C. Dans rinlervalle des accès, l'état de la femme

SEPTIEME MEMOIRE. l5

est loin d'ctrc constamment le même. On remarque généralement que les premiers sont séparés par des périodes de santé parfaite j la malade ne se souvient en aucune façon de ce qui s'est passé ; souvent elle s'étonne de n'être plus enceinte si l'accouchement s'est opéré ; souvent enfln elle se sent mieux qu'avant l'accès; mais les symptômes précurseurs reparaissent d'ordinaire bientôt quand un second accès doit suivfe. A mesure que les accès se répètent, les suites en sont moins favorables; le coma se prolonge davantage , et tous les accidens soporeux , comme le stertor, l'insensibilité, l'immobilité, etc. , persistent plus long-temps, jusqu'à ce qu'enfin ils deviennent continus , et qu'aucun retour a l'état normal n'ait plus lieu entre les paroxysmes convulsifs. Plus les accès sont répétés et rapprochés , plus ils sont prolongés et graves ; plus aussi le coma dure à leur suite, plus il est opiniâtre, et plus on doit craindre une terminaison funeste.

§ V. Diagnostic ; differeiices. La sjmptomatologie que nous venions d'exposer nous permet d'apercevoir l'analogie de l'affection qui nous occupe et de quelques autres maladies. On y trouve efïectivcment les convulsions del'épilepsie, le coma de l'apoplexie et les suffocations de l'hystérie : telles sont en effet les maladies dont elle se rapproche, et avec lesquelles différens auteurs l'ont confondue ( P'ojez le § P'). Un examen comparatif et rapide de chacune d'elles suffira pour nous faire voir

l6 PRATIQUE DES ACCOUCHEMEXS.

qu'il y a ici quelque cliose de spécial et de particulier.

Je ferai remarquer d'abord que les convulsions , auxquelles tant de femmes nerveuses se croient sujettes, diffèrent totalement de l'éclampsie des femmes en couches par l'absence des symptômes comateux. La même différence exclut Yhjstérie du parallèle. H y a ici une congestion matérielle vers l'encéphale, qui n'existe point dans ces maladies purement spasmodiques.

D'un autre côté , V apoplexie n'offre pas les mêmc s prodromes , et ne s'accompagne point de cesviolens mouyemens convulsifs que nous retrouvons ici.

Uépilepsie offre dans ses accès beaucoup de ressemblance avec l'éclampsie des femmes en couches; mais son caractère est bien moins grave, et les accidcns soporeux moins fréquens à sa suite.

On ne saurait nier cependant qu'il n'y ait ici une sorte de fusion (i) de ces deux dernières maladies. D'une part, l'éclampsie laisse ordinairement, dans le cerveau, les mêmes traces que l'apoplexie. séreuse (2) , et parfois même un accès d'éclampsie subitement mortelle a produit un épanchement sanguin dans l'encéphale (3) , ou bien a laissé à sa suite des paralysies plus ou moins opiniâtres (4).

(1) Voyez BouTEiLLOUX , Thèse inaugurale , p. 32.

(2) Vojez ci-après , l'article Examen anatomique.

(3) MoRGACNi , ép. II , art. 8.

(4) Paralysie de la langue j Mauiuceau, obs. 58i ; liémi-

SEPTIÈME MÉ.MOIRE. I-h

D'autre part , j'avoue que , chez des femmes épileptiques devenues enceintes , les accès redoublent souvent de fréquence , et qu'il est pai'fois impossible d'assurer que l'on n'a point affaire a un accès d'éclampsie (i). Chez de pareils sujets', les accès de convulsions sont tantôt sans aucune conséquence et tantôt mortels. On sait d'ailleurs que i'épilepsie est quelquefois suivie d'apoplexie, et il ne serait pas étonnant que l'état de couches modifiât assez la première de ces deux affections pour en faire une éclampsie véritable. Il est donc toujours prudent, enpareil cas, de se conduire comme si l'on avait affaire aux convulsions des femmes

plégie ; Delamotte , p. 1 1 o3 ; fatal Paraljsis of the œso~ phagus succeeding to labour , Ramsbothaiu, t. i, p. 212. La rétention d'urine par paralysie de la vessie , la constipation la plus opiniâtre suivent ordinairement l'éclampsie. Quelquefois il y a incontinence , ce qui indique un autre genre de paralysie. Une femme menacée de convulsions pendant le travail en fut préservée par la saignée : cependant elle périt d'apoplexie un mois plus tard. Maurice au , nouv. Obs. , n° 9^.

(i) J'ai même vu des femmes qui n'étaient épileptiques que pendant la grossesse. Une d'elles , entrée à l'hospice le II mars 1821, est accouchée fort hemeusement , quoiqu'elle eût eu de fréquens accès d'épilepsie : ces accès la saisissaient ordinairement pendant son sommeil , et souvent même ils avaient lieu deux fois dans une nuit. Non paitcas vidi mulieres quœ , quoties uterinn gestant , crebro epilep" siiicorruunt, expeditce vero îmnquàm. Ferxel , t. i, p.

l8 PRATIQUE DES ACCOUCHEMEXS.

en couches, et non a une maladie habituelle (i).

§ W. Pronostic. Le pronostic de l'ëclampsie est généralement l'àcheux , puisqu'elle est fréquemment mortelle , et que , d'après mes observations , le traitement le mieux entendu ne conserve guère que la moitié des malades. Pour se faire une idée des chances plus ou moins défavorables qui se présentent daiîs les difl'érens cas , il faut considérer le pronostic sous deux rapports distincts , relativement k la mère et relativement à l'enfant.

