision de cette partie du col , opération qui deviendrait la seule ressource de l'accoucheur si la première était sans succès. On en trouve un exemple dans les Annales de litt. méd. étr. ( t. n, p. 4^3 ). Les suites de cette opération , pratiquée par le docteur Cathral , furent des plus heureuses, et l'on put par la suite sentir la cicatrice de son incision au-devant de l'orifice utérin.

Le spasme de l'orifice interne ne demande que du temps, avons-nous dit ; mais si le temps presse , si déjà cette ouverture a été dilatée , on peut essayer de porter la main jusqu'au siège de la constriction , de la dilater de nouveau, et de dissiper ainsi l'obstacle qu'elle met a la terminaison de l'accouchement. Mais c'est en vain qu'on chercherait a l'élargir dans le cas d'accouchement prématuré : nous avons déjà donné a ce procédé notre improbation. La patience est alors nécessaire j les fumigations , les injections, les bains, la saignée (i) peuvent seuls être de quelqu'utilité ; mais il faut s'abstenir de tout effort mécanique. Ceci s'applique entièrement a la rigidité de l'crifice externe , et je ne puis approuver les incisions proposées en pareil

(i) Elle agit ici comme dans le cas cVinevtic avec rigidité (art. précédent). P'ojX'z un exemple bien marqué de cette manière d'agir dans Ramsbolham , obs. 54- Il y avait fièvre , céphalalgie , etc.

cas. (Smellie, tom. m; Simon , Mém. Ac. Chir. , toin. ;i, pag. 319; \Teis, Hist. Part, imped. , m thés. Sand. , tom. 11 , pag. 80. ) Le temps et la patience sont plus efficaces et moins dangereux. L'opiuni, proposé en lavement par Asdrubali , donné a l'intérieur par d'autres , dans le but de faire cesser la constriction spasmodique de l'orifice , peut avoir de bons effets; mais je ne me suis jamais vue dans la nécessité d'employer ce moyen, que j'ai peut-être trop négligé, mais sur lequel je n'ai pu vaincre mes craintes. Je ne puis que porterie même jugement sur la pommade d'extrait de helladona (1) recommandée par le professeur Chaussier : moins dangereuse sans doute , est-elle plus efficace ? c'est a l'expérience a en décider

Peut-être certaines cicatrices , certaines squirrhosités , rendant toute dilatation impossible , forceraient-elles à pratiquer l'incision (2). Deux fois au plus nous avons été réduits a cette extrémité.

(1) Extrait de ôe//a</c>72a 5 ij , cérat 5 j. Madame Legrand, aujourd'hui sage - femme en chef , en a obtenu quelques succès.

{•2) Peut-être , en pareille conjoncture, devrait-on profiter de la circonstancepourextirper les portions squirrheuses. Je crois que, dans la majeure partie des cas, on aurait beaucoup plus de facilité que jamais à pratiquer cette opération , soit pendant le travail , soit immédiatement après l'accouchement. Le vagin est alors très-extensible , le col aminci , ramolli , les noyaux squirrheux plus mobiles et quelquefois comnae (loltans, souvent (après l'accouchement) déjà se-

3o8 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

Dans presque tous les cas que j'ai vus , la dilatation s'est opérée jusqu'à un certain degré , et une fissure spontanée a fait le reste : sans doute cette fissure aurait été plus profonde et plus dangereuse si une incision lui eût donné naissance; car on ne peut se flatter d'obtenir par incision un passage assez libre pour que le déchirement ne prolonge point beaucoup plus loin l'entamure , et ne la pousse peut-être jusqu'au corps de la matrice. Il est inutile de dire que, dans tous ces cas difficiles , l'art doit encore aider la nature , soit en amenant les pieds du fœtus , soit en saisissant la tête avec le forceps : les circonstances peuvent seules dicter au praticien la conduite qu'il doit tenir.

Les tumeurs fibreuses ou cancéreuses sont quelquefois assez considérables pour fermer tout-a-fait la voie naturelle : il faut bien alors en venir a l'opération césarienne , sur laquelle nous donnerons plus de détails dans le Mémoire suivant.

parés de l'utérus par deux côtés (double fissure ). On serait plus sûr de ne rien entamer au-delà des lèvres du col utérin , qui jamais ne jouissent d'une extensibilité pareille à celle qu'elles acquièrent pendant l'accouchement. L'iiémorrbagie serait peut-être plus à craindre , à cause de la facilité qu'alors a lutérus à se laisser distendre; mais je doute qu'elle soit bien considérable dans les circonstances ordinaires, et quelques styptiqucs l'auraient probablement bientôt arrêtée. Les fissures du col ne fournissent que trèsrarement une héraorrhagie notable.

