AUBERY , /. C

(2) Haumonté, cité par M. Colin , Bul. Soc. méd. , 1819, n". 3.

(3) Baudelocque , t. H , p. 46(3.

(4) SpRiyscEL , Hist. méd, , t. vi , p. 207.

HUITIEME MEMOIRE. lOQ

fait sentir plus haut qu'il était presqu'indispeusable a celle des ruptures dont il va être question, et nous avons dit qu'elles ne s'opéraient jamais, ou presque jamais, qu'après l'ouverture des membranes; je veux parler des déchirures proprement dites : les précédentes mériteraient mieux le titre ^ulcérations.

Deux degrés doivent encore être ici distingués : tantôt, en effet, la matrice distendue s'amincit peu à peu , son tissu séraille , et finit par se diviser , ou bien , comprimé sur le bord de l'excavation pelvienne, ce tissu s'écrase en quelque sorte, et finit, dit-on, par se rompre; tantôt au contraire il semble éclater lout-à-coup.

Le premier cas serait plus convenablement désigné sous le nom déraillement ou àiusure de l'utérus , le deuxième sous celui de rupture. On peut encore les distinguer par les qualifications de déchirures subaiguè et aiguë. Le premier peut être souvent confondu avec les ulcérations, les fistules utéro-vésicales ou utéro-rectales , qui succèdent parfois au détachement des escarres gangreneuses qu'engendre une pression long-temps continuée. Ces accidens, en effet, dont le vagin est le siège le plus ordinaire , peuvent aussi frapper l'utérus lorsque la tête , encore retenue au-dessus de son orifice, presse les parois du col contre les pubis ou l'angle sacro-vertébral. J'ai eu sous les yeux des exemples bien confirmés de ces sortes de fistules (^P'oyez ci-dessus, page io5, note i), et je crois

que Ton doit regarder comme analogues la plupart des faits que les auteurs nous donnent comme des cas de section primitive de la matrice par les bords saillans de l'excavation. Il faut cependant aussi bien se garder de l'erreur contraire , et ne pas prendre pour traces de gangrène ces infiltrations profondes, ces ecchymoses qui donnent aux bords de la plaie , et quelquefois à toute la surface interne de l'utérus , une couleur brune et même noire. (Baillie; Anat. pathol.^ Il faut se rappeler que la gangrène succède d'ordinaire à l'inflammation, et qu'elle ne se développe guère instantanément, et surtout que ce n'est pas instantanément que s'opère le détachement des escaiTCS. D'ailleurs, on voit souvent ( surtout dans les cas où le péritoine est resté intact ) l'infiltration sanguine se propager au loin dans l'épaisseur des ligamens larges , dans tout le bassin et vers les fosses iliaques , ou même la région lombaire.

§ III. Sjmptômes , diagnostic. Une douleur fixe , déchirante , intolérable , surprenant la malade dans un effort , dans une convulsion (i) , et quelquefois d'une manière subite , inattendue , ou bien s'accroissant par degrés jusqu'à produire d'inexprimables angoisses , un frisson violent , des lipothymies , une défaillance complète , suivie de gémissemens , de plaintes et de tous les gestes de la douleur , quoique les contractions utérines

(l) SwiETEN , t. V , p. 39H.

paraissent être complètement suspendues (i) , ou qu'elles ne se manifestent plus avec autant de force , de régularité qu'auparavant : tels sont les symptômes généralement assignés a la rupture subite (2) et a l'éraillement (3). On sent que la rupture lente et précédée d'une altération morbi- (îque dans la texture de l'organe , doit avoir d'autres caractères , comme ceux d'une phlegmasie chronique , d'une dégénération organique , d'un abcès , etc.

Aux symptômes ci-dessus énoncés se joignent quelquefois l'hémorrhagie , plus fréquente dans Je cas de lésion de l'orifice utéro-vaginal (4) , le ramollissement ( Levret , Ace. lab. , p. 190 ) , et la déformation du ventre , qui se remarque seulement quand le fœtus s'échappe de la cavité utérine pour tomber dans l'abdomen.

Tous ces signes sont loin d'être propres et exclusifs a l'accident qui nous occupe : aussi le diagnostic est-il parfois fort difficile , puisqu'on a quelquefois découvert cette lésion a l'ouverture

(i) Crantz , p. 21.

(2) Des auteurs ( Steidèle, Piet , Behling , Pioederer ) parlent d'un craquement entendu par les assistans. Cornax a reconnu que ce bruit n'était qu'un borboi'ygme violent.

(3) L'éraillement est ordinairement précédé d'un travail prolongé et accompagné de fièvre.

(4) Leroux , Pertes de sang , § 108 ; Smellie , t. m ,

Obs. II , IX , XVI ; PORTAL, obs. XVI etLXXV ; ASDUUBALI , t. Il,

p. 235 ; LoBSTEiN , Bul. Soc. méd. d'Émul. , juin 1816,

des cadavres quand la mort avait été imprévue et inexplicable (i). Pour fournir au, lecteur des données plus certaines sur ce sujet important , passons en revue les principales affections qui peuvent faire prendre le change et induire en erreur un praticien peu consommé dans son art.

1°. La douleur peut tenir a des crampes dans les muscles , k l'effet direct de la compression des nerfs pelviens , à la distension , a la déchirure des symphyses , a la rupture de la vessie , a des coliques , etc. Cette dernière affection , par sa mobilité même , décèle sa nature et prévient l'équivoque. Quant aux crampes , aux douleurs nerveuses , leur siège , leur direction , la nature même de la douleur ( engourdissement , fourmillement et non déchirement ) et sa propagation au loin ; voila des caractères assez positifs mais qui ne chassent pas constamment tous les doutes. La situation de la douleur , son accroissement par les mouvemens du bassin distinguent le déchirement des symphyses. Enfin, la rupture de la vessie (2) produit , à la vérité , des accidens graves (Pvams-

(1) GuiLLEMEAU , p. 235.

(2) D'ailleurs, j'ai bien observé quelquefois cet accident , mais presque jamais seul et sans rupture de la matrice ou du vagin ; en pareil cas , les symptômes se confondent. La disparition ( sans écoulement extérieur ) de la tumeur hypogastrique formée par la distension de la vessie , un sentiment de déchirure et d'effusion intérieure , sont des signes caractéristiques de la rupture de ce réservoir.

HUIÏIKniE MÉ^MOIRE. u3

BOTUAM , itlidwiferj- , part, i, pag. 417 et4r9); m;iis la douleur n'est pas aussi opiniâtre, aussi vive , et elle n'arrête point le cours du travail , si tout est convenablement disposé pour qu'il s'achève.

3". La suspension du travail ne pourrait donner lieu à aucune erreur quand elle est simple et dépend d'une inertie primitive ; mais si cette inertie est causée par une douleur, si surtout elle est due à la réplétion de la vessie , on pourrait soupçonner, non sans quelque vraisemblance, que la matrice a été rompue. La déformation de l'abdomen se joint ici aux autres motifs de présomption ; nous avons vu la vessie pleine d'urine et s'élevant jusque vers l'ombilic , donner à l'abdomen un aspect semblable à celui qu'il recevait de l'utérus déjà resserré, lorsque l'enfant, échappé dans l'abdomen , formait derrière lui une tumeur large et irrégulière , et le poussait en"* avant et en bas , de manière à lui faire présenter un relief arrondi dans la région hypogastrique. Le cathétérisme dissipait bientôt cette apparence trompeuse. Une grossesse extra-utérine pourrait aussi déformer l'abdomen , mais rarement offrirait-elle le relief hypogastrique que je viens de mentionner. D'ailleurs les circonstances commémoratives suffiraient pour éclairer l'homme le moins instruit. Je parle ici de la rupture récente, . et non de l'ulcération j en pareil cas , en effet , il doit être fort difficile , et il est heureusement T. m. 8

Il4 PRATIQUE DES ACCOUCnEiMEXS.

assez indifFércnt de décider sur la nature précise de la maladie.

3". Ces mêmes circonstances commémoralives, jointes a l'absence des signes de l'insertion anormale ou du décollement du placenta ( vojez le & Mémoire ) feront aisément distinguer l'écoulement sanguin , dû a une rupture , de l'hémorrliagie essentielle.

