FRACTURES DU PÉRONÉ ET LUXATIONS DU PIED

L'étude séparée des fractures du péroné et des luxations du pied a été fort préjudiciable en faisant méconnaître aux médecins d'urgentes indications.

On donne le nom de fractures du péroné à deux affections fort différentes. Les fractures par arrachement ne sont qu'une variété d'entorse. Dans un mouvement forcé d'adduction, la pointe malléolaire externe se sépare et forme un petit fragment de hauteur variable, plus ou moins écarté suivant la violence du faux mouvement. C'est un accident très-commun, très-fréquemment confondu avec l'entorse simple ; il exige l'application d'unappareil dextriné léger embrassantle pied et le tiers inférieur de la jambe, appareil gardé jusqu'au vingtquatrième jour seulement. Le malade peut se lever le cinquième ou le sixième jour et marcher avec une béquille. Beaucoup même, munis de l'appareil, recommencent leurs occupations ordinaires dès le huitième ou le dixième jour de l'accident. Gela offre peu d'inconvé-

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nients si l'iramobilisation est parfaite ; il vaut mieux défendre la marche. Pas de réduction à faire, pas de surveillance du membre; à la levée de l'appareil, on doit s'occuper du rétablissement complet de la mobilité.

Quand on dit qu'un malade a une fracture du péroné, il s'agit de tout autre chose. J'ai dit que l'arrachement de la malléole externe se produit dans un mouvement forcé d'adduction. Cela doit être, car il n'y a pas d'autre lésion qui, d'habitude, accompagne cet arrachement. Il eu est autrement pour la fracture du péroné. Une impulsion violente est donnée, qui tend à séparer les deux mo-ntants de la mortaise péronéo-tibiale. Le ligament interne de l'articulation tibio-tarsiennecède,ou, ce qui est plus fréquent, la malléole interne est arrachée près de sa base ou de sa pointe (fîg. 25).

Fig. 25. Pièce montrant i.a lésion complexe de la rnACTUiiE nv péroné. — La macération a détaché de l'iistragalc le fragment inférieur du péroné, auquel il est to^ijours fixé. Le siège et la direction de la fracture se voient surtout bien au bas du fragment supérieur. Une esquille adhérente aux ligaments péronéo-tibiaux existait en effet entre les deux fragments, disposition qui n'est pas ti és-rare. Ce que cette figure a surtout pour but de montrer, c'est l'accompagnement à peu près obligé de la fracture, c'est-à-dire l'arrachement de la malléole interne. Outre ce fragment de la pointe libiale collé à l'astragale, on voit, vers le col de ce dernier, une portion arrachée de la bordure antérieure du tibia, et que la figure malheureusement rend un peu confusément.

Fig. 2Ô.

. FRACTURES DU PliRONÉ. 73

P Le pied a désormais toute liberté pour démonter le côté faible de la ca°c étroite qui l'emboîte. Les ligaments qui fixent le

^ péroné au tibia et au tarse résistent plus ou moins, et le péroné se casse au-dessus de l'articulation péronéo-tibiale, h 5,0, 7 centimètres de la pointe malléolaire.

Ce qu'il faut retenir dans ce mécanisme de la fracture du péroné, comparé à celui de l'arrachement de la malléole, c'est que le premier temps à peu près obligé de cette lésion complexe, est la rupture des liens internes du pied ; c'est ce qui permet à l'astragale de basculer, tranchons le mot, de se luxer partiellement, et, offrant un diamètre oblique à la mortaise, de la faire éclater. Mais ne cherchez pas — vous n'y parviendrez pas plus ici qu'autre part — à fixer les lois de ce mécanisme et à mettre d'accord Dupuytren, Malgaigne, M. Maisonneuve, qui chacun ont posé des règles différentes : Le pied ne peut se mouvoir sur la jambe que dans un seul sens. Tout ce qui porte le piedsurla jambe dans un sens différent, violente la mortaise, et, suivant sa puissance d'action, produira ou une entorse, ou une fracture du péroné, ou une luxation : je ne saurais rien dire déplus, comme mécanisme. La mortaise violentée peut à la rigueur éclater en tous les points ; mais elle cède principalement h la pointe de la mal léole externe, au ligament latéral interne, à la malléole interne; enfin au col du péroné, au niveau et au-dessus de l'articulation péronéo-tibiale. Là, en effet,, le petit os de la jambe reprend la gracilité, l'élasticité, qui jouent un rôle si merveilleux pour la douceur et la souplesse des mouvements du pied sur la jambe. Malheureusement, c'est là que tout l'effort se passe ; car, ne l'oubliez pas, cet effort est une violence qui tend à séparer le tibia du péroné, à arracher les ligaments péronéo-tibiaux, une véritable diastase. En leur qualité de ligaments, ils résistent et le péroné éclate.

