N° XX

Plusieurs exemples d' imperforation apparente de l'orifice utérin ^ accouchement spontané.

I. La nommée Victoire S..., âgée de vingt-deux ans environ , primipare et arrivée au terme de sa grossesse , ressentit les premières douleurs de l'accouchement dans la nuit du 20 septembre. Elle appela successivement deux accoucheurs, qui , trouvant tous deux le vagin obstrué vers sa partie supérieure par une sorte de cloison membraneuse et épaisse, regardèrent cet obstacle comme une circonsiîîiice au-dessus de leurs forces et décidèrent cette femme a se rendi'e a l'hospice de la Maternité. .

LUe y arriva, au milieu des douleurs les plus

violentes , le 20 septembre , a quatre heures de l'après-midi , après un travail de douze heures.

Le doigt , porté dans le vagin , rencontrait , a une profondeur moindre que celle où Ton trouve ordinairement le col de l'utënis , une espèce de cul-de-sac continu dans toute sa circonférence avec les parois du vagin , dont il semblait fermer totalement la partie supérieure. Cet obstacle , bien fait sans doute pour en imposer , avait en effet toutes les apparences d'une membrane accidentelle placée horizontalement , assez épaisse , et offrant au toucher les mêmes caractères que le reste de la membrane vaginale. En repoussant en haut cet obstacle, le doigt sentait facilement , au-dessus de lui , la tête de l'enfant engagée déjà dans le détroit supérieur du bassin. J'ai dit que la surface de cette sorte de cloison horizontale ressemblait parfaitement (au moins à en juger par le tact) au reste de la muqueuse du vagin : cependant, vers le côté droit, elle paraissait plus mince que partout ailleurs et présentait de légères inégalités. Promené sur ces inégalités et poussé avec un léger effort , le bout du doigt sépara assez aisément les bords d'une ouverture qu'effaçaient auparavant des mucosités gélatineuses, et dans laquelle il pénétra sans difficulté. Bientôt celte ouverture s'agrandit et se dilata peu à peu.

Cette ouverture , comme il est facile de le concevoir , n'était autre chose que l'orifice de l'utérus dévié a droite ( quoique le fond de cet organe fût

DIXIÈME mémoirï:. Syg

incliné du même côté), non encore dilaté , et rempli et comme effacé par du mucus gélatiniforme.

Quant à la prétendue cloison , c'était la partie vaginale du col de l'utérus ( museau de tanche ) amincie et dilatée par la poche des eaux , et formant une espèce de membrane transversalement placée au fond du vagin. La pression de la tête et des eaux avait aussi ramené le col de l'utérus vers les parties inférieures , et c'est ce qui faisait paraître le vagin plus court et moins profond qu'à l'ordinaire.

La dilatation de Torifice fut bientôt complète; la poche des eaux ne tarda pas a s'y engager et a se rompre ; la tête descendit avec la plus grande facilité , et l'accouchement se termina avec rapidité.

Outre la disposition très-remarquable du col de l'utérus , on voit encore ici un exemple àejlexion de ce viscère , puisque le fond et le col étaient tous deux déviés du même côté.

, II (i)- Dans l'année 182 1, une femme enceinte de sept mois se présenta à l'hospice pour y être admise. Le fond du vagin paraissait obturé et sans orifice : cependant j'y trouvai une dépression légère, et je pensai que la cavité de l'orifice était comblée par le mucus tenace et gélatineux qui s'y trouve d'ordinaire , et qu'ainsi était effacée la saillie des lèvres du col.

(0 Observation de l'Éditeuv .

38o PRATIQUE DES ACCOCCTHETVTENS.

Arrivée au terme de neuf mois, cette femme fut prise de violentes douleurs accompagnées d'un écoulement copieux de mucosités sanguinolentes , et peu après elle accoucha très - naturellement. Cette femme avait eu déjà plusieurs enfans.

III (i). A-pcu-près dans le môme temps, une autre femme , touchée avant le travail , avait offert , au fond du vagin , des brides irrégulières et molles qui semblaient boucher ou plutôt masquer l'orifice utérin. Les douleurs étant devenues plus fortes , et le travail paraissant s'avancer, on la toucha de nouveau :au premier abord on crut sentir que le col de l'utérus était aminci ^ dilaté en forme de poche et sans ouverture ; la déchirure de celte poche apprit a l'instant même qu'elle n'était due qu'aux membranes du foetus un peu plus épaisses que de coutume. Ces membranes avaient , non-seulement ouvert et dilaté , mais encore dépassé l'orifice. Sans doute un mucus visqueux , mastiquant , pour ainsi dire , quelques replis de la membrane du vagin, avait caché, d'abord cet orifice a nos recherches.

J'ai parlé, dans le texte, des diverses apparences qu'offre parfois l'orifice utérin : il en est une que j'ai plusieurs fois rencontrée (2), et qui pourrait quelquefois embarrasser des personnes peu exercées

(i) Observation de l'Éditeur.