En général, quelle que soit la cause de l'obscurité du diagnostic , il est un moyen de la dissiper, plus sin- de beaucoup que la considéralioii de tous les phénomènes que je viens d'énoncer ; ce moyen , c'est le toucher ; le doigt ou la maiu portés dans l'utérus en apprennent plus que les fiignes rationnels et anamnestiques ; ils apprennent le siège , l'étendue de la déchirure , et font coniraître si l'enfant est encore en totalité ou en partie dans l'abdomen, li est vrai de dire cependant que , lorsque l'enfant est encore dans l'utérus , il peut être fort difficile , et en même temps lort imprudent de porter la main jusqu'à une déchirure du lond de l'organe ; mais , après l'accouchement, le toucher n'est jamais dangereux, ni difficile , ni trompeur pour une personne exercée. De toutes les circonstances dans lesquelles le toucher donne les résultats les plus certains, aucune , au premier abo)'d, ne semblerait devoir l'eu)porter sur les déchirures de l'orifice; mais cet oriiice a éprouvé dans tous les cas une telle distension ^ une telle défonnation qu'il est sou\ci;t

difTiLiic de le reconnaître et de s'assurer de son intégrité. Souvent un orifice qui n'a éprouvé d'antre altération qu'une extrême distension flotte dans le vagin; ses lèvres, allongées et flasques, simulent des lambeaux qu'on a pris quelquefois pour des restes de l'arrière-faix et qu'on a mutilés comme tels ( RuLEAu, Op. ces. , p. 63 et 238 ) ; son contour irrégulier , mou , inerte , peut paraître dilacéré , tandis que l'expérience nous apprend que bientôt il reprendra , sans aucune suite fâcheuse, sa première disposition , sa disposition normale. Je doute qu'en pareille circonstance le spéculum du professeur Récamier, si utile a ceux qui veulent tenter la cautérisation des ulcères de Forifice utérin, puisse être de quelqu'avantage. Tout est mou, flasque , couvert dç sang , et plus ou moins contus dans l'état môme le plus heureux, et le spéculum ne laisserait apercevoir que désordre et confusion ; peut-être même ferait-il soupçonner des lésions imaginaires.

Relativement au corps même de l'utérus , il est une erreur dans laquelle pourraient tomber les jeunes praticiens. (( La première fois que je portai la main dans l'utérus , disait dans ses cours le professeur Dubois , c'était pour un enkystement du placenta : arrivé dans la cavité du col larger ment distendue , je sentis une étroite ouverture, et je crus, non sans effroi, reconnaître une déchirure de la matrice. Tout -a -coup le spasme cesse, cette ouverture s'élargit, et je sens qu'elle n'était autre chose que l'orifice interne dont la

constriction retenait le placenta dans une sorte trarri ère-boutique , pour me servir des expressions employées par Peu dajis la description de quelques cas analogues. ))

§ IV. Pronostic. La rupture de quelque partie de l'utérus est toujours un accident grave; les suites en sont bien souvent funestes ; mais non pas pourtant aussi constamment mortelles que l'ont cru quelques auteurs. Ces suites , dont nous allons faire l'énumération , varient suivant la disposition, la constitution individuelle , mais plus encore suivant les variétés dont nous avons déjà fait l'exposé : ainsi le siège , l'étendue , la rapidité de la déchirure , doivent nécessairement influer beaucoup sur le pronostic. Ne sait-on pas, en effet , que les déchirures de l'orifice sont souvent sans aucun danger ; quelquefois , il est vrai , l'hémorrhagie , l'inflammation , des abcès même , ou une disposition gangreneuse en sont la suite ; d'autres fois peut-être des affections chroniques, comme ^'ulcération ou le squirrhe , peuvent dépendre d'une telle origine, ou du moins cet accident favorise le développement d'une maladie imminente. Dans certains cas , il en résulte ou des cicatrices peu extensibles, qui gêneront la marche des acx:ouchemens ultérieurs, ou bien des échancrures di-sposées ii s'ap^^î-andir -dans un nouveau travail. Nous avons déjà dit d'ailleurs que , dans l'accouchement même, une déchirure de l'orifice pouvait se propager au corps de l'organe et peut-être

HUITIÈME MÉMOIRE. I Ij

dans l'abdomen , soit que les épaules accroissent ui)e lésion causée par la tête du fœtus , soit que la main de l'accoucheux' ou ses instrumens , portés a divei'ses reprises dans l'utérus , augmentent chaque fois ce qu'une première tentative avait occasioné. De tels accidens devaient être fort ordinaires dans un temps où l'on conseillait encore la dilatation forcée d'un orifice à peine ouvert; et nous avons,, dans le premier Mémoire, parlé des dangers de cette méthode. Nous avons , dans le même lieu , fait mention des dangers d'une application peu méthodique du forceps, et nous avons fait voir comment ses bords pouvaient échancrer, couper l'orifice , et même porter des atteintes plus profondes au col , au corps même de la matrice.

Ces dangers sont réels sans doute, mai$ non comparables a ceux qui résultent d'une lésion dilecte du col ou du corps de la matrice , surtout si cette lésion a ouvert une communication avec Fabdomen, et si l'enfant a pénétré dans cette cavité , soit seul . comme c'est l'ordinaire , soit avec le placenta , ce qui est plus rare , soit enfin avec toutes ses enveloppes comme Ramsbotham en cite^ un exemple (^Midwiferj , part, i, pag. 4^6 ).

Dans ce dernier cas , fort souvent on ne peut l'extraire que par une opération des plus graves, ou bien su présence entraîne les accidens les plus redoutables , le trouble général des fonctions , ' rînllaimnalion et la mort ; ou bien, si lé passage Vest: clicclué lentement et pur unu sojtc d'ulcération ;..

i 1 8 PRATIQUE DES ACGOUCHEMENS.

des abcès , des fisUiles, des suppurations e'nortncs, répuisement et le marasme en sont la suite. Quelquefois sans doute ces abcès , ces fistules sont suivis de guérison, et dans les cas même les plus fâcheux, les accidens sont moins rapides , moins effî-ayans , moins décourageans que dans la rupture brusque ou réraillement. Ces deux sortes de lésions sont en effet rarement terminées par une guérîson, quoiqu'elle ne soit pas sans exemple , comme on IcToit par la lecture de certains auteurs (i) , et comme le prouveront quelques observatîbns annexées a^'ce Mémoire. Le plus sou ventiiiiëmbrr prompte en e^ la suite; et tantôt on ne peiit en accuser qti'un trouble universel, que l'exccsdë la douleur et l'aifaissement qui accompagne tô'tftéî)lessurëB.*un organe important; tantôt c'est un écôttlëmeî^t éxîéfietirou un épanchement întérîéùr de sang é'chappé aùxTéimes dilacérées (ri) ;■ taiitôt' éef sont dès acdi'r'

(ij Après gastrotoinie , Jouni. compl. , décembre iSjOy.. ScHMUCKER et Lair CoBiGMC , cités par Dcneux^ p. 72. Après accouchement naturel , Rung in He:stero, Douglas, OTStfON {Soc. méd. Lond. , t. 'w) , et sept à huit autres eues" pai- MM. Deneux ( Thèse ) et Murât ( Dicf. des Se. ynéct. )"■ . .(2) Cette liémorrhagic , selon Asdrubali , est plus^ à çj'aindre dans les lésions de la partie postérieure, à cause de l'abondance des vaisseaux dans ce point. J'ai vu .«ne . héiHorrhagie , que rien ne put arrêter, causef la. mort en quelques heures ; une déchirure latérale de la partie inférieure de Tutérus avait entraîné celle d'une grosse veine et de plusieius petites. ( Voyez les Oh^. partie. )

HUITIEME MEMOIllE. <1 IQ

clens moins rapides ; c'est rinflanimatioii de la matrice , du tissu cellulaire aml)iant, du péritoine ; ce sont des abcès ou bien la gangrène qui font périr les malades après des souffrances plus ou moins prolongées ( i). Dans quelques cas on a pu regarder comme une circonstance aggravante l'étranglement des intestins sortis par la déchirure (2): je les ai quelquefois trouvés dans le vagin; mais je n'ai jamais vu que la plaie qui leur livrait passage se lût resserrée sur eux : on en conçoit cependant la possibilité.

La gravité de ces suites, le fâcheux caractère de ces lésions n'étonneront pas ceux qui savent de quels événemens Qi:it été suivies la plupart des atteintes portées à l'utérus , soit qu'il ait été blessé à travers les parois abdominales, soit qu'il ait été retranché en tout (3) ou en partie (4), déchiré (5), cautérisé , éti'angié par une ligature (6) eu par la

(i) Fleury , Soc. méd. , t. iv , p. 0.68; Toutal' et ReaciiEGARD , Joitrn. Méd. , t. Lxxix , etc.

