Le nettoyage de la pupille

1. L'incision peut se faire en haut ou en bas; nous la pratiquons en bas pour les motifs qui nous ont fait adopter la kératotomie inférieure. L'œil est retenu parla pince fixatrice appliquée directement au-dessus de la cornée. La main gauche du chirurgien, occupée par la pince, ne la quittera qu'après l'engagement du cristallin sous la plaie, au moment oii l'élévateur sera également retiré. Le couteau de de Graefe(fîg. 167), enfoncé dans la chambre antérieure à l'extrémité externe d'une ligne droite menée à une certaine distance au-dessus de la tangente au bord inférieur de la cornée, traverse la sclérotique à un millimètre du bord cornéen. Le tranchant regarde en bas. La pointe est d'abord enfoncée dans la chambre antérieure presque vers son centre, mais on la redresse peu à peu pour la faire ressortir par une contre-ponction bien symétrique de la ponction. Lorsque la pointe a bien sûrement traversé la conjonctive qu'elle soulève et dont elle se coiffe pour ainsi dire un instant, le tranchant de l'instrument est doucement porté en avant (fîg. 169), et achève la section autant par sa progression en dedans que par deux ou trois mouvements de scie. La plaie est alors celle que représente la figure 168 : comme nous avons agi à une notable distance de la tangente à la cornée, au moment oii l'on retourne le couteau en avant pour couper ce qui sépare la ponction de la contre-ponction, il faut le faire comme par une légère courbe, et avec l'intention de faire une sorte de lambeau ; le lambeau n'existe pas réellement, mais la section prend une convexité inférieure plus ou moins prononcée.

2. L'opérateur laisse le couteau, et, armé de la pince à iridectomie, saisit la portion d'iris engagée, la soulève et la fait exciser par un aide au ras de la plaie.

3. L'ouverture delà capsule est un des temps scabreux de l'opération. Le kystitome a la forme et la coudure indiquées dans la figure 170. Comme cette coudure varie pour l'un et l'autre côté, l'extrémité de l'instrument est de platine, d'or, ou tout simplement d'acier détrempé pour pouvoir ôtre modelé à volonté. S'il s'agit de I'CbII droit, le kystitome a reçu l'angle indiqué dans la figure. La partie terrai-

CATARACTri.

nale de la tige est présentée verticalement au milieu de la plaie, le crochet tourné du côté nasal; avec le coude môme de l'instrument, c'est-à-dire avec l'union mousse de la tige et du crochet, on soulève légèrement la lèvre supérieure de la plaie avec tendance h cheminer contre la face postérieure de la cornée. Lorsqu'on est arrivé près du haut de la pupille, par un quart de rotation on tourne le tranchant du crochet en arrière et l'on déchire la capsule en abaissant l'instrument, mais sans appuyer, puis le crochet est retourné dans la posi-

Fig. 168. Fig. 169.

Fig. 167. Couteau de de Graefe. — C'est un couteau très-aigu, très-mince et trèstranctiant. II est bien important de pouvoir toujours bien discerner où est le dos, et le manche offre pour cela un point de repère. — Le couteau de Graefe est le nœud de son extraction linéaire, et il est bien combiné ; mais son maniement est un peu chanceux. — Si l'on parvient à le remplacer par un couteau lancéolaire, ce sera un vrai profit, et je crois qu'en Allemagne on a déjà tenté cette voie.

Fig. 168. Forme et direction de la plaie dans l'extraction linéaire de de Graefe. — Cela est bien différent de la manière dont M. de Graefe accomplit son opération. M. de Graefe incise dans la sclérotique, ou à l'union de la sclérotique et de la cornée. Pour nous, à l'exemple de M. Liebreich, et plus encore à celui de M. Critchett, nous incisons aussi haut dans la cornée que le permet le rapport avec le bord inférieur du cristallin. Pour préciser la ligne de la section, on peut dire qu'elle doit occuper l'union des trois quarts supérieurs avec le quart inférieur de la moitié inférieure de la cornée, la ponction et la contre-ponction intéressant la sclérotique à un millimètre du bord cornéen. La plaie, portant sur la cornée, paraît mieux disposée pour une réunion rapide ; elle nous éloigne de la zone de Zinn, et par conséquent du corps vitré, et nous rassure contre les dangers du kystitome, et surtout, comme y insiste M. Critchett, nous sommes prémunis contre l'ectasie de la plaie qui résulte plus excentriquement de l'application contre elle de la circonférence iricnnc ou du corps ciliaire. Reportez-vous à la figure 155, laquelle doit toujours nous guider dans les opérations sur les yeux: vous reconnaîtrez qu'étant enlevée la barrière irienne, au moment où la bascule du cristallin porte contre la cornée son bord inférieur, celui-ci va rencontrer la membrane transparente de l'œil juste à l'union des trois quarts supérieurs et du quart inférieur de la moitié inférieure de la cornée.