(?) Item,

au toucher. Cet orifice se présente alors au-devant des parois du col, de telle sorte que la lèvre postérieure, épaisse, saillante , placée plus bas que rantérieure, efface celle-ci et la couvre comme la valvule du trou de Botal en couvre la circonférence. On ne peut pénétrer dans l'utérus qu'en glissant obliquement entre les deux lèvres de cet orifice , et alors on peut ordinairement sans peine remettre l'antérieure au niveau de la postérieure. 11 semble que cette disposition soit due à une léejère déviation en devant de l'orifice utéro-vaginal , et à la pression que la tête du fœtus exerce alors sur la paroi postérieure du col. C'est précisément le contraire de ce qui arrive quand cette ouverture est déviée en arrière. Sans doute alors les deux lèvres prennent une disposition analogue mais inverse , et cette disposition augmente naturellement encore les difficultés qu'oppose par ellemême la déviation à l'introduction du doigt dans l'utérus.

N" XXI

Plusieurs exemples de tumeurs (tumeurs fibreuses , squirrhes y kjstes ^ cjstocèle) au voismage de V orifice utérin ,• accouchement spontané.

I. Le 8 février i8i3, nous reçûmes a l'hospice une femme de forte constitution , et enceinte de sept mois : depuis huit jours clic avait cessé de sentir les mouvemens de son enfant, et elle attribuait sa mort présumée a une chute qu :11e avait fÛLc

alors. Cette femme avait déjà senti des douleurs à diverses reprises; mais, à son arrivée, elles étaient plus fortes et occupaient l'abdomen et les lombes. Le col de la matrice était effacé; son orifice avait un pouce de diamètre ; mais il était dévié par une tumeur que Ton sentait également a travers les parois du vagin et celles de la matrice, hors de laquelle elle siégeait évidemment. Cette tumeur paraissait renfermée dans les parois latérales et postérieures du col utérin; elle avait la grosseur de la tête d'un fœtus a terme , et aurait pu d'autant mieux en imposer a une personne inattentive, qu'on j sentait une dépression semblable à une fontanelle. L'excavation du bassin en était presque totalement obstruée ; mais au-dessus on sentait une poche membraneuse qui devait contenir un enfant. La rupture de cette poche , qui était comprimée et repoussée en devant, nous donna bientôt la certitude de l'existence d'un foetus qui , heureusement fort petit ( 8 mois ) et mort depuis long-temps, put s'aplatir et passer, sous l'influence des contractions utérines , à travers l'étroit passage qui restait libre.

Cette opération naturelle s'effectua le lo février dans l'après-midi. La femme cessa dès-lors de souffrir; elle se rétablit parfaitement et sortit de l'hospice avec sa tumeur, qui , sans doute , était du genre des excroissances fibreuses ou albuginées. L'analogie nous porte a le croire : en effet, quelques années avant, r|^us avions extrait un enfant retenu

par une semblable tumeur, et la femme ayant succombé aux suites d'un travail long et pénible, nous découvrîmes l'existence d'une tumeur dure , et d'un tissu fîbro-cartilagineux , développée dans l'épaisseur de la lèvre postérieure de l'orifice utérin.

II. R. D. , âgée de trente - six ans , et d'une constitution faible , était accouchée naturellement de son cinquième enfant. Le cinquième jour de cette couche , une tumeur de la grosseur d'un œuf se développa au- dessus de la région iliaque droite , non sans de vives douleurs. Deux ans après, elle devint enceinte pour la sixième fois, et sa grossesse fut pénible. Le 20 avril 1810, elle était arrivée au septième mois quand elle entra a l'hospice. Les jambes étaient infiltrées, le pouls très-faible ; l'abdomen semblait divisé en trois tumeurs , dont l'une était formée par l'utérus, et la deuxième par le foie considérablement engorgé ; la troisième , placée plus bas et h droite, était d'une nature inconnue. Le doigt, glissé dans le vagin, sentait derrière le col de l'utérus une quatrième tumeur qui appuyait transversalement sur la base du sacrum.

Le jour suivant, l'état fâcheux de la malade continua de s'aggraver; Tinfiltration gagna les cuisses et les hanches ; la respiration était laborieuse , les urines rares, et les forces baissaient de jour en jour.

Le 12 mai, cette femme s'enivre en cachette : aussitôt agitation extrême, puis faiblesse excessive, pouls presquinsensible , peau froide et mar-

brée. L'orifice utérin commençait a s'ouvrir, quoique le col ne fût pas efface complètement. Le soir, la dilatation était complète , quoique la femme n'eût donné aucun témoignage de douleurs. Je rompis les membranes, et a l'instant l'enfant, suivi du placenta, s'échappa au dehors. Le premier paraissait mort depuis peu; il pesait trois livres et demie. L'utérus se resserra aussitôt; mais l'abdomen resta volumineux et inégal comme auparavant. L'agitation et le délire reparurent encore , puis firent place à un anéantissement , avec stertor et sueurs froides , qui fît périr la malade cinq heures et demie après son accouchement.

Examen anaioniique.