J[. Sous le premier rapport, les convvilsions sont plus ou moins dangereuses suivant l'époque de leur apparition , suivant leurs causes et suivant leurs suites. Je suppose toujours le traitement convenablement appliqué ; car il est trop évident que la maladie , négligée et abandonnée aux seuls efforts de la nature (s) , est presqu'inévitablement

(i) Une feinmé épileptique périt dans un accès huit jours après l'accouclienient. Mauriceau , obs. 552.

(2) C'est ce qui arrive toutes les fois qu'on veut , comme Roderic de Castro , Mercatus et autres , s'en tenir à l'usage desanti-spasmodiques. Pendant mon séjour à l'hospice ,j'aj eu connaissance de deux faits funestes arrivés , l'un dans un hospice voisin où l'on s'était borné à l'usage de ces médicamens ; l'autre en ville : dans ce dernier cas , on n'avait faitque quelques scarifications au lieu de saignées abondantes et répétées. M. Brous.sais, dans ses Phlcgraasies chroniques , rapporte une observation (tom. 11, pag. 4^^ ) doiit indu— bit:ib!en\ent l'issue eût été funeste s'il ne se fût décidé ; presqu'au hasaid, i faire appliquer des sangsues au cou.

( Noie de VÉdiitur.)

SEPTI^E MÉMOIRE. jq

mortelle , à moins que l'accouchement ne s'opère avec une grande promptitude. >

Cette maladie attaque si rarement les femmes dans les premiers mois de leur grossesse , qu'il est difficile de rien déterminer à cet égard j mais on peut dire que les convulsions qui surviennent avant le terme naturel- de la grossesse sont fâcheuses, en ce qu'elles ont tous les dangers de l'avortement qu'elles déterminent, et que^ l'accouchement étant le meilleur moyen d'en arrêter les progrès , le travail plus long d'un accouchement prématuré leur permet de marcher plus inévitablement vers un terme fatal.

La distension de l'utérus étant une des causesprédisposantes ou efficientes de l'éclampsie, il est évident i°. que celle qui précède l'accouchement est toujours plus dangereuse que celle qui le suit (i); 2". que celle qui se montre avant le développement du travail est plus dangereuse que celle qui paraît pendant sa durée , et principalement vers sa fin.

Quant aux autres causes , il est de remarque que la pléthore séreuse produit les convulsions les plus opiniâtres : la pléthore sanguine résiste moins aux saignées , et survit plus rarement a l'accouchement. Quant k l'habitude épileptique , elle rend les accès moins graves en ce que fort souvent ce sont de simples paroxysmes de l'épilepsie , qui a pris a peine la physionomie et les dangers de Téclamp-

•(i) ^(T^-ez Manningham, pag.^ 64-

20 PRATIQUE DES ACG(S>UCHEMEXS.

sie. Cependant j'ai déjà averti de ne point trop se fier a ces données favorables.

11 est bien simple de concevoir que plus les accès seront violens, nombreux (i) et rapprochés , plus le pronostic sera fâcheux : indépendamment de ces considérations, l'état de la malade durant les intermissions est de la plus haute importance. J'ai vu des femmes éprouver jusqu'à huit ou dix accès fort longs et fort violens , mais un peu éloignés les uns des autres ; la connaissance revenait en totalité dans ces intervalles : d'après ce seul indice, j'osai porter le jugement le plus favorable, et l'événement en confirma la justesse (2).

Parmi les suites funestes de l'éclampsie, l'apoplexie séreuse est la plus ordinaire : l'apoplexie sanguine et la paralysie sont bien moins fréquentes. On a quelquefois attribué aux violentes secousses des accès la rupture ^de Tutérus (3) : j'en conçois

(i) Selon Deuman la fréquence des accès dépend sevile* ment des contractions utérines , et par conséquent elle ii'cst point fâcheuse. J'aurais peine à admettre la conclusion , quand même j'admettrais la proposition , qui me paraît fort douteuse»

(2) Mauriceau n'a pas meilleure opinion que nous de l'assoupissement dans l'intervalle des accès (t. i" , p. 336) : c'est vm signe de l'établissenient de l'apoplexie séreuse.,. Si accessiones jfrequenliùi- inuant .... uil iniriini si in apoplexiam hvem degeneret. (Mercatus.) Jpoplectica puerpera nioritur. ( Roederer, § Gg-y. )

(3) lÎAMiLTON , pag, l5l.

la possibilité sans pouvoir l'appiijer d'aucun exemple. On a vu bien plus fréquemment le coma persister en s'accompagnapt de symptômes fébriles j quelquefois le délire s'établit , et la maladie se change en véritable fièvre cérébi'ale.

Une autre suite moins imniédiale , et qui n'est point rare , surtout dans certaines constitutions atmosphériques , une suite qui sans doute tient à la vive surexcitation du système sanguin, au molimen fébrile auquel il a été sournis pendant et après les accès, c'est la péritonite puerpérale. J'ai vu plus d'une fois des médecins, peu experts en pareille matière , s'applaudir en voyant la fièvre succéder aux convulsions. Ils autorisaient leur satisfaction sur un aphorisme d'Hippocrate , et se gardaient bien de troubler cette fièvre salutaire; mais trop souvent les symptômes cérébraux les plus grares , ou bien ceux de l'inflammation du péritoine venaient tromper leurs vœux : symptômes d'autant plus dangereux alors , en effet , cju'ils avaient été moins prévus, et que souvent l'état leucophlegmatiqiue des malades faisait redouter k ces mêmes médecins l'usage des saignées et des autres anti-phlogistiques. ( Paj". Makensie cité par Den- MAx, et Petit, BibL méd^, t. xxix, p. i66.)

