W XIII

Trois exemples de travail rendu pénible par une obliquité utérine ; accouchement spontané.

I. Angélique-Vict. Y..., femme bien constituée, âgée de trente-deux ans , et enceinte de son deuxième enfant , avait éprouvé , pendant sa gi'ossesse, des douleurs dans les membres , et quelques autres accidens regardés comme scorbutiques ; en outre elle se croyait affectée d'une hernie inguinale que maintenait un bandage. Premières douleurs le 20 nivôse an 12 , dans la matinée; a neuf heures du soir , malgré des douleurs continuelles,

352 PRATIQUE DES AGCOUCHEîWENS.

il iiy avait encore que cinq li six ligiïes d'ouverture h l'orifice , qui se rapprochait beaucoup de la symphyse sacro-iliaque gauche , en sorte qu'on ne l'atteignait qu'avec peine. Cette déviation éveilla mes soupçons sur la cause des lenteurs du travail : nous vîmes en effet que le fond de la matrice était fortement incliné à droite ; en conséquence je fis coucher la malade sur le côté gauche , et cette simple mesure suffit pour rendre aux dotileurs affaiblies toute leur vivacité , pour ramener au centre l'orifice auparavant dévié , pour rompre les membranes, et enfin faire descendre progressivement le fœtus, qui fut expulsé totalement a deux heures du matin : il avait présenté le vertex dans la première position. La délivrance fut simple ; mais peu de jours après , des douleurs dans les membres et l'abdomen se déclarèrent , avec une (îèvre intense qui enleva la malade le 4 pluviôse ( douzième jour)^ a dix heures du soir. On trouva une inflammation de la partie supérieure et postérieure de l'estomac et une hjdropisie de l'ovaire gauche , qui renfermait près d'une livre de liquide. 11 n'y avait point de hernie, et nous l'avions déjà reconnu pendant la vie du sujet.

11. Elisab. Raim..., âgée de vingt-sept ans , et parvenue au neuvième mois de sa cinquième grossesse, commença a souffrir le lo pluviôse an 12 , h midi. Le soir , les douleurs menaçaient de s'éicindre ; l'orifice utérin était tellement porré à gauche et e7i arrière qu'on ne pouvait l'atteindre;

]e fond de cet organe n'était cependant que fort peu incline vers le coté droit. jNéanmoins, je fis coucher la femme sur le côté gauche , et comme dans le cas précédent , les douleurs devinrent plus fortes , l'oriiîce se plaça au centre , les membranes s'ouvrirent , et la tête s'avança rapidement dans la seconde position du vertex. L'accouchement était terminé a huit heures du soir ; la délivrance ne put s'opérer qu'une heure après l'accouchement; elle fut suivie d'une inertie , accompagnée de perte de sang et de lipothymies. Malgré la sensibilité de l'abdomen on frictionna l'utérus , et on le soutint a l'aide d'une bande de ventre assez serrée; on donna aussi quelques cordiaux qui relevèrent les forces. Le deuxième jour, frisson , épistaxis , douleurs dans le ventre et les lombes , lochies sanguines et fort abondantes. Le lendemain, vomissemens bilieux. Les laxatifs , l'ipécacuanha et les émolliens arrêtèrent cette péritonite imminente.

III (i). Le i8 février 1821 , une femme de force médiocre , de petite taille , mais bien conformée , et âgée d'environ vingt - un ans , souffrait depuis vingt-quatre heures pour son deuxième accouchement : douleurs faibles et lombaires , dilatation fort grande , membranes avancées dans le vagin en forme de poche , et cependant la tête est au détroit supérieur et peu mobile. Le soir, je rompis les

(0 Observation de l'Éditeur.

T. IW. 2 3

membranes qui étaient à la vulve : peu d'eau s'écoula 5 la tête , loin de descendre , se tuméfia peu à peu; elle était en seconde position et appuyée sur le détroit. On promène cette femme , on la baigne sans succès; enfin on remarque que l'utérus est fortement oblique à droite et en avant. Je fais coucher la malade sur le côté gauche, et une demiheure après , les douleurs changent de nature, deviennent franches, énergiques; la tête descend, et l'accouchement se termine a onze heures du soir : l'enfant vivait.

Le premier enfant qu'avait eu cette femme n'avait vécu que quelques jours; le travail de ce premier accouchement avait été fort long. Cette femme, d'ailleurs, était pusillanime. Pendant le travail dont je viens de rendre compte, il n'y a point eu de fièvre , et le cours de l'urine n'a point été gêné. Cette dernière circonstance suffirait pour distinguer ce cas de ceux dont nous avons parlé plus haut ( obliq. postérieure ). Il est visible qu'ici c'est l'obliquité du fœtus plus que celle de la matrice qui a causé les retards , puisque la dilatation était faite et l'orifice non dévié , comme dans les deux premiers exemples de ce numéro. On ne peut croire non plus que l'inertie était due a la plénitude de la matrice , et que l'ouverture des membranes l'a seule dissipée , car cette ouverture n'a donné que très-peu d'eau , et en soulevant la tête de l'enfant, nous n'en avons fait couler aussi qu'une

très-petite quantité. Onpeut prendre note de ce fait, relativement à l'inutilité de la station et de la progression lorsqu'il n'y a point d^ohliqahé postérieure.

