FRACTURES DE CLAVICULE

en bas, en dedans et en avant; car le membre thoraciqiie auquel il est attaché, perdant son arc-boutant, tombe, puis obéit aux adducteurs, pectoral, grand dorsal, etc., pour se rapprocher du tronc, et comme la masse des pectoraux est dominante, il se porte en avant. Justice est faite des tentatives sans nombre (il y a plus de cinq cents

Fig. 33.

alors relevé sur le couJe et tout l'avanl-bras. La bretelle passe sur l'épaule du côté malade, se réfléchit en arrière sur l'espèce de corde du bandage, et, après .avoir passé sur l'épaule saine, s'attache en avant plus ou moins près de la main. L'.ippareil s'achève eu recueillant les plis par quelques points de couture, surtout au coude et vers le bord cubital de la main. Le soutien exact de ce bord cubital de la main est un des principaux offices de l'écharpe bien appliquée, mais en la surveillant presque chaque jour. La largeur le moelleux et rélasticité de la bretelle contribuent beiuiroup à su perfection.

FRACTURES ET LUXATIONS

appareils) propres à coi'riger ce déplacement. Les appareils les plus compliqués et les plus ingénieux, ù commencer par celui de Desault, n'ont d'autre résultat que de gêner le malade.

L'écharpe est le bandage ordinaire de la fracture de clavicule. On peut être amené par plusieurs circonstances à remplacer l'écharpe par l'appareil dextriné fixant le bras etl'avant-bras contre la poitrine : d'abord chez les personnes qui ne se trouveraient pas suffisamment soignées par un appareil aussi simple qu'est l'écharpe, puis chez les blessés dont les fragments ne se sont point abandonnés , mais forment un angle saillant eu haut et en avant. On peut alors trèsutilement établir une compression élastique ou autre sur l'angle, et la cuirasse dextrinée, une fois durcie, fournit un point d'appui à cette compression. En tout cas, il faut avoir soin de revêtir d'une bande sèche le bras et la poitrine, dont la peau a été au préalable saupoudrée de poudre de fécule. Les humidités de l'aisselle deviennent, chez les personnes grasses, l'origine d'un intertrigo très-douloureux. Une fenêtre pratiquée vers le bord postérieur du grand dorsal permet d'entretenir la propreté et de matelasser chaque matin le creux axillaire avec de la ouate fraîche.

Du vingt-cinquième au trentième jour, le blessé est délivré de tout appareil et exercé par des mouvements communiqués. Soyez sûrs qu'ici comme autre part, le déchet que subit le membre fracturé dans ses fonctions dépend en partie de l'engourdissement que le chirurgien laisse prendre aux articulations voisines.

FRACTURES DU BRAS

Presque toujours de cause directe, elles n'ont pas, comme les fractures de cuisse, de loi pour leur déplacement. Souvent par l'intégrité du périoste ou l'engrèneraentdes dentelures,- le déplacement est nul ou simplement angulaire; mais dès que les choses vont plus loin, le chevauchement peut commencer et pousser les fragments dans toutes les directions possibles. Quand la fracture s'approche du deltoïde, et

FHACTIHIKS l)i: r.HAS.

que les fragments se sont abandonnés, le fragment supérieur est porté dans l'abduction par la contraction de la masse deltoïdienne.

Que le malade soit couché ou assis sur une chaise, ce sera toujours la mobilité anormale qui sera interrogée par -vous avant toute autre exploration, et, comme pour la cuisse, avec une seule main, soulevant légèrement le membre couché, ou le portant en dehors vers son milieu, si le malade est assis. La crépitation sera peut-être sentie sous cette légère manœuvre, et en tout cas vous la constaterez lors de l'apphcation de l'appareil.