Fig. 169. Couteau DE de Graefe achevant la section linéaire légèrement convexe EN BAS. — On a voulu faire comprendre que, contrairement au conseil de M. de Graefe qui retourne un peu brusquement le couteau en avant, on n'exécute ici ce mouvement que graduellement et comme avec l'intention défaire une sorte de lambeau. Aussi la chose se trouve exagérée dans la figure: la plaie étant achevée, le couteau devrait avoir son tranchant complètement en avant. — i^Iais l'opérateur n'aura pas à se repentir d'agir morne comme l'indique le dessin.

MALADIKS DES YEUX.

tion qu'il avait en entrant et retiré par la môme voie. Il faut, disons-nous, appuyer à peine avec le crochet sur le cataracte ; cette règle est surtout importante si la cataracte est consistante ou seulement demi-ramoUie, car on risque alors d'ébranler le cristallin en masse et de le luxer, accident le plus fâcheux qui puisse en ce moment survenir.

h. Il s'agit d'accoucher le cristallin. La pince fixatrice ayant été appliquée dès le début contre le milieu de la demi-circonférence de la cornée, c'est elle qui va servir à commencer le mouvement par une pression douce en arrière et en bas, qui a pour objet de déprimer en arrière le bord supérieur de la lentille, et conséquemment d'agir en sens inverse sur son bord inférieur. En même temps intervient l'action de la curette sur la lèvre inférieure de la plaie. C'est la curette de Critchett, ou mieux celle que M. de Graefe vient de recommander et que vous voyez fig. 170 : elle est d'écaillé ou de caoutchouc durci, et paraît ainsi moins offensante et moins douloureuse au contact. — La curette presse graduellement, soit par son extrémité, soit par un de ses bords, d'abord sur le miheu de la plaie, puis au besoin sur les côtés. C'est la portion voisine de la cornée et de la sclérotique qui reçoit la pression plutôt que la plaie elle-même. Cette pression se fait en arrière et en bas. Si l'œil est trop abaissé, on risque de presser directement en arrière ou même un peu en haut et de luxer le cristallin dans une direction vicieuse, c'est-à-dire le bord inférieur en arrière, ce qui peut tout compromettre.

On a pu, au début de l'opération, se décider à ne pas porter la pince fixatrice vers le haut de la cornée, c'est quand le malade, non chloroformisé, est nerveux ou impatient, que l'écartement des paupières est médiocre, et que pour un motif ou pour un autre on désire abandonner avant le quatrième temps la pince fixatrice et l'éléva-

Fig. 170.

Fig. 170. Kystitome et curettï. de l'extraction linéaire de de Graefe.

CATARACTE

teur. Ou a tort de redouter ce dernier instrument comme agent de pression sur l'œil, et l'on se crée des conditions moins favorables en s'en privant. Quoi qu'il en soit, quand l'œil est ainsi sans pinces et sans élévateur au moment oii commence l'expulsion du cristallin, l'action de la curette sera la même, mais la pression supérieure s'opérera à travers la paupière par les doigts du chirurgien appuyant sur la sclérotique immédiatement au-dessus du bord supérieur de la cornée. Le seul avantage, quand l'œil est ainsi libre, est que si du corps vitré s'échappe, les paupières peuvent être closes immédiatement, sans avoir à perdre les quelques instants nécessaires pour dégager l'écarteur ; mais, je le répète, celui-ci ne peut jamais être accusé d'avoir comprimé le globe, car les mouvements du malade capables de produire cet effet ne peuvent être rapportés qu'au muscle orbiculaire, et l'écarteur des paupières bien maintenu est plutôt fait pour résister à ce dernier muscle.

L'action de la curette est très-ménagée au début, mais elle s'accuse peu à peu de plus en plus, si l'équateur du cristallin n'apparaît pas, et, tout en restant appropriée à la délicatesse des milieux de l'œil, elle peut aller au besoin bien au delà de ce que l'on pourrait à priori supposer. Il est bien entendu que, si l'engagement du cristallin se fait attendre, on s'assure que la capsule a été bien ouverte et que le cristallin n'est pas luxé, c'est-à-dire un peu basculé en arrière. Rassuré sur ces détails, insistez sur la pression de la curette, et avec un peu de patience vous verrez bientôt l'équateur séparer les lèvres de la plaie. A ce moment, l'élévateur d'abord, puis la pince fixatrice, peuvent être retirés. Le mécanisme de l'accouchement du cristaUin doit du reste être bien compris : dans l'extraction à lambeau, par kératotomie inférieure par exemple, le cristallin délivré de sa capsule bascule aisément de manière à pousser d'abord de son bord inférieur le bas de l'iris, à franchir le sphincter pour passer dans la chambre antérieure, enfin à soulever la valve comme flottante de la cornée : l'allongement du diamètre antéro-postérieur qui va de la fossette de l'hyaloïde à la cornée, et qui résulte de la protrusion du lambeau, donne toute liberté à la bascule de la lentille, et l'on peut dire que la facilité de ce mouvement du cristallin dépend de la hauteur du lambeau, comme son expulsion finale déprend au contraire de la largeur de ce lambeau. Mais les choses

