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Trois exemples d'inertie avant rupture des membranes ; première et deuxième position du ^vertex et des pieds ; version.

Nous avons , dans le premier volume et dans le deuxième , donné assez de détails sur la version du fœtus pour nous dispenser ici d'une relation minutieuse : je me contenterai donc, comme je l'ai fait pour l'application du forceps dans les numéros précédens , d'indiquer sommairement la marche de la nature et les secours que l'art a pu lui adjoindre.

I. Une femme débile , âgée de vingt-deux ans , mal réglée habituellement , enceinte pour la première fois et a terme , ressentit les premières douleurs le i8 août 1811 , au matin. Elles étaient faibles et rares , l'orifice à peine ouvert , les membranes tendues , la tête haute. Je défendis de la toucher davantage , dans la crainte d'une rupture prématurée des membranes. Les douleurs étaient si faibles que, le lendemain seulement a sept heures du matin, la dilatation fut complète. La

34o PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

hauteur de la tête et la faiblesse des douleurs indiquaient la version : une élève ( mademoiselle Ilayt ) y procéda sous mes yeux. La main gauche introduite reconnut la première position du vertex, saisit, en rompant les membranes, le pied gauche du fœtus; le droit fut ensuite amené, et l'accouchement terminé suivant les règles. L'enfant est né mort; sa tête, fort volumineuse, avait été dégagée avec peine ; il pesait huit livres : c'était un garçon. L'inertie persista après la délivrance , et une hémorrhagie suivie de syncopes nous alarma pendant quelques momens : elle céda à l'emploi du froid; mais, les jours suivans, une péritonite bilieuse réveilla nos inquiétudes : cette maladie fut guérie par le moyen des émétiques et des laxatifs , et la femme partit bien portante le 14 septembre après trois semaines de maladie.

IL Femme de trente -huit ans, sanguine , mal réglée; première grossesse; neuvième mois. Travail commençant le 24 janvier 181 2 , au soir. Tête fort élevée ; douleurs faibles. Le 25 , à dix lieures du matin, l'orifice parut suffisamment dilitable ; la position de la tête était incoiniue ; mais, a travers les parois de l'abdomen, on ciTit l'econnaître que les pieds étaient vers le côté gauhe ( deuxième position du vertex ). En consécraence , mademoiselle Gadot ( du département de la CÔte-d'Or ) fut chargée d'introduire la main <}roite. Elle rompit les membranes en saisissant le pied gauche , et ce seul membre suffit à l'extrac-

lion, qui fut achevée selon les procédés ordinaires. L'enfant, faible mais viable, pesait sept livres : c'était un garçon. Une fièvre gastrique, qui n'empêcha pas cette femme de nourrir son enfant et de l'emporter le vingtième jour, fut le seul accident qui traversa l'état de couches.

III. Dans le mois d'avril 1824 (1), on m'appela, près d'une femme enceinte pour la cinquième foisr et a terme. Elle était énormément infiltrée; les douleurs duraient depuis trente-six heures; elles étaient faibles , et la femme se sentait dans un état d'épuisement tel qu'elle éprouvait des lipothymies presque continuelles ; elle était pâle et affectée en même temps d'un léger mouvement fébrile. L'orifîce avait des bords épais, mais mous et dilatables ; ^n ne sentait aucune partie du fœtus. Je décidai la sage-femme qui m'avait appelé a introduire la main dans l'utérus : elle rompit les membranes en entrant, trouva les pieds, les saisit, et les amena tous deux a la vulve. Je dirigeai alors les tractions de manière à tourner en arrière la face antérieure du fœtus, qui sortit avec facilité. C'était un garçon bien constitué, mais dans un état d'asphyxie qui ne céda qu'a l'insufflation. J'ai su depuis qu'il avait succombé le lendemain a àes convulsions. Quant a la mère , outre une énorme quantité d'eau qu'elle expulsa avec l'enfant, et qui , sans doute , était cause de l'inertie , elle ren-

(0 Obscrvaliou do rÉditcur.

dit, pendant plusieurs jours, des lochies séreuses si abondantes qu'en trois semaines l'anasarque avait totalement disparu, ainsi que toute autre incommodité. Cette femme a été ainsi infiltrée dans les grossesses précédentes. Je l'ai traitée, il y a quelques années, pour une péritonite puerpérale accompagnée d'un œdème a-peu- près aussi considérable. ,

W XII

Plusieurs exemples d'inertie avant rupture des membranes , ou plutôt d'obliquité postérieure de V utérus ; accouchemens spontanés et version (i).