Voûte du diaphragme élevée jusqu'à l'intervalle de la troisième et de la quatrième vraie côte; un peu de sérosité sanguinolente dans les plèvres ; foie adhérent au diaphragme. Ce viscère était fort volumineux , et le rein droit ne l'était pas moins ; tous deux ensemble pesaient seize livres six onces. Les deux ovaires étaient également tuméfiés, le gauche surtout. Le premier occupait toute la fosse iliaque droite; le second était divisé eu deuxportions, dont l'une, descendue dans la courbure du sacrum, repoussait en devant la matrice. Les deux ovaires avec l'utérus pesaient quatre livres treize onces.

On conçoit facilement la tendance que doivent

DIXIÈME MÉMOIRE. .l8>J>

avoir les ovaires tuméfiés , quand ils sont libre* d'adhérence, a descendre derrièi'c Tutérus. ÎSous avons dit ailleurs que c'est a cette tendance qu'il faut attribuer le grand nombre de grossesses extrautérines pelviennes que l'on a observées , et auxquelles se rapportent tous les exemples d'accoucliemens par l'anus, du moins de ces accouchemens il'enfans putréfiés et en lambeaux. Voici un fait qui prouve encore cette tendance, et qui est intéressant par l'analogie qu'il offre avec les cas dont je parle.

III. (i) Dans le mois d'août 182 1, j'ouvris le cadavre d'une vieille femme morte à l'hospice de la Salpêtrière : elle pouvait avoir soixante-quinze ans. Les parois du ventre, flasques et ridées, indiquaient qu'elle avait eu autrefois des enfans. L'abdomen contenait un peu de sérosité jaunâtre et limpide. Dans rhypogastre j'aperçus d'abord une tumeur comme squirrheuse et pédiculée , laquelle semblait tenir au fond de la vessie, qui paraissait distendue par de l'urine. Je cherchai vainement l'utérus ; mais dans ces recherches je fis sortir de l'excavation un kyste qui la remplissait en totalité. Ce kyste séreux, que j'avais pris pour la vessie, était lormé par V ovaire gauche; glissé derrière la matrice, il l'avait chassée du bassin en allongeant considérablement sou coince col adhérait a la paroi postérieure de la vessie, qui était vide et aplatie.

(i) Observation Je rKcUteuv.

T. Ul. :23

386 PRATIQUE DES ACGOUCHEMENS.

Quant au corps de rulérus , c'était lui que j'avais pris pour un squirrhe pédicule, et cette apparence était due à une tumeur albuginée formée dans l'épaisseur de la paroi antérieure.

Nul doute que si cette femme, dans un âge moins avancé, avait porté cette même maladie, et qu'elle fût devenue enceinte, nul doute, dis-je , qu'elle n'eût éprouvé les plus grandes dilHcultés dans le travail de l'accouchement : l'utérus , repoussé au-dessus du détroit supérieur , s'y serait développé, et le kyste aurait arrêté le foetus au passage : la ponction serait restée le seul moyen d'y remédier. Nous trouverons quelque chose d'analogue dans le numéro suivant.

IV. A ces observations j'en vais joindre deux destinées a éveiller l'attention des élèves sur le diagnostic des tumeurs fibreuses et des kystes.

Dans le cours de l'année 1819 (i), une femme de vingt-deux ans environ , fortement et universellement infiltrée , venait d'accoucher naturellement d'un enfant bien portant, lorsque les élèves vinrent m' avertir qu'on trouvait devant le col de l'utérus une tumeur sans doute fibreuse, dont, pendant le travail, on n'avait pas soupçonné l'existence.

Je touchai à mon tour, et je sentis effectivement, h travers les parois du vagin et au-devant do l'orifice utérin, une tumeur assez molle , mais large et arrondie, qui me donna plutôt l'idée d'une

(l) Obsorvation de l'Étliteur.

DIXIÈME MÉ^lOIRE. 38n

ianlë-vcrsion ; mais on sentait iil;remGnt le fond de l'utérus dans lliypogastre. D'un autre coté , la vessie était vide, et d'ailleurs la tumeur n'offrait point de fluctuation: je finis donc par me ranger à ropinion générale. Cependant cette femme s'infiltra de plus en plus, et succomba au bout de quelques jours. On chercha alors la tumeur fibreuse, mais en vain. L'utérus était parfaitement sain, mais mollasse, et sa paroi antérieure avait encore une grande propension a se plier en devant et en bas : sans doute c'était ce pli qui nous en avait imposé.