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sont bien différentes dans l'extraction linéaire: le diamètre antéropostcrleur de l'œil n'est pas modifié, il faut que l'équateur s'engage dans une fente à peu près rectiligne, à la suite d'une rotation presque imperceptible sur l'ax etransversal. Le premier obstacle estl'iris, et c'est pour cela qu'on l'excise ; on pourrait le fendre tout aussi bien. Par l'iridectomie, dès que la capsule est ouverte, l'humeur aqueuse étant sortie, voilà la lentille dans la chambre antérieure, par sa moitié inférieure au moins. — L'équateur se trouve contre la plaie : en déprimant au-dessous de cette plaie et appuyant sur le haut du cristallin, on pousse cet équateur entre les lèvres de l'incision; mais vous voyez que contrairement à ce qui a lieu dans l'extraction à lambeau, l'accouchement de la cataracte ne se fera jamais de lui-même ; c'est le chirurgien qui l'opère, et trop souvent c'est un accouchement laborieux. Le forceps, c'est-à-dire la curette de Critchett, ne doit être introduit que lorsque du corps vitré s'est échappé, car l'hyaloïde est ouverte, le cristallin ne peut sortir que par pression : comment presser maintenant ? La cuiller de l'instrument est alors franchement portée jusque derrière le cristallin, celui-ci fixé entre l'instrument et la cornée, et, en retirant le tout lentement vers la plaie, on est toujours sûr d'extraire le corps étranger ; mais les conditions du traumatisme sont bien changées, et l'on a à redouter les chances des plus mauvais cas de l'opération de Morfield's Hospital.

Le dernier temps de l'opération de de Graefe consiste à débarrasser la pupiUe des masses corticales que l'issue du noyau y a presque toujours laissées. On attend la reproduction de l'humeur aqueuse, et de douces frictions de haut en bas, faites sur la cornée àl'aide de la. paupière supérieure, chassent en avant et en bas les débris; on les retire en appuyant la curette sur la lèvre inférieure de la plaie et la partie voisine de la sclérotique ; pareille manœuvre est recommencée le nombre de fois nécessaire pour arriver au nettoyage complet du champ pupillaire.

L'opération que nous venons de décrire n'est pas exactement celle que pratique M. A. de Graefe. Nous n'attachons aucune importance à ce que la plaie soit faite en haut ou en bas. Nous croyons que lâ^ plupart des praticiens trouveront plus facile de la faire en bas, mais nous sommes tout disposé à la faire dans l'un ou l'autre sens.

CATARACTE

La déformation de la pupille a beaucoup moins d'inconvénient pour la vision qu'on ne serait tenté de le penser, et l'avantage est minime qu'à la suite de l'incision supérieure, la paupière cache une portion de la pupille agrandie. Mais la voie ouverte par M. de Graefe est différente de celle que nous avons indiquée : comme il enfonce le couteau juste aux extrémités de la droite tangente à la cornée, le mouvement qui retourne en avant le tranchant fait que la plaie intéresse, soit l'union des deux membranes externes de l'œil, soit plutôt la sclérotique toute seule. A l'appui de ce procédé, on dit que ces plaies de la sclérotique se guérissent plus aisément que celles de la cornée; — c'est ce que nie M. Critchett, qui défend chaudement l'opération par la cornée, que nous avons choisie comme type. — Quelle que soit la vérité à cet égard, et elle ne sera jamais éclaircie, l'incision par le bas de la cornée est beaucoup moins chanceuse. Elle est plus facile à exécuter, elle expose infiniment moins surtout à la lésion de la zone de Zinn, et à l'ouverture du corps vitré lors de l'introduction du kystitome, — car, dans la section périphérique de de Graefe et de la plupart des chirurgiens allemands (voyez la figure 155), l'hyaloïde se trouve contre la plaie elle-même, et la plus légère maladresse peut y faire pénétrer le crochet du kystitome ; il en est de même dans les mouvements de pression avec la curette. — La section cornéenne a également l'avantage de sacrifier moins d'iris. Lorsque la pupille reste très-dilatée, on peut môme se contenter de l'ébarber. — Livre-t-elle une voie aussi large? Je le pense ; — à la condition, quand il s'agit d'un noyau volumineux, de pénétrer dans la chambre antérieure par la sclérotique à une distance notable du bord cornéen.