Les symptômes sont surtout tirés du déjettement du pied, c'està-dire du mouvement anormal de l'astragale auquel tient le frag-ment inférieur du péroné. L'étendue de ce déplacement dépend du degré de déchirure des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs, seul lien direct restant entre le pied et la jambe.

La translation de tout le pied en dehors est le trait saillant du déplacement. L'extrémité inférieure du tibia, abandonnée par le pied et dépouillée, soit de ses ligaments, soit de sa pointe osseuse

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terminale, fait en dedans, et surtout en avant, une saillie caractéristique : son bord tranchant menace les téguments, qui trop souvent même cèdent au moment de l'accident ou se sphacèlent les jours suivants, non sans exposer le blessé aux plus graves dangers. En dehors, la jambe se trouve abandonnée plus haut: c'est au niveau du fragment supérieur du péroné dont on sent l'arête oblique en bas et en dedans. Le vide laissé entre cette arête et le pied surmonte le fragment externe, et forme l'espèce d'encoche appelée, depuis Dupuytren, coup de hache, expression aussi pittoresque qu'incompréhensible.

L'aslragale qui a, légèrement glissé en dehors ne conserve pas toujours ses rapports normaux sur ses autres axes. Il a pu rouler sur son axe vertical et sur l'antéro-postérieur, si bien que la pointe du pied peut être fortement portée en dehors, et aussi la plante du pied tendre à devenir externe. Vous voyez que les signes de ce qu'on nomme fracture dupéroné sont des signes de luxation (saillie osseuse apparaissant par l'abandon de ce qui la masque à l'état normal, comme le bord acromial dans la luxation de l'épaule, l'arête de la trochée humérale dans les luxations du coude, etc.).

On reconnaîtra toujours aisément une fracture par arrachement de la malléole externe : un certain degré d'écartement est souvent manifeste ; le siège de la douleur à la pression, l'apparition assez rapide d'une ecchymose, servent de guide, quand l'écartement est nul, et si alors on hésite entre une entorse et une fracture par arrachement, on renonce au massage qui pourrait convenir à l'entorse, et l'on immobilise. Quant à la fracture 'proprement dite du péroné, elle ne peut laisser aucun doute ; elle se peint, sans autre recherche, par le déjettement du pied en dehors, la sailUe du tibia, l'encoche externe sus-malléolaire.

D'une façon générale, et ceci doit être dit bien haut aux jeunes praticiens, ne croyez à une entorse simple qu'à bon escient. L'entorse TIBIO-TARSIENNE EST PLUS RARE QUE LA FRACTURE DU PÉRONÉ.

Quand le déplacement est peu marqué, ou qu'un gonflement comme cylindroïde efface les saillies, interrogez la douleur. En dehors, la douleur à la pression est nulle à l'interligne articulaire, mais est vivement accusée dès qu'on appuie au niveau et au-dessus de l'articulation

LUXATIONS DU PIEU

péroiiéo-tibiale : Voilà une forte présomption que le péroné est brisé ; mais cela devient une certitude en rencontrant la même sensibilité au niveau de la pointe malléolaire interne.