V (i). Le II juillet 1821, entra à Fhospiceune femme âgée de vingt-un ans environ, enceinte pour la deuxième fois et a terme. Le travail commençait à peine. La première chose qui nous frappa en l'examinant fut une tumeur pédiculée , du volume d'un œuf , qui , sortant un peu de la vulve , paraissait attachée à la paroi antérieure et droite du vagin, vers le milieu de sa hauteur. Le pédicule avait environ un pouce et demi d'épaisseur, et la tumeur contenait un liquide qu'on pouvait repousser en totalité a travers le pédicule ; alors on sentait une ouverture a bords épais , et qui me parut communiquer avec la vessie. En effet, au rapport de la femme , la tumeur augmentait par la station directe ; souvent elle disparaissait par rémission naturelle de l'urine , et reuirait con-

(i) Obsoivatiou derÉiliteur

slanimentlors de rapplication d'un bain froid. Les douleurs utérines augmentaient le volume de cette hernie vésicalc , et la tête , en descendant, la poussait vers l'extérieur et la tendait fortement. Je la réduisis après avoir vidé la vessie a l'aide de la sonde , et je recommandai aux élèves de la soutenir avec deux doigts pendant chaque contraction de la matrice. Mon but était de prévenir la rupture du sac ; et en effet la tête franchit sans danger le passage, et maintint elle-même la hernie jusqu'à la terminaison de l'accouchement, qui fut simple et naturelle. Une légère perte avec inertie utérine , due sans doute à la lenteur du travail ( dix-huit heures ) , fut , avec quelques lipothymies , le seul accident qui survint après l'accouchement.

Pendant tout le temps de son séjour au lit, cette femme sentit a peine sa tumeur; et celle-ci n'était point visible au dehors. Je lui conseillai de porter dans le vagin une éponge en forme de bondon pour la maintenir et en empêcher l'accroissement.

Cette hernie vésicale existait depuis deux ans ; elle avait paru, sans efforts et sans cause connue, neuî semaines après le premier accouchement: d'abord fort petite, elle avait acquis gi'aduellement le volume que nous lui avons assigné.

DIXIÈME MÉMOIRE» 3Sc^

N° XXII

Tumeur recto-vagi?iale ; incision; version du fœtus ; mort de la mère.

Amélie Mes... , âgée de vingt-cinq ans , accoucha naturellement , et devint enceinte deux ans après. Dès le commencement de cette deuxième grossesse , elle était souflfrante , maigre et pâle , sujette a des douleurs abdominales et lombaires , à des insomnies , a de fréquentes épistaxis; elle se plaignait en outre d'une anorexie et d'une fièvre continue accompagnée d'un froid constant aux cuisses , dépendant sans doute de la compression des nerfs sacrés. Elle entra a l'hospice le 2 1 mais 1820, se croyant enceinte de huit mois , car ses règles manquaient depuis cette époque, et elle n'avait eu aucune perte de sang ni d'autre liquide. Elle sentait ( mais seulement depuis trois semaine*^ d'une manière évidente ) les mouvemens de son enfant , et nous-mêmes nous les sentions aussi trèsdistinctement.

En portant le doigt dans le vagin , nous sentîmes toutel'excavalion pelvienne remplie par une tumeur qui descendait jusqu'à la vulve. Cette tumemv généralement rénitente , se-tend davantage , ainsi que l'abdomen , dans le moment où les douleurs sont plus fortes ; irrégulièrement arrondie . elle offre, a sa partie la plus déclive , une saillie conique , dont les parois, plus minces, permettent de sentie

jryO PRATIQUE DKS ACCOUGHEMENS.

une fiiicLuation sourde. Amélie Mes... dit y ressentir parfois des mouycmens ; elle urine avec difiiciiké , mais rend aisément les matières iécaîes. En explorant la sm^face delatumem', on trouva qu'elle paraissait développée entre le vagin et le rectum, de sorte qu'en arrière le doigt était arrêté fort près du périnée , tandis qu'en avant il pouvait pénétrer dans le vagin malgré son aplatissement, et arriver jusqu'aux lèvres , également aplaties, de rorifice de l'utérus. En introduisant le doigt dans le rectum, on sentit la face postérieure de cette tumeur sans y rien distinguer davantage. Elle était insensible à la pression , quoique le vagin fût presque partout douloureux.

L'abdomen, tuméfié Jusque dans l'épigastre, offrait vers son milieu des duretés inégales j ses veines sous-cutanées étaient très-apparentes et la peau lisse et luisante.

La malade avait pris sans soulagement un grand nombre de bains.

Cet état de choses nous fit d'abord présumer l'existence d'une grossesse extra-utérine. La disposition apparente était en effet presque la même que chez cette femme dont M. Baudelocque a rapporté l'histoire , et que nous avions observée ensemble a l'hospice. Pendant les jours suivans, douleurs passagères , vertiges , globe hystérique avec sentiment de strangulation , tension et sensibilité de l'abdomen.

Le i5 avril, les professeurs Dubois, Chaussicr

DIXIÈME MÉMOlUt:. 3c)I

et Bcclard sont consultés , et leur avis est d'attendre encore. La femme était alors dans son neuvième mois.

Le 32 , douleurs expultrices très-fortes ; la tumeur fait saillie hors de la vulve. L'enfant se meut comme de coutume. Le rectum fournit un écoulement muqueux et sanguinolent ; en même temps , fièvre , pâleur, faiblesse, rétention d'urine.

