W XI

Eclampsie ou épilepsie après l' accoucheme7it / guéris on (i).

Dans le mois d'octobre 1821 , on me fît appeler, vers sept heures du matin^ auprès d'une femme habituellement employée au service des bains sulfureux, et sujette, m'a-t-on dit, à des attaques de nerfs. Cette femme était accouchée très-heureusement la veille au soir. Dans la nuit, survinrent, après quelques altercations domestiques, les symptômes suivans, dont une personne instruite (2) me fit, k mon arrivée, une description fidèle.

Un malaise indéfinissable avait été suivi d'une

(i) Observation de l'Éditeur.

(2) Mademoiselle Rouget , dont il a déjà été question.

SnPTlEME MEMOIRE. ^3

perte de connaissance et d'un état soporeux interrompu , de demi-heure en demi-heure , par des accès de convulsions, consistant en roidissemens violens , ou en agitations répétées des membres et des muscles de la face. Dans ces mêmes accès, la bouche se remplissait d'une écume sanguinolente. Dans les intervalles , le coma était parfois remplacé par un délire furieux et des vociférations effrayantes. ^ '

A mon arrivée, stupeur, engourdissement, insensibilité ; a force de questions , on obtient quelques mots entre-coupés, qui indiquent que la malade souffre de la tête , et surtout du ventre et des lombes. La compression de l'hypogastre excite une vive contraction des muscles de la face ; les lochies sont arrêtées depuis plusieurs heures , et il n'y a point eu de déjections depuis l'accouchement. La peau est chaude et sèche, le pouls fortement fébrile, la langue rouge à la pointe.

Peu après mon arrivée , un nouvel accès de convulsions me fît reconnaître la fidélité du tableau qui m'avait été soumis par la sage-femme : le délire et des vomissemens verdàtres suivirent cet accès , qui avait offert tous les caractères d'un paroxysme d'épilepsie , ou d'éclampsie épileptiforme. Une saignée du bras de quatre palettes fut pratiquée sur-le-champ , et une mixture dChuile de ricin et de sirop de chicorée fut prescrite.

Bientôt la connaissance revient , les douleurs diminuent, et les lochies reparaissentj des dcjec-

lions abondantes débarrassent l'abdomen ; les nausées persistent, mais sans caractères bilieux ou inflammatoires.

Le lendemain matin, coliques violentes, mais que la pression diminue , et que nul mouvement fébrile n'accompagne. Un lavement, auquel on ajoute quelques cuillerées d'huile damajides douces, a produit de nouvelles évacuations qu'a suivies un rétablissement complet.

11 est indubitable que l'habitude épileptique de celte femme a été la première cause des accidens que je viens de relater; mais ces accidens n'avaientils pas un caractère un peu différent de ceux qu'on remarque dans les accès ordinaires de l'épilepsie , et les suites n'en auraient-elles pas été plus a craindre ? Je ne crois pas qu'on puisse répondre négativement a cette question, et je pense que, sans les moyens prompts et énergiques qui ont été mis en usage, la maladie n'aurait point pris une tournure aussi favorable (i). Cette observation , comme on voit , nous offre une preuve de la grande ressemblance qui existe entre l'épilepsie et l'éclampsie des femmes en couches : dans cette dernière , on remarque en général plus d'intensité et d'opiniâtreté dans les symptômes comateux ou apoplectiques , et il semble que l'épilepsie habi-

(i) Il a existé en outre un coiumcnccnientde inéU'itc ou de pciitonite.

Uielle peut prendre ce caractère quand le sujet qui en est affecté se trouve dans l'état de couches.

N° XII

Éclampsie après V accouchement ; guérison (i).

Une femme de constitution assez débile , âgée de trente - deux ans environ , déjà mère de plusieurs enfans , et sujette à quelques affections nerveuses anomales , accoucha le 29 novembre 1823, après un travail long, douloureux, et dans lequel elle avait témoigné beaucoup d'impatience. Dans les derniers momens , elle se plaignait d'éblouissemens , de céphalalgie , de vertiges. Dix minutes après la sortie de l'enfant , au moment même où le placenta venait d'être extrait, survient un violent accès d'éclampsie , offrant tous les caractères de l'épilepsie la plus intense. La personne qui avait conduit le travail (2) se hâte de pratiquer une saignée copieuse (cinq palettes) : cependant la femme reste dans un état de coma profond et d'insensibilité complète.

Appelé en ce moment , je trouvai les pupilles resseiTées , la face modérément colorée , le pouls encore dur et fréquent , les artères carotides agitées de vives pulsations.

(1) Observation de l'Éditeur.

(2) Madame Charrier , ancienne élève surveillante de l'hospice de la Maternité.

Peu a peu cette femme s'agite , ouvre les yeux, répond vaguement aux questions, puis enfin reprend complètement sa connaissance. Cependant elle se plaint d'un mal de tête qui diminue et augmente alternativement , de vertiges et d'un état indéfinissable ; elle ne se souvient que des douleurs du travail, et non de son accouchement ni de sa délivrance , quoique cependant elle eût donné, immédiatement après, tous les signes les moins équivoques d'une parfaite présence d'esprit. Malgré ce mieux-être réel, la plénitude du pouls et la pesanteur de la tête me déterminèrent h. conseiller l'application d'une vingtaine de sangsues au cou. J'insistai d'autant plus sur cette application que je sentis peu k peu le pouls prendre plus de force, que je vis les pupilles se dilater progressivement^, et que j'entendis la malade se plaindre de l'augmentation de la céphalalgie , et surtout, disait-elle, d'un état d'étourdissement singulier, et tel qu'elle n'avait jamais rien éprouvé de semblable. Au milieu de ces plaintes la parole s'embarrassait , les yeux étaient agités de secousses régulières , les paupières offraient de petits battcmens convulsifs , et enfin, environ trois quarts d'heure après le premier accès , en parut un second non moins violent et accompagné de siertor, de l'expuition visqueuse , et de la teinte violacée qu'on remarque dans l'épilepsie.

Dè« la première apparition des symptômes spasmodiques, j'avais fait respirer du vinaigre, j'avais

SEPTIÈME MÉMOIRE. rjn

cherché à occuper l'esprit de la malade ; mais dès que j'aperçus que l'accès allait avoir lieu, je rouvris la veine , et pendant la durée même de cet accès , je lirai encore trois palettes de sang : le pouls resta fort et régulier. Cet accès dura trois k quatre minutes j il fut suivi d'un coma plus prolongé que le premier. Les sangsues furent appliquées au cou, et l'on mit des sinapismes aux pieds; en même temps on administra une potion éthérée et une tisane de tilleul. Ces moyens ramenèrent un état satisfaisant , et , dans la soirée , la malade ne se plaignait que de la cuisson causée par les sinapismes dont l'effet avait été jusqu'à la vésication , d'un brisement général et de tranchées utérines causées par des caillots qui , de temps à autre, étaient expulsés. Les lochies, la sécrétion du lait eurent leur cours habituel , et la malade nourrit son enfant.

La céphalalgie dura plusieurs jours ; mais un laxatif qui dissipa la constipation , et de plus un vésicatoire derrière l'oreille droite (le côté droit était plus douloureux), suffirent pom' mettre un terme à cette incommodité.

