OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES. — ECTROPION

ration exigé par le cas. L'angle saillant en haut et qui répond au milieu de la paupière est l'aboutissant de deux triangles ; on dissèque ces triangles très-largement jusque près du bord ciliaire; la paupière reprend sa position normale, et les triangles sont suturés à leurs deux bords internes , ce qui donne le résultat de la figure 205. Les fils fins de soie ou de lin doivent être multipliés entre les deux lambeaux accolés; les ciJs des deux paupières sont unis par un peu de coUodion, et tout l'œil est recouvert d'un pansement par occlusion, renouvelé seulement le quatrième jour, époque à laquelle on enlève les fils. Deux procédés de Dieffenbach doivent vous être présents pour

Fig. 206.

Fig. 204. Tracé de l'opération d'ectropion en zigzag (proposé par M. Guérin, de Vannes). — Les quatre jambages de Tincision se coupent à angle droit. L'angle saillant en haut correspond au milieu de la paupière, ou au moins au point le plus accentué de la déviation. Les incisions sont pratiquées d'autant plus loin du bord palpébral renversé qu'il faut réparer davantage.

Fig. 205. RÉSULTAT DES INCISIONS PRÉCÉDENTES, APRÈS LA DISSECTION ET LA RÉUNION DES

DEUX LAMBEAUX. — Suivant la gravité du cas, les deux paupières sont agglutinées par du coUodion ou par une suture précédée d'avivement.

Fig. 206. Procédé de Dieffenbach a petit lambeau triangulaire de l'angle externe. — La portion avivée du bord palpébral, isolée à son union avcclc petit lambeau, est suturée à la base de celui-ci. La paupière est ainsi relevée et tendue. Procédé trèsclïlcace, quand l'indication en est bien établie ; mais cette indication est assez rare.

MALADIES DES YEUX

certaines circonstances spéciales. L'un a pour but de tendre et de rectifier le bord palpébral (fig. 206). Un petit lambeau triangulaire à pointe inférieure est excisé h. l'angle externe, et la portion voisine du bord palpébral, largement avivée, est unie à la base du lambeau. L'autre se propose de tenir en place le cartilage tarse, le supérieur ordinairement : une incision transversale à quelques lignes du bord ciliaire permet de disséquer ce bord et de le replacer; puis, pour empêcher la bascule consécutive du tarse, on enfonce quelques fils métalliques fins dans son bord adhérent redevenu supérieur, et la suture est fixée au bord du lambeau cutané supérieur. Il faut avoir soin de mordre hardiment avec les fils dans l'épaisseur de la partie supérieure du tarse. — Ces trois opérations, employées à propos, répondent à presque toutes les exigences des ectropions de médiocre gravité.

2. Mais dès que ce degré est dépassé, on ne réussira qu'en empruntant de larges lambeaux au voisinage, et en suivant surtout les judicieux préceptes posés par M. Denonvilliers. L'ankyloblépharon artificiel, ou réunion permanente des deux paupières, que l'on joint à l'autoplastie, en est un adjuvant si précieux, que certains chirurgiens, par exemple M. Nélaton et M. Maisonneuve, en font la base même de l'opération sans y joindre d'habitude l'autoplastie elle-même. M. Nélaton a montré que si les paupières restent ainsi agglutinées pendant une période qui dépasse six mois et qui n'a pas besoin d'aller au delà d'une année, la rétractilité du tissu de cicatrice est comme épuisée, l'effet devient définitif, et les paupières désunies et rendues à elles-mêmes ne se renversent plus. Je pense, avec M. Denonvilliers, que la large autoplastie contribue beaucoup à la beauté et à la sûreté du résultat. Pour établir l'ankyloblépharon artificiel, on avive non le bord libre des paupières, mais le liséré le plus supérieur de leur face muqueuse, et l'on réunit par cinq ou six fils de lin : je n'ai jamais vu manquer cette réunion, sauf par petites places isolées. Il va de soi qu'on a commencé par remettre en place les bords libres des paupières par une dissection minutieuse. La plaie plus ou moins large qui sépare le bord palpébral remis en place des téguments voisins montre alors quelles brèche il s'agit de réparer, et ce n'est qu'en ce moment que le chirurgien décide la largeur, la direction, la locomotion du lambeau qu'il va détacher et appliquer;

OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES.— ;BLÉP1IAR0PLASTIE. 623