J'ai rapporté ci-dessus (n" II) une observation que je crois devoir être rapportée aux obliquités postérieures du fœtus et de l'utérus , et peut-être une bonne partie de celles qui , dans le premier volume , sont relatées comme exemples de version avant la rupture des membranes, devrait-elle être mise au même rang. Cette opinion ne m'avait pas encore été inspirée a l'époque où ces observations ont été recueillies; il n'en est pas ainsi de celles qui vont suivre : c'est un échantillon des faits assez nombreux que j'ai observés depuis que mes soupçons ont pris une consistance voisine de

(i) Observations de l'Étliteui. Voulions sus-pubicnnei de la Icte.

\a certitude. (Fbj-. la note i , de l'article ii, § i , du présent Mémoire. )

I, Ad. Vol..., femme sanguine et bien constituée , âgée de vingt-cinq ans , et enceinte pour la première fois, se présenta a la salle d'accouchement le i"]uin 1821, à onze heures du soir. Depuis huit heures du matin, elle ressentait des douleurs qui peu a peu avaient acquis beaucoup de force et de vivacité. L'orifice était à peine ouvert, la tête de l'enfant fort élevée ; pour l'atteindre , il fallait porter l'extrémité du doigt en avant et le poignet en arrière ; elle semblait aussi plus portée du côté droit que du côté gauche du bassin ; on y sentait une suture dirigée de droite a gauche et de devant en arrière ; cette suture était plus large vers l'éminence ilio-pectinée ; ce qui me fît présumer le voisinage d'une fontanelle vers ce même point. Le 2 juin, dans la matinée, la tête n'était point descendue ; les douleurs avaient totalement cessé, mais la dilatation était complète.

La liberté du bassin vers le côté gauche et la direction de la suture (présumée sagittale ) qu'on avait sentie , engagèrent a préférer la main droite pour opérer la version. Mademoiselle Ara gnon fut chargée de ce soin , et on lui recommanda d'agir comme dans la deuxième position du sommet de la tête , a moins que la main introduite ne lui fit reconnaître une disposition contraire. Les membranes furent ménagées jusqu'au moment où la main arriva vers la région des fesses du lœlus ;

la elle rompit ces membranes , saisit d'abord le pied gauche, l'amena à la ■suive, et, après une nouvelle recherche , y joignit le pied droit : dès-lors l'accouchement fut rapidement achevé comme si les pieds se fussent présentés en première position ( B. ).

Avant d'aller plus loin , l'élève chargée d'opérer avait reconnu que le vertex se présentait dans Ja seconde positioii , que la tête semblait un peu renversée vers le dos , la fontanelle antérieure au centre du détroit , et la suture sagittale très-rapprochée des pubis. L'enfant naquit faible ; il fut bientôt ranimé : il pesait environ six livres. La mère fut menacée d'une péritonite, qui fut prévenue par l'emploi de la saignée et des laxatifs-

Toila bien tous les caractères d'une obliquité postérieure du fœtus , c'est-k-dire , d'une inclinaison contraire a celle de l'axe du détroit supérieur du bassin. Pour avoir ceux d'une obliquité utérine , il faudrait avoir noté la forme du ventre : elle n'avait rien d'assez remarquable pour fixer l'attention; mais je regrette de n'en avoir point déterminé au juste le degré de saillie : du reste., il était fènitent et douloureux a la pression. Celle circonstance m'empêcha de pousser plus loin quelques tentatives que je fis pour repousser la tête de dessus les pubis, comme Baudelocque le conseille pour les positions de l'oreille , de l'occiput , etc. : ajoutez à cela que la plénitude de la vessie et la tension de Fhypogastre s'y oppcsaicni. Celle pic-

DIXIÈME MÉMOIRE. O.fî

Tîîlucle est encore une preuve à TappuI de mon opinion : en effet , la vessie doit être plus gênée , et la partie qui s'élève au-dessus des puLis plus comprimée , quand la tète du fœtus est ainsi inclinée en avant.