{Note de V Éditeur.)

DIXIÈME MÉMOIRE. . 3of)

ARTICLE III

Obstacles dus au vagin et aux parties externes.

On peut dire du vagin une partie de ce qui vient d'être dit de l'orifice de l'utérus. En effet , des tumeurs fibreuses, hydatiques, polypcuses , squirrheuses et même syphilitiques (i), développées, soit dans les parois mêmes du canal, soit au voisinage , peuvent en obstruer la cavité ( VoiGTEL , Sem. ohstr. , pag. 56 , note Z ) ; de même des brides ou cicatrices (2) peuvent le fermer en partie. J'ai vu plusieurs fois des cloisons imparfaites , des sortes de valvules fort larges situées a diverses hauteurs et vers différentes régions : on sait que l'hymen persiste quelquefois malgré la copulation. (Boeumer, de Nat. Fœm. clausis , insjll. Schleg., t. i, p. aSo et 25 1; Baudelocque, t. I, p. 186. ) J'ai vu également des adhérences brider la vulve par le milieu et en faire deux ouvertures distinctes. La vulve même est

(i) Pendant la grossesse , le vagin se garnit souvent d'une foule d'excroissances dures , serrées , boutonneuses , accompagnées parfois de démangeaisons et d'un flux blanc : CCS excroissances ne sont pas syphiliticpes ; celles qui ont ce caractère occupent rarement ainsi la profondeur des organes génitaux. Quanta celles-ci, elles se dissipent spontanément après l'accouchement. MM. Cullerier ont eu , ainsi que moi, de fréquentes occasions de s'assurer de cette vérité.

(-») ViARDEL, pag. 80J Maltjceau, oùs. {-ij.

3lO PRATIQUE DES ACCOL'CHEMEJNS.

quelquefois naturellement fort étroite et peu extensible (oio;^. p. 209), et nous l'avons trouvée rétrécie par des cicatrices artificielles ( i) chez deux négresses dont l'une a déjà été mentionnée dans le premier volume. J'ai rencontré une fois une cystocèle vaginale qu'il a fallu soutenir pendant l'accouchementj une autre fois, j'ai senti un calcul urinaire dans la vessie j mais son peu de volume n'a heureusement pas arrêté la tête du fœtus. Enfin, les thrombus dont nous avons parlé sont quelquefois assez considérables pour entraver la marche de l'accouchement ( Voigtel , p. 56 ).

On sent qu'il est difficile de rien établir de général sur des faits aussi divers. L'étendue , la consistance de ces obstacles font varier les indications ; il en est qu'une simple incision détruit , comme nous l'avons vu. pour l'hjmen et pour ces brides qui rétrécissent la vulve (tome i", p. 204); mais souvent la nature seule ou aidée par l'art (version , forceps ) déchire ou dilate assez les brides et les valvules, ou comprime assez les tumeurs (2) pour qu'on puisse se dispenser de couper les premières ,

(1) Dans un cas semblahle , et qui nécessita aussi une incision, les cicatrices étaient dues à une anciezme brùlui'c. (Champenois, Bibl. méd. , tom. xxxni , pay. 219.) F^oy. des exemples analojjues dans Saviard , pag. 10 et i49 ; Amand , p. 44? 4^7 364 i Voigtel ,p. 56 ; Ramsbotham, obs. 65et'j2.

( ') Protracted labour produccd bj a luinouv helwacn tlic recLinn and vngina. Ramsbothaim , obs. 62. Il fallut cependant perforer le crâne. U en fut do nicuie <]'uue autre

DIXIÈME jnÉMOîRE. 3lt

d*ouvnr ou d'emporter les deuxièmes. Ce n'est que dans des cas fort rares qu'on se voit forcé de recourir à la crâniotomie ou a l'opération césarienne (i). Nous donnerons plus loin quelques exemples de ces faits variés. On j verra que ces tumeurs (2) obstruant le vagin par leur voisinage , dépendent souvent de l'ovaire (3) tuméfié et descendu dans le bassin. ( J^^oj-. Baudelocque, tom. 11, p. 270 j YoiGTEL,p. 6r , note c,- M. Moreau , i5w//etin Fac. méd.y 1820 , n°. 5, Koj. aussi XiH Revue méd.y

tumeur du va{>in dont le siège fut moins exactement déterminé. {Obs. 61.)