B. Relativement a l'enfant, les convulsions de la mère ont ceci de défavorable , qu'elles déterminent parfois un travail prématuré, un travail long , pénible , et auquel la vie de l'enfant ne peut résister. En second lieu , eu troublant la circulation mAtei;-

nelle j les convulsions dérangent aussi celle de l'enfant, et peuvent également le faire périr. Eu outre , on se hâte , en pareil cas , de terminer l'accouchement par les secours de l'art aussitôt que la chose est possible ; et nous avons vu ailleurs que la version ou le forceps n'était pas toujours sans inconvéniens par rapport a la santé du fœtus. Ces considérations suffisent pour rendre raison du nombre assez considérable desenfans qui naissent mourans ou morts et même putréfiés (i) après un travail précédé ou accompagné d'éclampsie ; il n'est point pour cela nécessaire de recourir a une communication directe entre les nerls ou le sang des deux individus , et a une transmission de l'état morbide. Au reste , il ne faut pas croire avec certains auteurs que cet événement soit constamment funeste au fœtus ; les exemples contraires ne nous manqueront pas, soit que nous voulions les puiser dans les recueils de quelques auteurs praticiens (2),

(i) Je n'ai point observé si, comme l'assurent Mauriceau , Manningham et autres , les convulsions sont plus funestes à la mère quand l'enfant est puttSéfié ou monstrueux ; maisje conçois qu'une éclampsie d'une lonjjue durée et d'une intensité funeste à la mère , sera de bonne heure également funeste au fœtus et lui donnera le temps de s'altérer dans la matrice. Ici donc encore on aurait pris 1 effet pour la cause. Je n'ai pas besoin de dire que cette réflexion ne s'applique point aux monstruosités.

(2) Mauriceau , obs. 36, 5i , 33i , 376, et noin^. Obs., n" 112 ; GuiLLEMEAU 5 pay. 227 ; DelAmotte , pag. 1 1 o5 et.

soit que nous nous contcntlous des obscrvaiions particulières qui suivent ce Mémoire , et ce fait nous prouvera également que quelques personnes ont eu tort de regarder la mort du fœtus comme cause des convulsions de la mère , puisqu'on les voit si souvent exister sans que le premier ait perdu la vie , et que l'on peut d'ailleurs expliquer si facilement les cas contraires en regardant cette mort comme effet et non cause de l'éclampsie de la mère.

§ Yïï. Examen anatomique. Les lésions que présente le cadavre des femmes qui ont succombé à cette maladie ne sont pas a beaucoup près en rapport d'intensité avec les symptômes qui ont précédé cet événement funeste. A part quelques cas fort rares où l'apoplexie sanguine s'est jointe a l'éclampsie , on ne trouve d'ordinaire qu'un épanchement de sérosité , souvent peu considérable et parfois même tout-à-fait nul (i), dans les ventricules du cerveau. La surface de ce viscère est ordinairement aussi mouillée du même liquide (2),

1 1 15 ; Amand , obs. 1 02 ; Baf.baut , tom. i" , p. 220 et 226 ; Leb.-Ducoudray , pag. 169; Boutzilloux , pag. 12, etc. D'après quelques recherches , je suis autorisée à établir que l'on conserve à-peu-près la moitié ou même trois cinquièmes des enfans dont la mère est frappée d'éclampsie.

(i) A. C. Baudelocque , Thèse inaugurale ,^a^,. 60.

(2) C'est ce que Willis et Bonet ont ordinairement trouvé après la plupart des aiTections couvulsives. f^oj-ez\es mèiaes

et ce liquide est fort souvent un peu trouble ; mais rarement la quantité s'en élève au-dessus de deux onces , du moins pour ce que les ventricules renferment. Quelquefois l'arachnoïde a paru un peu blanchâtre; mais rarement a-t-elle offert quelques traces d'inflammation , quelques incrustations albumineuses ; et ceci n'avait lieu qu'après une maladie de long cours, et lorsqu'une fièvre cérébrale avait succédé a l'éclampsie. Du reste , rien de bien rejnarquable ne s'est rencontré , du moins assez constamment pour attirer notre attention , dans la consistance ou la couleur de la substance encéphalique, si ce n'est un engorgement sanguin assez considérable dans ses vaisseaux veineux et capillaires (i).

Je ne parle point des traces de phlegmasie péritonéale ou thoracique qui furent souvent trouvées chez des femmes dont la maladie avait changé de nature en se prolongeant ; ce n'est pas le lieu d'entrer sur ce sujet dans des détails circonstanciés : passons a un article plus important , celui' du traitement préservatif et curatif.

§ yill. Traitement. Les moyens préservatifs que l'on doit mettre en pratique des que les sym-

résultats observés par Petit. {Bibl. niéd. , t. xxix , p. i68 , 169, 172, 173), et les observations de M. Bouteilloux. ( Thèse inaugurale ^ 1816, pag. 22.)

(i) Denman a également trouvé les vaisseaux encéphaliques gorgés de sang: le cœur était vide et flasque.

SEPTIÈ3IE MEMOIRE. 2ti

ptômes précurseurs annoncent l'invasion du mal, et ceux que l'on doit opposer a la maladie déjà déclarée , ne diffèrent entre eux que par la promptitude et l'énergie avec lesquelles ils doivent être appliqués. Je n'étourdirai point le lecteur par des distim:tions futiles sur ce sujet (i).