(2) RuNG in Heistero , t. 11 , p. 7?.8; PercY , cité par Muiat. ' . .

(î) Palletta , Redite /7«^</. , janvier lô-iS.

-^4) • ZaCUTUS , OSIANDEK, DuPUYTRKiîs ,; LaUMO.VIEK , BaU-

DELOCQUE. Il y a pointant quelques exemples de succès ; mais ils sont bien peu nombreux.

(5) Revue méd. , avril rSaS.

(6) Allan et P4ET , Soç. méd. , floréal an 6 , Goulard ^ cilé par Levret ; Ledka\ , Acad. Se. , f^S?.. M. Dubois 1'» tiMUée ; mais il a enlevé Je Hl api-ès- <jn<^rq»t^* joius , a

. cau.se des accideus graves qu'il occasionait, ' -

laé PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

vulve. On cite bien quelques guërisons obtenues après une blessure (i), nprès la gangrène (2) et ia chute de l'utérus , après le retranchement (3) , par la ligature ou le bistouri , d'un utérus renversé , «nfin après la section césarienne j mais combien sont rares ces exemples si on les compare aux cas dont rissue a été contraire ! et encore n'ignore-t-on pas que bien des fois un polype a passé pour Futérus renversé, et a été extirpé comme tel.

Jusqu'ici nous ne nous sommes occupés que de la mère ; mais , par rapporta l'enfant , le pronostic n'est guère moins défavorable. 1". Si l'altération de l'utérus est lente, chronique, le fœtus passe infailliblement dans l'abdomen; et là , si l'on en excepte quelques cas fort rare s (Obs. de Patuna) , il périt d'ordinaire. Quand des abcès se forment au-devant de l'abdomen ( 4 ) ou dans le rec-

(i) Par la cornô d'un taureau (Denecx, 7'hèse ), j>ait:n tpois-quart ( SiMMONS, yinn. lût. nicdic. ëtr. , toui. ii ,

pas- 46o-)

(2) Elmer , ibid. , t. vi , p. G'jô; Zuinger, Act. nat. Curi^ t. I , obs. 86; RuLEAU, p. 238.

(5) Sauter , Revue méd. , mai iSqB ; Windsor , ibid. , septembre 1828 ; Baxter, Ann. liit. méd. éir. , t. xv , p. 5n8 ( fait douteux ) ; Vieussens, Tr. deslig..^ p, 379,; Paré, de la Génération , liv. XLV ; Félix Plate^^ , Obs.^ lib. III. M; Chaussier a constaté un fait semblable, ainsi CjUii Valtesle une lettre tie lui , que j'ai retrouvée dans les jiapiers de M""' LacLapelle.

(4) Blond. N in Crantz o , p. 3; Eochard , Journ. de

Méd^, t. V, p. 422; MalTUCEAU , Cof,^î<AX , MAURiTANUS

tum(i) , le fœtus n'en sort qu'en lambeaux putri- <les , et somment os par os. Ces fœtus sont ordinairement peu volumineux , ce qui indique qu'ils ont péri de bonne heure.

2". Quand la rupture est rapide, l'enfant peut quelquefois traverser en outre et brusquement les parois de l'abdomen, auparavant saines (Swieten, lom. IV, pag. 542 ), ou bien affaiblies par une cicatrice (CoLLiN, Soc. méd., tom. vi, pag. 335); il peut, dit-on, déchirer le rectum et s'échapper par l'anus (2) {Rev. méd., mai i823). Plus souvent encore on le voit passer dans l'abdomen (3),et si l'on tarde alors quelques instans a pratiquer la gastrotomie , il y périt inévitablement (4), parce que le placenta , resté dans l'utérus qui se resserre , se détache nécessairement , que le cordon est gêné , comprimé par les lèvres de la plaie, par les viscères , par le corps même du fœtus pressé de toutes parts , et enfin que l'utérus lésé éprouve dans sa

CoRDQjELS, etc., cités dans Bull. Fac. mt'cL, t. vi ; Bertrand , ibi'd. , p. 32 1.

(i) LîTTRE, Acad. S<ij , 1750 ; EoxET , /. c. , § 2 ; Gaulât , Bihl. méd. , t. xlv , p. 368.

(2) Il me paraît fcrt probable que dans les deux cas (^u€ l'on eu'cite , il y a eu rupture , non de la matrice , iiwxis bien du vagin. Est-il même Bien sûr que l'enfantait passé par l'anus ? ( Voyez l'article 4*- )

,'3) Voyez les nombreuses citations données avec dctciils par Beistjïe, t. 11, p. 726.

(4) Vcy)ez ErsT;, Anr,. litt. n:td. tir. , t. il , p. 282.

123 PRATIQUE DES ACCOUCHEMEKS.

drculation un trouble qui ne permettrait plus au placenta de remplir ses fonctions quand même il ne serait pas décollé. Ajoutez à cela que, si le fœtus n'a pas passé en totalité dans l'abdomen, si Ton \eut l'extraire parla voie naturelle, les difficultés et les dangers seront bien grands pour lui , et que l^rement il y pourra survivre.

3". Enfin quand la rupture n'a pas laissé passer l'enfant hors de l'utérus ( i), l'absence des douleurs , Tinertie utérine , le laisseraient nécessairement périr dans la matrice si l'art ne venait a son secours ; et dans ce cas même, il court tous les ris- <]ues que nous avons signalés dans le premier Mémoire a l'article de la version du fœtus.

S V. Indications et traitement. Les auteurs qiû ont traité spécialement de la rupture utérine ont parlé d'un traitement préservatif; mais s'il est vrai que les signes précurseurs de cet accident sont nuls dans la majorité des cas , il est certain que , ne pouvant être prévenu de l'imminence du mnj , on ne peut chercber a s'opposer a sa production. Ce n'est que chez des, femmes dont l'utérus pan'.ir fort mince, fort tendu, chez celles qui peuvent porter dans cet organe quelque squirrhosité ou cicatrice , qu'on doit être en garde contre un tel évé-r nement. Je ne sais jusqu'à quel point les saignées, recommandées par Levret et par Craiitz, soh élcve^

(i) LiEUTAUD, Hi'.st. onat. vicd. , t. i , p. 33o y de. ; Ajii - SAT, Bibl. mtd. , l. lxvu , p. 5G2.

peuvent être utiles alors : peut-être amortissentelles la violence des contractions; mais un bandage <:onvenable , le soin d'arrêter les efforts inconsidérés de la femme , et plus que tout cela la prompte terminaison de l'accouchement opérée dans les conditions et avec les ménagemens nécessaires, me paraissent devoir être d'une utilité bien plus réelle. Quand un obstacle indélébile s'oppose a la sortie du fœtus, il ne reste plus qu'un moyen de prévenir la rupture , c'est l'opération césarienne : ce moyen, qui substitue a une plaie irrégulicre une section moins dangereuse, sera apprécié dans un des Mémoires suivans.

Lorsque l'événement a eu lieu , la femme, avons-^ nous dit, n'est pas toujours pour cela dans un état désespéré ; il est encore quelque chose a tenter pour lui sauver la \ie et pour mener a bien cette fésion grave, mais non essentiellement mortëHe. De même que le pronostic, les soins que l'accident requiert sont relatifs au siège, à la profondeur de la lésion , a sa rapidité et aux effets , aux suites qui en dépendent. Et d'abord les décliirures de Torifice exigent rarement un traitement particulier : quelquefois cependant une hémorrhagie assez abondante pour mettre en danger la malade force d'opérer le tamponnement simple ou accompagné de lotions astringentes. Ce procédé sufïit d'ordinaire pour mettre fin aux accidens (t). Si

(i)Smellie, t. m , p. iT-c),

124 PRATIQUE DES ACOOUCHEMENS.

l'inflammation, la gangrène, la suppuration s'ensuivaient , les bains , les injections simples ou amères, et les anti-phlogistiques ou les toniques en boissons seraient assez positivement indiqués. L'ulcération, toujours suivie du passage de l'enfant dans l'abdomen , ne peut ; ce me semble , offrir aucune indication positive qu'autant qu'un abcès s'est forme vers un point quelconque des parois abdo- Uiinales ou vers le rectum; l'indication est alors la même que celle des cas semblables qui résultent de la nipture des trompes distendues par une grossesse extra-utérine.