(i) M Béclai'd conseille de repousser ces tumeurs audessus du détroit supérieur quand elles sont mobiles. Ce conseil est très-rationnel, mais je doute qu'il soit d'une exécution facile.

(2) Le diagnostic de ces tumeurs est si variable qu'on ne peut en parler d'une manière bien générale : le seul caractère qu'on puisse donner pour tous les cas analogues , est celui qui sert à les distinguer de ceux où une tumeur descend de l'utérus même dans le vagin. Dans ce dernier cas, le doigt de l'accoucheur peut suivre et circonscrire de toutes parts jusqu'à l'utérus la surface delà tumeur ; dans le premier, il. est arrêté par un repli du vagin , par une sorte de cul-desac souvent voisin de la vulve. Ce repli ne se fait sentir que vers le point d'adhérence de la tumeur : l'autre surface est libre.

(3) Une tumeur osseuse et mobile , après avoir forcé de pratiquer la crâniotomie pour l'extraction d'un fœtus à terme , se prés^enta hors de l'anus, recouverte par les paroi.s du rectum ; clic fut enlevée par incision : c'éuùt luac

3l2 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

avril 1822. ) C'en est assez sur ce sujet; passons aux faits particuliers.

boîte osseuse et cartilagineuse de quatorze pouces de circonférence. La femme mourut, et l'on reconnut que cette tumeur avait eu son siège dans l'ovaire droit. (Kluisk.ens , Ami. litt. inéd. étr., tom. n , pag. 336. )

DIXIEME MEMOIRE, 3l3

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES, Faisant suite au dixième Mémoire.

Expériences sur l'emploi du seigle ergoté contre Vinertie utérine.

J'ai annoncé une exposition précise mais circonstanciée des effets observés dans le travail de l'accouchement après l'administration du seigle ergoté ; je vais tenir ma promesse, et l'on verra que je ne me suis point trop avancée en donnant comme résultat général l'inefficacité de ce médicament. Ce moyen , dont l'emploi paraît être une pratique vulgaire dans certaines contrées d'Allemagne et même de France , a été d'abord préconisé en Amérique par Stearns , puis par Olivier Prescot (Mèj'e, New-York , i8i4);>en Allemagne, par Henrischen (1817 , Bibl. méd. y tom. lxii , pag. 203), et en France, par le docteur Dcsgrangcs de Lyon. M. Cliet , de la même ville , l'a employé une fois sans succès ÇObseri^. méd.-chir., ]>ng, i5o) contre une inertie due à la présence «î'enrans jumeaux; la rupture des membranes réveilla seule des douleurs efficaces. On a même,

3l4 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

non sans raison , élevé des doutes sur l'innocuité de ce médicament ; et il faut convenir que le préjugé général , ainsi que les expériences et les faits rapportés dans plusieurs Mémoires de la Société royale de Médecine , doivent inspirer quelque crainte. L'opinion du docteur Hufeland et de quelques autres ne peut qu'atténuer, jusqu'à un certain point, la défiance que doit inspirer cette substance si généralement crue vénéneuse ; mais elle ne suffit pas pour détruire toutes les préven- .tions. Il faut avouer cependant qu'à doses modérées, l'ergot du seigle n'a jamais paru véritablement nuisible. Le docteur Prescot l'a employé en décoction à la dose d'un gros. On l'a aussi administré en substance à la dose de 3o a 4o grains. (BoRDOT, thèse, 1818. ) On verra plus bas que si nos tentatives n'ont pas eu de succès , on ne peut s'en prendre a notre timidité dans l'administration du remède. D'après le conseil de M. Chaussicr , qui m'avait proposé ces expériences , j'ai donné l'ergot tantôt en décoction , tantôt en infusion dans laquelle on laissait la poudre médicamenteuse, que l'on faisait avaler avec le liquide.