Une distinction plus réelle peut être établie entre les moyens opposés aux causes indirectes ( état torpide ou spasmodique ) de l'éclampsie et ceux qu'on dirige contre ses causes directes ou prochaines (réaction , congestion sanguine ). Discutons la valeur des médications qu'on peut ranger sous ces deux chefs principaux.

1°. Médications agissant contre les causes indirectes. — A. S'il est vrai, comme l'expérience semble le démontrer, que la distension de l'utérus occasione ou entretienne d'une manière quelconque les accidens dont je parle, il est tout naturel de diriger sur ce point l'attention du praticien , et chacun concevra aisément que la première chose à faire est d'ouvrir les membranes, d'opérer la version du foetus ou sou extraction au moyen du forceps , et enfin d'enlever le placenta dès que chacune de ces opérations sera praticable , en observant pour cela les règles que nous avons

(i) Puzos avertit judicieusement de surveiller attentivement les femmes qui se plaignent du mal de tète , et d'employer promptement la saignée : « Car , dit-il , il est plus facile de prévenir le mal que de le détruire. »

20 PRATIQUE DES ACC0UCHE3IE>iS.

tracées dans les deux premiers volumes de cet ouvrage (i).

Je n'ai point "a donner ici de préceptes particuliers relativement à chacune de ces opérations , si ce n'est de les terminer aussi promptement qu'on pouiTa le faire sans compromettre l'intégrité des parties de la mère et la vie de l'enfant. Par rapport au forceps , j'ai conseillé ailleurs de l'extraire lorsque la tête a franchi le détroit inférieur du bassin^ lorsqu'elle n'est plus retenue quepar les parties extérieures déjà ramollies et dilatées. Mon intention , en donnant ce conseil , était de préserver de rupture ces mêmes parties molles; mais cette considération doit disparaître devant celle, beaucoup plus importante , d'achever promptement la délivrance. Fort souvent, en effet, les accès redoublent quand la tête dufœtus distend les parties externes. Un accès plus violent que tous les autres se montre souvent lorsqu'elle franchit la vulve , et ce phénomène s'explique assez par la violence des douleurs que ressent alors la femme. Enfin , dans quelques cas , on a vu la tête prête a sortir de la vulve rétrograder pendant un accès de convulsions , 50US linfluence de contractions musculaires iiTé-

(i) L'accouchement spontané , quand il s'est opéré rapidement , a souvent suppléé à toutes les méthodes de traitement , comme on en voit des exemples dans Mauriceau. ( Qbs. 5i , etc. ) il en est de même de l'accouchement artificiel quand on peut y recourir à temps. {Id. , obs. i5&.)

SEPTIÈME MÉ!\IOIRE. 27

gulières dans les cuisses , le périnée, le relevcur de l'anus et le constricteur du vagin. L'application de l'instrument est donc alors devenue une seconde fois nécessaire (i).

B. Si la pléthore séreuse peut être regardée comme cause efficiente de l'éclampsie , sans doute des scarifications nombreuses pourraient en préserver, ou atténuer les symptômes. Si l'on ne peut en espérer bien certainement un tel avantage , du moins on obtiendra constamment celui de soulr.ger la femme, de désenfler les organes génitaux, et de rendre l'accouchement plus facile.

C. Quant aux stimulans connus sous le nom de dérivatijs ou à'anti- spasmodiqucs , on conçoit qu'ils peuvent diminuer, pour quelques instans, ce spasme , cette sorte de torpeur qui précède les accès j mais leur action ne détruit point la caus3 efficiente ; elle est d'ailleurs trop faible et trop fugitive pour préserver efficacement de l'éclampsie toute femme qui y est disposée. L'opium même ne m'a pas paru avoir grand effet dans cette pc-

(i) Dois-je dire qu'il ne faut pas penser à raccoucbcment artificiel quand l'orifice n'est point ouvert ? On a prcposé d'inciser en pareil cas le col de l'utérus ; mais , ai=x raisons alléguées contre ce procédé par le docteur Bouteilloux {Thèse, pag. 3i), j'ajouterai que l'agrandissemcut des plaies , inévitable pendant rcxtraction du fœtus, prcrpagerait les déchirures jusqu'au corps de l'organe, accident bien plus constamment mortel que l'éclampsie.

aS PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

riode, et je crois qu'il serait dangei:eux (i) quand les accès sont déclarés et la réaction établie. Ce que j'en dis s'applique à tous les stimulans quels qu'ils soient, y compris ceux qu'on décore du nom de dérivatifs. Les vésicatoires,lessinapismes, etc., ont peut-être même quelquefois contribué a faire prendre a la maladie une tournure inflammatoire ou fébrile , et a la faire dégénérer en fièvre cérébrale ou en péritonite. Je n'ai jamais vu leur emploi devenir utile qu'autant qu'il était accompagné de l'application des moyens dont il sera question tout-a-l'heure , moyens qui réussissent fort bien aussi , et peut-être mieux encore , quand on les met seuls en avant. Les épispastiques peuvent cependant offrir quelqu'avantagc lorsqu'un collap,sus profond a succédé aux accès.