II. Depuis cette époque , j'ai eu occasion de tenter ce mode de réduction chez une femme en travail depuis près de vingt heures. La dilatation de l'orifice était médiocre j les membranes peu tendues , mais contenant encore beaucoup d'eau, quoiqu'elles en laissassent échapper continuellement par une ouverture située plus haut que l'orifice utérin. La tète du fœtus était très-haute , très-mobile , et l'on pouvait aisément la repousser de dessus les pubis , vers le milieu du détroit supérieur, en comprimant rhypogastre ; et , avec une égale facilité, on la reportait sur les pubis à l'aide des doigts introduits dans le vagin. Elle était alors dirigée presque transversalement , la fontanelle antérieure à droite et aussi basse que la postérieure. Je commençai par réduire la tête au milieu du détroit, puis je rompis les membranes vis-a-vis l'orifice. Les douleurs, qui avaient été d'abord assez fortes et ensuite s'étaient affaiblies, reprirent toute leur énergie, et terminèrent en peu de temps le travail.

Si je ne me trompe, il est un moyen assez sûr de distinguer , même sans un examen très-scrupuleux, les cas où la lenteur du travail dépend de l'obi iquilé postérieure , de ceux où la plénitude de

346 PRATIQUE DES ACCOUGHEMENS.

Tutërus cause seule l'inertie. Dans le premier cas, il y a des douleurs assez fortes et qui ne cessent qu'après une longue durée ; dans l'autre , il n'y a point ou peu de douleurs : en un mot, il y a épuisement dans le premier cas , et torpeur dans le deuxième.

III. Dans le mois de juillet 182 1 , une sagefemme de Paris était depuis quarante-huit heures auprès d'une jeune femme enceinte de son premier enfant. Les douleurs duraient encore , et cependant la tête restait toujours élevée au-dessus du détroit supérieur j les membranes bombaient fortement; l'orifice était médiocrement dilaté. Inquiète de l'inutilité de ces douleurs et de la lenteur de ce travail , elle me fît demander : je trouvai la tête de l'enfant fort mobile et placée au - dessus des pubis, le ventre peu saillant dans sa partie supérieure, ses parois fermes et élastiques. Je remarquai en outre que la tête se rapprochait du centre du bassin quand la femme était debout, et je soupçonnai alors une obliquité postérieure. La position de la tête était évidemment sus-pubienne. En conséquence , je fis tenir la femme debout , et appuyée contre son lit, pour rejeter en devant le fond de la matrice et le corps du fœtus. Peu après, les membranes se rompirent , la tête descendit , et l'accouchement se termina naturellement.

Remarquez que c'est presque toujours dans une première grossesse que s'observe cette disposition :

c'est qu'alors les parois de l'abdomen , n'ayant pas encore été relâchées, repoussent en arrière le fond de la matrice et le corps de l'enfant ; la tête vient porter sur les pubis , surtout si l'on couche la femme sur le dos , comme Mauriceau le conseille pour la présentation du côté de la tête ( p. 297 ). J'assimile cette inclinaison de la tête observée par Mauriceau a l'inclinaison dont je parle ici :je ne doute pas, en effet, que la plupart des observations oiiil en parle (4, 38,39, 45, 77, 149,227,251, 3 10) ne soient du même genre que les nôtres. On remarquera encore que je n'ai pas hésité à attendre la rupture spontanée des membranes, parce que je voyais la possibilité de réduire la tête à une bonne position par la simple station directe de la femme ; j'aurais même opéré cette rupture si l'orifice utérin eut été plus largement ouvert.

IV. Le 28 avril 182 1 , une femme, couchée a la salle des accouchemens de l'hospice de la Maternité, souffrait depuis dix -huit heures, sans c[ue le travail parût disposé à se terminer spontanément. Les membranes, ouvertes au-dessus de l'orifice utérin, fournissaient un écoulement d'eau faible, mais continu; l'utérus, fatigué par de longues douleurs , était inerte , mais rigide ; l'orifice bien dilaté , et la tête fort élevée , difficilement sentie par le bout du doigt porté en avant vers le bord supérieur des pubis ; on y sentait une suture dirigée en travers , et une fontanelle assez large a gauche. De cette recherche, dans laquelle il fallut m'aider de

la compression de Vhjpogastre , je conclus l'existence d'une deuxième position transversale et suspubienne, et d'une obliquité postérieure. L'inertie indiquait la nécessité de terminer l'accouchement: d'après mon diagnostic , c'était la main droite qu'il fallait introduire : cette main cependant se trouva répondre au dos de l'enfant, sans doute parce que la fontanelle sortie était la postérieure et non l'antérieure: cependant, de cette même main, on parvint a saisir le pied droit j mais , pour amener le gauche, il fallut introduire l'autre main. Les hanches sortirent comme si les pieds se fussent présentés dans la deuxième position ; mais , immédiatement après, le tronc tourna spontanément dans une direction analogue k celle de la première position de ces mêmes parties ; la main droite se trouva sur le ventre de l'enfant , et le bras de ce côté fut dégagé sans peine ; le reste de l'extraction fut facile : cependant la tête résista quelque momens, quoique déjà la bouche fût hors de la vulve , parce que la personne chargée de finir l'opération lirait parallèlement a l'axe du corps , et appuyait ainsi le front et le crâne du fœtus sur le sacrum, le coccyx et le périnée de la mère. Des manœuvres mieux dirigées et conduites dans l'axe du détroit inférieur terminèrent a l'instant ces difficultés.

