LUXATIONS SCAPULO- HUMÉ RALES

On les nomme plus souvent luxations de V épaule^ luxations du bras ou de l'humérus.

On peut résumer dans le tableau suivant les espèces devenues pour ainsi dire classiques, à la suite des travaux de M. Velpeau et de Malgaigne.

LUXATIONS SGAPULO-TIUMÉRALES.

1" Luxation sous-coRAcoïniENNE (L. dans l'aisscllc, L. sous-pectorale, L. en bas et en dedans). Elle se produit dans une chute sur la main ou le coude, le bras étant ccarto du tronc. Le blessé se présente dans l'attitude commune à toutes les luxations de l'épaule en avant, le tronc penché du côté malade, l'avant-bras soutenu par la main du côté sain. L'œil du chirurgien est avant tout frappé par la saillie de l'acromion et l'aplatissement du deltoïde. Il reconnaît l'allongement manifeste de la paroi antérieure de l'aisselle et la voit légèrement et vaguement soulevée par la tête humérale. Le coude est notablement écarté du corps, le bras dans la rotation externe. En portant la main dans l'aisselle, on sent, sous la peau, la tête déplacée. En déprimant avec le pouce la paroi antérieure de l'aisselle, on arrive profondément au bec coracoïdien, qui tombe juste sur le milieu de la tête. Le blessé est presque impuissant de son membre. Il peut seulement le porter un peu en avant et en arrière, nullement le soulever. L'élévation du bras est au contraire facilement opérée par le chirurgien, mais le coude ne saurait être rapproché; enfin, la mensuration bien faite donne toujours un allongement d'un centimètre à un centimètre et demi.

2" Luxation sous-glénoïdienne ou luxation en bas. Mêmes causes que la sous-coracoïdienne ; mais, toute la capsule étant déchirée, la lôte se porte beaucoup plus bas. Abduction énorme; tension du deltoïde sur la cavité vide; allongement considérable, mais qui échappe souvent à la mensuration à cause de l'écartement du coude. Réduction facile.

3° Luxation inth a-cor acoïdienne (L. sous-scapulaire, L. en dedans). Ici la tête reste sous l'apophyse coracoïde, mais ses trois quarts sont en dedans du bec coracoïdien. Ses causes sont d'habitude directes : un coup, un choc sur la racine du membre. Même attitude, môme aplatissement du deltoïde que dans la sous-coracoïdienne; coude écarté, mais moins ; rotation du membre en dedans. La tête soulève le grand pectoral d'une façon moins visible. Le 'loigt sent le bec coracoïdien tombant non plus au centre de la tête humérale, mais plus en dehors. En portant la main dans l'aisselle, on ne sent plus la tête, mais on l'amène graduellement à nu sous la i>eau,en écartant le coude jusqu'à l'angle droit. Dans ces mouvements communiqués, on perçoit souvent une crépitation, car l'ar-

FRACTURES ET LUXATIONS

rachement du trochiter réfugié sous l'acromion est la règle et se décèle bientôt par une ecchymose parfois considérable. La paroi antérieure de l'aisselle paraît plus haute; mais la mensuration du membre donne des résultats fort divers: ordinairement allongement, quelquefois raccourcissement, souvent peu de différence.

li° Luxation sous~claviculaire. Rare. La tête humérale, portée tout à fait en dedans de l'apophyse coracoïde, s'approche de la clavicule. Coude à peine écarté ou même collé au tronc ; paroi axillaire antérieure sans changement de hauteur; accentuation du creux sus-claviculaire ; impossibilité de sentir la tête humérale dans l'aisselle, même en essayant de la dégager par l'écartement du coude.

5° Luxation sous-acromiale, ou luxation de l'épaule en arrière. Celle-là se différencie d'elle-même: contrairememt aux précédentes, la tête s'échappe par le boi'd postérieur de la surface glénoïde.

Nous nous entendons sur les dénominations actuellement acceptées pour les luxations de l'épaule. Nous pouvons désormais chercher à éclairer quelques points.

Leur extrême fréquence est connue ; mais ce qui l'est moins, c'pst qu'elles se voient surtout dans l'âge mûr et dans la vieillesse. On vous demande un lil dans un hôpital pour une luxation de l'épaule : il y a gros à parier qu'il s'agit d'un homme de cinquante à soixante-dix ans. Les enfants ne se luxent pas l'épaule ; les adolescents rarement, les adultes jeunes assez rarement encore.