La digitale pourprée , le camphre , -vantés par Hamilton ( Ann. litt. mécl. étr. , t. n , p. 190) et quelques autres médecins , ont des propriétés trop peu déterminées , trop vagues , trop contestées pour que j'aie cru devoir les employer seuls ou comme moyens principaux. Je me serais fait un trop juste scrupule de confier ainsi presqu'au hasard le salut de mes malades. L'infiltration (si c'est la ce qu'on attend de la digitale ) diminuera bien plus promp-

(i) Telle est aussi l'opinion d'Hamilton : il ne blâme pas moins l'usage de l'émétique recommandé par Puzos , malgré la défense de Mauriceau.

tement après des scarifications qu'après. Temploi des diurétiques les plus actifs.

^î". A. Mais une médication dont les avantaires sont confirmés par des milliers d'observations , et dont l'omission est presque constamment funeste ( i ), c'est la saignée, qui tend a dissiper la cause directe e^p^<>c/?rt//^e dcTéclampsie, je veux dire la congestion et" la surexcitation cérébrales. C'est par ce moyen que nos meilleurs praticiens sont parvenus à sauver la majeure partie de leurs malades (2). i

Ici plusieurs questions s'élèvent : vaut-il mieux recourir à la saignée générale ou a la saignée locale? La saignée générale doit-elle être préférablement pratiquée au cou , au pli du bras ou aux malléoles (3)? La première question ne peut être résolue d'une manière tranchante et positi^'e : il n'en est pas ainsi , selon moi , de la deuxième , et je le démontrerai plus bas. La violence des accidens , la constitution et le tempérament du sujet doivent déterminer le premier choix. Chez une femme débile^ convalescente , pâle et lymphatique, attaquée d'une éclampsie dont les accès sont faibles , éloignés et séparés par des intervalles de liberté complète , les sangsues , appliquées au cou ,

(i) Voy. Mauriceau, ohs. 21 et 36,et nouv. Obs., 11° 129.

(2) /^ojrezMAURicEAU , Delamotte, DucouDRAY,p. i6g; Reisser, Bibl. méd. , l. c. ; Bouteilloux, Thèse citée; A. C. Baudelocque , pag. 92, etc. , etc.

(3) Sennert, tom. ir. pag. i63.

3o PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

aux tempes et derrière les oreilles , suffiront souvent pour remédier aux accidens (i) : cependant il ne faut pas trop réduire la quantité de l'évacuation sanguine , et Ton doit s'effi-ayer plutôt des suites possibles de Téclampsie que de celles de la faiblesse. Mais chez une femme pléthorique , robuste , dont la face gonflée , rouge , le cou court , annoncent une disposition apoplectique ', chez celle dont les convulsions sont violentes , le coma profond et continuel , il ne faut point hésiter a pratiquer une large saignée générale, et a la réitérer, s'il le faut, trois et quatre fois dans un jour , a joindre même a son emploi celui des sangsues appliquées aux endroits que j'indiquais il n'y a qu'un instant (i). Il ne faut pas même s'en laisser imposer parlaleucophlegmatie qui souvent existe chez une femme forte, quoique lymphatique; ni par la petitesse apparente du pouls, quand il est dur etfréqucnt, comme je l'ai vu quelquefois,' la saignée est moins impérieusement requise sans doute que chez

(i) Fo)-. l'observation citée de M. Bioussais. Les sanfj-

sucs appliquées à l'épigastre ont quelquefois enlevé la gas-

trodynie présumée convulsive lorsqu'elle a paru comme

symptôme précurseur et peut-être comme seul symptôme.

P^oj-. A. C. Baudelocque , ouvr. cité, pag. 52.)

(2) Nos anciens maîtres ne craignaient pas de réitérer les saignées à un point que je ne voudrais pas imiter. Mauriceau a fait faire six saignées du bras et deux du pied. Puzos a prescrit quatorze saignées du bras et sept du pied à une femme enceiiite , et Delamotte s'est vu forcé , en cinq

SEPTIÈME MÉIVIOIRE. 3l

une femme sanguine , mais elle n'en est pas moins réellement l'ancre du salut, et Ton doit passer pardessus la crainte chimérique d'accroîtrerinfiltration: cette incommodité diminuera naturellement après l'accouchement. La saignéfe, quand elle est jugée nécessaire, doit toujours être pratiquée le plus tôtpossible , dans l'accès même si l'on arrive alors: le sang, pendant l'accès , ne circule pas moins que dans l'état de repos, et l'expérience prouve que l'on ne doit pas craindre (même dans l'épilepsie) de trouver alors le sang coagulé dans les veines, comme quelques écrivains en ont raconté des exemples."

Le plus sûr également , dans toute circonstance , eil, selon moi, d'ouvrir l'une des veines du bras: la on trouve ordinairement des veines volumineuses , superficielles , et dont une ample ouverture désemplit en peu de temps tout le système sanguin. Je ne verrais aucun inconvénient à ouvrir la jugulaire, et j'y trouverais même l'avantage de dégorger plus immédiatement les vaisseaux du cerveau (i) si cette veine fournissait le sang avec autant d'abondance et de rapidité , si l'on pouvait aisément apprécier la quantité qui en sort, si la

mois de temps, de faire pratiquer quatre-vingt-six ou quatre-vingt-sept saignées pour prévenir des convulsions imminentes. Ce qu'il y a de plus remarquable , c'est que l'avortement n'a eu lieu dans aucun de ces deux derniers faits, qu'on peut joindre à d'autres dtji cités dans le Mémoire précédent.