Il s'agit réellement non de refaire, mais de soutenir une paupière remise en place. C'est donc plutôt une génioplastie qu'une blcpharoplastie. La figure (207) donne une idée générale de la façon dont M. Denonvilliers emprunte le lambeau ; c'est une sorte d'intermédiaire entre la méthode indienne et la méthode française, et qui est devenue presque la seule autoplastie employée de nos jours. Dans sa totalité le lambeau peut être carré, triangulaire, arrondi, mais sa partie la plus large est toujours le pédicule, ce qui prévient tout sphacèle. Ordinairement il est emprunté à la région malaire, et tel est le type que montre la figure 207, mais il peut l'être à toute partie saine ou même cicatricielle du visage. Le'lambeau doit dépasser de près de moitié l'étendue du vide qu'il va combler. C'est par d'énormes lambeaux que le succès est assuré. Quand il est bien détaché, les ligatures d'artères achevées, on le fait pivoter, ou plutôt on l'incline pour le coucher sous la paupière ; après cette migration d'un quart de cercle environ, il couvre, outre la brèche de la dissection palpébrale, le tiers environ supérieur et interne de la sur-

Fig. 207. Blépharoplastie. Type du procédé de M. Denonvilliers. — Vous voyez que le lambeau a, dans sa migration, parcouru un peu moins d'un quart de cercle; donc pas de torsion, c'est une inclinaison avec glissement. Notez la largeur du pédicule et son déplacement à peu près nul, conditions capitales pour éviter le sphacèle. Cette plaie qui reste, et qui est considérable, arrive, au bout de deux ou trois mois, à être une cicatrice linéaire à peine visible.

MALADIES DES YEUX

face dénudée par le lambeau lui-même; le reste de cette surface reste livré à la granulation, et finit par produire une cicatrice linéaire presque insignifiante. En résumé donc, la restauration d'une paupière se compose de quatre temps : 1" Dissection ou délivrance de la paupière déviée ou de ce qui en reste : cette dissection commence toujours par une incision transversale plus ou moins distante du bord palpébral; le reste de la manœuvre ne peut être fixé, et dépend des brides et des adhérences qu'il faut détruire ; 2° avivement et suture des paupières ; 3" dissection du lambeau ; h" suture du lambeau. Le malade est endormi. C'est une des plus longues opérations de la chirurgie, et, dans le détachement du lambeau, le sang coule à profusion. Au demeurant, il faut être un vrai chirurgien pour accomplir jusqu'au bout, et sans négliger aucun détail, un acte opératoire aussi pénible que minutieux, mais dont on est bientôt récompensé par un éclatant succès.

Une qualité plus rare chez l'opérateur est celle qui le guide dans la combinaison du lambeau ; c'est là le grand mérite de M. Denonvilliers. Gomme exemple et pouvant servir à l'occasion, suivez dans les figures 208 et 209 le procédé qu'il a nommé par double échange.

Nous ne disons rien des pansements, si ce n'est qu'ils exigent un soin minutieux de la part de l'opérateur. L'époqiie à laquelle l'anky-

Fig. 208, 209. Blépiiaroplastie pau double échange de lambeau (M. Denonvilliers). — Les deux paupières sont forlemcnt tiraillées (fig. 208) en bas et au dehors. Une incision faite au-dessous de la paupière inférieure permet de les séparer et de mobiliser leur moitié externe. Un lambeau anguleux, taillé et disséqué entre la paupière et le sourcil, sert à préparer le nouveau terrain où elles vont être transplantées, en môme temps que le lambeau porté au-dessous d'elles les empêche de descendre.

OPÉRATIONS SUR LES PAUmÈRES. — ENTUOPION. 625

loblépharon est détruit varie de six mois à un an, et dépend de l'aspect que prend peu à peu le tissu transplanté ; il vaut mieux délivrer les paupières en quelques jours que d'un seul coup.

L'opération banale de I'entropion consiste à exciser une portion des téguments à peu de distance du bord ciliaire, et à retrancher également, si l'on veut augmenter l'effet, une portion des fibres de l'orbiculaire qui couvrent le cartilage tarse, et à attendre le résultat, soit delà cicatrisation librt. soit d'une suture appliquée immédiatement. Quand cette opération est bien calculée, elle produit souvent une guérison durable. L'instrument tranchant peut être suppléé, soit par l'application linéaire du caustique (pâte de Vienne suivie au besoin de pâte de zinc), soit par des ligatures placées à quelque distance et en nombre variable suivant le degré qu'il faut corriger ; pour les ligatures, tout près du bord ciliaire on passe un fil qui rase le tarse et ressort plus ou moins loin étreignant un petit pont de peau et de muscle qu'on laisse tomber par sphacèle. En Allemagne, à l'exemple de M. de Graefe, au lieu de notre excision transversale, on agit comme il est ici représenté (fig. 210). Du milieu de l'incision parallèle au bord ciliaire, on fait partir deux incisions obliques, on excise le petit lambeau triangulaire et l'on réunit les deux lèvres.