N° XIIL

Plusieurs observations d'éclampsie survenue après V accouchement»

J'aurais pu multiplier beaucoup les exemples des divers genres d'éclampsie que j'ai déjà men-

r'S PRATIQUE DES ACCOUCHEMEKS.

lionnes ; je m'en abstiens pour éviter des répétitions inutiles : il ne me reste plus qu'a donner des observations d'éclampsie développée après l'accouchement, et j'en réunirai ici cinq cas qui varient pour l'époque a laquelle ont paru les convulsions.

I. Catherine Pr... , âgée de vingt-deux ans , forte , sanguine , parvenue au ternie de sa première grossesse, accoucha naturellement le ii mai, après un travail de douze heures , qui n'avait offert d'autres accidens que quelques nausées et vomissemens de matières glaireuses. Les organes génitaux étaient fort étroits : aussi , aux derniers momens du travail , la douleur devint-elle excessive. Pendant que la tête du fœtus franchissait la vulve, la mère fut saisie d'un accès de convulsions que rien n'avait fait prévoir, et qui dura quelques minutes. L'enfant vécut ; la délivrance fut facile et prompte ; mais une céphalalgie violente avait succédé al'éclampsie. Un deuxième accès, avec siertor , lividité de la face , plénitude et fréquence du pouls , ne tarda pas k se montrer j il fut suivi d'un coma profond, qui commençait a se dissiper quand survint un troisième accès , moins violent à la vérité. (^Saignée du pied y potion éthérée et jiitrée , tilleul. ) La somnolence , la céphalalgie et l'état fébrile durèrent encore un jour. Des douleurç abdominales , dues a la rétention de l'urine , cédèrent au cathétérisme , et la femme partit , en pleine santé, le 17 mai.

IL H. Lef... , domestique, âgée de dix-huit ans,

SEPTIÈME MÉMOIRE. ^g

robuste et sanguine, n'avait éprouvé, pendant le cours de sa première grossesse , d'autre accident qu'un rhume très-intense. Elle accoucha naturellement, le II octobre 1810, d'une fille bien portante , et promptement suivie du délivre. Pendant le travail, qui dura dix heures , céphalalgie, éblouissemens , cécité. Douze sangsues placées au cou semblaient avoir prévenu l'éclampsie : cependant la délivrance fut immédiatement suivie d'un accès. Vingt-cinq autres accès , séparés par un état soporeux et accompagnés d'excrétions involontaires de l'urine et des matières fécales , curent lieu pendant le reste du jour et la nuit suivante. Une fièvre avec symptômes cérébraux ( dilatation des pupilles , coma, déjections involontaires , etc. ) suivit cet état : on la combattit , peut-être a tort , par des stiinulans anti-spasnw^ diques , des vésicatoires , etc. , qui n'empêchèrent pas la mort de survenir le cinquième jour.

III. Une femme , dont j'ai déjà parlé ailleurs ( 3* Mémoire , n°. 26 ) , et chez laquelle la troisième position de la face avait nécessité la version du fœtus , fut également prise d'un accès de convulsions peu après la délivrance. Cette femme était fortement iîifdtrée : cependant la céphalalgie, les vertiges et la rougeur de la face ne parurent qu'après Taccouchement : outre ces symptômes , quelques voinissemens spontanés nous firent, seulement alors , craindre le développement de l'éclampsie. Le pouls était plein , lent et intermit-

8o PRATIQUE DES ACCOUCFIEMENS.

tent. Douze sangsues placées au cou ne prévinrent pas l'accès : on fît ensuite une saiguée du bras. Cependant l'état comateux persista j les antispasmodiques y les 'vésicatoires aux jambes et à la nuque n'empêchèrent pas cinq accès de reparaître encore , a une heure de distance. Après deux heures de calme , sept autres accès reparu- ' rent dans l'espace de quatre heures , et furent suivis d'un assoupissement qui dura jusqu'au soir du deuxième jour, époque à laquelle cette femme rendit le dernier soupir. Douze sangsues avaient été appliquées a la vulve pour suppléer les lochies, dont l'écoulement était nul.

\J examen du cadavre n'offrit aucune trace visible des phénomènes qui avaient eu lieu pendant la vie; V encéphale était sain, comme tous les autres viscères.

IV. Anne Deb...., femme maigre, mais bien portante , âgée de vingt-cinq ans, arriva tout accouchée a l'hospice le 2 mars 1819 : elle était baignée dans son sang , mais si peu affaiblie qu'elle put faire la route a pied. L'hémorrhagie s'arrêta, et, pendant deux jours, la santé fut parfaite.

Le 4 mars, au matin, accès de convulsions , avec teinte violette du visage , roulement des yeux , écume a la bouche; puis stupeur, et bientôt rétablissemeut complet. Cependant, par précaution , on fait une saignée de deux palettes. Pendant la saignée , efforts de vomissemens : la malade annonce quelle va se trouver mal. En effet, un

SEPTlÈMh: MÉMOIRE. ^j

deuxième accès survient; le sang sort par jets dans les secousses couvulsi\ es ; il est noirâtre et liquide. La face, d'abord violette, pâlit ensuite, et a Tagitation succède l'immobilité, l'insensibilité, la lenteur et la faiblesse du pouls, c'est-â-dire^ une véritable syncope que suiventla stupeur, l'assoupissement, et parfois du délire et des efforts de vomissement. A dix heures , troisième accès suivi d'une augmentation dans les symptômes ; pupilles dilatées , pouls plein , dur et fréquent, un peu plus lent aux artères fémorales qu'aux radiales (i). ( SinapismeSj éiher , lavement purgatif, saignée de 5viij.) Un accès très-violent suit de près la saignée ; déjections involontaires, délire, etc. Le soir, a neuf heures, cinquième accès. (^J^ingt sangsues au cou, "vésicatoires aux cuisses.) Pendant la nuit , les accès se répètent et le délire les interrompt; peu a peu la malade s'aifaisse, et meurt le 5 mars, a six heures du matin.

Cette femme en était à sa troisième couche : nous n'avons pu savoir si elle était épileptique, comme la chose est probable (2).

(i) Symptôme constant , suivant le professeur Chaussier. La plupart des femmes dont il a été question plus haut ont été mises entre ses mains dès le deuxième jour des couches.

(2) Les accès avaient effectivement un caractère différent de ceux de l'éclampsie. Le délire est rare dans cette afïèction , et cet exemple serait peut-être le seul où l'on eût vu les accès être déterminés par la saignée. Deux fois l'accident a suivi l'opération de si près qu'on ne peut révoquer T. m. 6

Le cadavre a présenté une injection nolabie dans les vaisseaux du cerveau, et un crâne déprimé en avant et fort élevé en arrière. L'estomac , resserré, était sans rougeur, mais oftVait, dans sa portion pylorique , beaucoup de follicules muqueux. L'utérus , encore gros, était dur et arrondi ; les mamelles pleines de lait.

V. Catherine Mart.... , domestique, âgée de vingt-quatre ans , robuste et sanguine , réglée seulement depuis l'âge de dix-huit ans, accoucha spontanément le 17 septembre 181 2, a dix heures du soir, après un travail de quatre heures. L'enfant vivait. Délivrance naturelle et bien-être parfait dans les premiers jours.