(i) Puzos, DixMAN, Baudelocqve.

laxité et la mobilité de la peau du cou n'exposaient point a voir l'ouverture se fermer prématurément , si enfin la tête de la malade n'était pas, dans les accès, plus diflicilc à contenir que l'avantbras. Il ne faudrait point se laisser effrayer par le vieux préjugé de la doctrine des révulsions. Je l'ai déjà dit, l'effet principal d'une saignée est de vider les vaisseaux (i) : sans doute le sang coule vers l'ouverture ; mais il ne distend point le vaisseau ouvert, il n'y afflue qu'avec une vivacité égale à celle de son éruption au dehors , et l'ouverture fermée une fois, il n'y a plus ni afflux ni congestion particulière. Ces préjugés avaient fait recommander la saignée du pied comme devait attirer loin du lieu malade la majeure partie de la masse du sang • mais, outre que la saphène fournit souvent peu de sang (2) , il est certain que la jambe et la cuisse sont les parties qu'elle dégorge principalement; le sang n'y afflue point après

( 1 ) C'est sous ce rapport que Mauriceau (t. i'"^ , p 33q ) préfère la sairjnée du bras à celle du pied. Le même molif a engagé Delamotte à rejeter la futile crainte d'une révulsion fâcheuse dans les accidens qui suivent les couches et sont accompagné» ou non de la suppression des lochies.

(2) Si la reine Marie-Antoinette a dû son rétablissement ù une seule saignée du pied , c'est qu'elle n'avait eu qu'un seul accès d'éclampsie, et que cet accès avait succédé à l'accouchement. Sans ces circonstances favorables , une telle saignée eût été sans doute insuffisante. Remar-» quez que - chez les fe;nmes infiltrées , les veines saphèncs

cette saiî^nce, aucun engorgement, aucun gonflement ne s'y remarquent , et la circulation ny est fen aucune manière activée. Le professeur Chaussier a presque constamment remarqué, dans la maladie qui nous occupe , que les artères crurales conservent dans leurs battemens le rhytlime habituel, tandis que les carotides battent avec bien plus de fréquence et de vivacité; celles-ci, voisines du siège de la surexcitation , partagent l'augmentation d'activité de l'encéphale , et y accroissent la congestion : c'est donc la le point qu'il faudrait dégorger le plus tôt possible : une saignée du pied devient en pareil cas inutile et même nuisible; inutile parce que, si elle n'est pas très-copieuse , les effets en sont bornés aux membres inférieuï"s; nuisible, parce qu'elle fait perdre du temps , et que ses mauvais succès font mal à propos désespérer des ressources de l'art.

B. Un autre moyen qui, entre nos mains, a semblé plusieurs fois seconder utilement la saignée, c'est l'application du froid sur la tête(i). Dès que les accès sont déclarés, le froid peut diminuer la réaction et la surexcitation cérébrale qui les constitue. Denman assure avoir prévenu

sont heaucoup plus difficiles à ouvrir que celles du bras, qui généralement est moins iuiiltré. La grande épaisseur des parties molles qui recouvrent alors les vei.ies sapliènej rend fort difiicile le trajet du sang au dehors, lors même qu'elles ont été largement ouvertes.

(0 Vojez A. C. Baudei-ocquî: , pag. 94.

tous les accès immincns d'une cclnmpsie puerpe'rale en jetant de Tcau froide au visage de la malade ; il prévenait ainsi la réaction j mais le cas sans doute était fort peu grave. L'application du froid doit être plus utile encore quand aux accès de réclampsie succède un coma fébrile, ou bien un délire qui annonce le développement d'une fièvre ou d'une phlegmasie cérébrale. La glace , ainsi appliquée , nous a paru contribuer a la guérison de plusieurs malades ; plusieurs fois aussi elle a échoué complètement quoiqu'unie a tous les autres moyens anti-phlogistiques. Je ne parle point des douches d'eau froide sur l'abdomen , mises en pratique par Sigaud : ce procédé extraordinaire a pu réussir quelquefois ; mais il me serait impossible d'expliquer ses succès autrement que par l'effet du refroidissement; il est donc bien plus simple d'appliquer le froid sur la tète , qui est lu lieu le plus fortement affecté.

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES, Faisant suite au septième Mémoire.

Apoplexie sanguine avant V accouchement ; opération césarienne sur le cadavre.

Une femme nommée Sim.... , âgée de vingtdeux à vingt-cinq ans , enceinte pour la deuxième fois , et en travail depuis quatre heures en^ iron , fut prise, dans la nuit du 5 au 6 juillet 1820, de céphalalgie , de vertiges et autres symptômes de congestion cérébrale. Une saignée du bras de trois palettes et douze sangsues appliquées au cou avaient procuré un soulagement notable : cependant, vers .cinq heures du malin, cette fem.me perdit tout-a-coup connaissance, et expira en quelques secondes , offrant une pâleur universelle qui l"aisait ressortir une teinte violacée très-prononcée à la face. La dilatation de Forifice utérin était complète et les membranes entières; la tête, fort élevée encore , offrait le vertcx dans la deuxième position : on aurait donc pu pratiquer la version du fœtus ; mais il eût couru trop de dangers, et

36 PRATIQUE DKS ACCOUCHEMENS.

l'on se. liAta de le sauver, s'il e'tait possible, en oiivranl ra1)domen et rutéius. Cette opératiion fut faite (i) avec les mêmes précautions que sur le vivant, après s'être assuré , par une incision préliminaire a la cuisse, que l'individu ne conservait plus aucune sensibilité, et que la circulation était complètement arrêtée , même dans les capillaires». Le dos de l'enfant était en contact avec la paroi antérieure de l'utérus , et il fallut conduire le bistouri sur l'index pour ne point blesser le fœtus en achevant l'incision. A mesure que les parois étaient incisées on voyait les bords de la plaie s'écarter et se renverser, ce qui prouvait que la contractilité n'était pas encore tout-a-fait annulée dans la matrice. Nous limes immédiatement, par cette ouverture, l'extraction d'un gros garçon, dont le cordon ombilical offrait quelques pulsations et fît jaillir le sang aussitôt après sa section. On permit un écoulement modéré de ce liquide , et l'on s'occupa ensuite d'insuffler de l'air dans les poumons à l'aide du tube laryngien du professeur Chaussier. La respiration ne fut bien établie qu'après une demi-heure de soins ; la circulation avait pns beaucoup plus tôt un cours régulier.