Quant a la nipture aiguë ou subaiguë , si la lésion n'a pas été jusqu'au péritoine , on doit s'en tenir aux soins de propreté et à l'usage des antiphlogistiques , absolument comme pour les fissures de l'orifice utéro-vaginal. Si ces ruptures sont suivies de fistules utéro-vésicales ou utérorectales , il est ordinairement impossible d'en obtenir la guérison ; peut-être cependant , par l'usage d'une sonde à demeure dans le premier cas, par celui des lavemens dans le deuxième , parviendrait-on a favoriser la cicatrisation ou pjutôt l'agglutination des bords d'une plaie peu considérable et sans perte de substance ; mais si la rupture communique dans l'abdomen, de nouveaux accidens peuvent se montrer et de nouvelles indications s'établir. Si l'enfant est encore contenu dans l'utérus et que le bassiu soit libre , il faut l'extraire nrussilôt que possible, ainsi que le plà-

centa, en mettant en œuvre toutes les précautions convenables pour ne point agrandir Fouverture déjà faite. Cette opération terminée , soit que l'art en ait été seul auteur , soit que la nature ait tout fait , on doit s'assurer qu'aucune portion d'intestin n'a franchi la déchirure , et n'est étranglée par elle : si cette circonstance se rencontrait, et que l'on ne pût réduire l'intestin , il faudrait bien , comme le conseille Baudelocque , en venir a l'opération de Pigrai , c'est-a-dire , faire h. la ligne blanche une incision capable d'admettre deux doigts destinés à retirer de bas en haut l'intestin engage. Je doute qu'on soit souvent réduit a cette extrémité. Si la femme résiste aux premiers accidens , il faut chercher a prévenir l'inflammation de l'utérus et dupéritoinerles saignées, autant que le permettront l'épuisement des forces et la quantité de sang perdue par la déchirure , les bains , les boissons adoucissantes, les cataplasmes, la diète , etc. , telles sont les médications qui se présentent naturellement a l'esprit , et par le moyen desquelles nous avons quelquefois obtenu un entier succès.

Dans les cas où l'enfant a traversé la blessure , et se trouve dans la cavité du péritoine , de nouvelles difficultés se présentent , et les indications sont encore variables , suivant quelques circonstances. Ainsi , l'enfant a-t-il pénétré tout entier dans l'abdomen , de manière a ce qu'on ne puisse plus , sans agrandir la plaie de l'utérus , aller a la recherche des pieds ; le passage est-il récent

I 20 PRATIQUE DES ACCOUCHEMEKS.

et l'enfant pre'sumc vivant; enfin, le bassin est-il mal conformé ( îîoer ) , ou la plaie devenue beaucoup trop étroite pour que l'enfant la puisse traverser de nouveau; voila trois circonstances dont chacune en particulier me semble exiger qu'on pratique sur-le-champ la gastrotomie (i). C'est seulement quand l'enj'ant est mort , quand le bassin est bien conformé , la plaie large , les pieds facilement accessibles ou encore contenus dans la matrice ou le vagin , qu'on doit l'extraire par la voie naturelle. (Delamotte, p, iiqS , et autres. ) Si tout le corps avait passé dans l'abdomen de la mère , ainsi qu'on l'a vu quelquefois , tandis que la tête remplirait le vagin et l'excavation du bassin , nul doute que , vivant ou mort , l'enfant ne dût être extrait au moyen du forceps. A part toutes ces circonstances , Tenfant même eût-il cessé d'exister ^ il me semble qu'on doit pratiquer la gastrotomie quand on voit trop de dangers et de difficultés a l'extraction par la voie naturelle, et que la mère conserve nssez de vigueurpour qu'on puisse espérer de la sauver (2).

(i) On est quelquefois ainsi parvenu à sauver la mère etl'enfant. Voyez Lambron ^ cité parDeneux , p. 70.

(2) Exemples : Bihl. méd.., t. xxxvii , p. 200 ; Thibaut, Jouni. méd. , mai 1768 ; Dumay , cité par Eaudelocque , Opér. césar. , p. 58. Une femme subit deux fois la gastrotomie pour une rupture utérine , et après une troisième grossesse , elle accoucha spontanément. Lassus , Jvitni. méd.

Mais quand la mèro est ngonisante et renfaiit pre'sumé mort , Fart doit- il compromettre ses ressources , et ne vaut-il pas mieux attendre que la lîiort de la femme permette d'opérer sans se rendre en quelque sorte coupable d'un meurtre? Mon opinion est pour l'affirmative.

De ce que je viens de dire, on peut conclure combien il est souvent utile de savoir à quoi s'en tenir sur la vie ou la mort du fœtus. On sait combien sont vagues les signes donnés par tous les auteurs : il en est un qui , s'il n'est pas infaillible , oflre du moins plus de certitude qu'aucun autre : ce signe précieux est fourni par l'auscultation immédiate , découverte du professeur Laennec , que M. de Kergaradec a eu Ihcureuse idée d'appiiquer a l'utérus distendu par la grossesse. Certes , toutes les fois qu'on entendra les battemens précipités et doubles du cœur du fœtus passé dans ra])domen , comme on les entend quand il est renfermé dans la matrice , il ne restera aucun doute sur son existence. En sera-t-il de môme en sens coiirtraire toutes les fois qu'on ne pourra parvenir a entendre ces battemens? Il serait , je crois, par trop téméraire de prononcer que le fœtus a cessé de vivre d'après cette seule donnée ; mais eîîe pourra du moins contribuer, avec les autres sig^ncs , à éclairer le diagnostic.

ARTICLE III

Ruptures vaginales.

Les lésions de ce canal , moins graves en gc'néral que celles de l'utérus, quoiqu'on ait inconsidérément avancé la proposition contraire , sont cependant encore assez importantes , et elles donnent quelquefois lieu a des accidens qui mettent la sagacité du praticien et la santé des femmes h de rudes épreuves. Les décliirures de ce conduit sont assez fréquentes , sxnlout si l'on comprend sous ce titre les lésions causées par d'imprudentes manœuvres. Quant aux déchirures spontanées , je les crois moins ordinaires que celles de la matrice, et la-dcssus je m'en rapporte uniquement a mon expérience ; car je ne doute point que plusieurs fois des accoucheurs inattentifs n'aient confondu l'une et l'autre lésion , et qu'il ne faille se défier des calculs que l'on baserait uniquement sur les observations des auteurs, et des anciens surtout.

Bien des particularités énoncées ci-dessus au sujet de la rupture utérine sont applicables a l'histoire de la rupture vaginale ; les causes , le mécanisme sont tellement semblables que je crois pouvoir me dispenser de les rappeler , faisant remai'^ quer seulement, i\ que le vagin, étant plus voisin du dehors , est plus exposé a l'atteinte des instrumens poussés par une main maladroite ; 2". que , n'étant point ou n'étant que peu contractile , il

HLITÎKME r.IKVlOIRr,. I3rt

ne doit point se rompre par sa propre e'nergic ; 3". que , par cela même , il reste quelquefois fort long-temps distendu par la tête du l'œtus ; que , presse sur les parties osseuses qui l'environnent , il est plus exposé à se gani^rener ; 4"- qu'enfin , distendu en largeur par la tête de l'enfant , il cesse d'être extensible dans sa longueur , et qu'il peut alors se rompre en travers ou se séparer de la matrice si l'on vient , par un procédé quelconque , a repousser au-dessus du détroit supérieur la tête sortie de l'utérus.

Relativement a la manière d'agir de ces diverses causes, je distinguerai deux genres de lésions du vagin : i'\ les ruptures subites ; 2". les ruptures lentes et succédant à la gangrène.

§ I". Les différences principales que peuvent offrir les ruptures subîtes ou aiguës dépendent particulièrement de la région qu'elles affectent. Tantôt , en effet , c'est à la partie supérieure du vagin qu'elles s'opèrent , et alors elles sont plutôt transversales : c'est ce qu'on appelle décollement de l'utérus et du vagin; quelquefois on remarque là des ruptures longitudinales , étendues ou propagées du col de l'utérus au vagin (i), lesquelles n'ont sans doute été dans l'origine que de simples fissures de l'orifice utéro-vaginal.

Les déchirures de la partie postérieure du vagin ont ceci de particulier, 1°. qu'elles pénètrent dans

(») Amussat , /. C.