Ne vous acharnez pas à compléter le diagnostic. Les signes peuvent vous manquer, si les fragments, chose commune, sont en contact. Vous êtes suffisamment avertis que la fracture est probable, presque certaine môme, par l'impuissance du membre et le (iONFLEMENT du bras. Vous appliquez l'appareil, et cinq ou six jours après vous précisez rigoureusement le traumatisme. Le gonflement, ([ui dans nulle fracture n'est plus marqué que dans celle-ci, vous empêche très-souvent de dire au juste où est la solution de continuité, même quand la mobilité et la crépitation ne vous ont laissé aucun doute sur son existence. Ce sera l'affaire du dixième ou douzième jour, quand vous lèverez le premier appareil.

Le degré de ce gonflement est pour vous l'indice de la sévérité de la fracture. S'il est porté à l'extrême, vous pourrez redouter, ce qui est si rare en d'autres régions, la suppuration et des accidents promptement menaçants. Suivant la force du sujet, quinze à vingt- ' iiiq sangsues, et, contrairement à l'opinion de la plupart des chirurgiens, l'immobilisation immédiate. Ces premiers accidents, qui, somme toute, sont rares, une fois conjurés, attendez-vous aussi, dans ces circonstances, à une consolidation difficile et retardée, et songez à la possibilité d'une pseudarthrose, ce grand épouvantail des fracturcs du bras. Songez-y seulement pour ne pas laisser faiblir votre surveillance. Car le chirurgien soigneux ne voit jamais sortir de -es mains de fausse articulation.

Sachez appliquer l'appareil qui convient, et vous n'aïu-ez rien à craindre des fractures du bras. Aucune autre fracture n'est plus mal traitée que celle-ci, il est donc important de bien poser les règles de la conduite à suivfe.

FRACTURES ET LUXATIONS

1° Il est aussi inutile que nuisible de tenir au lit un malade pour une fracture de l'humérus.

2" Un appareil de fracture du bras est illusoire s'il n'immobilise pas l'articulation supérieure, c'est-à-dire celle de l'épaule.

3° L'humérus est merveilleusement disposé pour trouver à sa contention un appui efficace dans le tronc. Il faut donc toujours immobiliser l'humérus sur les parties latérales de la poitrine.

/i" 11 faut que l'appareil puisse s'adapter aux deux sexes, malgré le développement des mamelles et l'embonpoint.

Voici celui très-simple qui répond à toutes les exigences.

Le blessé est assis sur le bord du lit ou sur une chaise. On a fait un lavage exact avec du savon, puis avec un liquide alcoolique (vin aromatique, eau de Cologne, eau-de-vie camphrée), de la face interne du bras, du creux de l'aisselle et de la paroi latérale de la poitrine ; on essuie avec soin ces parties, et on les saupoudre de [)OLidre

Fig. '3/i. Attei.lk DK CAitTON u,\Moi.Ki l'.NïouHÉE d'ouatk. — Très-boiiiie iMccc de pansement, surtout au voisinage du Ironc. L'attelle de carton se moule plus doucement et plus exactement; elle ne peut refroidir le malade, et ses angles, en séchant, ne peuvent heurter douloureusement.

FIIACTLIHES Dfî BRAS.

de fécule ou de riz. Une bande ronlée bien douce de flanelle couvre de ses doloires la main, l'avant-bras, le bras, en même temps que la coaptation est laite. Le bras et l'avant-bras sont alors collés sur le tronc; l'avant-bras fléchi un peu plus qu'à angle droit, de manière que la main, dont les doigts resteront libres, se trouve audessus du sein du côté opposé à la fracture. Une petite plaque d'ouate douce et légère est interposée entre le bras et la poitrine; on s'assure de nouveau que la coaptation est aussi exacte que possible, et les aides fixent le tronc, le coude et la main. De longues attelles (fig. 34) de carton ramolli dans l'eau chaude sont entourées d'un lit demi-épais

l''ig. 35.