Le cincjuième , douleur au cou , attribuée au froid; elle persiste les jours suivans. Le dixième , la malade veut partir ; elle se lève et tombe frappée d'un accès de convulsions rapidement suivi de cinq autres, puis d'un assoupissement profond. (Z^owze sangsues à la Dulve , ve'sicatoires aux jambes.^ y Le lendemain matin , 27 septembre , trois autres accès. (^Fesicatoîres aux cuisses , arnica, acétate d ammoniaque^. Six accès dans la journée {Sinapismes . )

en doute leur liaison de cause à effet. Cependant la malade n'avait point conçu pour la saignée cette répugnance qui décide si souvent la syncope. Les piqûi-es furent peu douloureuses; enfin tout fut pratiqué le plus simplement possible , et j'en puis donner la certitude , car jei"us témoin , et témoin actif -des deux opérations. (Note de V Éditeur.)

Le 28 septembre, le coma se prolonge ainsi que la roideur des membres , la dilatation des pupilles, etc. (^Vingt-quatre sangsues au cou y vésicatoire sur la tête. )

Le 29 , la connaissance revient, et dès-lors une simple fièvre continue succède a ces symptômes efFrayans : elle dura jusqu'au 2 octobre , et la malade ne fut retenue a l'hospice , pendant les vingt jours suivans, que par la suppuration des plaies des vésicatoires et des sinapismes.

Il n'est pas dit que cette femme ait jamais été sujette a aucune attaque d'épilepsie.

Tous ces faits prouvent que l'accouchement ne met pas toujours h l'abri de l'invasion de la maladie qui nous occupe ; plusieurs prouvent aussi que les saignées ne sont pas toujours efficaces : il est vrai qu'on en a , selon moi , troublé souvent les effets par des vésicatoires ou des sinapismes appliqués trop tôt. L'observation n". 4 semblerait prouver que dans de certains cas la saignée peut amener les accès et peut-être les aggraver; mais cette femme était probablement épileptique, et son exemple ne peut servir de règle aux cas d'éclampsie réelle et pure. Nous avons va dans les premiers numéros que , même dans l'épilepsie qui prend le caractère de convulsions puerpérales , on tire ordinairement un grand avantage des évacuations sanguines.

Vlir MÉMOIRE

Ruptures et déchirures des organes

génitaux.

Je vais rassembler, dans un même Mémoire, des accidens fort difFérens dans leurs causes, leurs suites, leur importance et les indications qu'ils établissent, mais fort semblables dans leur nature. Cette réunion me fournira d'ailleurs l'occasion de parler de certaines affections dont je n'ai pas cru devoir m'occuper spécialement, vu le peu de données qu'elles offrent dans la pratique : telles sont les grossesses extra-utérines, les fistules, etc.

Pour procéder avec ordre dans ces matières un peu disparates, comme je le faisais sentir il n'y a qu'un instant , nous passerons successivement en revue les déchirures et ruptures de l'ovaire ou de la trompe, celles de l'utérus, celles du vagin, et enfin celles du périnée. Chacune de ces espèces , en effet, a des causes prédisposantes et eflicientes, des symptômes et un traitement particulier.

Peut-être aurais- je dû parler ici de la disjonction des os du bassin , dont nous aurons occasion de traiter au sujet de la section pubienne ; mais

les faits peu nombreux que je possède sur ce point de l'art n'auraient pas fourni matière a un article régulier (i). Contentons-nous de quelques phrases sur ce sujet, peut-être plus curieux qu'important.

Une longue discussion avait partage' les physiologistes ou les accoucheurs, et la question de la mobilité des symphyses pendant l'accouchement avait eu depuis long-temps de chauds partisans et des adversaires opiniâtres (2). M. le professeur- Chaussier a démontré, par une immense quantité d'observations, que les os iliaques, un peu mobiles en tout temps, et même chez l'homme, l'étaient constamment, et a un degré assez marqué, chez la femme en couches : la facette libre et cartilagineuse des pubis aurait dû le taire présumer. Mais une remarque non moins importante , c'est que, dans certains cas, et surtout après des accouchemens difficiles , il surtient un écartemeut considérable, lequel a pu quelquefois offrir dix-huit

(i) J'aurais pu également faire mention d'un acci.dent que j'ai observé deux fois : c'est la rupture de l'un 5es muscles psoas dans les eft'ortsde l'accouchement, et celle de l'un des muscles droits dans la même circonstance. Ces accidens ont été mortels ; mais ils sont tellement rares qu'ils ne peuvent être cités que comme faits curieux : la pratique n'en peut rien déduire.

(2) Vojez-^xv l'énumération dans une dissertation de Thierry, Thés. San dif , t. m, p. igS. Voy. aussi Sandifort lui-rmème , t. m, p. 182.

86 PRATIQUE DES ACCOUGHEMENS.

lignes d'étendue (i). La mobilité est un état normal, l'écartement est morbide. Aussi cet écartement n'a-t-il presque jamais lieu sans déchirure ; de la les douleurs qu'on observe si fréquemment dans les symphyses des femmes dont la couche a été laborieuse ; de la la claudication , la mobilité excessive des os; de la enfin des abcès, accompagnés de douleurs internes et de fièvre , ouverts parfois dans le vagin , la vessie ou le rectum , et fort souvent mortels. 11 est probable que les cas de claudication qui guérissent par le repos et la contention des os du bassin au moyen d'un simple bandage, consistent, non en déchirures, mais enramollissemens, en distensions des faisceaux ligamenteux des symphyses : c'est ce que l'examen de plusieurs cadavres nous a démontré. Passons maintenant à notre objet principal.

APxTICLE PREMIER.

Ruptures ovariques et tubaires.

Ces ruptures ne peuvent avoir lieu sans une distension (2) préalable , et , quoique le sang des

(1) GuiLLEîIEAU , liv. II , chap. I. HiLDANUS , cctit. vr,

obs. .'^9. MoRGAGM , ép . 4^, art. 4^. Saiidifort a averti judicieusement de ue point confondre le relâchement des ligamens avec leur rupture. {L. c. , p. 190.)

(2) Uue seule fois nous avons vu des varices- de l'ovaii*e se rompre pendant raccouchement et causer une liémorrha;;li' intérieure proniptemeiit mortelle.

HUITIEME MEMOIRE. gn

nienstrues chez une femme imperforëe, quoique de la sérosité morbide aient quelquefois distendu les trompes et les ovaires, je ne sache pas que la rupture s'en soit suivie ; d'ailleurs , dans ce cas incme , de tels accide-ns sortiraient du plan que je me suis tracé : je dois donc me borner au cas où la distension dépend d'une grossesse extra-utérine.

Quoique la majeure partie des auteurs admette la possibilité de l'adhésion, de la vie, du développement d'un ovule échappé au pavillon de la trompe et tombé dans l'abdomen," quoiqu'on parle de placentas greffés, en pareil cas, sur le mésentère (i), sur le sacrum (2), les fosses iliaques (3), le c6 Ion (4), l'estomac (5), les ligamens de l'utérus (6), etenfîn sur tous les viscères abdominaux (7) , cependant ce n'est pas sans raison , a mon avis , que le professeur Dubois révoque en doute de pareils faits. '

Personne, au contraire, ne rejette la possibilité des grossesses ovariques (8)^ et surtout des .:(ur-

(i) ^oj-. la dissertation de Wéixknecht , collection 'àe

SCHLÉGEL, t. II.

