FRACTURES DU PÉRONÉ ET LUXATIONS DU PIED

vous opposez à cette tendance. C'est sur le tibia surtout que vous pouvez agir en appliquant sur la face interne des compresses graduées, des pelotes élastiques de caoutchouc vulcanisé, la pointe de Malgaigne au besoin.

Un des écueils des fractures du péroné et des luxations qui les accompagnent, c'est le temps assez long, quarante jours au moins, que les appareils doivent être maintenus, et la roideur qui s'ensuit. Lorsque, chose assez commune, vous avez été appelés tardivement pour des cas méconnus et mal traités au début, il vous est souvent impossible de ramener les os à leurs rapports normaux. L'écartement de la mortaise devenant ainsi un mal irrémédiable, il faut plutôt favoriser la fausse ankylose tibio-tarsienne, qui prévient le ramollissement consécutif des ligaments ; bien vous préoccuper alors de la position à angle droit que le pied doit désormais garder par rapporta la jambe ; porter vos efforts d'assouplissement sur toutes les jointures du pied, excepté la tibio-tarsienne.

Hormis ces cas, les luxations les plus étendues peuvent être suivies du rétablissement des mouvements, mais il faut, pour arriver cl ce résultat, beaucoup de courage chez le malade et de persévérance de la part du chirurgien. Quelques séances de chloroforme peuvent être utiles, et l'on doit s'occuper, sans en négliger une seule, de toutes les articulations du pied jusqu'à ceUes des orteils.

L'appareil de Dupuytren, employé journellement pour les fractureg. du péroné, a pour but de porter en dedans le pied, et avec lui le fragment inférieur du péroné qui y est attaché. Pour cela, un coussin couvre le dedans de la jambe sans toucher le tibia blessé. Sur ce coussin on appUque une attelle qui, elle, au contraire, déborde le pied ; et c'est sur cette attelle ainsi éloignée du pied que celui-ci est fixé par des tours de bande. C'est un leurre dans la pratique : les bandes se relâchent, et ce prétendu rapprochement du pied n'est que son renversement en dedans.

La véritable indication de la fracture du péroné est : 1° s'il n'y a pas de déplacement, d'immobiliser purement et simplement, et l'appareil cartonné, l'appareil dextriné, suffisent; 2° s'il y a un déplacement, c'est une luxation. Il la faut réduire et contenir les parties par compression élastique. C'est ce que fait supérieurement l'appa-

FRACTURES ET LUXATIONS

reil amidonné, qui, de plus, permet d'établir des compressions en sens inverse, celles-là réelles et efficaces, si, en regardant les choses, on trouve encore un certain degré de déplacement.

Mais vous avez été appelés tardivement ; la réduction d'emblée est impossible, malgré les moyens que nous avons indiqués, et vous voulez faire encore une tentative avant de chercher pour la jointure cette fausse ankylose qui doit la sauver des arthropathies consécutives. Il faut alors deux moules amidonnés, l'un pour la jambe, l'autre pour le pied, et à l'aide de liens de caoutchouc vulcanisé ramener lentement en dedans le talon et le péroné. Plus tard nous apprécierons tout le parti qu'on peut tirer des agents élastiques de réduction, de traction, décompression, etc., c'est-à-dire de cette force qui ne se lasse jamais, qu'on peut susciter et multiplier à discrétion, de la force élastique.

Dans le sujet qui vient d'être exposé, nous avons voulu, comme toujours, esquisser le type, celui qui est comme la monnaie courante et revient chaque jour dans la pratique. Mais dans les musées, et par conséquent au lit des malades, vous verrez des fractures du bas de la jambe qui n'obéissent point à ces sortes de règles que nous avons tracées : fractures des deux malléolles, arrachement d'une portion de la bordure inférieure du tibia, fracture sus-malléolaire. Ce n'est pas que ces lésions ne comportent quelques considérations intéressantes, mais elles échappent au but que nous nous proposons, de bien peindre les affections de la pratique chirurgicale journalière, en donnant le moyen qui nous semble le meilleur pour les guérir.

Il faut placer à côté des luxations du pied les luxations sous-astragaliennes. Depuis une monographie de M. Broca (tome III des Mémoires de la Société de chirurgie), on désigne sous ce nom les déplacements du pied sur la jambe dans lesquels l'astragale est resté dans sa mortaise. M. Nélaton était le seul parmi nous qui connût les luxations sous-astragaliennes. M. Broca en a analysé toutes les observations, et rendu un grand service auxpraticiens en déblayant le terrain ingrat des luxations anomales du pied, faisant justice, par exemple, des luxations du scaphoïde, des luxations médio-tarsiennes. Il a fallu tout le talent de M. Broca pour animer ces détails arides.