Dans la journée , <:et enfant fut pris de convulsions : quatre sangsues aux tempes et quelques lavemens rendirent son état plus satisfaisant ;

(i) Ce fut moi qui opérai. {Note de l'Editeur.)

bientôt cependant la mâchoire recommença a éprouver un mouvement continuel, quelquefois une sorte de tremblement , et quelquefois encore un véritable trismus ; les poignets se renversaient parfois en dehors. Cet état a peu varié. L'enfant tétait assez bien : cepe"ndant les accidens ont redoublé , et l'ont enlevé le quatrième jour.

Examen anatomique de la mère.

Un caillot de sang noir remplit tout le vctiiricule droit du cerveau, se continue, sous le trigone , jusque dans le ventricule moyen , le ventricule gauche , l'aqueduc deSylvius et le ventricule du cervelet; en outre, il pénètre dans le corps strié droit , ou plutôt semble sortir d'une déchirure de cette éminence. Le ventricule gauche contient de plus une ou deux onces de sérosité ; l'arachnoïde est sèche , la pie-inère ecchymosée , et tous les vaisseaux des méninges gorgés de sang. L'estomac offre une teinte rosée et ponctuée à son intéri'feur. L'utérus est ouvert en avant et en bas ; le placenta y adhère encore en avant et en haut ; l'épichorion adhère aussi , par un tissu filamenteux, a l'intérieur de l'organe; au-dessous , on voit distinctement les fibres charnues disposées en cercles concentriques aux orifices des trompes y et séparés par deux colonnes longitudinales , l'une antérieure et l'autre postérieure. Vers le col de l'utérus, les fibres sont trai>sversales. Vers Tori-

fîce est un assez gi-and nombre de grains miliaircs remplis de mucus épais ( gl. de Naboth ). Les ovaires sont fort gros , vésiculeux, mous; le corpus liiteum occupe celui du côte droit ; il est gros et fort coloré , voisin de la trompe , et couvert d'une cicatrice très-apparente dans le lieu le plus rapproché de la surface de l'ovaire, dont la substance l'enveloppe , du reste , de toute part.

De plus amples infonnations nous ont appris que cette femme souffrait , depuis plusieurs jours , d'une violente céphalalgie qu'avaient enlevée quelques sangsues placées derrière les oreilles. Quelques élèves ont assuré qu'elle avait eu un accès de convulsions avant la saignée , et quelques autres plus légers après cette opération. Le fait , s'il eût été bien constaté , prouverait incontestablement l'analogie de l'éclampsie et de l'apoplexie , du moins dans certains cas : c'est dans cette vue que j'ai donné cette observation. Les détails- anatomiquesqui la suivent sont bons à noter pour d'autres raisons, et je n'ai pas cru devoir les supprimer.

Quant a l'enfant, je ferai remarquer l'état d'asphyxie dans lequel on l'a trouvé , et les convulsions qui l'ont emporté. J'ai vu périr de la même manière plusieurs enfans que nous étions parvenus à ranimer, après les avoir ainsi enlevés du sein de leur mère récemment éteinte. En général, tout ce qui suspend la circulation utéro-placcntale détermine Vasphjxie et la pléthore du fœtus. Ce

SEPTIÈME MÉMOIRE. 3o

serait a tort que Ton voudrait établir quelque rapprochement entre les genres de mort de la mère et deTenfant. Il n'y a, dans cette analogie, aucun effet de sympathie ou de transmission , etc.

N" lî.

Pléthore et apoplexie séreuse ; mort avant V accouchement.

Une femme robuste , âgée de vingt-deux ans , et primipare , était parvenue , sans incomrriodité remarquable, au septième mois de sa grossesse.

A cette époque, survint une vive douleur au côté gauche du côu et de la tête , qui , diminuée d'abord par l'application de six sangsues , s'atténua davantage soliS l'emploi des vésicatoires placés derrière les oreilles. Cette douleur persistait néanmoins encore quand il s'en déclara une autre dans la profondeur du thorax ; une oppression notable s'y joignit, et bientôt parut un crachement de sang assez copieux. En même temps le pouls était fébrile et dur , la peaii brûlante et aride, la face altérée, et la pupille gauche plus dilatée que la droite. Les membres commencèrent k s'infiltrer. ( Anasarque active. )

Les symptômes s'accrurent pendant plusieurs jours, et les imits offrirent des redoublemens qui causaient beaucoup d'anxiété. Une toux fréquente s'ajouta aux autres phénomènes morl)ides. L'urine clait plus abondante ^ les déjections libres. Après

dix jours de souffrances, la malade se sentit toutk-coup saisie d'une oppression plus forte ; la face prit une teinte violacée qui dura près d'une demiheure ; un vésicatoire appliqué sur le sternum sembla rétablir l'équilibre ; mais vers minuit, la malade expira tout- à- coup ^ sans avoir accusé d'autre malaise qu'une légère envie de vomir.

Examen du cadavre.