Fig. 210.

Fig. 210. PllOCKOÉ DK M. ni;GK\l2KK l'OUK L'KNTKOI'ION. KIGIIARU,

MALADIES DES YEUX

On évite ainsi la corde cicatricielle qui enroidit souvent la paupière à la suite de l'opération ordinaire.

Deux points doivent éveiller la sollicitude de l'opérateur et entraînent une indication spéciale :

1" La fente palpébrale est-elle trop étroite et l'inversion paraît-elle ainsi sous la dépendance de cette sorte de phimosis ? Il faut débrider l'angle externe, comme nous l'avons vu pour d'autres cas et suturer à la peau la muqueuse.

2° La déformation du cartilage tarse, c'est-à-dire son incurvation cicatricielle, contribue-t-elle au renversement de la paupière? Dans ce cas, en agissant sur les téguments et le muscle, on n'aura qu'un effet passager. Il faut enlever un copeau triangulaire du tarse, la base du lambeau tarsien excisé vers son bord adhérent, la pointe vers son bord libre ; on ménage autant que possible la muqueuse sous-jacente. Si nous supposons cette excision du tarse jointe à l'opération de de Graefe (fîg. 211), on a soin de faire passer une des sutures qui unit le milieu du lambeau cutané dans les deux bords du lambeau tarsien, et le cartilage se trouve ainsi redressé séance tenante.

Pour le TRicmASis, l'arrachement des cils est un triste palliatif, et la destruction de tout le bord ciliaire, l'opprobre de la chirurgie.

Fig. 211.

Iqg. 211. Opération dë M. de Ghaefe pour l'entropion avec excision triangolairè DU CARTILAGE TARSE. — Elle Convient quand l'entropion est causé par le recroquevilleuienl (lu tarse. Parmi les quatre ou cinq points de suture qui réuniront le lambeau cutané, l'un d'eux passe par les lèvres du lambeau tarsien vers leur milieu et redresse le ■ cartilag'o.

La pince qui porte en bas la lèvre inférieure du lambeau cutané a seulement pour objet de bien montrer la pointe de l'e.vcision triangulaire faite au tarse.

OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈHES. -~ TRIGHIASIS. 627

ainsi qu'on l'a dit justement. — Trois procédés peuvent être conseillés.

Pour le tricliiasis partiel, les ligatures dont nous avons parlé à propos de l'entropion, et le mode de M. Anagnostakis ici représenté (fig. 212). Pour le tricliiasis total ou presque total, l'opération de M. Arlt (%. 213) ou la transplantation ciliaire. On sépare une bande cutanée qui comprend les cils et leurs bulbes, on excise audessus un lambeau transversal des téguments, et l'on y suture la bande ciliaire.

Fig. 212. Procédé de M. Anagnostakis pour le trtchiasis partiel. — Pour éviter le point cicatriciel dur et offensant qui résulterait d'une excision du bord ciliaire, on retranche un petit lambeau quadrangulaire de la peau de la paupière avec les cils vicieusement dirigés, puis on suture au bord palpébral les extrémités de la petite plaie, mais de manière à faire dépasser un peu le bord cruenté. Tout s'égalise et il ne reste aucune trace de l'opération. — très-bon procédé.

Fig. 213. Transplantation ciliaire de M. Arlt pour le trichiasis total ou presque TOTAL. — On a séparé le bord libre de la paupière eu deux parties, une antérieure comprenant les cils déviés et leurs bulbes, l'autre où se voit la lèvre des orifices Meibumiens.

Le bistouri qui dédouble ainsi le bord libre de la paupière ressort en avant à un demicentimètre au-dessus ; — à ce point, excision transversale d'un petit lambeau, et la lèvre supérieure de la bande ciliaire est unie au reste de la paupière, remontant et fixant le bord ciliaire dévié.

L'instrument mousse quelconque qui passe sous le pont ciliaire a pour but de montrer la dédoublement du bord palpébral.

Fig. 212.

Fig. 213.