On accuse souvent Dupuytren d'avoir trop assombri les conséquences de ces sortes de fractures. Ces conséquences fâcheuses sont réelles si le déplacement est méconnu ou mal traité, et leur gravité est justement en rapport avec le degré du déplacement. Il n'est que trop vrai de dire que l'élargissement de' la mortaise et le défaut d'emboîtement de l'astragale qui en dérive, exposent au ramollissement des ligaments, et à de graves arthropathies par lesquelles les fonctions du membre sont compromises. C'est l'affaire du chirurgien d'éloigner tous ces dangers. Mais comme ils naissent non de la fracture, mais de la luxation, il nous faut maintenant considérer dans leur ensemble les luxations du pied.

Onles distingue en luxations en dehors, — en dedans, — en avant, — en arrière.

La luxation ordinaire, c'est celle en dehors, c'est-à-dire l'exagération du déplacement qui caractérise les fractures du péroné. Elle se produit de la même façon et s'accompagne toujours de la fracture [ du péroné ; elle reste incomplète, c'est-à-dire que jamaisl'astragale n'abandonne entièrement le tibia (fig 26).

Translation externe, renversement en dehors, déviation externe, tels sont les trois éléments du déplacement dont le premier seul est obligé, comme l'indique la figure. Ce qui arrête surtout le regard, c'est la âaillie considérable de l'extrémité itiférieure du tibia séparée de ses ligaments internes, et plus souvent, en totalité ou en partie, de sa malléole. L'astragale accompagne la malléole externe, plus ou moins déjetée en dehors, et peut subir une rotation sur ses deux axes, de manière que la plante du pied regarde en dehors et que le bord externe du pied soit relevé ; la pointe du pied se dévie alors aussi en dehors, le talon tendant à se rapprocher du derrière du tibia.

C'est la répétition des symptômes classiques de la fracture du péroné. Il semble seulement, pour la plupart des chirurgiens français, que, dès qu'à un mouvement de déjettement du pied en dehors se joint une rotation de l'astragale qui élève le bord péronier du pied

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et dévie en dehors les orteils, il s'agit de luxation, le simple déjetteraent ou glissement de l'astragale appartenant à la fracture du péroné. Gela n'a pas de sens. Les luxations rapportées à la fracture du

Fig. 2G.

Fig. 26. Luxation extern k du pied. — Cette belle figure a été dessinée chez un blessé de mon service, pour lequel M. Cuéiiiol, (lui nie remplaçail, fut ibrcé de pratiquer l'ampu-

LUXATIONS DU PIED

péroné sont des symptômes de luxation du pied. Ce sont des luxations particulières au point de vue du iH'onostic et du traitement, analogues aux luxations de l'épaule et de la hanche, dans lesquelles le rebord de la cavité gTénoïde ou cotyloïde est fracturé, et qui, comme celles-ci, comportent des indications particulières.

La luxation du pied en arrière doit être rapprochée de la luxation externe ; comme elle, elle est toujours accompagnée de la fracture du péroné, et par conséquent peut se combiner plus ou moins àja luxation externe. Elle n'est pas rare et est d'un diagnostic trèsfacile. Presque toujours incomplète, elle a besoin pour se produire qu'à la violence qui brise la mortaise en son point faible se joigne une extension forcée. Le pied est raccourci, le talon allongé ; le tibia forme une saillie antérieure d'autant plus visible, que la pointe du pied est abaissée ; au contraire le talon s'élève. On comprend la courbe exagérée que forme en arrière le tendon d'Achille, et au contraire la tension en avant des tendons extenseurs bridés par la saillie tibiale.

Voilà les luxations du pied que vous trouverez dans la pratique quotidienne: très-souvent les luxations en dehors; assez souvent les luxations en arrière, et aussi les luxations en arrière et en dehors. Les deux autres espèces de luxations, celles en avant, celles en dedans, sont excessivement rares.