(2) BaUDELOCQUE ^ t. II , p. 44' •

(3) RoMiEux, Bibl. méd. , t. xv, p. go.

(4) FeRN , in ÂSDRUBALI , t. IV , p. 129. ^'

(5) CcyRTiAL , nouv. Obs. sur l'os pubis.

(6) Kellin, in AsDRUBALi, loc. cit.

(7) TtJivtBULL cité par Baudelocque, t. ii , p. 44' •

(8) On a vu les deux ovaires ainsi affectés chez une négresse (Smith, Bibl. méd., t. xl, p. 86). Littre a tiouvé

8S PRATIQUE DES ACCOUCHEMEINS.

baires (i). L'anatomie pathologique -viendrait bientôt démentir ceux qui douteraient de l'existence de ces faits ; elle démentirait également ceux qui refuseraient a l'ovaire l'extensibilité nécessaire pour contenir un fœtus , puisque les hjdropisies ovariques nous en fournissent fréquemment la preuve la plus incontestable. Il est vrai de dire cependant que la trompe est plus souvent occupée que l'ovaire; et que, dans bien des cas, il est impossible de décider auquel des deux organes appartient le kyste, tout se trouvant confondu dans les parois de ce sac, et le corps même de l'utérus en faisant partie.

dans l'ovaire un embryon de deux à trois lignes de longueur. T^oj'ez d'ailleurs sur ce sujetles nombreuses citations de W EiNKNECHT, Diss. de Concept, exlraul. Je dois faire remarquer que je ne range pas sous ce titre l'existence despoils, des os dentiformes , et de la graisse dans les ovaires ; ces mêmes substances y ont été trouvées chez des jeunes fdles dont l'hymen était intact. (Baillie, Anat. palhol.) On en a trouvé de semblables dans l'estomac d'un homme (Ruysch), dans la thyroïde (Celse, Frank, çtc), etc. , etc.

(i) /^o;^ez les notes du même Weinknecht , /. c. A ces trois espèces Richter en ajoute une quatrième qu'il nonnnc vaginale, llfaudrait peut-être encore y joindre un cinquième genre, d'après les observations de Smith, Hederick , Albers, Lobstein et Breschet (cités par M. Orfda , Méd. légale , t. 1 , p. 19O5 ^^' ont pour objet des fœtus développés dans l'épaisseur des parois de la matrice. Ramsbotham a vu une femme mourir au quatrième' mois de la grossesse ; l'enfant était passé dans l'abdomen à travers une rupture

huitième; mémoire. 89

Je ne veux pas insister longuement sur les signes qui pourraient faire reconnaître la grossesse extrautérine; on sait quelle obscurité règne généralement à cet égard. L'observation n'a point encore prononce sur la valeur du moyen proposé par M. de Rergaradec, je veux dire l'auscultation. Lu forme du ventre, le développement constant de l'utérus, et la couche couenneuse qu'il renferme (i), voilà des signes bien vagues : il en est un qui se rencontre assez souvent, et qui, lorsqu'il existe, facilite, non-seulement le diagnostic, mais encore le traitement, et qui a une grande influence sur la terminaison naturelle delà grossesse: ce signe est la présence d'une tumeur dans le

récente de l'utévus; celui-ci était biloculaire , et la portion rompue n'avait point d'orifice vaginal , mais bien une trompe et un ovaire. {Midwifcrj , part, i , p. 4<^7-) ^" exemple absolument semblable , suivi d'un événement tout pareil , est rapporté par Eisenmann d'après les journaux allemands. [Tables anatoniiques représentant une double matrice, note n, n^g). Ces deux faits n'ont-ils pas beaucoup de rapport avec les précédens ? On cite quelques observations de cavités observées dans les parois de l'utérus; Morgagni en a vu deux capables d'admettre un haricot ; Vassal en a observé une au fond d'un utérus ; mais Degiaaf observe judicieusement que cette dernière n'était probablement qu'un vaisseau veineux coupé en long. Peutêtre en devrait-on dire autant de plusieurs autres exemples. ( I ) Levret , Hartmann , Sanctorius , Bertrand, Romieux ,♦ CiiAUSsiER , Weinknecht , UccELLi {Bibl. méd. , t. xxxix , pag. 266) ; Ramsbotham ( /(^/W. , tom. lv , pag. 23i).

go PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

bassin, entre le vagin et le rectum(i). Des tumeurs idiopathiques peuvent en imposer, comme je le prouverai ailleurs ; mais elles sont plus rares peutêtre qu'on ne l'imagine , et la présence des fistules rectales', après des grossesses extra-utérines, me semble être une forte présomption pour admettre la fréquence de l'abaissement des ovaires ou des trompes distendues. Plusieurs fois j'ai vu, che/i des femmes âgées, des engorgemens, des hydropisies de l'ovaire descendre aussi dans le bassin , aplatir le vagin contre les pubis, et le rectum contre le sacrum.

La grossesse tuba ire ou ovarique peut avoir plusieurs terminaisons : tantôt, a la suite d'un faux travail puerpéral dont le siège parait être a la fois dans l'utérus (2) et dans le kyste , ce kyste se rompt. Tantôt, au contraire, le travail cesse après une durée et une intensité variables; le fœtus périt, et alors deux chances restent encore : i ". ou bien il ulcère les parois du kyste , et donne lieu à des abcès qui , s'ouvrant par l'ombilic (3) , l'hypogas-

(i) KELLiiv in AsDuuBALi , toiu. IV , pag. i33.

(2) Son corps se gonfle et son orifice s'ouvre , disent Beltrandi , Foàrt, Sinimons , etc. ( T^ojez Gardien , t. i , p. 543.)

(3) Journal. Méd. Chir. Pharm. , t- ix. Revue méd. , janvier et juin 1823. Bihl. méd. , t. lv , p. a-jo. Rousset , ffj-stérot., p. 3i5. Primerose , de Morb. Mul. , pag. 3 16. Planque , Bibl. méd. , tom. i , pag. 228 (deux enfans .sortis successivement) , et une foule d'autres auteurs cités par Fritze , /// Sjlloge Schlegelii , tom. i , pag. SSg. ( Obs. de

HUITIÈME MÉMOIRE. Ol

tre (i), laîiie (2), ou quelqu'autre région du ventre (3) , ou pénétrant dans la vessie (4), le rectum (5) , l'estomac même (6) , expulsent a la fois le

Conc. tub.) PATU?fA {Epist. contincnshist.fœt., etc., Thés. Sand., tom. m , pag. SaS. ) Weinknecht {Le.) et Asdru- BALi (tom. V.)

(i) RuBi^us , in Vallisnerio. Essais d' Edimbourg , t. v, p. 566.

(2) Bartholin, cap. xm ; Cornax , pag. 246; Gofey, in

ASDRUBALI , l. C.