T. ni. û

l3o PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

la cavité abdominale si elles ont lieu dans le tiers ;?apérieur ; 2". qu'elles peuvent se propni^er jusqu'au rectum, dans le tiers moyen; 3^. enfin jusqu'au milieu d^ pe'rinée, dans la partie inférieure (i). Celles de la parei antérieure communiqueraient difficilement avec l'abdomen ; mais elles pourraient envahir , en haut le bas-fond de la vessie (2), en bas Turètre.

Le toucher fait reconnaître ces diverses lésions ; mais il est aussi d'autres symptômes ou plutôt d'autres accidens qui les annoncent également par des signes plus ou moins funestes. Je ne parle pas ici de la douleur , de la sortie de l'urine , des matières fécales ; ces accidens sont plus ordinaires après la formation d'une fistule gangreneuse 5 et nous nous en occuperons plus bas. Je veux parler ici du passage de l'enfant dans l'abdomen et de l'hémorrhagie , soit externe , soit interne. Pans quelqu'endroit que le vagin soit rompu , si l'ouverture pénètre dans l'abdomen , il peut arriver qu'un enfant , poussé par l'utérus en contraction , au lieu de s'enfoncer dans l'excavation s'échappe dans la cavité péritonéale ; on a même vu, en pareil cas, la tête rétrograder, et l'enfant ^ auparavant accessible au doigt de l'accoucheur , échapper dès-lors totalement à ses recherches (3).

(1) Vojez l'article suivant.

(2) Saucerotte l'a vu : une fistule s'en est suivie.

(3) Savurd, Douglass suivant Gôldson , Yàn-der-Wiel suivant Boer. {Mtd. obst. , pag. 24.) Voyez encore un

lîUtTIÈME MÉMOIRE. l3l

Je ne reviens point sur les signes qui annoncent cet événement, sur ies sensations de la femme, sur la forme du ventre , sur le toucher , détails exposés dans l'article précédent. Je ne dirai rien de la possibilité du prolapsus de quelques portions d'intestin , phénomène rare , parce que le fœtus fait obstacle à leur déplacement (i). Je renvoie sur tous ces points a ce que j'en ai dit plus haut , et je me bornerai a avertir que , pour peu qu'on ait l'espoir d'atteindre , a travers la déchirure , les pieds de l'enfant , on doit préférer l'extraction directe (2) à TafFreuse opération de la gastrotomie , et l'on doit le faire avec plus d'assurance que lors d'une rupture utérine , 1°. parce que le vagin n'étant pas contractile diminuera beaucoup moins la largeur de sa blessui"e , et permettra un élargissement plus facile ; 1°. parce que , quand même ces tentatives agrandiraient la déchirure , cet agrandissement est , sous tous les rapports , moins dangereux que la gastrotomie j car il n'en est pas, je l'ai déjà dit, du vagin comme de l'utérus. Les plaies du vagin peuvent bien donner lieu à des inflammations graves 5 mais elles offrent

exemple , Bibl. méd. , tom. Lxx , pag. 1 25. Dans ces quatre exemples , dans celui de Goldsou même et dans ceux qui sont piopres à Boër , la mort des deux individus a suivi l'événement.

(i) Rupt. vaginale , sortie et gangrène des intestins , guérison avec fistule stercorale. Voy. Bibl. méd., t. lxxv, p.4o3.

(2) C'est ce qu'a fait Goldsou. (Journ. de Londres , 1787.)

l32 PRATIQUE DES ACCOUGHEMENS.

aussi beaucoup de clmiices de guérison, et voilà pourquoi le professeur DuLois soutient que , dans la majeure partie des guérisons observées dans le cas de rupture utérine, il y a eu erreur, et que l'on n'avait affaire qu'a des lésions du vagin (i).

L'hémorrhagie peut accompagner toute déchirure du canal dont je parle , soit que le sang s'écoule par la vulve , soit qu'il s'épanche dans le péritoine : sous ce double point de vue , je n'aurai rien a dire de plus que ce qu'on a pu lire dans l'article qui précède ; mais il est une disposition spéciale et peut - être exclusive au vagin , qui donne lieu a une hémorrhagie toute particulière.

Cette disposition consiste dans une structure variqueuse ou fongueuse plus ou moins étendue, qui n'est , en quelque sorte , que l'exagération de l'état normal. On sait, en effet, combien ce conduit est vasculeux ; on sait qu'un réseau veineux, une sorte de corps caverneux l'environner et le constitue presqu'en totalité. Il n'est donc pas étonnant que les veines acquièrent parfois un volume et une mollesse comparables a ceux des tumeurs hémorrhoïdales , et il l'est moins encore que les veines ainsi altérées se déchirent pendant le travail de l'accouchement. C est donc après la sortie de l'enfant (2) que ces sortes d'hémorrhagies doi-

(ï) Exemple : Bibl. jvéd. , tom. lxxv, p. 396. (2) Voyez cependant, dans la note suivante, une excçp-;. tion à cette règle .

vent se déclarer, et c'est alors, en effet, qu'elles s'observent sous deux formes bien distinctes, i". Ou bien le sang s'écoule au dehors; mais il n'y a pas inertie de l'utérus , mais le col de cet organe est sans fissure ; un simple tamponnement ou des bom'donnets imbibés de liquides astringens suffisent pour arrêter une semblable perte. 2°. Ou bien les varices s'étant trouvées plus rapprochées de l'extérieur que de l'intérieur du canal , la rupture est couverte encore par la membrane interne du vagin, et le sang s'infiltre dans le voisinage. L'infiltration peut même avoir lieu quoiqu'il y ait déchirure à la membrane muqueuse ; et, dans ce cas, comme l'a vu Boër (i) , qui , l'un des premiers , a appelé sur cet accident l'attention des accoucheurs ; dans ce cas, dis-je , il y a a la fois hémorrhagie externe et formation d'un thrombus. Rien de plus effrayant 'que le tableau qu'en trace l'auteur que je viens de nommer, et ce tableau n'est que trop fidèle. Le vagin est aplati par la tuméfaction ; la grande lèvre du côté malade ne forme plus qu'un sac énorme , tendu , livide ; la fesse même en est déformée; l'urine etles excrémens

(1) Med. obst. , pag. 3i8. Dans toutes ses observations il existait à la muqueuse vaginale une ouverture susceptible d'admettre le doigt. Toutes étaient à droite : une seule femme a guéri. M. Sédillot rapporte un exemple de thrombus aux deux grandes lèvres survenu avant l'accouchement, déclaré avec les doigts et vidé ainsi. Les suites de ce procédé violent furent heureuses-. {Fac. Méd. , t. ur, p. 46q- )

î34 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

sont retenus par cet amas de sang qui remplit tout le tissu cellulaire pelvien , et dissèque ou sépare tous les organes que contient Texcavation, comme le démontre l'ouverture des cadavres.

Une telle perte de sang ne peut manquer de porter un coup funeste a une femme délicate ; et si celles dont la constitution est plus robuste supportent les premiers accidens, c'est pour succomber a rinflammation des tissus pelviens, ou aux phénomènes de putridité, de suppuration qui succéderont a l'ouverture des foyers. Le pronostic n'est pas toujours aussi fâcheux ; le sang peut s'épancher en quantité médiocre , et une incision a la gi'andc lèvre, lui procurant une prompte issue, préviendra quelquefois les funestes suites dont je viens de parler (i). Si après cette incision le sang coulait avec abondance , on suivrait avec avantage le judicieux précepte du docteur Legouais ( Dict. Se. méd. ) , qui consiste à tamponner fortement le vagin pour comprimer, de dedans en deliors contre les parois du bassin , les vaisseaux ouverts.

§ II. Les ruptures lentes , chroniques , ou plutôt les ulcérations qui succèdent a des escarres gangreneuses pénètrent rarement , peut-être jamais , dans la cavité du ventre j mais elles communiquent fréquenmient avec celle des organes voisins , du rectum, de la vessie , de l'urètre. Les fistules recto-vaginales résultent qaelque-

(i) Vojez Mauriceau , obs. 29 et 4o4-

HIUTl'ÈME MÉMOIRE. l^

fois , aî-je dit , d'une rupture subite , soit que le périnée soit en même temps dilncéré , pkénomène dont il sera question dans le quatrième article, soit qu'il n'ait été rompu qu'en arrière , l'enfant ayant (chose difficile a croire ) passé parle rectum; soit enfin qu'il ait résisté, et que l'enfant soit né par la voie ordinaire, événement dont j'ai été témoin après une application de forceps cependant fort bien dirigée (i). Ces fistules résultent bien plus souvent d'une vilcération gangreneuse, syphilitique ou autre; elles sont le plus souvent incurables : cependant on cite quelques exemples de la guérisonde cette dégoûtante infirmité (2) , qui , outre l'éloignement qu'elle inspire pour celles qui la portent , expose encore ces malheureuses au délabrement de leur santé , par suite d'une diarrhée fort ordinaire en pareil cas , et dont les produits s'échappent involontairement.