La cause des luxations de l'épaule a été dénaturée par la plupart des auteurs, et partant, les chirurgiens ont à cef égard les idées les plus fausses. Il est vrai que pour nos contemporains les opinions erronées se fondent sur l'autorité de Dupuytren. L'humérus se luxe autant par choc direct, coup ou chute sur l'épaule, que par contrecoup ou par levier, c'est-à-dire à la suite d'ane chute sur la main ou le coude écarté du corps. Un choc direct ne peut produire la luxation sous-coracoïdienne, et au contraire devient la cause ordinaire de l'intra-coracoïdienne.

Coup sur le moignon de l'épaule, chute sur la main ou le coude,

LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES.

telles sont donc les deux grandes causes des luxations du bras. Constatons ce point capital, mais gardons-nous de cette analyse impossible du mécanisme du déplacement. On raisonne sur ceci comme s'il s'agissait du cadavre ; mais les muscles sont les vrais agents du déplacement. La meilleure preuve, c'est que les muscles seuls peuvent luxer le bras : dans l'action du lancer, par exemple, et dans tous les mouvements, du reste, où l'on force l'élévation du bras. Un peintre se luxe le bras en peignant un plafond, une personne coucbée en posant l'avant-bras sous son oreiller. Il n'est pas même besoin que l'élévation soit produite. Un individu veut faire parade de sa force en soulevant un registre très-pesant : le registre ne bouge pas, mais le bras se luxe. Aussi soyez sûrs que dans l'élévation forcée du bras, même si vous n'êtes pas tentés d'accuser les muscles, ce sont encore eux qui chassent la tête. Tel est le cas des palefreniers qui, tirant un cheval par la bride, ont le bras brusquement soulevé par un mouvement de tête de l'animal. Ainsi vous arrivez graduellement à vous convaincre que, même dans une chute sur la main ou le coude écartés, ce sont encore les muscles qui opèrent le déplacement.

La physionomie générale est la même dans toutes ces luxations. 11 est tout naturel que l'attention se fixe du premier coup sur la saillie de l'acromion. Nous sommes là dans une région oii les éléments osseux de la jointure sont profondément situés, cachés dans tous les sens par des masses musculaires considérables, le deltoïde et les pectoraux surtout. De plus, ce qui se déplace, c'est-à-dire la tête, tend plutôt à s'enfoncer, à disparaître. Une seule apophyse voisine de la jointure est superficielle, l'acromion ; émoussée à l'œil par la rondeur du moignon de l'épaule, dressée à l'opposé du lieu où se réfugie la tête, elle accuse au premier regard du chirurgien l'existence de la luxation, elle en signale même les degrés et les espèces. Votre attention une fois arrêtée sur cette saillie anormale, étudiez-la en avant, en dehors, en arrière, la comparant à l'état sain ; voyez et mesurez la dépression qui est au-dessous, dépression sous-acromiale, l'aplatissement de l'épaule, la hauteur de cet aplatissement, le point où recommence la convexité de la face externe du bras, et où se dessine l'angle de déviation de l'humérus; suivez en effet la direction nouvelle de l'os, et voyez par la pensée où

FRACTUHIÎS ET LUXATIONS.

aboutit son extrémité supérieure. Voit-on la tôte h travers la paroi antérieure de l'aisselle, et en quel endroit? De combien cette paroi semble-t-elle agrandie? Quels changements dans les creux sus- et sous-claviculaires ?

Le toucher vient alors préciser ces premières données. On déprime l'enfoncement sous-acromien, et l'on cherche h reconnaître la cavité glénoïde ; enfin et surtout on s'attache à bien sentir la tête humérale, à préciser ses rapports avec le rebord glénoïdien, avec le bec de l'apophyse coracoïde. . .

L'allongement du bras a une vraie valeur diagnostique, quand il existe d'une façon manifeste ; mais on aurait tort de vouloir par ce signe différencier les espèces de luxations. Cet allongement est obligé dans la luxation sous-coracoïdienne, et limité forcément à un peu moins, un peu plus d'un centimètre; danslasous-glénoïdienne, l'abduction forcée du bras permet à peine la comparaison des deux membres ; et dans l'intra-coracoïdienne et la sous-claviculaire, les variations étonnantes que l'on rencontre prouvent surtout l'impossibilité oii l'on est de mettre les deux membres dans une symétrie suffisante.