Le 23, les douleurs continuent. On décide qu'on ouvrira la tumeur du côte du vagin. Elle est ouverte a dix heures du matin par une incision longitudinale : beaucoup d'eau s'échappe à l'instant, et l'on ne sent plus qu'une cavité sans issue,* mais on peut alors arriver aisément jusqu'à l'orifice utérin, qu'on trouve déjà un peu ouvert et permettant de sentir la poche membraneuse. La femme est soulagée ; le travail marche , et le soir la dilatation est complète, mais la tête est fort haute. Je me décidai alors a terminer l'accouchement sans plus attendre; j'introduisis donc la main droite entre les membranes et la paroi postérieure de l'utérus : je rencontrai le placenta et rompis alors le chorion et Famnios ; puis je saisis le pied droit de l'enfant et l'amenai dans le vagin. Une grande quantité d'eau sanguinolente sortit alors et entraîna la tête : il fallut aller chercher l'autre pied : cette recherche fut diihcilc a cause de l'abaissement de la tête , de la présence des restes de la tumeur et de la contraction de la matrice. La jambe gauche était sous les pubis : c'est sur elle qu'on tira priuci-

.>92 PRATIQUE DES ACCOUCHEMEXS.

paiement, en môme temps qu'on soutenait de la main les parois abdominales du côté de la région iliaque droite , lieu où la tête devait passer lors du pelotonnement : en effet, on la sentit remonter vers le fond de la matrice. Les fesses sortirent sans peine, le sacrum en avant et a gaucherie thorax suivit la même direction; mais la tumeur, quoique affaissée, arrêta la tête et les bras de l'enfant. Je fus forcée d'aller chercher les bras a une grande hauteur , et de les abaisser avec précaution. Le gauche , tourné en avant , croisait Tocciput ; il fut tiré en arrière et descendit le long du dos. La tête restait seule; la face était tournée vers la symphyse sacro-iliaque droite. Deux doigts de la main gauche furent mis dans la bouche ; la main droite appuya sur les épaules, et un aide lirait sur les hanches. Un craquement se fît sentir, et les vertèbres du cou se séparèrent de l'occipital sans déchirement des parties molles. Cet accident était peu important : la flaccidité et l'immobilité du cordon nous avaient confirmé la mort du fœtus, que la mère ne sentait plus remuer depuis le matin. Le crochet mousse du forceps remplaça les doigts placés dans la bouche ; mais ii A'actura la mâchoire et déchira les lèvres sans faire descendre la tête. Une personne (i) plus robuste que moi se chargea alors d'aller acci-ôcher les orbites avec l'indicateur et le médius de la main gauche : de cette manière on

(j) L'Éditeur.

amena la face dans la courbure du sacrum , et peu après la tête fut hors de la vulve.

Après l'accouchement , du sang s'écoule en quantité notable , puis s'arrête spontanément. La délivrance est ensuite opérée a dix heures moins un quart , c'est-a-dire un quart d'heure après l'accouchement.

Le ventre reste dur et inégal ; vers l'ombilic siu'tout on sent une saillie transversale. *

Le 24, abattement, engourdissement de la tête, pâleur extrême , altération des traits , froid général , pouls très-petit , très-dur et très-fréquent. ( Polion ionique, eau vineuse, tilleul^. Le soir, perle de connaissance, plaintes inarticulées j mort dans la nuit. "

Examen du cadavre (le 26 a huit heures du matin.)

Pâleur et maigreur générales; sérosité rouge dans les deux plèvres et un peu dans le péricarde. Quelques taches blanches sur le cœur; un gros ganglion tuberculeux et mélanosé sous la première pièce du sternum et a droite ; un autre plus petit au-devant de l'insertion du diaphragme; matière semblable vers le centre gauche de cette cloison. Anciennes adhérences du foie au diaphragme ; et adhérences aussi anciennes de Fépiploon avec la paroi antérieure de l'abdomen. Ces adhérences disséquées laissent voir, 1" i'épiploon fortement adhérent

394 PRATIQUE DES ACCOL'ClîEMENS.

h lia face antérieure de l'utérus, engorgé dans cet endroit et farci d'un mélange de matière squirrheusc et de pulpe tuberculeuse et mélanique.

2°. L'utérus très -volumineux, montant jusque vers l'ombilic, large, épais de plus d'un pouce ■dans chacune de ses parois , qui toutes sont dures , mais sans altération organique. Il est couvert en devant par la vessie, dont le sommet adhère îi la tumeur épiploïque; en arrière, par le colon iliaque et le rectum fortement adhérons et parsemés xle matière tuberculeuse et mélanique. L'orifice utérin est intact; Tinserdon du placenta a laissé ses traces en haut et en arrière ; les trompes et les ovaires sont perdus dans les adhérences du colon et de l'épiploon ; une partie de Tiléon est aussi adhérente.