I. La nommée Cherv... , parvenue à larévolution du neuvième mois de sa première grossesse , commença à ressentir les douleurs de l'enfantement le

4 décembre 18 17, à onze heures du soir. Le bassin était bien conforme j l'enfant présentait le sommet de Ja tête au-dessus du détroit abdominal. Le

5 décembre , a dix heures et demie du matin, la

DIXIÈME MÉMOIRE. 3l5

dilatation de l'orifice utérin était très-grande ; les membranes s'ouvrirent; la tête descendit dans l'excavation pelvienne ', a midi , elle avait franchi l'orifice. A deux heures et demie , cessation des douleurs; la tête ne fait plus aucun progrès. 3o grains d'ergot réduit en poudre grossière, ayant été bouillis dans 4 onces d'eau , furent administrés sur-le-champ. Les douleurs se réveillèrent peu après , et l'enfant fut expulsé à trois heures moins quelques minutes. Le retour de l'énergie utérine fut-il naturel et spontané , ou bien provoqué par le médicament ? C'est ce que d'autres observations vont nous apprendre.

IL L. Lam , enceinte pour la première fois

et à terme, commença à souffrir le i4 octobre 1817 au soir. Le i5, a trois heures après midi, douleurs faibles , dilatation médiocre ; tout , da reste , est bien disposé. Quatre onces d'eau, dans laquelle avait bouilli i gros d'ergot , furent données à cette femme en deux ou trois fois ,* elle les prit sans répugnance, et il n'en résulta aucun accident; mais les douleurs ne devinrent pas plus puissantes, et l'accouchement ne se termina qu'à six heures du soir.

IlL Amélie B. , enceinte de son premier enfant, souffrait depuis cinq heures après midi du 17 décembre 18 17. Le vertex s'offrait en deuxième position; douleurs îixihles ^jnembi^anes rompues préinatiircmciit. Le 18, vers quatre heures du soir, douleurs plus i'ortos; la dilatation s'opère , la tctc franchit

3l6 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

rorifîce. Bientôt le travail s'an'ête , les douleurs s'afFaiblissent. A huit heures du soir , môme état. Un gros d'ergot en décoction est administré : nul changement. Une heure après, nouvelle administration d'une même quantité , sans effet plus marqué. A dix heures, il fallut appliquer le forceps.

IV. N. y. ( date perdue ) , première grossesse ; neuvième mois ; travail lent ; tête du fœtus , en première position, parvenue peu a peu jusqu'à la vulve : alors suspension complète des douleurs. Décoction de seigle ergoté , 2 gros dans 8 onces d'eau donnée en deux fois a une heure de distance : nul progi'ès. Application du forceps deux heures après l'ingestion de la deuxième dose.

V. J. M. , 24 janvier 1818, onze heures du matin; orifice dilaté , membranes entières, tête en première position et assez basse , douleurs fortes. A midi , rupture des membranes ; la tête descend dans le vagin , après quoi les douleurs cessent. Un gros d'ergot en décoction n'ayant produit aucun changement , j'appliquai le forceps une heure après.

VI. C. D. ', première grossesse; membranes rompues vers midi, le 18 février 1818; dilatation fort grande , douleui's fortes ; la tète descend ainsi jusqu'à la vulve : alors suspension des douleurs. Un gros d'ergot est administré comme dans les cas précédons , et, peu après, les douleurs se réveilleni , et raccouchcmcnl se termine. Ge cas ressemble fort au premier, cl laisse les mêmes

' DIXIÈME MÉMOIRE. 3l7

doutes. Vingt-six autres expériences semblables ont , au contraire , montré l'impuissance de ce remède ; mais toutes ont prouvé qu'aux doses mentionnées son emploi n'avait aucun danger. Voici encore quelques exemples.

VII. V. P. ; première grossesse ; tête au-dessus du détroit supérieur ; membranes rompues prématurément , douleurs faibles : la tête descendit lentement dans l'excavation • la elle s'arrêta tout-afait. La décoction d'un gros de seigle ergoté ne réveilla point les douleurs , et il fallut en venir a l'application du forceps.

VIII. R. M. ; première gi^ossesse ,• travail simple ; tout en bonne disposition ,• tête parvenue à la vulve : alors inertie complète. La même dose fut également inutile , et le forceps également nécessaire. Il en fut de même ^ six autres femmes traitées de la même manière et a-peu-près dans les mêmes circonstances.