(3) Albucasis, lib. 11 , sect. lxxvi. Trioen , apud Swieten. Maxget , Theat. anat . , \\'\st. 5. Desbois de Rochefort , Soc. méd. , tom. i, pag. 3o8.

(4) Conradi , Path. , t. v.,p. 3 1 '^ . Van-der-Wiel , Obs. rar. méd., t. i obs. n. Josephi , Annales litt. méd. étr. , t. vu , p. 483. Lecieux , thèse de Lamare , 1822.

{b) Aux nombreux exemples cités par Heister (t. 11, p. 716 et 722 ) , Bonet ( Sepul., lib. m , sect. 38 ) , Morgagni {ép. XLviii, art. 42) , Baudelocque (t. 11, p. 454)? Rousset(p.293), Patuna (/. c), j'en pourrais ajouter de plusmodernes, comme ceux de Béclard et Bonnie (^Soc. méd.., 181 3), de Taddei [Bibl. w.e<5?.^ t. XXVII, etc.). J'ai assisté, à l'hôpital Necker, en présence du professeur Cayol , à l'ouverture du corps d'une jeune femme morte de diarrhée colliquative : toute la.partie inférieure de l'abdomen était remplie par vui kyste renfermant un enfantdéveloppé comme au neuvième mois, putréfié, mais encore entier, du moins quant au squelette. Cet enfant était baigné de matières fécales liquides, qui,pendantla vie, parvenaient dans le kyste par vme perforation de l'iléon , et en -sortaient par une autre perforation de l'intestin rectum. L'utérus, aplati , quoique plus volumineux que de coutume, était confondu en avant et à droite dans les parois du kyste.

(6) Baktholin, cap. ix; Planque,/, c. Marrould a trouvéun

C)2 PRATIQUE DES ACCOUCIIEMENS.

pus et les lambeaux du fœtus, ainsi que ses os séparés, dénudés, ou encore unis ensemble (i); 2". ou bien le fœtus se dessèche en quelque sorte, se momifie , s'ossifie , se pétrifie, et séjourne , sans accidens graves , pendant de nombreuses années , dans le corps de sa mère (2). La rupture du kyste est, je crois, la plus commune des deux terminaisons ; elle a lieu fort souvent avant que la grossesse soit parvenue a son terme (3) ; on Ta observée au premier (4), au deuxième mois (5) ; on l'a vu aussi n'avoir lieu qu'après l'époque naturelle , et chasser dans le ventre un fœtus d'un volume extraordinaire (6). Ordinairement mortelle , cette rupture est le plus souvent accompagnée d'un épanchement considérable de sang dans l'abdomen (7):

canal ouvert entre l'utérus et l'estomac (Rijleau, Op. rés.^

(i) GooDSiR, Ann. litl. méd. éli . , t. ii, p. 533.

(2) Eyssoin , Hisl. Fœl. lapidef, ; Peakson , Ânn. litt. méd. étr. , t. xvii , p. 55; Blegny , Hist. , etc. ;SyiZLhiE , t. II , p. g5 ; Sabatier , Anat. , t. n , p. 4^9. J^ojez-en beaucoup d'autres cités par Patuna , l. c.

(3) Deneux , Bibl. ivéd. , t. lxviii , p. 219; Remusat , ibi'd. , t. xLii ; Sabatier , 3Iéd. opér. , t. m , p. 279.

(4) Reviœ méd., juin i823 , p. 2o3.

(5) Verheyen , Anal. ; Baudelocque , t. 11 , p. 45i.

(6) Patuna , Disseri. cit. ; Baudelocque , t. h , p. 488. (7)Remusat,Deneux,Ramsbotham, /. c.,Valhsniéri, Z?e//a

Gencraz , part. 11, cap. xvii ; Oldemburc , Joiirn. méd.; Chambon , Mal. des Fp/wwp.t ; Barba l't , Arc, tom. n. pag. 83 , etc

parfois cependant la mort n'a pu être attribuée à l'hémorrhagie. Des douleurs assez vives ont ordinairement précédé et suivi le déchirement du kyste ; d'autres fois il n'a donné aucun signe de sa présence , et la mort n'a été annoncée par aucun symptôme alarmant. Pvarement la vie s'est-elle soutenue assez long-temps, après cette rupture, pour permettre au péritoine de s'enflammer, pour permettre la formation d'un abcès. On a cru voir quelquefois des traces de gangrène dans le sac; mais le plus souvent, je pense, il ne s'agissait que d'une forte ecchymose : c'est sur quoi nous reviendrons encore dans l'article suivant. Aussi, a l'ouverture des cadavres, ne trouve-t-on, le plus souvent, que les traces de la déchirure récente d'un kyste rempli de grosses veines , qu'on peut comparer aux sinus utérins. Ordinairement le fœtus seul est sorti du kyste; le placenta y adhère encore, et même plus fortement qu'il n'adhère en général a l'utérus. Un seul cas, extrêmement singulier, a été observé et décrit par Patuna (i) : la trompe , dilatée et déchirée , avait contenu un énorme fœtus ; mais le cordon ombilical traversait une portion peu élargie de cette même trompe, et pénétrait dans l'utérus pour s'insérer a un placenta globuleux totalement renfermé dans cet organe : circonstance remarquable , et qui semble prouver que la grossesse extra-utérine n'est pas toujours due a un re-

(i) Thésaurus Saudifortii , t. m , p. 325 et seq.

q4 pratique des accouchemens.

tard dans la progression de l'ovule, mais quelquefois aussi a une rétrogression du fœtus hors de la cavité utérine , par l'orifice d'une trompe plus dilatée que de coutume. Cette théorie est d'autant plus vraisemblable que Planchon ( Opération césarienne ) a observé fréquemment une dilatation notable de ces mêmes orifices , et que, dans le cas dont je parle, la mère était tombée sur l'abdomen à une époque oi\ le foetus était encore fort peu volumineux.

Que peut-on entreprendre dans les circonstances fâcheuses dont je viens de faire l'exposition? Doiton attendre que la nature se débarrasse d'un corps devenu étranger? ou bien faut-il chercher a extraire le fœtus avant qji'il ait perdu la vie , et s'efforcer ainsi de sauver a la fois la mère et l'enfant? Ces deux questions méritent d'être discutées. S'en fier à la nature, c'est rejeter toute idée de salut pour l'enfant j c'est, pour la mère, attendre une issue fort douteuse , fort dangereuse , et fort souvent funeste. Que de fois , en effet, la mort ne survient-elle pas avant que le fœtu«; se momifie, ou qu'un abcès se forme! Et dans ce dernier cas, lorsqu'une fistule ombilicale, rectale, etc.^ permet l'expulsion complète du détritus et des os de l'enfant, combien peu de femmes survivent aux douleurs et a l'épuisement qu'entraînent la suppuration, l'inflammation chronique du péritoine et la lésion de viscères importans î phénomènes auxquels il faut joindre encore la résorption des ma-

HUITIÈME MÉMOIRE. q5

tières putrides qui résultent de la décomposition des chairs du lœtus.