3°. En fendant le devant du vagin, après ablation des pubis, on voit la tumeur principale réduite au volume du. poing, fendue de haut en bas par une incision de deux pouces et demi de longueur. Sa cavité, inégale, parsemée de demi-cloisons et de lambeaux, contient du sang coagulé ; elle remonte de chaque côté jusqu'au détroit abdominal du bassin , entre le vagin et le rectum , qui, tous deux , lui sont intimement unis. Les parois , épaisses d'un demi -pouce en avant , sont plus minces en arrière; leur tissu, confondu avec celui tles deux canaux qui le touchent, est presque semblable a celui de l'utérus en vacuité , mais plus mou,

4". La symphyse pubienne C5t mobile, et les

DIXIÈME MÉ.VIOIIIE. 3g5

uretères ont jusqu'à trois lignes de diamètre,- ils sont remplis d'urine.

Cette longue observation pourrait fournir de nombreuses remarques ; mais la plupart ne seraient que des répétitions de principes déjà énoncés : nous nous bornerons donc a quelques notes de peu d'étendue. Remarquez d'abord que cette grossesse pénible est survenue deux ans après une autre moins défavorable. Ou a pu voir, dans la plus grande parlie des observations qui précèdent, que les sujets qui nous ont présenté des altérations organiques avaient déjà eu plusieurs enfans; et cet intervalle de deux années s'est également rencontré dans la plupart de ces observations : je ne sais cependant si l'on peut trouver dans cette dernière conformité autre chose qu'une coïncidence fortuite.

En second lieu , observons que le parti que l'on a pris d'inciser la tumeur était , dans tous les cas , le plus sage : il a réussi souvent pour des kystes semblables à celui-ci ( vojez le Mémoire cité de M. Béclard), et il convenait seul encore dans le cas où l'on aurait eu affaire a une grossesse extrautérine; car, quand même l'enfant n'aurait pu être extrait par cette ouverture , quand même la gastrotomie eût été nécessaire, cette incision, placée au bas de l'abdomen, aurait toujours été d'une grande utilité pour l'écoulement des débris qu'aurait pu contenir ou fournir encore le kyste après l'extraclion de r enfant.

Je ne ferai que fixer l'attention du lecteur sur la manière dont a été dégagé le bras gauche , et je le renverrai, pour plus amples détails , à une longue note du premier volume.

Enfin je renverrai encore au deuxième volume pourPadhérence de Tépiploon a l'utérus, adhérence qui pourrait bien avoir été cause de l'hémorrhagie qui suivit l'accouchement, en s' opposant à la parfaite constriction de la matrice et à sa réduction dans l'hypogastre.

• N° xxin.

Brides et cicatrices de la viilve et du vagin ; plusieurs exemples.

I. Une femme forte et bilieuse , âgée de quarante-deux ans , enceinte pour la quatrième lois et a terme , arriva a la salle d'accouchement, le 10 décembre à cinq heures , ressentant les premières douleurs du travail puerpéral. Avant ce moment, on avait reconnu, dans le fond du vagin, des cicatrices qui semblaient oblitérer l'orifice externe de l'utérus ; la lèvre antérieure seule était saillante et distincte : ces cicatrices dépendaient sans doute de la séparation d'escarres gangreneuses formées dans le précédent accouchement. Cet accouchement , et probablement les deux autres , avaient été rendus difficiles par une autre disposition morbide que nous reconnûmes aussi : c'était un resserrement du diamètre sacro-pubien du détroit supérieur du bassin.

DIXIÈME MÉMOIRE. 3f)7

A l'arrivée de cette femme , je la fis mettre au bain ; lorsqu'elle en sortit , les eaux de l'amnios s'écoulèrent goutte a goutte sans qu'on pût découvrir aucune ouverture sensible au fond du vagin ; l'eau semblait se filtrer entre les inégalités de la cicatrice, dont un point en particulier semblait fort mince. Cette remarque m'engagea a entamer avec l'ongle cette portion amincie : j'obtins ainsi une ouverture qui donna passage a un flot d'eau et s'agrandit peu a peu , quoique d'une manière irrcgulièrc , sous l'influence de douleurs plus énergiques. La tête du fœtus ne franchit cet orifice inégal que le ii décembre a midi, dix-huit heures après le commencement du travail. Dès-lors tout s'arrêta. Le resserrement du bassin s'opposait a des progrès ultérieurs; la femme était d'ailleurs épuisée : en conséquence , nous eûmes recours a l'application du forceps. Les cuillers furent placées sur les côtés du bassin ; après quoi l'accouchement fut terminé avec beaucoup de facilité.

L'enfant naquit faible et périt une heure après sa naissance. La mère soufî'rit peu dans les premiers momens; mais, dès le deuxième jour , elle lut prise d'une métrite qui céda, après dix a douze jours de durée, au traitement anti-phlogistique.La fétidité des lochies fut dissipée par l'emploi des injections.