Certains chirurgiens, familiarisés avec l'opération de l'extraction à lambeau, y renonceront avec peine. Ils diront qu'elle se fait plus aisément que l'opération nouvelle, qu'elle respecte la pupille, et qu'on est plus assuré de la façon simple et facile dont elle se termine. Mais, sur cent extractions à lambeau, il en faut toujours compter six h huit qui amènent la fonte purulente de l'organe, au milieu d'atroces douleurs et laissant un moignon informe, opprobre de la chirurgie. Or, un semblable résultat est infiniment rare à la suite de l'extraction linéaire; elle peut être suivie d'une iritis intense et de l'atrésie de la pupille, surtout si l'on a été forcé à

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l'introduction de la curette, mais la suppuration totale ne s'offre peut-être pas une fois sur cent: ce résultat incontestable tranche la difficulté. Dans toutes les cataractes où le noyau n'est pas très-volumineux, l'extraction linéaire de de Graefe doit être employée à l'exclusion de la kératotomie à lambeau. Dans les cas très-rares de cataracte dure, où la sclérose envahit la lentille presque entière, on doit, sans hésiter, revenir à l'ancienne extraction.

Pour être sincère, il s'en faut qu'on soit aussi bien fixé sur l'action chirurgicale, lorsqu'on se trouve en présence d'une cataracte des jeunes sujets, et en particulier des enfants. Deux méthodes trèssimples, au moins comme exécution, sont alors en présence, la discision de la capsule, et l'extraction linéaire externe ou extraction Unéaire simple. Pour la discision, il suffit d'introduire dans la chambre antérieure, par le côté de la cornée, une aiguille dont la plus employée est celle de Bowman, et de pratiquer à la capsule une plaie plus ou moins étendue. La blessure en est insignifiante et les suites souvent à peine sensibles : la portion de substance corticale sortie par la plaie capsulaire et imbibée par l'humeur aqueuse se gonfle et se résorbe lentement ; mais si la plaie est trop étendue, et si la chambre antérieure se trouve plus ou moins remplie, des accidents sérieux peuvent survenir. Il faut donc procéder très-lentement, et une demi-douzaine d'opérations suffisent à peine souvent, à un ou deux mois d'intervalle, et toujours au miheu de certains risques.

Pour I'extraction linéaire externe, comme du reste pour la discision, la pupille a été à l'avance fortement dilatée ; le malade étant couché et chloroforraisé, et les paupières tenues par l'élévateur anglais, le chirurgien fixe l'œil et enfonce un couteau lancéolaire droit ou coudé à égale distance du centre et de la circonférence de la cornée, directement en dehors. Le couteau est introduit jusqu'à donner à la plaie une étendue de 5 mihimètres, et en le retirant, on l'incline pour que la plaie interne ait la môme étendue que l'externe. On ouvre la capsule avec le kystitome représenté figure et la chambre antérieure se rempHt de l'émulsion cristalline. Si l'issue est plus difficile, on appuie la curette sur la lèvre externe de la plaie, et l'on promène en même temps de haut en bas, d'une façon rhythmée, la

KlÔFllACrnON ET ACGOMMÛDATiON.

paupière supéi'ieLire, pour presser bieu doucement diriger le contenu de la chambre antérieure à travers la plaie écartée. — Pourquoi ne pas recourir, dans tous les cas de cataracte molle des enfants, à l'extraction linéaire externe, puisque la discision offre, malgré sa simplicité, certains côtés chanceux et même dangereux? Pour deux raisons : c'est qu'il s'agit de petits enfants indociles, pour lesquels une plaie pénétrante de l'œil est un péril plus grand que tous les risques de la discision ; et aussi parce qu'on voit quelquefois, pendant l'exécution de l'extraction linéaire, le corps vitré s'engager ou s'ouvrir, faisant basculer la cataracte, qu'on ne peut retirer comme dans l'incision excentrique avec iridectomie. Tels sont les embarras qui se dressent devant le chirurgien : à lui de se décider suivant l'âge, le caractère du jeune sujet, la mollesse de la cataracte.

Parmi les cataractes congénitales, quelques-unes sont complètement liquides : celles-là, une seule discision peut les faire disparaître. La plupart, bien que molles, sont encore assez consistantes. Il faudra toujours commencer par les ramollir à l'aide d'une ou de plusieurs discisions, et ne recourir à l'extraction linéaire que si la lenteur extrême du travail ou ses accidents forcent la main de l'opérateur. En tout cas, n'opérez jamais des enfants très-jeunes; attendez au moins la sixième ou septième année. — Dès qu'il ne s'agira plus d'enfants, on n'aura jamais à regretter de recourir d'emblée, même pour les cataractes molles, à l'extraction linéaire de de Graefe.