Les fistules urinaires sont beaucoup plus fréquentes , et malheureusement plus incommodes encore , lorsqu'elles occupent le bas-fond de la vessie , qui , selon Puzos , est beaucoup plus fré-

(i) Baudelocque la regarde comme possible: M. Séclillot en a rapporté un exemple.

(2) RuïscH {obs. 59). M. Cullerier a fait faire dans cette vue un instrument destiné à comprimer le pourtour de l'ouverture , et à fermer celle-ci , tant du côté du rectum que du côté du vagin. Cet instrument lui a réussi une iour k ma tonnaibsaêuce. "

l36 PRATIQUE DES AœOUCHEMENS.

quemment lésé que l'urètre (i). L'urine qui s'en écoule sans interruption mouille continuellement les malades , et les urinaux proposés pour en empêcher l'efFusion ne peuvent pr.évenir l'excoriation des organes génitaux (2). Ces fistules m'ont toujours paru incurables quand elles avaient une grande largeur , quand une sonde portée dans la vessie était facilement rencontrée par le doigt porté dans le vagin. Plus petites, ces fistules ont quelquefois guéri spontanément et sans recourir à la sonde en permanence ^ moyen que l'expél'ience nous a prouvé être inefficace dans des cas plus graves (3). Les fistules de l'urètre, désagréa-

(i) « La perfoi'ation se fait toujours au col de la vessie , et presque jamais à rux'ètre... Le poids de l'enfant sur la vessie , etc. , la font descendre assez considérablement pour que l'urètre soit jetée au dehors. » (pag. i36). Il eu cite deux exemples constatés par l'autopsie.

(2) Un cancer des organes génitaux a été attribué à cette cause. (Gravis , Thèse , iSaa , p. 17. )

(3) On a guéri , sans cette précaution , des plaies faites dans l'intention d'extraii-e un calcul. ( Clémot , Bihl . ??7f'J. , tom. ux,pag. 208.) R.emarquons qu'une plaie régulière doit toujours mieux guérir qu'une ulcération ou une déchirure. Cependant Vous trouverez un cas de guérison dans Hildanus , cité par Gravis, Thèse, 1822, p. 18. « On voit quelquefois , dit Mauriceau , de ces sortes de fistules , quand elles sont petites et qu'elles ne viennent pas d'une totale destruction du col de la vessie , guéries peu à peu entièrement dans la suite > après avoir souffert durant quatre à cinq mois cette infirmité. » 11 en donne «leiix observations. {lSoui\ vhs. , w"- 4(> et 88.)

HUITIÈME MÉMOIRE. iS'^

hles k cause de répanchement de l'urine dans le vagin lors de leur émission , permettent du moins à la femme de ne les rejeter qu'après une accu^. lîiulation convenable; d'ailleurs , ces fistules, n'étant point continuellement abreuvées par l'urine , peuvent guérir lors même qu'elles ont une assez grande étendue : nous en avons eu quelques preuves. Je dois faire une remarque relative au diagnostic : c'est que dans certains cas de paralysie du col de la vessie- ou de la vessie même ( regorgement) , accident qui n'est pas rare après un travail prolongé , on peut croire a tort a l'existence d'une fistule vésico-vaginale. La femme étant couchée sur le dos, l'urine, qui coule goutte à goutte hors du méat urinaire, descend dans le vagin, s'y amasse , et en sort ensuite comme si elle y avait été immédiatement déposée. Cette incommodité disparait spontanément en quelques semaines, et peut-être a-t-on cru quelquefois en pareil cas à la guérison d'une fistule urinaire. On évitera toujours cette erreur en sondant la vessie, qu'on ne trouvera jamais alors aussi vide que quand il existe une fistule.

Je dois aussi rappeler que , après un accouchement long et pénible, on ne peut être sur ce sujet dans une sécurité parfaite qu'après un temps assez considérable pour permettre la chute des escarres gangreneuses , s'il s'en est formé quelqu'une. C'est alors seulcip.ent que s'observe l'incontinencc des matières fécales ou de Turiiic , et

l38 PRATIQUE DES ACCOUCHEMEKS.

quelquefois depuis son accouchement , la femme avait été pendant cinq, huit, dix jours même sans inquiétudes à cet égard ', dans d'autres , au contraire , la fistule s'est décélée dès le deuxième jour. 11 existe des variations non moins remarquables dans la facilité qu'ont les femmes à contracter cette affection. Cinq a six heures de pression sur la vessie suffisent , chez quelques-unes , pour en gangrener les parois, tandis que plusieurs jours sont nécessaires chez quelques autres.

ARTICLE IV

Ruptures vulvaires et périnéales,.

Soit de la part du fœtus , soit de la part des personnes qui cherchent à aider a son expulsion, la vulve est évidemment exposée à des violences auxquelles les tissus qui l'environnent ne résistent pas toujours. Des déchinires , variables pour le siège, pour rétendue, pour la disposition , peuvent résulter de ces violences et offrir des suites plus ou moins fâcheuses. Jamais , il est vrai , ces sortes de lésions n'entraînent directement la mort; mais quelles affreuses incommodités n'en résulte-t-il pas quelquefois ! Parcourons rapidement chacune des parties qui peuvent être isolément lacérées.

L'hymen , quand il existe encore , des brides , des cicatrices , sont souvent déchirés dans le travail de l'accouchement; nous avons vu un lambeau

HUITIÈME MÉMOIRE. l3r)

fie la membrane interne du vagin ou des grandes lèvres être entraîne au dehors et rester ainsi pendant jusqu'à ce que nous l'eussions retranche par excision ou par ligature. Nous avons vu cette même opération nécessitée par le déchirement presque complet d'une des nymphes (i), qui ne tenait plus aux auti'es parties que par un étroit pédicule. La cuisson , l'inflammation , la suppuration , puis la gêne produite par un corps flottant hors des lèvres dupudendum, voila les seuls accidens qui résultent de ces lacérations. Quelquefois même un lambeau, qui semble volumineux dans les premiers jours des couches , se réduit peu a peu , a mesure que le gonflement de la vulve se dissipe , a de si petites dimensions qu'on l'aperçoit à peine , et qu'on ne doit plus penser a l'enlever.

Il est une autre partie plus exposée encore aux ruptures , et qui reste rarement saine après un premier accouchement, a moins que la vulve ne soit naturellement très-ouverte : cette pai^tie est la fourchette ou commissure postérieure des grandes lèvres. Un peu de douleur et de cuisson est le seul inconvénient qui s'ensuive lorsque la déchirure est modérée : il y a plus, celte déchirure contribue

( I ) Observons en passant que ces prétendus replis, si utiles; dit- on pour faciliter l'ampliation de la vulve , ne se déploient nullement pendant l'accouclienient; ils sont, comme tout le voisinage, allongés ou aplatis; mais, du reste, ils coi^ervent leur forme ordinaire.

I f O PRATIQUE PIÎS ACCOUÇIIEMEKS.

a faciliter la sortie du fœtus et h. éloigner de nouveaux dangers dans les accouchemens subsëquens.

Si un ëraillement peu considérable est d'une si légère conséquence , il n'en est pas ainsi dans des cas plus graves : je veux parler de ceux où le périnée participe a l'accident, où la déchirure s'étend jusqu'à l'anus et en entame les sphincters.

La rupture du périnée est si importante qu'on ne s'étonnera point qu'elle fournisse matière à de plus longues réflexions que les ruptures dont il vient d'être parlé.