IL G. Mas... accoucha naturellement h l'hospice, le 27 janvier 1818, d'un garçon du poids de cinq livres, vivant, bien portant, €t qui avait préseulc

SgS PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

la tête dans la première position du vertex. Le travail dura six heures. Il avait été un instant entravé par la présence d'une membrane semi-lunaire et transversale , dont le bord convexe adhérait à la moitié antérieure du vagin, vers la partie moyenne de ce canal. La tête , en pressant sur cette membrane , dont l'épaisseur était d'une ligne environ, la rompit et la réduisit a la forme d'un bourrelet qu'elle franchit avec facilité.

in. Dans le mois de mars 182 1 , je reçus a l'hospice une femme en travail , qui portait au milieu du vagin une membrane de môme forme et de même consistance ; mais son bord adhérent était h gauche et non en devant ; de sorte qu'elle n'obstruait que la moitié gauche du canal. Il en fut de celle-ci comme de la précédente : la tête la dislendit , s'en couvrit comme d'une coitTe , puis , au moyen d'une forte contraction utérine , la rompit et passa outre.

Ces deux membranes occupaient le milieu du vagin pris dans sa hauteur : on ne pouvait donc pas les prendre pour l'hymen , ou pour un reste de cette membrane. Il n'en était pas ainsi du fait suivant , que nous décrirons d'une manière plus détaillée. Les auteurs en rapportent divers exemples , et l'ouvrage de Baudelocque en contient un très-remarqua])le.

IV. M... , âgée de vingt-cinq ans , d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin, bien réglée depuis Tàge de quinze ans, cinq jours chaque fois.

Enceinte pour la première fois, et ayant joui d'une bonne santé pendant la gestation, cette l'emme entra a l'hospice le 12 juin a cinq heures du matin. Les douleurs duraient depuis quinze Iieures, et il j en avait cinq a six, au rapport de la malade, que les eaux s'écoulaient.

On procéda au toucher : une meml^ranc jouissant d'un certain degré d'cxlensil)iiité obstruait l'entrée du vagin. On pouvait cependant distinguer a travers son épaisseur la tête de l'enfant, et même l'orifice de la matrice déjà dilaté et trèssouple , quoiqu encore assez épais.

Cette membrane présentait au-dessous du méat urinaire une petite ouverture ; la sonde que l'on y introduisit traversait obliquement l'épaisseur de la membrane et pénétrait dans le vagin. On pouvait expliquer par la la facilité de la fécondation de l'écoulement des règles et des eaux de l'aninios.

La dilatation continua de s'opérer; la tête franchit l'orifice et s'avança vers la vulve en distendant violemment l'hymen et le périnée; en outre , dans les efforts expulsifs , l'anus se dilatait considérrblcment, et menaçait de donner passage a l'enfant. On se décida donc a inciser la membrane qui mettait obstacle à l'accouchement. Pour cela, une sonde cannelée fut introduite dans l'ouverture et l'incision faite avec des ciseaux.

L'enfant sortit peu après ; le périnée n'avait éprouvé aucune altération remarquable. Le Icndeumin, les parties génitales ne préscntiiient que la

tiiméfacllon qui suit ordinairement les premiers accouchemens.

Cette femme partit furtivement le quatrième jour de sa couche.

V. Pour compléter la collection des faits qui ont trait aux divers obstacles opposés a l'accoucliement parles parties molles de la femme, je terminerai par une note extraite de mes registres , et relative à rétroitesse de la vulve. On sait que cette ouverture est souvent, lors d'un premier accouchement, si étroite qu'elle retarde beaucoup la terminaison du travail ; mais cette étroitesse naturelle finit toujours par céder aux efforts de la tête du fœtus et par se dilater ; il n'en est pas de même des cas où ce rétrécissement est l'effet d'une cicatrice occasionée par une plaie avec perte de substance. Tel était le cas d'une négresse native d'Afrique , et nommée Kakmé, qui accoucha a l'hospice , le 17 brumaire an 12, d'une fille du poids de six livres et présentant le vertex dans la première position. Le travail durait depuis douze heures lorsqu'on s'aperçut que l'étroitesse excessive de la vulve et sa rigidité s'opposaient seules a l'accouchement. Cette femme avait souffert dans son pays natal une sorte de circoncision ou d'excision totale non-seulement des nymphes, mais encore des grandes lèvres : il fallut se décider a faire au bord postérieur de cette ouverture une incision qui lui donna une étendue suffisante pour permettre le passage de la tête, qui s'échappa dans l'instant.

Xr MÉMOIRE.

Obstacles dus au bassin.

PROLEGOMENES.

L'une des sources les plus abondantes et les mieux connues des difficultés que rencontre souvent la nature dans l'exercice des fonctions puerpérales est sans contredit la déformation du bassin. Ces difficultés sont celles dont le mécanisme est le plus facile a concevoir, dont la cause est le plus facile à connaître : aussi les exemples en sont-ils singulièrement multipliés dans les auteurs anciens et modernes. C'est aux vices du bassin et à l'inertie utérine que doivent être rapportés presque tous les faits connus sous le titre d'eue laidement , surtout chez les anciens auteurs , qui , sans doute , n'admettaient point, comme les modernes, cet enclavement dans lequel la tête ne peut ni avancer ni rétrograder. J'ai dit, dans le premier volume , que je ne pouvais admettre d'enclavement de ce genre , et je rejetterais surtout certaines variétés ( tête transversale ) que nos contemporains regardent comme possibles. Si l'on voulait faire l'histoire de toutes les variétés que peut oftVir la conformation vicieuse du T. m. nG