Dans les diverses espèces de luxations scapulo-humérales dont je viens d'esquisser le tableau comparatif, on cherche vainement les limites qui circonscrivent ces espèces, les caractères obligés qui imposent la séparation des unes et des autres. — Et, malgré cela, les chirurgiens les acceptent sans trop y regarder, ou ce qui est plus vrai, la plupart les confondent ou se créent pour eux-mêmes une classification illusoire. Les élèves studieux sont plus difficiles : voulant comparer et bien limiter pour soulager leur mémoire, ils avouent qu'ils comprennent mal ces distinctions. Ils cherchent, par exemple, la différence principale entre la luxation sous-coracoïdienne et l'intracoracoïdienne, et ils s'étonnent devoir que dans la première le bec coracoïdien partage en deux parties égales la tête humérale; que dans la seconde ce bec tombe, non plus au centre de la tôte, mais ti l'union de son tiers externe avec ses deux tiers internes.

Un sixième de la largeur de la tôte humérale pour distinguer ces deux luxations, voilà à quoi on aboutit comme distinction capitale !

L UX ATIONS se A PlILC»-li UM KH A U':S.

Or, saiil" la sous-claviciilaire, ces espèces existent réellement au lit des malades, et j'espère pouvoir les faire facilement reconnaître des praticiens attentifs.

Élaguons d'abord la luxation sotjs-acromiale, la luxation en arrière. Elle est sans doute rare; cependant j'en ai vu sept cas; j'en ai réduit cinq, et à toutes les époques de leur production, la plus ancienne datant de cinq semaines. Mais, comme un grand nombre de praticiens n'en ont jamais vu, elle est souvent méconnue et prête aux diagnostics et aux traitements les plus invraisemblables. Ses symptômes ne sont pas en effet aussi accusés que ceux des luxations en avant. Le coude est porté en avant, plus ou moins éloigné du tronc, tout le membre en forte rotation interne. L'aplatissement de l'épaule en avant la fait paraître élargie ; la palpation permet de sentir à nu, pour ainsi dire, l'apophyse coracoïde,et de reconnaître la cavité glénoïde abandonnée. Mais le grand signe, c'est la vue et le toucher de la tête saillante sous l'acromion, et empiétant plus ou moins dans la fosse sous-épineuse.

La luxation de l'épaule en arrière n'est pas toujours la même : la tête s'écarte plus ou moins du bord postérieur delà cavité glénoïde ; mais elle ne saurait être confondue avec les autres luxations qui ont toutes pour caractère commun de laisser échapper la tête du côté de l'aisselle. Il est donc inutile de la différencier plus longuement.

Parmi les luxations en avant, la sous-glénoïdienne s'interprète aisément. Elle est le résultat d'une énorme déchirure de la capsulé et d'une violente projection de la tête humérale en bas. Des blessés cités, l'un, sur le pont d'un navire, appuyait son bras étendu : deux hommes, poussés par le roulis, tombent sur ce bras et le luxent en bas ; un autre est entraîné en l'air par la main tenant un cheval qui se cabre; un troisième, précipité à terre, trouve un dangereux ami qui le relève violemment par le bras. Ici point de règles. La tête s'arrête Ui oii la violence s'est épuisée: à travers la poitrine, à travers ou sous la peau de l'aisselle, sous le bord du grand dorsal ou (lu grand pectoral, contre la poitrine; ou môme, mais cela est fort rare chez le vivant, la tête peut prendre toutes les positions et jouit d'une extrême mobilité. La rotation du membre est en dedans, m

FRACTURES ET LUXATIONS

dehors ou nulle, aussi vague que la place occupée par l'extrémito supérieure de l'humérus. C'est que la tête a perdu presque toute connexion avec ses muscles directs, sous-scapulaire, sus- et sousopineux. Mais il lui est impossible de descendre aussi bas, sans que l'humérus se place dans une forte abduction. Songez, en effet, au deltoïde dont la direction est précisément celle de l'humérus. Il ne saurait céder dans cette sorte de précipitation de l'os. Il faut que celui-ci tourne autour de l'insertion huméro-deltoïdienne, du V deltoïdien, et il le fait précisément par l'énergique contraction du deltoïde, conséquence de l'accident. Il peut se faire que la tête n'ait pas de lieu fixe; mais avec les muscles cela est rare, c'est bon pour les expériences sur le cadavre.

En résumé, la luxation sous-glénoïdienne se signale extérieurement par l'abduction et l'allongement du bras, par la tension du deltoïde, et trouve son explication dans la déchirure presque complète de la capsule qui délie l'extrémité supérieure de l'humérus de ses muscles rotateurs.