Chez quatorze à quinze autres , l'ergot fut administré en poudre fine suspendue dans quelques onces d'eau chaude , où on la laissait infuser pendant dix minutes. Je donnai ainsi lo, 20, 3o, 4^? «t même jusqu'à soixante grains de cette poudre sans obtenir des résultats plus satisfaisans. Tantôt l'accouchement se termina naturellement ; mais après un temps considérable et jamais moindre de trois a quatre heures; tantôt, et plus souvent, il fallut que le forceps suppléât à la fail)lesse de l'utérus.

3l8 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

JS"" II.

Inertie par surabondance de Veau de Vamnios ; position suspubienne ; accouchement spontané ; enfant mort,

La nommée Lav , enceinte pom' la sixième

fois, souffrait depuis trente-six heures lorsqu'elle arriva a l'hospice. L'orifice utérin était épais, mais souple; il pouvait admettre l'extrémité du doigt ; mais on ne pouvait atteindre aucune partie du fœtus. A midi , la dilatation fait des progrès ; k trois heures et demie , les membranes se rompent spontanément quoique les douleurs soient faibles ; a l'instant , plusieurs pintes d'une eau trouble , noirâtre mais sans odeur , s'échappent avec rapidité ; l'écoulement continue ensuite avec lenteur. Malgré cette déplétion , les douleurs cessèrent, et la dilatation ne fît aucun progrès. A neuf heures du soir, la fièvre commençait à se développer : une saignée de deux palettes et un bain de siège en arrêtèrent la marche , et favorisèrent tellement les progrès du travail , qu'a dix heures l'orifice était ouvert de quinze lignes. A minuit , dilatation complète; la tête, jusque la fort élevée, s'engage dans l'excavation, offrant la première position du vertex; presqu'aussitôt elle exécute sa rotation horizontale et sort de la vulve : elle était peu volumineuse et sans tumeur. Les épaules se

DIXIÈME MÉMOIRE. 3lQ

sont dégagées avec peine , et cette difficulté a été attribuée à la grosseur de l'abdomen du fœtus, qui contenait une sérosité rougeâtre. L'enfant était, d'ailleurs, d'un petit volume et putréfié complètement.

Si je ne me trompe, c'était ici un cas d'obliquité postérieure ; la tête du fœtus était placée au-dessus des pubis, et c'est autant a cette disposition qu'a l'extrême distension de la matrice que l'on doit attribuer les retards qui signalèrent le travail. Si l'abondance de Feau eût été la seule cause de l'inertie , comme dans l'observation de la page 209 du tome i" , elle eût cessé après la rupture des membranes : au contraire , nous voyons que les progrès du travail n'ont été rapides que quand enfin la tête a commencé a pénétrer dans l'excavation, que ce changement favorable s'est montré après les mouvemens imprimés a la malade, après la marche nécessaire pour entrer au bain et pour en sortir. J'avoue qu'on pourrait dire que je prends ici l'effet pour la cause j mais si la tête du fœtus avait été bien placée , assurément un flot d'eau si considérable l'aurait entraînée dans l'excavation, puisqu'elle était fort peu volumineuse j elle était donc retenue au détroit supérieur par une cause quelconque , et l'impossibilité de l'atteindre avec le doigt prouve qu'elle était au-dessus des pubis : sur le sacrum on eût pu la toucher; car le doigt pénètre bien plus avant dans la direction de

l'axe du détroit iiîfcrieur que dans celle du supérieur : dans ce dernier cas , il faut que le doigt se recourbe ou que la main soit portée fortement en arrière , ce qui fait perdre nécessairement beaucoup de la longueur de ce doigt.

Quant a la prétendue ascite de ce fœtus, c'était simplement un effet de transsudation cadavérique. La grosseur de l'abdomen ne pouvait retenir les épaules , et leur résistance vient encore a l'appui de mon opinion: je l'attribue a la mauvaise direction de tout le corps du fœtus, qui, après l'engagement de la tête , a fait porter sur les pubis l'épaule droite, et enfoncé la gauche dans l'excavation. ( Remarque de l'Editeur. )

Deux exemples d'inertie par résistance des membranes ; accouchement spontané.