bassin , en peser successivement les causes spéciales, les conséquences , et établir avec détail les indications qu'elles présentent , un volume entier suffirait à peine à ce travail; mais nous pouvons réduire d'abord a trois chefs principaux cette nombreuse catégorie de vices de conformation • savoir , ceux du détroit inférieur, ceux de l'excavation pelvienne, et ceux du détroit supérieur ou abdominal : ce dernier, formant la première entrée du bassin , en est par conséquent la partie la plus essentielle; en outre, la plupart des vices de l'excavation ou du détroit inférieur tie sont que des dépendances de ceux du détroit abdominal. C'est donc sur ce détroit que je dois spécialement appeler l'attention des élèves, et c'est sur lui que roulera principalement ce Mémoire : je me contenterai seulement de quelques mots sur les deux autres genres de déformation,

1°. Le détroit inférieur est rarement vicié isolément ; son étroitesse transversale est ordinairement liée à un resserrement antéro-postérieur du détroit abdominal , et la brièveté de son diamètre coccypubien lient, pour l'ordinaire, a l'allongement du détroit supérieur dans le même sens (Levret et autres). L'épine sciatique rétrécit, dit-on, quelquefois par son prolongement les diamètres obliques de ce détroit^ et l'on a été jusqu'à dire que cette épine s'enfonçait dans les fontanelles. A part une seule fois , je n'ai jamais rien observé de semblable, et je pense que, dans la plupart des cas

ONZIÈME MÉMOIRE. ^o3

OÙ l'on attribuait la lenteur du travail à un vice isolé du détroit périnéal du bassin , à Tossification du coccjx (i), etc., cette lenteur tenait plutôt a rinertie de Tutérus ou a l'étroitesse de la vulve.

Je ferai remarquer encore que rien n'est plus facile que de prendre le change sur ce sujet. Bien des fois mes élèves se sont étonnées de la facilité avec laquelle je faisais disparaître de prétendus rétrécissemens antéro - postérieurs du détroit périnéal. Qu'une femme tienne les épaules et le thorax élevés quand on la touche , qu'elle enfonce les fesses dans un lit trop peu résistant , et le doigt de l'explorateur se sentira pressé par le bord de l'arcade pubienne , comme si les pubis étaient réellement aplatis et dé] étés vers le coccyx. Faites coucher la femme à plat , faites-lui soulever le bassin , et l'entrée du détroit deviendra tout-à-fait libre. Cet effet tient à la direction de l'axe de ce détroit, et rien n'est plus aisé que de s'en rendre raison en y réfléchissant un instant. J'ai accouché , sans la moindre difficulté , une dame dont le mari avait conçu de grandes inquiétudes sur sa conformation, qui, disait -il, ne ressemblait point à celle des autres femmes avec lesquelles il avait eu des rapports : la disposition que je viens de mentionner était la seule cause de ses alarmes.

2". On a vu souvent Veoccavation du bassiîi ré-

(i) Smellie a vu deux fois le coccyx ossifié sans que le Uavail eût élc gcué eu aucune manière. (T. n , p. 7-)

4o4 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

trécie par des exostoses (i) , par la saillie du fond de l'une des cavités colyloïdes, etc.; mais le plus souvent c'est a la rectitude du sacrum qu'est due la diminution de la cavité pelvienne. M. Desormeaux fait voir dans ses cours un bassin dont le sacrum est droit et l'excavation presque conique; j'en possède un de même forme quanç au sacrum, mais dont le détroit inférieur est moins rétréci. Le plus souvent, ces déformations, comme celles du détroit périnéal, se lient avec les vices du détroit supérieur, dont nous allons nous occuper un peu plus longuement.

(i) Voy. les planches du Mémorial de madame Boivin j Plessman, Med. puerp. , pag. io3 ; Thierry, in Thesauro Sandif. , tom. m , pag. 201 ; PiAMSbotham , obs. 60. L'observation de Plessman est au moins fort extraordinaire : il assure avoir détruit par le feu une exostose qui, née du milieu du sacrum , faisait saillie dans le vagin ; il ne parle pas du rectum. L'observation de Thierry a trait à un cas tout semblable , à l'exception de la cautérisation ; il fallut perforer le crâne , et le vagin fut rompu : la femme mourut le lendemain. Drevv a rapporté un fait bien plus extraordinaire (y^«««/e.y lin. méd. étr., t. vi , p. 54o). Une tumeur adhérente à l'intérieur du bassin fut découverte , disséquée , réséquée et extraite par une incision faite au côté droit du périnée. Elle avait quatorze pouces de circonférence. Cette opération fut suivie de l'extraction d'un enfant vivant à l'aide du forceps : la mère a guéri. Un oslèo-xtéatome semblable a nécessité l'opération césarienne dans un cas cité d'après Starkpar Yoigtel. {Semiol. obsl., pag. 55, note e.)

ONZIÈME MÉMOIRE. /^o5