N° XIV

Trois applications du forceps par suite d'obliquité utérifie.

I. La femme dont il s'agit ici était âgée de vingt ans , d'un tempérament sanguin , réglée depuis l'âge de treize ans, quatre jours chaque mois ; elle jouissait habituellement d'une bonne santé ; elle était enceinte pour la première fois et a terme, lorsqu'elle entra a l'hospice, le i^' décembre i8i i, à neuf heures du soir.

Ayant procédé au toucher, on reconnut que la dilatation de l'orifice avait acquis quinze à dix-huit lignes de diamètre ; l'orifice de la matrice était dirigé en arrière; son bord était souple et mince; les membranes bombaient fortement; l'utérus était extraordinairement développé et oblique en devant, au point que, lorsque la femme était debout, la surface abdominale s'appliquait sur la partie antérieure des cuisses. La tête était encore au-dessus du détroit supérieur; on ne la touchait que très-superficiellement. Même après qu'on eut corrigé l'obliquité antérieure , les contractions restèrent faibles. D'après ces dispositions, on conçut l'idée de terminer l'accouchement en faisant la version du fœtus, dans la crainte que, lors de la rup-

35G PRATIQUE DES ACCOUCTIEîMENS.

inre des membranes, la lêle ne pût pas s'engager dans le détroit supérieur, soit qu'elle s'y présentât dans une mauvaise position, soit qu'elle conservât une direction défavorable. On pouvait encore craindre que les contractions, qui étaient déjà très-faibles ne cessassent entièrement ; mais les dangers auxquels l'enfant est toujours exposé quand on le retourne pour l'amener par les pieds ( la femme étant d'ailleius très-courageuse ) engagèrent a attendre , sauf a prendre le premier parti s'il survenait de nouvelles indications, ou bien si, après la rupture des membranes, la tête ne s'engageait pas.: les contractions continuèrent d'être jaibles et éloignées. A deux heures, la dilatation était complète ; les membranes s'ouvrirent au-dessus de l'orifice de la matrice ; les eaux s'écoulèrent^ et on ne s'en aperçut que lorsqu'elles furent tout-a-fait évacuées , a la réserve de celles qui restaient dans la poche que formaient les membranes au-dessous de la tête. Cependant cette dernière avait fait fort peu de progrès : on la touchait seulement avec plus de facilité. On remarqua qu'elle se présentait dans la première position, c'est-àdire, que l'occiput était derrière la cavité cotyloïde gauche , et le front au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite. Elle resta au détroit supérieur jusqu'à cinq heures du matin, quoique les contractions fussent un peu plus fortes : alors elle s'avança assez dans le détroit pour faire espérer que l'accouchement se terminerait naturellement j mais

DlXlÈiWE MÉMOIUli. 357

les contractions s'affaiblirent de nouveau : craignant alors pour la vie de l'enfant, et voulant prévenir les accidens qui peuvent résulter du séjour de la tête dans le détroit supérieur, on se décida, a huit heures du matin ( 2 décembre), a terminer l'accouchement au moyen du forceps.

La tête étant assez basse pour que l'on s'assurât que la première position déjà présumée avait lieu , on introduisit la branche droite la première audevant du ligament sacro-sciatique gauche , et on l'appliqua sur le pariétal gauche de l'enfant ', puis la branche gauche fut introduite d'abord au-devant du ligament sacro-sciatique droit, et ramenée derrière le trou ovalaire droit, et appliquée sur le pariétal droit du fœtus. Après avoir réuni les branches du forceps , on tira directement en ])as pour faire suivre a la tête l'axe du détroit supérieur, jusqu'à ce qu'elle fût parvenue dans l'excavation du bassin ; alors ou lui lit exécuter son mouvement de rotation , en élevant l'extrémité des branches du forceps , et les portant en même temps de gauche en devant, afin d'amener l'occiput dans l'arcade des pubis et le front dans la courbure du sacrum ; ensuite on fît de légers mouvemens latéraux d'un côté a l'autre, en portant les branches du forceps en haut, pour faire suivre a la tête l'axe du détroit inférieur. Lorsqu'elle lut parvenue dans les parties externes de la génération, et que celles-ci furens sulïisamment dilatées, on retira les branches du iorceps, et lu lêtc acheva de se dégager, poussée