Plusieurs onces de sérosité jaunâtre étaient épanchées dans les ventricules cérébraux (environ § iij ).

Le thorax rendait un son mat a la percussionj Les poumons étaient sains; mais la plèvre droite renfermait à-peu-près une livre et demie de sérosité jaunâtre; la gauche en contenait quelques onces. Deux onces et demie du même liquide entouraient le cœur.

L'utérus, dont le fond dépassait l'ombilic de près de deux pouces, était un peu incliné a di'oite, et entouré des circonvolutions de l'intestin grêle , le jéjunum a gauche et l'iléon a droite ; le cordon suspubien droit était plus gros et plus court que le gauche.

Le col de l'utérus était presqu'effacé : cependant le fœtus n'avait guère que quatorze pouces de long. Le placenta était greffé à la paroi postérieure de la matrice, au voisinage du fond. Là, cet organe offrait un peu plus d'épaisseur : par-

SEPTIÈME MÉMOIRE. /^i

tout ailleurs il avait trois a quatre lignes ; le col était un peu plus mince. /

On voit ici une sorte de fièvre séreuse ou d'hydropisie universelle et éminemment active. La mort n'a pas été précédée de convulsions ; mais elle a été due évidemment a la compression du cerveau , et nous aurons plus d'une occasion par la suite de voir des sujets, placés dans les mêmes circonstances que cette femme , être frappés d'édampsie. L'analogie nous autorise donc a rapprocliercette dernière affection de l'apoplexie séreuse. On aurait dû saigner cette femme : une hydropisie active ne contre-indique nullement la saignée. L'observation suivante nous offre une éclampsie due à une pléthore séreuse qui inspira des craintes frivoles relativement a l'emploi des émissions sanguines. La malade eût été indubitablement victime de cette conduite timorée , si la terminaison de l'accouchement n'avait mis un terme aux accidens, en en dissipant la cause déterminante, et si une hémorrhagie n'avait naturellement suppléé aux omissions de l'art.

N° III

Ariasarqiie ; convulsions avant le travail ( />/meaujc); version j he'morrhagie utérine suivie de fièvre i gué ri son.

Elisabeth Orb , arrivée au terme de sa première grossesse , commença a se plaindre de céphalalgie et d'étourdissemens très-violens , et peu «près de quelques douleurs dans l'abdomen. Depuis un mois environ, cette femme était affectée •d'une œdématie universelle qui Tempechait, nonseulement de sortir du lit , mais même d'exécuter des mouvemens quelc[ue peu étendus. Cet état d'hydropisie effraya les personnes chargées du soin de cette malade; on n'osa la saigner, et l'on s'en tint a l'usage d'une potion anti-spasmodique. Ainsi qu'on aurait dû s'y attendre, cette potion ne procura aucun soulagement, et vers six heures du soir , la femme fut atteinte d'un violent accès d'éclampsie épileptiformc.

On la toucha sur-le-cliamp , et l'on trouva l'orifice aminci , mais peu ouvert ; le fœtus présentait le vertex dans une position favorable , et les membranes bombaient par momens. Après quelques minutes , la connaissance revint à la malade ; mais un second accès se montra au moment d'une vive contraction de l'utérus.

Je me hâtai , en conséquence , d'introduire la main dans Tutérus , et repoussant la tête de Feu-

fànt , je rompis les membranes , et saisis les pieds <jue j'amenai promptement et facilement a rextcrieui% Le fœtus fut a peine extrait, qu'une seconde poclie membraneuse se présenta a l'orifice , contenant les membres d'un deuxième enfant : ie la rompis ; je reconnus que les pieds s'avançaient, cl je les attirai au dehors avec la plus grande facilite. Ces deux enfans n'avaient qu'un seul placenta, t[ui sortit spontanément ; tous deux vivaient , et furent allaités par leur mère ; mais ils succombèrent à des accès de convulsions plusieurs jours après leur naissance.

Malgré la promptitude de ces manœuvres , la mère était restée dans un état soporeux qui dura près de deux heures : cet état favorisa peut-être rinertie de la matrice : je m'aperçus efTectivemeiit (]ue le pouls faiblissait, et que l'abdomen était tuméfié : aussitôt je portai la main dans l'utérus; j'en fis sortir des caillots volumineux, et j'en déterminai le resserrement.

Uu état fébrile , qui dura cinq a six jours et se termina par une abondante sécrétion laiteuse , fut la seule incommodité qui suivit ces symptômes alarmans.

On ne peut douter que Tanasarque n'ait été la cause prédisposante des convulsions ; mais, eii pareil cas, l'anasarque tient à la pléthore, et la s.iif^nccnc peut que la diminuer. L'ét.at de l'utc^'us étant la cause dctcvni' ncinic. des accès, il est certain

44 PRATIQUE DES ACCOUCIIEMENS.

que l'accouchemeiit est le meilleur de tous les moyens curatifs ; mais on ne peut nier non plus que la saignée ne soit le plus sûr de tous les palliatifs ou des prophylactiques. Je pense qu'une }3onne saignée aurait prévenu les accès.

Je ne sais pas trop quelle conclusion on peut tirer de la coïncidence de Féclampsie chez la mère et chez les deux enfans. Cette affection , trèsfréquente chez les nouveau-nés , est due , comme je l'ai déjà dit plus haut , à toute cause qui peut déranger la circulation placentale , et produire une sorte d'asphyxie et de pléthore veineuse chez le fœtus. Nous avons vu que i'hémorrhagie utérine par décollement du placenta produit souvent cet effet.