^. Le plus souvent cet accident commence par un ëraillement de la fourchette, qui , de proche en proche , s'étend le long du raphé ou vers l'un de ses côtés, à travers la peau et les muscles transverses ; qui tantôt s'arrête au-devant des sphincters de l'anus i, ou même se détourne vers l'une des deux fesses , comme nous l'avons vu souvent; et tantôt, au contraire, entame, non-seulement ces sphincters, mais encore une portion plus ou moins considérable de la cloison reçto-vaginale. Une imprudente application du forceps ( 'vo/. le premier Mémoire) donne lieu le plus souvent a cet accident. Quelquefois un accouchement spontané, et auquel l'art n'a point présidé , est cause de ce déplorable événement. Quelquefois une personne insti'uite du reste y expose la femme en négligeant, lorsque, malgré ses efforts, la tête a déjà entamé la fourchette; en ?iégligeant , dis-je, de soutenir le périnée quand les épaules Iranchissent la vulve : les

HUITIÈME MÉMOIRE. I 'j l

épaules en effet aclièvent souvent ce que la tête avait commencé. Dans ces circonstances, nous avons vu parfois la vulve et le rectum ne plus former qu'un vaste cloaque , réceptacle commun des excrémens et 'des mucosités vaginales, produits dégoûtans qui , n'étant retenus par aucun sphincter, s'écoulaient incessamment au dehors. En effet , lorsque de pareilles plaies sont abandonnées a la nature , loin que leurs lèvres s'affi'onlent et s'agglutinent, elles se rétractent peu a peu, s'éloignent et font disparaître jusqu'aux dernières traces de la partie inférieure de la cloison rectovaginale. C'est ce que j'ai observé (i) chez une femme que j'accouchai avec la plus grande facilite au moyen du forceps, quoique la tête de l'enfant siégeât encore au détroit supérieur du bassin. Cette facilité inattendue me fut procurée par l'absence totale du périnée et des sphincters de l'anus ; ces parties avaient été lacérées et détruites dans un premier accouchement fort long et fort douloureux , pour la terminaison duquel on avait aussi employé le forceps , conduit sans doute par une main peu habile. En parlant (premier Mémoire ) d'une manière générale de l'application de cet instrument, j'ai exposé les précautions qui peuvent mettre a l'abri de ces suites fâcheuses. Chacun sait, d'un autre côté, quelle est la manière de les prévenir dans un accouchement naturel. Soutenir

(i) Observation de l'Éditeur.

l42 PRATIQUE DES AGCOUCHEMENS.

le périnée est un (.les soins principaux que partout on recommande à la personne chargée de conduire un accouchement naturel ; le soutenir seulement pendant les douleurs , I3 soutenir de toute la paume de la main , le soutenir en pressant surtout vers l'anus, tels sont les préceptes fondamentaux à cet égard. Mais quand l'événement à eu lieu , peut-on y remédier encore ? C'est un problême que nous allons résoudre en établissant certaines conditions. Si la rupture a profondément attaqué la cloison recto-vaginale, la nature suit le procédé indiqué plus haut , et bientôt la plaie est tout-a-fait incurable. Si la rupture a a peine entamé l'anus , nonseulement on pourra peut-être tenter la réunion des parties divisées après leur cicatrisation isolément opérée ; mais même la nature pourra quelquefois seule suffire a la guérison en rapprochant, par la tuméfaction inflammatoire, des parties à peine séparées.

J'ai vu deux fois une rupture, propagée jusqu'à l'anus, laisser, pendant sept à huit jours après l'accouchement , échapper , malgré la volonté de la malade, les matières fécales; et, après cette époque , commencer une période plus favorable ; les matières être retenues d'abord par le gonflement de l'anus, puis par un véritable eflbrt volontaire. Le sphincter externe n'avait-il été qu'aflaibli, qu'él'aillé? ou bien avait-il été rompu totalement, l'interne subsistant? ou bien enfin tous deux avaientils été déchirés , mais li une hauteur peu cousidé-

HUITIÈME MK>IOmE. 1.|'5

rable et surtout avec une certaine régularité ? Yoiia des questions auxquelles je ne puis positivement satisfaire : je ferai seulement remarquer que l'opération de la fistule a l'anus permet une cicatrisation complète quoique les deux sphincters soient coupés. L'impossibilité de la cicatrisation ne dépendrait donc que de l'irrégularité de la lacération , que de son étendue en hauteur et que de la communication de deux cavités : encore cette dernière condition sereùt-elle de peu d'importance si les observations de succès , après la taille recto-vésicale proposée par le docteur Sanson , étaient plus nombreuses et mieux constatées.

Quelle que soit l'étendue du mal , quand il est récent, et que les lèvres de la blessure sont encore saignantes , ou du moins qu'elles ne sont point cicatrisées , on pourra peut-être tenter de réunir par quelques points de suture (i) les parties divisées. Cette opération exécutée quelquefois avec succès (2), quelquefois sans suites avantageuses ,

(i) Heister, tom. II, pag. io34. Puzos n'est pas de cet avis. « S'il se trouve un déchirement jusqu'à l'anus, le meilleur moyen pour remédier à cet accident est la situation , qui m'a souvent réussi. » (Pag. i34. )

{1) Delamotte, obs. 4o5; Traixel et Noël , Soc. méJ., tom. VII, pag. 187 ; Saucerotte (quarante jours après l'accouchement. ), jY>/<i. , tom. IV, pag. 417; For EST us , de Morb. iJ/u//er. , pag. 709; Asdrubali , tom. 11, pag. 24P. Ce dernier n'a fait qu'un point de suture pour une plaie de deux pouces à la cloison recto-vaginale.

l44 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

demande ])eaucoup d'iudiilctc et de prudence ; elle n'estd'ailleurs en aucune manière applicable aux lésions anciennes et qui ne laissent presqu'aucune trace de la cloison recto-vaginale.

B. Le périnée se rompt quelquefois d'une toute autremanière. Onsaitcombien il s'allonge ets'étend lorsque la tête du fœtus s'engage dans le détroit inférieur ; cette partie , qui , dans Tétat ordinaire , offre a peine un pouce d'étendue , double et triple quelquefois sa longueur. Cet accroissement de surface ne peut avoir lieu sans une diminution proportionnée d'épaisseur : nous l'avons vu s'amincir assez pour dessiner a nos yeux les reliefs du crâne du fœtus , comme s'il se fût présenté a nu. On conçoit , d'après cette disposition , que le centre du périnée peut quelquefois se rompre sans que la fourchette soit endommagée ( bien qu'elle ne résiste pas toujours ); nous en donnerons des exemples dans les histoires particulières : faisons seulement remarquer ici que cet amincissement ne peut être aperçu qu'en découvrant la femme j que la rupture s'effectue ou s'achève d'ordinaire quand la tête franchit la vulve et que l'enfant vient au monde. Or, comme souvent^ parpudeur , on reçoit l'enfant en découvrant le moins possibleles organes de la mère, il n'est pas étonnant que, après l'accouchement, trouvant une perforation au périnée , on ait cru que l'enfant avait passé par cette ouverture. Je ne veux pas contredire pourtant les faits observés par des personnes instruites ; mais

j'ai suivi avec soin des accouchemens semblables, et jamais je n'ai vu reni\int iraversci' le pcrine'e(i). Il serait difFicile d'ailleurs de concevoir qu'il le fit sans rompre en totalité cette partie. Fort souvent la rupture dont je parle s'opère au-devant de l'anus ; elle peut même entamer les sphincters , ainsi que je l'ai vu deux fois, et peut-être est-ce cette disposition qui aura fait croire quelquefois que l'enfant était sorti par ce dernier onfîce (2). Quoi qu'il en soit, la possibilité de la déchirure médiane dont je parle ne saurait être mise en doute , et le mécanisme en est facile a comprendre. S'il reste au bas du vagin quelque trace de l'hjmen, quelque bride, quelque cicatrice, la tête pourra fort bien l'érailler et la rompre : or, la rupture, une fois commencée, se propagera facilement, soit vers l'anus, soit vers le milieu du périnée. Une observation minutieuse nous a prouvé effectivement que l'amincissement marchait graduellement de dedans en dehors j en dernier lieu, il semblait quelquefois que l'épiderme seul couvrît la tête du foetus.

(i) M. Desormeaux eu rapporte un exemple clans ses cours : la cicatrisation s'est opérée eu trois semaines. Cou— touly en avait vu un semblable , et Baudelocque a constaté l'existence de la décliirure chez le même sujet. Quelques autres , depuis cette époque , ont été insérés dans les journaux de médecine, (/^oje;;, entre autres, Soc. mcd. dÉ^ mul. , janvier 1822. )

(2) Champenois, cité par Brescliet , Dict. Se, jndd., tom. vui, pa{;. i54. /^We:: ci-dessus, pag. i35. T. m. ÏO

ï4^ PRATIQUE DES ACGOUCHEMENS.