L'art ne doit donc pas toujours abandonner a leur triste sorties malheureuses chez lesquelles on a reconnu l'existence d'une grossesse extra-utérine ; il reste encore une ressource , l'incision des parois de l'abdomen et du sac qui renferme l'enfant ; mais cette opération, si simple quand un abcès s'est formé, quand une fistule déjà faite n'offre que l'indication d'agrandir l'issue que la nature a créée, cette opération, dis-je, devient bien chanceuse quand tout est intact a l'extérieur.

Tant que l'enfant n'est point a terme, rien ne peut engager a pratiquer l'opération : on n'y aura donc recours que quand une grossesse extra-utérine, bien constatée, sera parvenue a son terme naturel, et que le faux travail se sera déclaré.

Cette opération hardie a quelquefois été couronnée de succès , tant du côté de l'enfant (i) que de celui de la mète : elle n'est pourtant pas aussi simple, aussi facile que beaucoup d'auteurs ont voulu le faire entendre. Une observation de Baudelocque (2) suffirait pour détromperies jeunes praticiens^ trop présomptueux : on y verrait que ce n'est qu'a travers les deux parois de l'utérus

(i) Baudelocque , t. ii, p. 488 ; Heim, Bibl. médic. , t. LXIII , p. 4oi'

(2) T. II , p. 472- Vojez encore l' observation de Galli, ihid.^ p. 485, et Bibl. méd. , t. xxxv , p. 2i3.

9^ PRATIQUE DES ACCOUGHEMENS.

qu'on est arrivé juscp'au kyste , et ({u'une péritonite promptement mortelle en a été l'unique résultat. Si l'on pouvait acquérir , avec une certitude presque complète , l'assurance de la rupture du sac tubaire ; si alors le fœtus était présumé viable ; si les signes d'une hémorrhagie interne n'existaient point, on aurait les chances les plus favorables pour pratiquer la gastrotomie. Remarquez que j'ai toujours mis en avant la condition d'une certitude aussi complète que possible ; mais on sait que souvent l'incertitude est telle , qu'elle ne permet pas de recourir a ces procédés hardis.

Une circonstance des plus favorables , comme Baudelocque l'a parfaitement senti (i) , est celle de la proéminence de la tumeur dans l'intérieur du vagin. C'est par le vagin qu'il faudrait procéder à l'ouverture du kyste ; tout se rassemblerait alors pour autoriser l'audace du praticien , et lui assurer le succès de son entreprise , si toutefois le bassin était convenablement conformé (2).

Je ne dis rien de la manière dont on devrait procéder a l'ouverture des abcès, a l'agrandissement des fistules , a l'extraction des os , etc. ; tout cela doit varier suivant les circonstances : la

(i) Tome II , p. 484-

(2) M. Mondât {de la Stérilité) a rappoi-té l'observation d'une opération semblable, suivie d'un succès momentané.

HUITIÈME MÉMOIRE. nn

llthotomie a été nécessitée plusieurs fois par des calculs dont le noyau appartenait aux os d'un.; fœtus extra-utérin (i). Je crois de même que , dans la plupart des accoucliemens par le rectum , opérés par divers chirurgiens , on se serait ménagé de grandes facilités en incisant le sphincter de l'anus ; opération qui n'expose point , comme on pourrait le craindre , à Tinconlinence des matières fécales, puisque nous voyons tous les jours l'opération de la fistule exempte de cette suite désagréable.

" ARTICLE II

Ruptures utérines.

Cet accident , un des plus graves qui puissent survenir pendant la grossesse ou le travail de Taccouchement, est aussi un des plus fréquens (2), surtout si l'on veut faire entrer en ligne de compte les déchirures de l'orifice utero - vaginal , qui sont presqu'inévitables dans les premiers accouchemens , même dans les circonstances les plus favorables et les plus heureuses.

Les auteurs et les journaux fourmillent d'exein-

(1) Vojez ci-dessus , p- 91 , note 4-

(2) Un accoucheur de Paris avait vu , en trente années, seize ruptures utérines. Cette proportion est énorme , quelque considérable qu'on pût supposer la clientèle de cet accoucheur : l'hospice de la Maternité n'en offre guère qu'une ou deux chaque année , et souvent même point du tout.

98 PRATIQUE DES ACGOUCHEMENS.

pies plus OU moins intéressans (1) , et dont le grand nombre atteste la fréquence de la rupture utérine. Si surtout on y ajoute la quantité innombrable des cas où l'accident est méconnu , de ceux où il est dissimulé par un accoucheur qui craint de passer pour l'auteur du mal, on n'hésitera pas k approuver l'assertion qui commence cet article. Comme la rupture de la trompe , celle de l'utérus suppose une distension préalable , et cette distension est généralement due a la grossesse (2). C'est j en effet , en distendant l'utérus , en l'amincissant jusqu'à un certain point, que la grossesse peut être regardée comme cause prédisposante , comme condition indispensable. Ce n'est pas que je croie , avec Mauriceau et autres , que l'utérus s'atténue d'autant plus qu'il s'étend davantage ; mais il est vrai de dire qu'il a , pendant la grossesse , un peu moins d'épaisseur, et surtout moins de consistance que dans l'état de vacuité , si ce n'est dans le lieu auquel correspond l'insertion du placenta. L'expérience prouve effectivement que,

(i) Nous aurons occasion d'en citer beaucoup. Voici encore quelques sources où l'on pourra en puiser d'autres exemples ; Morgagni , ep. xîvui , art. 3o ; Acad. royale des Se. , 1724 ; Yeslingius , Santobint , Haller ( Diss. ) , LiEUTAUD (Hist. anat. med., ex Miscell. Ciirios) ^ Scholz,

BehLING , RaYGER , DOLDIUS , MULLER.

(2) Les grossesses doubles y prédisposent plus particulièrement , dit M. Murât {Die. Se. méd.) : l'observation ne m'a point confirmé la réalité de cette assertion.

HUITIÈIVTE MÉMOIRE.

malgré rnsserlion d'un accoiiclieur moderne (i), ce lieu est généralement à l'abri des ruptures (2).

Il ne faudraitpas croire pourtant, comme Levret' et ses disciples, que l'insertion latérale du placenta dispose essentiellement l'utérus à se rompre ; mais on peut dire qu'en pareil ras , s'il se rompt , ce sera du côté opposé a l'adhésion de cette masse.

§ V'. Causes. La prédisposition admise, il ne sera pas difficile de nous rendre compte de la manière dont agissent les causes qui décident ordinairement la rupture de la matrice.

i". Une violence extérieure , surtout une pression exercée , soit à dessein ( comme , au témoignage de Crantz, de Gorter était dans l'usage de le faire d'après quelques conseils de Celse ) , soit par une chute sur l'abdomen (3) , ou par quelqu'autre accident extérieur, pourra y donner lieu pendant la grossesse. 2". Pendant le travail, une nouvelle disposition s'ajoute a celle que j'ai mentionnée plus haut : c'est la contraction et la tension de l'utérus , contraction qui suffit souvent seule pour faire éclater les parois de cet organe si son contenu résiste a ses efforts , et a plus forte

(i) Deneux , Diss. inaiig. , p. 18.

(2) Voyez LEVRET,y/rc. lab.^ Asduubali , t. iv, p. 108. Stuart et Fried ont remarqué, comme Levret , que l'utérus se développe et s'amincit davantage du côté opposé à. l'insertion du placenta ( Crantz , p. 66).