Pour ce qui est de la luxation en avant, je ne l'ai vue qu'une fois, et des chirurgiens plus avancés que moi dans leur carrière ne l'ont jamais rencontrée. Causée par une flexion forcée, elle saute aux yeux. Comme diagnostic : saillie du tibia en arrière et effacement

latioii, f|ui lui sauva la vie. On voit la fracture du péroné à 7 cenlimclres au-dessus de la pointe nialléolaire externe. Comme dans le type que nous avons choisi pour la fracture du péroné, une petite esquille existe encore, mais attachée au fragment supérieur. L'astragale, portant lefragment supérieur du ])éroné, s'est porté fortement en dehors, abandonnant la moitié à peu prés de la mortaise tibiale. Pour quitter le tibia, il a arraché tout le corps de la malléole interne, et aussi une portion de la bordure postérieure de la mortaise. On reconnaît bien ces fragments osseux accolés à l'astragale. Suivez au-dessus de l'union de l'astragale et du péroné une sui face où se devinent les inégalités qui reçoivent l'insertion des ligaments i)éronéo-til)iaux inférieurs. Ces ligaments sont rompus, et c'est de leur rupture plus ou moins complète que dépend l'élendue du déplacement. — Cette pièce vous donne une excellente idée des désordres et des symptûmes de la fracture du péroné, qui n'est rien autre que le premier degré d'une luxation externe du pied. Vous sentez la saillie du tibia mcnarant la peau en dedans, en dehors la pointe du fragment supérieur du péroné, Tencochc au-dessous d'elle, et lu surface articulaire de l'astragale où le doigt peut appuyer.

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du talon ; allongemeiU du pied, raccourcissement de la jambe dont la partie inlérieure s'est rapprochée de la plante du pied. Ce qui fait de la luxation en avant un traumatisme tout spécial parmi les précédents, c'est qu'elle se produit sans fracture du péroné, et qu'elle ne saurait être accompagnée de plaie, les os de la jambe, qui sont les os qui perforent la peau, étant abrités par le tendon d'Achille. Au contraire, la complication de plaie n'est que trop fréquente pour les luxations externes et postérieures, et elle est fatale pour les luxations en dedans.

Pour ces luxations en dedans tout autre symptôme s'efface devant celui-là. On reconnaît les os de la jambe sortant en dehors à travers une plaie; il s'agit de prendre un jparti entre la réduction, la résection, l'amputation : c'est ce qu'il nous faudra examiner bientôt. Nous devons en ce moment tker la conduite à tenir pour les cas de fracture du péroné, de luxations en dehors et en arrière.

Vous distinguerez les cas oii le déplacement est peu marqué ou à peine appréciable. La réduction est facile ét tous les appareils convenables. Beaucoup de chirurgiens emploient alors sans inconvénient l'appareil de Scultet, et celui-ci suffit, s'il est surveillé, pour maintenir la mortaise et empêcher son écartement. Il n'importe, l'appareil amidonné s'adapte merveilleusement à tous les cas, et il n'est rien qui puisse le remplacer pour les cas graves. Rien de particulier, du reste, à dire ici de l'appareil amidonné. Son avantage est qu'au moment de l'application, on peut, grâce à la ouate, déployer une force de contention considérable, et surtout aussi que, fendant l'appareil vers le quatrième jour au lieu précis du déplacement, on a dans tous les sens des points d'appui pour le reloulement du tibia en dehors ; en dedans, du pied et du fragment péronier.

Le chirurgien rencontre souvent pour la réduction des difficultés qui lui semblent insurmontables. Il ek j'iuonuniE a l'instakt par LA FLEXION uu ncEMBRE, Lcvez Ic mcmbrc et fléchissez le genou, vous réduisez sans peine, que la blessure soit récente ou vieiUe de quelques jours. Mais cet expédient lui-même vous démontre que l'action des muscles est l'obstacle, et cet obstacle reparaît pour le maintien de la réduction. Vous avez à lutter sans cesse contre la force qui pousse le pied en dehors et fait saiUir le tibia. Vous trouvez dans l'appareil amidonné la base solide pour l'application des forces que