Je ne sais si ces altérations de tissu peuvent guérir spontanément j le plus souvent, elles restent iîstuleuses , et nous en avons vu une ancienne et totalement cicatrisée depuis un premier accouchement n'amener aucune suite fâcheuse dans les progrès du deuxième (i). Le professeur DulDois -a. fait une fois , a l'hospice , couper le pont qui séparait la vulve de la fistule. Quoiqu'il soit souvent bien difficile d'éviter cet accident, dans les dispositions dont nous avons parlé plus haut, cependant, au moyen d'uneforte pression, nous sommes une fois parvenus a prévenir la rupture ; deux fois , au contraire , nous avons senti le craquement s'opérer sous nos mains , malgré la plus exacte application.

(i) /^cy-es un pareil fait cité par le docteur Dupuy {Thèse, 1822). Un pied passa par cette fistule : il fallut le faire reujtrev.

HUITIEME MEMOIUE-

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES, î^aisant suite au huitième Me'moire.

Grossesse titbaire ouovarique; rupture spontanée et mortelle.

La nommée Taul.., âgée de vingt-quatre ans , paraissant d'une forte constitution, arriva à la Maison d'Accouchement le 2 novembre 1816; elle se croyait grosse de six mois. D'après les détails donnés par elle-même , on apprit qu'elle était enceinte pour la deuxième fois, valétudinaire pendant tout le cours de la gestation, et habituellement sujette à des maux d'estomac, des nausées , des vomissemens. Elle avait fait, vers le deuxième mois , une chute qui fut suivie d'un léger écoulement de sang par le vagin. Cet écoulement disparut et revint alternativement plusieurs fois , mais sans périodicité et toujours peu abondant. li s'j joignit des douleurs qui occupaient toute la copaciîé de l'abdomen, et qui présentèrent aussi , à ce qu'il parait , beaucoup d'irrégularité , tant dans leur marche que dans leur violence. Un chirurgien , qui examina d'abord la malade , déclara qu'elle n'était

point grosse, et chercha , par l'application de sangsues à la vulve , par la saignée et l'emploi des tisanes de sauge et d'armoise , du vin d'absinthe, etc^, a dissiper les accidens, qu'il attribuait a l'irrégularité et au peu d'abondance des règles. L'intensité des symptômes ne diminua nullement , et la malade entra à rHôtel-Dieuila^onporta k-peuprès le même jugement sur son état, et l'on mit en usage les bains généraux et l'application , plusieurs fois réitérée , des sangsues a la vulve : un soulagement momentané s'ensuivit; la malade sortit de l'hôpital ; elle entra bientôt après a l'hôpital Cochin , et cette fois, malgré l'emploi des mêmes moyens, les douleurs devinrent beaucoup plus fortes.

Ce fut alors ( au sixième mois de sa grossesse) qu elle se fît transporter à l'hospice de la Maternité.

Elle éprouvait , dans tout l'abdomen, des douleurs qui se faisaient particulièrement ressentir vers les lombes et l'ombilic. Le toucher fit reconnaître que le col de l'utérus conservait toute sa longueur; son orifice était entr' ouvert, placé au centre du bassin , et sans aucune altération. Audessus du col et du côté droit , on sentait une tumeur peu considérable , immobile, assez solide , et qu'on ne pouvait bien définir ; l'abdomen était développé , dur et douloureux.

Pendant toute la soirée et toute la nuit, continuation des mêmes douleurS; léger écoulement de

saiig par le vagin, douleurs à Tëpigastre , nausées , lipothymies. On administra des lavemens qui procurèrent quelques selles liquides , et l'on fît prendre quelques cuillerées d'une potion anti-spasmodique avec l'éther.

Même état pendant la joiu*née suivante; le toucher donna les mêmes résultats que la veille ,• le ventre était trop tendu , et surtout trop douloureux pour permettre de le palper de manière à distinguer l'état des viscères qu'il contenait, et conséquemment celui de la matrice.

Le lendemain, douleurs de plus en plus vives; des injections émollientes dans le vagin et un bain général n'empêchèrent pas leur accroissement. Dans l'après-midi , pâleur extrême et universelle , pouls petit et faible , refroidissement des extrémités ; enfin , après plusieurs syncopes assez prolongées , la malade expira à six heures du soir ( 4 novembre i8i 6 ).

Après la mort, le toucher qu'avait rendu Jusqu'alors très-incomplet la vive sensibilité du ventre, devint beaucoup pins facile, sans donner cependant un diagnostic beaucoup plus clair : voici toutefois ce qu'il offrit de remarquable.

Le col était dans l'état précédemment indiqué ; le doigt pouvait pénétrer, par son orifice externe , jusqu'à une certaine profondeur ,- mais il était bientôt arrêté par l'orifice interne , qui était complètement fermé. La même tumeur se faisait sentir au côté droit du bassin; du côté gauche , on eu séu-

l5o PRATIQUE DES ACCOUCHEMEiS'S.

tait une autre bien plus élevée que la précédente, et paraissant plus volumineuse et moins dure. La main appuyée sur l'abdomen sentait , dans presque toute son étendue , une tumeur fort irrégulicrc , plus résistante que partout ailleurs dans la région lombaire droite.

\J ouverture de cette c<îwïe offrit d'abord un vaste épanchement de sang en partie coagulé , en partie liquide; Tépiploon, très-adhérent, recouvrait la plus grande partie des viscères abdominaux : on l'enleva en détruisant ses adhérences , et l'on découvrit alors les objets suivans :

i". Dans la région lombaire droite, un fœtus mort, du sexe masculin , très-bien conformé, de la grandeur que doit avoir le fœtus au terme de six mois , n'oflrant aucun signe de putréfaction, et situé de telle manière que sa partie supérieure était tournée vers le diaphragme , et sa partie antérieure vers le côté droit du rachis de la mère.

2". Dans les régions ombilicale et lombaire gauche , un kyste épais et solide, a-peu-près ovalaire, adhérent de toutes parts aux parties voisines , descendait jusque vers l'excavation du bassin , endroit où on pouvait, au moyen du doigt porté dans le vagin , en sentir la partie inférieui'e au côté gauche du col de l'utérus. Ce kyste , inégalement déchiré dans sa partie supérieure et droite , contenait encore le placenta et les membranes du fœtus ; mais sa cavité , affaissée par la pression des parties environnantes, paraissait évidemment avoir

HUITIÈME MÉMOIRE. l5l

récemment encore contenu un coi'ps d'un plus grand volume. Le cordon ombilical , intçict, traversait la déchirure pour se rendre a l'ombilic de l'enfant.

3". Dans le bas de la région iliaque et la partie supérieure de l'excavation du bassin du côté droit, l'utérus, repoussé de ce côté par le kyste, auquel il adhérait , était bien plus ^volumineux que dans l'état ordinaire (d'un volume égal a-peu-près à celui du poing ) ; la partie inférieure de son corps formait la tumeur qu'on avait sentie au côté droit du col en portant le doigt dans le vagin avant et après la mort. Sa cavité , dont l'étendue était proportionnée au volume du reste de l'organe , n'offrait du reste rien de remarquable (i).

Le cordon sus-pubien , la trompe et l'ovaire droits étaient parfaitement sains, et sans aucun changement ; la trompe gauche se trouvait , a son origine, au-devant du kyste j après un trajet de deux pouces et demi environ, elle se perdait dans sa paroi antérieure , et ne pouvait être suivie plus loin. Quant a l'ovaire et au cordon sus-pubien du côté gauche , ils étaient confondus en totalité dans les parois du kyste , et Ton n'en retrouva aucune trace.

Les résultats de l'ouverture du cadavre ont fait

( 1 ) On n"a pas tenu compte de la fausse membrane qui , sans doute , en tapissait fintéiieuv.

l52 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

conclure : i°. que les accidens que cette femme éprouva dans tout le cours de la grossesse dépendaient du développement du produit de la conception dans une cavité insolite formée parle pavillon de la trompe ou par l'ovaire, peut-être même par tous les deux a la fois. 2". Que les phénomènes qui se manifestèrent en dernier lieu furent causés par le déchirement du kyste et par le passage du fœtus dans la cavité abdominale. 3". Enfin, que la mort fut le résultat de l'hémorrhagie intérieure qui suivit la rupture du kyste et la lacération de ses .vaisseaux.