L'analyse de la luxation axillaire ou sous-coracoïdienne (fig. 39) est plus délicate, mais conduit à un résultat tout à fait capital. Une chute a lieu; instinctivement le bras est porté en avant et en dehors, et reçoit le choc. Lapartie antérieure inférieure delà capsule est tendue ; elle cède et se déchire, la tête humérale s'échappe en rotation externe. Cette rotation est la conséquence forcée de la contraction du muscle sous-épineux, dont la tête s'éloigne. Dès qu'elle s'est échappée, la tête s'arrête, non sous l'apophyse coracoïde, mais sous le bec coracoïdien, s'accrochant à la première saillie osseuse qu'elle rencontre. Elle ne va pas plus loin, retenue par le sous-épineux (fig. 38) , et elle est fixée là par la contraction de tous les muscles de l'humérus qui la tirent en haut. Il n'y a que l'effort tonique constant des muscles qui soit capable de retenir ainsi la tête, qui ne touche plus le scapulum qu'en deux points mathématiques : le bec coracoïdien et l'extrémité inférieure du rebord glénoïdien antérieur.

Ne cherchez donc pas la surface sur laquelle s'appuie la tête luxée. Celle-ci, je le répète, ne touche que deux points : le bec coracoïdien, par le milieu de sa surface cartilagineuse, et le rebord glé-

LUX AXIONS se APULO-HUMÉRALES.

noïdien antérieur par le voisinage du col anatomique, le trochiter regardant plus ou moins la cavité giénoïde. Gett.e luxation est bien oxillaire, car la majeure partie de la surface cartilagineuse de la tête' humérale regarde l'aisselle, et peut être sentie à nu sous la peau de cette excavation.

Reste la luxation en dedans ou intra-coracoïdienne, dont le plus haut degré est la sous-claviculaire. — Résultat d'une violence directe qui chasse la tête en avant, elle se caractérise immédiatement par sa rotation en dedans. C'est qu'une condition indispensable de sa production est l'arrachement du trochiter, ou bien la rupture delà capsule au niveau du trochiter; et l'extrémité supérieure de l'humérus, libre ainsi de son attache au sous-épineux, obéit au sous-scapulaire et subit une rotation interne (fîg. AO).

Les variations ou degrés de la luxation axillaire sont minimes. La tête humérale est toujours accrochée vers son centre au bec coracoïdien ; et le point oîi, d'autre part, elle touche le bas du rebord antérieur glénoïdien, est ou le col anatomique, ou la surface cartilagineuse attenante , ou la partie voisine du trochiter : simple affaire du plus ou moins de rotation externe. Il n'en va pas de même pour la luxation intra-coracoïdienne. Il n'y a plus d'accrochement, et tous les degrés existent. Il y a une limite habituelle imposée par la résistance du sous-scapulaire, du tendon bicipital, de la capsule; mais la tête n'a pas de lieu obligé. Elle est toujours en dedans de l'apophyse coracoïde et un peu au-dessous du bec coracoïdien, mais plus ou moins basse, plus ou moins profonde suivant l'impulsion donnée, suivant l'étendue des déchirures de la capsule et des muscles.

En résumé, les trois types de luxation en avant existentdana la pratique, mais la sous-coracoïdienne est la seule à peu près invariable : elle a son lieu précis, son mécanisme toujours le même, son attitude obligée. Jamais vous n'aurez à. hésiter entre une luxation intra- el sous-coracoïdienne. Dans l'intra, l'humérus est roulé en dedans; dans la sous-coracoïdienne, l'humérus est roulé en dehors. Et si l'attitude vous laisse des doutes, ce qui est bien rare, dans l'intra on peut rouler l'humérus en dedans, dans la sous-coracoïdienne cela est impossible.

FRAGTUllES ET LUXATIONS.

Le procédé de réduction dépend absolument de l'espèce de luxation, et chaque jour les chirurgiens commettent à cet égard des bévues qui les conduisent à des tentatives infructueuses.

Fig. 3S). Luxation sous-coiiacoïdieinne ou axillaiue. — La lole humérale ne louche le scapulum qu'en deux poiiils comme malliématiques, en haut le bec coracoïdien par le milieu de sa surface cartilagineuse, en bas l'extrémité !a plus inférieure du rebord glénoïdien antérieur par un point quelconque de la circonférence cartilagineuse. Dans la figure, la rotation externe est portée à l'extrême-, d'habitude elle est moindre, et le trochiler se rapproche davantage du rebord gicnoïdicn. — Vous sentez que dans cette sorte d'équilibre instable, il faut que la tète soit ac. roclu'e ; elle l'est par la tension des .muscles rotateurs externes et de la partie postérieure intacte de la capsule. Outre la rotation externe, vous