LUXAÏIUNS DU PIED.

C'est en Angleterre que l'attention fut d'abord fixée sur ces sortes de déplacements, h la suite de l'accident survenu à M. Carmichael (de Dublin), en 1839, observation rapportée par M. Macdonell, et dont il faut donner un résumé comme exemple.

Ce célèbre chirurgien sent tout d'un coup son cheval s'abattre sous lui ; il porte les pieds en avant et le pied droit supporte le poids de l'animal. Le cheval se relève, le cavalier reste en selle, et ressent ime douleur terrible au pied, en même temps qu'une déformation visible à travers la botte lui signale une luxation du pied. Quand on peut le panser, on reconnaît que le pied est en abduction, la pointe des orteils déviée de 30 degrés. La plante du pied regarde un peu en dehors, le talon est allongé, le tendon d'Achille plus éloigné du tibia qu'à l'état normal. Sur le dos du pied, est une saillie arrondie ; la tête de l'astragale située sur le scaphoïde et les cunéiformes ; raccourcissement d'un pouce. En résumé, luxatioi en arrière de tout le pied, moins l'astragale, qui a conservé ses rapports avec les os de la jambe. Les mouvements de flexion et d'extension sont possibles, quoique douloureux; les autres mouvements du pied sont au contraire abolis. Les tractions, même avec la moufle, furent inutiles. Au moment où l'on y renonçait, Carmichael fit un effort convulsif tellement violent, que les chirurgiens lâchèrent prise, et la réduction s'opéra subitement. Quarante jours après, le malade était guéri.

Ces graves blessures, qui arrachent ainsi le pied non des os de la jambe, mais de l'astragale, ne peuvent être décrites par nous, et rentrent dans le domaine des monographies. Elles se font dans Ions les sens où a lieu la luxation du pied. L'essentiel, -et cela est toujours facile, est de reconnaître la tête de l'astragale. Lorsqu'elles sont sans plaie, comme dans le cas de Carmichael, elles peuvent être réduites et suivies d'une guérison radicale. Si elles sont irréductibles, il faut immobiliser ; mais presque toujours elles sont avec plaie.

C'est le moment de considérer la grave éventualité d'une luxation du pied avec plaie ; car pour nous, praticiens, nous appelons luxation du pied la séparation plus ou moins complète du squelette du pied, que celui-ci soit entier ou ait laissé l'astragale dans la mortaise.

Il s'agit d'abord d'une luxation proprement dite du pied avec

niCHARD. G

FRACTURES ET LUXAllONS,

plaie. Eh bien, si l'on est appelé dans les premières vingt-quatre heures, que le dégât ne soit pas énorme, il faut réduire, couvrir les plaies d'un pansement par occlusion, appliquer l'appareil amidonné avec un soin extrême, l'ouvrir le troisième jour; et dans la majorité des cas, non-seulement le membre sera sauvé, mais recouvrera une portion notable de ses fonctions, dût la guérison être traversée par des accidents.

On peut être obligé de débrider pour réduire ; cela est peu de chose. Jamais de suture, bien entendu.

Si la réduction est impossible, pour l'obtenir, mais pour cela seulement, il faut réséquer les surfaces osseuses saillantes.

Règle à peu près absolue, ne consentez jamais à l'amputation immédiate.

En vous y refusant, même contre l'avis de confrères éminents qui n'ont pas la même foi que vous dans le pansement, vous sauverez des membres que d'autres auraient sacrifiés ; et si vous êtes forcés d'amputer, vous le ferez quelques jours plus tard, à une époque oii la gravité de ces cruelles mutilations est beaucoup moindre.

Je suppose toujours que vous êtes appelés au début, et je pense qu'on a toujours le temps d'attendre qu'il soit bien démontré qu'on ne peut sauver le membre. Si, au bout de deux ou trois fois vingtquatre heures, le sphacèle a marché d'une façon comme aiguë et s'oppose à l'amputation secondaire, soyez persuadés que, dans ces cas foudroyants, l'amputation hâtive n'aurait rien sauvé ; le sphacèle eût tout aussi promptement envahi le moignon.

Si l'astragale est resté dans la mortaise (luxation sous-astragalienne), il faut essayer de réduire, et le malade peut très-bien guérir ; devant une réduction impossible, il faut faire l'extirpation de l'astragale.

rAIXATlONS DE L'ASTRAGALE.