Kig. ;}5 el 3(i. Première cour.HE de l'api'Aiîeii, du iuias. — Om voit le baiidagc roulé qui, serrant légcrcmenl le couile et le bras, s'applique (lireutciiiciit sur la peau el cuiitrihue un peu à maintenir la fracture durant l'application de l'appareil. Souvent le bandage roulé a été commencé j)lus bas et couvre de plus la main et l'avant-bras. Un aido sdutient l avant-bras et maintient la fracture de l'humérus sans appuyer (tireclement sur le bras. Entre celle-ci et le tronc une plaque d'ouate. Le chirurgien est eu train d'appliquer une

FRACTURES ET LUXATIONS

d'ouate, et appliquées, l'une sur la l'ace externe du bras et repliée sur le moignon de l'épaule (lig 35, et 36) ; l'autre sur la face antérieure du bras, embrassant en bas le milieu de l'avant-bras et couvrant en haut la moitié externe de la clavicule, pour se recourber en arrière sur la région du trapèze. D'autres cartons également matelassés d'ouate couvriront transversalement et obliquement le bras et la poitrine (fig 37). Une bande de flanelle menée par des doloires croisées en tous sens fixe ces cartons, et les doloires sont exactement cousues (fjg. 38) . Il n'est pas besoin de dire que chez les femmes les seins ont été légèrement protégés par la ouate, et qu'un remplissage

Fiy. 3(3.

(les allcUes prolbiides do cai luri malelass6 d'ouate sur la face externe du bras. Celle allellc se replie en bas sur le coude, eu liant sur le nioignun do rc|)aulc. Klle peut sulFire comme couche profonde, ainsi que cela se voit sur le dessin. Il est mieux, si le cas exige beaucoup de solidité, de la couvrir par une autre qui la croise en couvrant la face antérieure du bras et se replojant sur la région du trapèze et une bonne partie de l'avant-bras. — i.a figure 33 montre les premiers jets débande qui commencent l'acçolement du membre au tronc.

FHACTUUES J)U BRAS.

pareil n'est pas omis à l'aisselle du côté opposé, ainsi que sur les deux régions claviculaires.

Cet appareil demande à être fait par une main exercée aux bandages. 11 faut savoir adroitement appliquer ses jets de bande, les uns horizontaux autour de la poitrine, les autres verticaux et obliques, embrassant le coude et l'épaule. La striction doit être juste à point, mais demeure toujours médiocre. On peut à la rigueur employer la toile, mais les bandes de flanelle sont incomparablement préférables aux autres.

Solidité, légèreté, élasticité, sont les avantages de ce pansement.

Fig. 37. Couche siji>i;rficiei,i,i; de l'm'paheil du bras. — C'est la couche des longs cartons ramollis qui passent en plusieurs sens du bras à la poitrine. Ou bien ils sont à l'avance matelassés d'ouate, ou ils reposent sur un lit d'ouate, comme il est représenté dans ja figure. On n'a plus mainlenant qu'à relever l'avant-bras jusqu'à ce que la main touche le telon gauche, et à fixer l'ensemble par des doloires e.\actement cousues.

niClIAHD. 7

FRACTURES ET LUXATIONS

Le bandage dextriné, que j'ai longtemps employé et qui convient chez les personnes maigres et sèches, est sans doute plus inextensible ; mais c'est là son inconvénient. Ses bords heurtent douloureusement le cou, la main, la poitrine ; à peu près imperméable, il favorise les sécrétions acres, qui deviennent une gêne cuisante pour le malade.

Ce qui fera toujours préférer au blessé l'appareil cartonné à bandes de flanelle, c'est que, puisqu'il est obligé d'acheter au prix de l'emprisonnement du thorax ce large appui du tronc oiî se fixe l'humérus et la facilité de quitter le lit dès les premiers jours, il faut au moins que la cage qui l'emprisonne soit élastique, comme la cage thoracique elle-même.

Tout est renouvelé du douzième au quinzième jour, et le second pansement devient définitif, si tout va bien. Au trente-cinquième

Fig. 38.