(3) Douglas et Imbert , cités par M. Deneux , Diss. inaiig.^ p. 3i .

lOO PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

raison si a la résistance se joint un effort expansîf. Ainsi le fœtus , lorsqu'il est placé en travers , et qu'on ne se hâte pas de le soustraire aux vives contractions de la matrice irritée par un long travail; ainsi la main d'un accoucheur imprudent ou brutal ; ainsi peut-être même les membres du foetus étendus avec force, aminciront, distendront, déchireront l'utérus. Cette dernière cause était l'objet favori de l'attention des anciens , et ce qui leur avait inspiré cette croyance , c'est le passage fréquent d'une main(i), d'un pied (2), de la tête seule (3) à travers une crevasse de la matrice : circonstance qu'on peut s'expliquer facilement sans recourir a des violences exercées par le fœtus. C'est plutôt a la matrice même , a sa force de contraction , a ses efforts pour raccourcir ses fibres et rétrécir sa cavité , qu'il faut attribuer la déchirure. Une mauvaise position du fœtus (4) , un obstacle dépendant des parois du bassin (5), ou du col de l'utérus (6), ou du vagin , rendant inutiles les ef-

(i)Heister, t. II, p. 72.

(2) HiLDANUS , Centuria iy , obs. S'y .

(3) Idem, Cent, i, obs. 6'j. Veslingius^ Sjmt. anal., cap. vn.

(4) Idem , Z. c. Beltrandi in Asdrubali , t. iv , p. 107.

(5) LiEUTAUD , fl'/.s/. anat. med. , t. i, p. 33ï ; Severiw . Pineau , de Not. virg. , lib. 11 , cap. v ; Bonet , Sepulcr. lib. m, sect. xxxviii , obs. 2 et 3 ; Acad. Se. , ï724> p. 52.

(6) Squinhe de l'utérus. Vojez Knoblok. in Boneto ; BARTHOLm , cent. 1 , hist. g4; Hildanus ,cent. m , obs. 57. Ou a vu plusieurs fois l'oNiquité seule de la matiice cn-<.

forts du corps de la matrice , résistant a sa pression, reportent sur ses parois mêmes les forces destinées à l'expulsion du foetus , et en décident ainsi le déchirement. Ce déchirement n'arrive jamais, au moins si j'en juge par mon expérience, avant que les membranes soient rompues et les eaux écoulées. Ce problème , dont Crantz a déjà donné la même solution en prouvant l'imperfection des observations alléguées par ses adversaires ( de Rupto utero , p. 19 ) , ne présentera aucune difficulté si l'on considère qu'en effet l'utérus vide d'eau acquiert plus de force contractile (i): son épaisseur augmente, il est vrai , mais sa force

traîner celle de l'orifice , s'opposer à sa dilatation , et causer l'entraînement , la rupture même d'une portion du col excessivement distendue. Nous reviendrons sur cet accident dans un des suivans Mémoires.

(i) Cependant , en pareil cas même , l'utérus ne se rompt pas toujours. On a vu une femme garder pendant longtemps dans la matrice un enfant mort , quoique les membranes se fussent rompues au moment du travail , et que même depuis une partie des membres du fœtus fût sortie du vagin sous forme de lambeaux putrides. ( Boxet , Sepulchret. , lib. m , sect. xxxviii , obs. 4 j § iv. ) Chez une autre malade , le fœtus s'est progressivement converti , dans l'utérus , en une masse terreuse (Cheselden , Hist. des Os , pi. 56). Une troisième mourut trois ans après un travail qui n'avait donné issue qu'à l'eau de l'amnios ; le fœtus était pétrifié , en partie adhérent à l'utérus , altéré lui-même. ( Bonet, loc. cit. , § \" . ) Ce dernier cas ressemble fort à une grossesse extra-utérine mal observée.

s'accroît davantage, car il fautcompter pour quelque chose la soustraction de la gêne produite par les eaux : on sait que plus un muscle est distendu , moins il a d'énergie ; en outre , la matrice a sur le fœtus des points d'appui plus solides , des points d'appui dont les inégalités la stimulent en môme temps qu'elles font porter à faux certains faisceaux musculaires , tandis qu'ell es en soutiennent d'autres. D'ailleurs, il est évident que, lorsque le col utérin est effacé , tout eifort de la matrice doit parvenir plus aisément a rompre Tamnios et le chorion que les parois épaisses et charnues de l'organe même. Peut-être n'en est-il pas ainsi des cas de violentes pressions pendant la grossesse , et peut-être faudrait-il excepter aussi un cas mentionné par M. Latour ( Hist. des Hem. , 1. 1 , p. 20) , cas dans lequel i'orilîce utérin était, dit-on , oblitéré : si ces cas lont exception , avouons du moins que les exceptions sont bien rares.

D'après ce que je viens de dire, on conçoit que si quelque point de la matrice est plus mince ( 1 ), plus faible ou plus fragile , s'il est altéré par quelque maladie (2) , par une cicatrice , etc. , ce point sera éminemment disposé a se rompre : aussi l'orifice utérin, s'il est rigide ou squirrheux, s'il est cicatrisé , se fendra-t-il avec beaucoup de facilité ;

(i) KcNTER , Delamotte , Campek , Stalpart Van - der- WiEL et WizEL , cités par Crantz , op. cit. , p. q. (a) AuBZEY , Bibl. inéd. , t. xvi , p. c!8.

aussi les récidives ne sont-elles pas rares même au fond de rutérus, quand la gue'rison a eu lieu, et a-t-on vu quelquefois la rupture s'ope'rer chez des femmes qui avaient , dans un grossesse précédente , subi l'opération césarienne (i). Mais gardons-nous de croire que de pareilles dispositions se rencontrent chez toutes les femmes qui sont victim.es d'une rupture utérine ; l'utérus le mieux constitué peut se rompre dans les circonstances dont j'ai parlé (2), et quelquefois l'utérus le plus mince, le plus fragile en apparence soutient sans danger les efforts les plus violens.

Nous avons vu certaines femmes dont l'abdomen , énormément tendu , luisant et lisse , offrait une sorte de transparence ; il semblait qu'une mince membrane séparât seule de l'air extérieur l'enfant et l'eau -qui l'entoure; il semblait que le moindre effort allait briser cette frêle enveloppe, et cependant, grâces à nos soins peut-être i, nidle de ces femmes n'a éprouvé le moindre événement fâcheux.

§ II. Variétés. Elles se rattachent à des chefs assez nombreux, comme le siège ,. la forme , la grandeur , la direction, la profondem- , et surtout la manière dont elles se produisent et s'accroissent.

(t) Baudelocque , t. II , p. 466 ; SciniLCKLT. , Mél. de Chirur.

(2) HiLDANUS , cent. I , obs. 64 ; Salmith, in Sepu^chreéo y. l. c. ; GuiLLEMEAU , livre n , chap. xui.