L'enfant était asphyxié et pléthorique; la circulation était pourtant assez active. On fit couler un peu de sang parle cordon ombilical, cl Finsufllalion acheva de rappeler la > le et la santé. La tête n'olFrail au-

cune tumeur , mais seulement une trace rouge , longitudinale, entre l'une des bosses pariétales et la suture sagittale ; trace qui peut-être provenait de la pression de ce point sur le bord supérieur des pubis. La mère a eu une fièvre inflammatoire qu'ont enlevée d'abondantes sueurs.

L'erreur que nous avons commise dans le diagnostic n'a rien d'extraordinaire , vu la hauteur à laquelle était la tête du foetus et vu la présencc des membranes ; la même eiTeur a été commise et l'opération commencée sur les mêmes principes , dans un cas où j'étais resté dans l'incertitude. La fontanelle antérieure fut prise , a travers les membranes , pour la postérieure , et l'on crut avoir affaire a une deuxième position transversale du vertex, tandis que la première existait réellement.

J'ai été plus heureux dans un autre cas; j'ai senti très-distinctement la suture sagittale , dirigée transversalement derrière les pubis , et l'occiput presqu'au centre; on ne sentait bien que la branche droite de la suture LarJxloïde : c'était évidemment une deuxième position transversale avec inclinaison de la tête vers l'épaule gauche , inclinaison attribuée a la difformité du bassin, et que je crus être l'effet d'une obliquité postérieure : c'était une tête, de co/ede Mauriceau ; le travail fut long , mais l'accouchement spontané.

Je ne m'étendrai pas davantage sur ce sujet , dont j'ai cherché seulement h faire ressortir l'importance.

35o PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

J'ai eu déjà plusieurs autres occasions de m'assurer que c'est par l'ignorance où sont beaucoup de per- ' sonnes des causes qui retiennent si souvent la tête du foetus au-dessus du bassin, qu'il faut attribuer la persistance de ces causes , et la crainte qu'inspire à ces mêmes personnes la simple élévation de la tête : cette élévation n'a rien d'inquiétant quand le bassin est bien fait et que l'enfant n'est point difforme ; il n'y a qu'une inertie par torpeur ou bien une obliquité postérieure qui puissent la produire, et nous savons comment on remédie a l'une et à l'autre de ces dispositions morbides.

Remarquez que c'est une pratique devenue vulgaire que de faire mar-cher les femmes en travail , quand ce travail est long et que la tête a de la peine à descendre ; cette pratique empirique est souvent inutile , et en général on ne sait comment expliquer cette incertitude , car on s'imagine que la station ou la progression font seulement pe- ^er l'enfant sur l'orifice. C'est retomber en quelque sorte dans l'erreur ancienne qui attx'ibuait aux efforts du fœtus les progrès du travail. Le poids du fœtus n'est rien pour l'accouchement , mais sa direction fait beaucoup : une bonne direction peut seule rendre efficace les efforts de la puissance principale, je veux dire des contractions de l'utérus , comme une mauvaise peut les rendre inutiles , ainsi que l'a fort bien démontré De venter. C'est en changeant une mauvaise direction contre une bonne que la station et la progression peuvent fa-

voriser raccouchement ; d'où l'on voit que la proeression et la station seront efficaces toutes les fois que l'inertie dépendra d'une obliquité postérieure , d'une position sus-pubienne ; elles seront sans effet contre toute autre cause d'inertie ; elles seront même nuisibles contre celle qui dépendrait d'une obliquité antérieure ou latérale de l'utérus: vous en trouverez ci - après une preuve évidente (n°XIII, obs. III.)

L'impression étroite et allongée qu'on a remarquée a la peau du crâne , et qui paraît avoir été due a la contusion exercée par le bord supérieur des pubis, a été observée' dans quelques autres cas. ( Voyez ci -dessus, art. n, § i , note i , obs. de Paisley. ) Elle a manqué plus souvent , ou du moins elle a été trop peu considérable pour fixer notre attention.