Fig. 38. Pansement d'une [■racture du coi. iiuméual chez un enfant. — L'enlanl a été à peu près pansé comme il est indiqué dans les ligures précédentes. Le dessin a pour but de montrer la position de la main et de l'avant-bras, et le Irajet des doloires qui sont ici cousues avec un luxe un peu exagéré.

FRACTURES DU COL HUMÉRAL

jour le malade est gciiéralemeut délivré, et môme, si le cal est encore mou, on se contente do l'écliarpe de flanelle pour pouvoir exercer passivement le membre soir et matin. Un malade négligé peut trèsbien guérir de la fracture elle-même, mais jamais il ne recouvrera l'intégrité des fonctions du membre.

FRACTURES DU COL HUMÉRAL

La pratique ne peut distinguer, comme fait l'anatoraie pathologique, les fractures du col anatomique et celles du col chirurgical.

La première, c'est-à-dire le détachement pur et simple de la calotte articulaire, est une curosité pathologique; très-rare, elle ne peut être que soupçonnée. Quand on dit qu'un blessé a une fracture du col de l'humérus, on entend que le siège de cette fracture est au-dessous des tubérosités, celles-ci détachées ou tenant à la tête, avec la capsule articulaire ordinairement intacte, quelquefois déchirée.

Or, la fracture du col huméral apparaît au chirurgien avec deux allures différentes.

1° Ou, c'est l'ordinaire, il n'y a pas de déplacement qui saute aux yeux. Les surfaces se correspondent, mais peuvent glisser l'ime sur l'autre, ce dont témoigne la crépitation ; plus souvent elles sont retenues par une pénétration analogue à celle du col fémoral fracturé.

2" Ou bien le déplacement est énorme. La partie interne du fragment inférieur, l'humérus lui-même, vient saillir dans l'aisselle, ou soulève le deltoïde, ou passe entre le deltoïde et le pectoral, etc.

La fracture du col de l'humérus est une fracture de vieillard, comme celle du col du fémur; elle est une des plus communes qu'on puisse observer. Elle succède à une violence directe sur le moignon de l'épaule, une chute ou un coup. On ne l'observe pas chez les adultes, mais de temps en temps chez les enfants, et souvent les 'infants très-jeunes.

La fracture par pénétration est celle des vieillards. Les grands

FRACTURES ET I.UXATIONS.

déplacements du fragment humoral s'observent de préférence chez les enfants et les adolescents. Peiit-ôtre est-elle alors une séparation épiphysairc, mais en tout cas accompagnée de vraie fracture, si l'on en juge par la pointe aiguë qui menace et souvent perfore les muscles et les téguments.

Il n'y a rien à dire sur le diagnostic, quand le déplacement existe; quand il fait défaut, la crépitation est le seul signe certain. Il faut une grande réserve pour la constater, et se contenter de quelques mouvements doux de rotation du bras. Mais si un vieillard tombé sur l'épaule présente une impuissance du membre, une douleur fixe au-dessous de la tête de l'humérus, un gonflement quelquefois énorme, et après les premiers jours une vaste ecchymose, on peut presque affirmer une fracture du col; on l'affirme en constatant un raccourcissement.

Quand il n'y a pas de réduction à faire, comme chez le vieillard, l'écharpe de flanelle est suffisante, laissant à découvert le moignon de l'épaule, sur lequel sont appliqués des cataplasmes émollients d'abord et bientôt résolutifs. Chez les sujets jeunes, il vaut mieux recourir à l'appareil dextriné bien léger, et celui -ci devient indispensable avec les déplacements signalés, dont, par malheur, il est bien difficile de triompher complètement. Chez les vieiUards, le succès de votre traitement dépendra des soins qui seront donnés au rétablissement du mouvement. Si l'on a lieu de croire à la pénétration, il faut dès le vingtième jour mouvoir l'épaule.