Une différence énorme sépare, sous une foule de rapports, les déchirures du corps et du col de l'utérus d'avec celles de son orifice. Ces dernières, en effet , sont aussi peu dangereuses qu'elles sont fréquentes ; nous verrons plus bas quelles conséquences elles peuvent avoir dans certains cas. Les premières paraissent affecter plus fréquemment le col que le corps (i), et on le conçoit aisément si l'on fait attention a la ténuité plus grande , a la moindre résistance de cette portion de l'utérus , et si l'on réfléchit que sur elle portent tous les efforts de l'enfant déprimé par le fond du viscère et les muscles abdominaux. A cela ajoutons encore que cette région de l'utérus est la seule qui puisse appuyer et se couper, en quelque sorte, comme le pensent certains auteurs, sur les bords du détroit supérieur. A part cette considération et celle dont nous avons parlé relativement à. l'insertion, du placenta , rien de constant ne se remarque par rapport au lieu qui devient le siège de la déchirure. Crantz rapporte des exemples de déchirure en devant , en arrière , sur les côtés. Steidèle, sur cinq cas qu'il cite (2), n'a pas observé deux fois la même disposition. Cependant, malgré l'opinion de quelques personnes , et d'après ma propre expérience, je crois la partie postérieure du col plus exposée que toute autre ; vien-

(i) LiEuTAUD , Hisl. anat. med. , ex Aclis parisiensibus.

(2) Itl ASDRUBALI , loc. Cit.

HUITIÈME MÉMOIRE. Io5

nent ensuite la partie antérieure et les parties latérales. Remarquez que cette partie postérieure correspond, d'une part, a l'extrémité inférieure de l'axe de l'utérus et du détroit supérieur, dans le sens duquel agissent les puissances expultrices; et, d'autre part, à l'extrémité supérieure de l'axe du vagin et du détroit inférieur, dans le sens duquel sont ordinairement poussés les instrumens ( forceps ) ou la main de l'opérateur ,• remarquez encore que , dans un bassin difforme , le même point appuie sur la saillie sacro-vertébrale, qui est toujours la partie la plus anguleuse , la plus éminente , en un mot, la plus capable d'entamer l'utérus appuyé ou tendu sur elle : aussi la projection de cette éminence est-elle , aux yeux de certains accoucheurs , une cause réelle de rupture (i).

(i) Ramsbotham , Bibl. m éd. , t. xlviii , page 260 ; Blegborough , ibid. ,p. 897 ; M'^^Boivin , Mémorial ^ Den- MAN , Ace. , t. II. On a attribué le même effet aux bords du détroit supérieur , aux pubis , etron a comparé les accidens qui arrivent alors aux ulcérations gangreneuses du vagin. L'expérience prouve que ces sortes de lésions , quoique réelles , sont néanmoins assez rares. En voici un exemple bien évident : Une femme perd les eaux de l'amnios pendant trois jours, après quoi elle accouche naturellement. Les suites sont d'abord heureuses ; mais au huitième jour delà couche, écoulement subit, involontaire et continuel des urines : elles coulent par le vagin ; mais le toucher démontre que ce canal est intact , et ime sonde , portée

Quant a la forme et a la grandeur des déchirures , rien de plus varial^le encore. Nous avons vu quelquefois un petit trou, capable d'admettre le doigt, occasioné par une branche de forceps maladroitement poussée ; nous avons vu aussi une portion de la matrice détruite ou dilacérée après une distension outrée , ou bien après des manœuvres imprudentes et fréquemment réitérées. Tantôt une simple fente longitudinale se propage du col vers le fond ; tantôt une déchirure transversale ou demi-circulaire détache , en quelque sorte , un lambeau, une calotte (i) du sphéroïde utérin, ou même la presque totalité de Tutérus (a). Nous avons senti cet organe offrir vers son orifice cervico-utérin une sorte de fracture transversale , telle que tout son corps renversé ne tenait plus~~au col que par un tiers de sa circonférence.

Les déchirures de la matrice n'entament pas toujours toute l'épaisseur des parois de l'organe. Fort souvent, par exemple, une fissure de l'orifice, propagée jusqu'au col ou même jusqu'au corps de l'organe , a divisé toute la couche musculaire en laissant intacte la membrane séreuse (3) : c'est siir-

dans la vessie , n'est rencontrée par le doigt que dans le col même de l'utérus. La fistule avait plus de quatre lignes de diamètre: elle fut jugée incurable.

(i) Barbaut , tom. 11 , p. 8i ; Boxels , Diss. de grav., p. 32 et 35.

(2) DoLDits , în Crantzio, p. 14.

(S) MtBAT , Dict. Se. mcd. , t. xlx , p. 228,

tout vers les côtés que j'ai observé de pareilles fissures , et c'était alors la duplicature du ligament large qui recouvrait la plaie et l'empêchait de pénétrer dans l'abdomen , ou mieux dans le péritoine.

Un cas bien plus extraordinaire et dont je ne connais qu'un exemple (Ramsbotham, Midwiferjj part. I, p. 406 ), est celui de la rupture du péritoine a la surface de l'utérus , sans lésion de l'intégrité des fibres charnues sous-jacentes. Certaines dispositions assez singulières pourraient faire prendre le change a cet égard : ce sont les cas assez fréquens mentionnés par Frank , Swieten , Puiysch, et que j'ai fort souvent observés après un travail long et pénible, dans lesquels l'utérus, quoique sans rupture visible, est environné d'une sérosité sanguinolente , et souvent recouvert de caillots. ( V^oj. notre t. ii, p. 893 , et les Essais dEdimb. ,i. iv, p. 564-) Sans doute il existe alors des éraillemens , assez considérables quand l'utérus était distendu, invisibles quand il est contracté et resserré sur son centre. Ceci me conduit à faire remarquer que généralement les plaies de l'utérus , telles qu'on les trouve après la mort , ont bien moins d'étendue qu'elles n'en avaient avant l'accouchement ou ayant le passage du fœtus dans l'abdomen.

La distinction la plus importante à établir entre les ruptures utérines est relative à la rapidité avec laquelle elles s'opèrent, i". Ainsi il en est qui , succédant sans doute a une plilegmasie par cause externe , ou a une dégénérescence des parois de

cet organe (i), a l'éraillement graduel d'une cicatrice (2) , ne s'opèrent qu'avec une extrême lenteur , sont souvent précédées de gangrène , et plus souvent encore suivies de suppuration, d'abcès (3), de fistules (4), ou bien du dessèchement d'un fœtus passé dans l'abdomen. Pvemarquons que le plus grand nombre des cas donnés pour tels ne doit être admis qu'avec une extrême défiance. Souvent peut-être des cas de grossesse tubaire , ovarique, ventrale même ont été indiqués comme résultat d'une rupture utérine , uniquement parce qu'une chute , un coup , un accident quelconque pouvaient être soupçonnés comme cause de cet événement présumé. Il est peu de ces observations dans lesquelles on retrouve l'évidence qui caractérise celles de M. Bertrand ( Bull, Soc. méd. , 1819, n". 3 ), qui put s'assurer, d'une manière positive, de la liberté du trajet établi depuis la fistule sous-ombilicale jusqu'au vagin , à travers la cavité utérine. Ces sortes de déchirures méritent le nom de chroniques .

2°. Le travail de l'accouchement n'est point une condition nécessaire à la production des entamures dont je viens de parler : nous avons , au contraire,