358 PRATIQUE DES AGCOUCHËMENS.

légèrement par les efforts de la femme. L'enfant naquit faible, mais on le ranima au moyen des soins qui lui furent donnés. Il était du sexe masculin et du poids de huit livres. La délivrance n'a rien offert de remarquable. Le deuxième jour de sa couche , la mère éprouva quelques symptômes de fièvre gastrique; mais ils se dissipèrent, et elle sortit bien portante de l'hospice le i8 décembre. Quoique l'inertie ait évidemment reconnu pour cause première l'obliquité de l'utérus, il est certain que cette cause n'était pas la seule , puisque cet organe ayant été convenablementrelevé , l'inertie s'est encore reproduite. Cette autre cause est peut-être l'obliquité particulière du fœtus , que le redressement de la matrice n'aura corrigé qu'en partie. Il est à remarquer qu'une première inertie par épuisement en appelle et en favorise une seconde, en sorte que la cause que je mets ici en deuxième ordre aurait pu n'avoir que très -peu d'influence sur la production d'une inertie dans toute autre circonstance que celle d'une fatigue et d'un épuisement antérieurs. Cette observation a été conservée avec quelques détails parce qu'il est bon de remettre de temps en temps sous les yeux des lecteurs les remarques pratiques contenues dans les premiers volumes : cependant ce serait faire injure a leur mémoire que de répéter ici toutes les réflexions qu'elle pourrait nous fournir , et qui ont déjà été énoncées en plusieurs endroits. Seulement il est bon d'expliquer pourquoi

DIXIÈME MÉMOIRE. 35c)

la cuiller qui devait être glissée en devant fut appliquée en dernier lieu : c'est que la largeur de la vulve et celle du bassin ne nous faisaient prévoir aucune difficulté , et que nous préférâmes ce procédé à celui du décroisement des branches.

II. Tempérament sanguin • constitution forte ; vingt-trois ans ,• première grossesse. Travail commencé le i6 novembre , au milieu du jour. Orifice très en arrièi'e, à bords minces et souples; nlérus incliné fortement en avant et adroite; contractions fortes et fréquentes , tête fort élevée. A minuit^ rupture des membranes: dès-lors les douleurs s'affaiblissent. La dilatation ne fut complète que le 17, à quatre heures du soir. Pendant cet espace de temps , fièvre , soif ardente ; lèvres , dents et langue fuligineuses ; nausées et vomissemens de matières verdâtres ; tête du fœtus tuméfiée. A neuf heures , les douleurs se réveillent, la tête descend dans l'excavation du bassin , et Ton reconnaît la deuxième position du vertex. Ce pas fait, nouvelle inertie. Le 18, à deux heures du matin , le forceps fut appliqué suivant les règles , c'est-a-dire , diagonalement ; de sorte que la branche droite , introduite la première , fut placée a gauche du bassin et un peu en devant ; la gauche , au contraire , a droite et en arrière. La rotation fut opérée par un mouvement inverse de celui que nous avons décrit dans l'exemple précèdent, etc., etc. Cette opération donna le jour

3Go PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

à une fille du poids de huit livres , faible mais liientôt ranimée.

Une abondante hémorrhagie suivit de près la délivrance : il fallut porter la main dans l'utérus pour en exciter les contractions. Ce moyen même fut insuffisant , et l'inertie ne céda qu'a des injections d'eau froide dans la cavité de l'organe. Une légère fièvre gastrique compliqua seule l'état des couches.

Même réflexion , pour la persistance ou le retour de l'inertie , que celle qui a été faite plus haut. Ici même , si ma mémoire est bonne , on prit moins de soins que dans l'observation qui précède , de réduire l'obliquité utérine ; et ici l'on ne pourrait pas alléguer l'évacuation lente et successive de l'eau de l'amnios comme cause secondaire de l'inertie, puisque l'évacuation en a été plus rapide. On a pu voir déjà plusieurs exemples qui , ainsi que la présente observation , prouvent quelle tendance a l'utérus a reproduire , après l'accouchement , l'inertie qu'il avait éprouvée pendant le travail. Ceci s'applique surtout a l'inertie par épuisement.

IIÎ. Constitution faible j vingt ans ,' première grossesse, a terme. Travail commencé le ai août 1817. Douleurs d'abord fortes, tête fort élevée, position inconnue. L'orifice n'était point dévié ^ et cependant le fond de la matrice était fortement incliné en avant et a droite. Dans la nuit , sus-

DIXIÈME MÉMOIRE. 36 i

pension des douleurs ; on corrige l'obliquité. Les douleurs i^eparaissent un moment. Vers dix heures du matin (22 août), l'upture des membranes, puis nouvelle inertie : la tête est un peu plus basse , mais tuméfiée , et dans une position inconnue. A deux heures après midi , le forceps est appliqué ; les cuillers répondent directement aux parties latérales du bassin; la tête fait bientôt saillir le périnée , et semble dégagée du détroit inférieur ; on ôte alors le forceps , et l'enfant est expulsé peu après : c'était une fille pesant six livres ; elle est née dans vm état d'apoplexie convulsive que dissipa la saignée ombilicale. Suites de couches fort heureuses.

L'obliquité de l'enfant, indépendamment de l'utérus , était ici évidente , puisque l'orifice n'était nullement dévié : l'utérus était seulement ployé ou contourné comme Boër assure que cela a lieu dans le plus grand nombre des cas ; assertion qui n'est pas tout-à-fait d'accord avec ce que nous a démontré l'expérience.