LUXATIONS SG A 1>UL0-11UM KU ALES

La luxation axillairc ou sous-coracoïdienue est un accrochement. 11 faut dégager, et tous les procédés de dégagement, ou de bascule, (Ml de levier, lui sont applicables. Le blessé est endormi et couché

Fig. liO.

voyez rrcartcmciit notable du bras, vous apercevez à lui il-ins l'aisscllc la plus grande partie de la surface cartilagineuse de la tclc huméraie, à (leur de peau, comme on a dit.

— Le nom de sous-coracoïdicnnc est une excellente dénomination, parce qu'elle indique le caractère capital du déplacement.

Fig. 40. Luxation intra-coracoïdienni!:. — Opposez cette ligure à la précédente. — La tôle est en dedans di: l'apopiiysc coraooïdc, en rotation interne, l'humérus moins écarté.

— On aurait pu montrer le trocliitor arraché, car c'est une condition commune de celle luxalion. Mais souvent aussi, comme je m'en suis convaincu, c'est la capsule qui est arrachée en arrière, ou, si vous aimez mieux, les tendons des muscles articulaires postérieurs. C'est une particularité presque unique ici, dans l'anatoniie des luxations, que,

FllACTUllES ET LUXATIONS.

sur un lit. La résolution étant complète, \ous écartez lentement le bras du tronc jusqu'à l'angle droit et môme au delà. Votre main

Fig. 41.

outre la déchirure antérieure île la capsule qui livre passage à la tèle, celle-ci s'est séparée d'une partie des liens postérieurs. La tète déplacée est figurée ici presque accolée au bord interne de la coracoïde, c'est pour bien établir le contraste avec la précédente ; car la tête peut cire bien plus distante de la coracoïde. C'csl un déplacement qui n'est plus fixe. Vous voyez qu'en portant la main dans l'aisselle, vous ne sentirez plus la surface articulaire. — 11 faut, pour la dégager, élever le bras. C'est un des bous signes de celte luxation.

Fig. ûl. Luxation sous-coracoïdienne vue par derrière. — Cette ligure nedoit servir

[. UX A'IIÛNS SG AP ULO-riUM \i 1 1 A LES .

«auche reconnaît la tête, et avant de poursuivre, essaye si une pression directe ne va pas suffire à la réduction ; sinon, faisant remplacer votre main gauche par celle d'iui aide chargé, k votre commandement, de pratiquer la propulsion directe, vous procédez au temps capital de l'opération, la rotation externe de l'humérus, en portant lentement de vos deux mains l'avant-bras du blessé en dehors. D'habitude vous obtenez tout de suite la réduction ; mais si, parvenu à une forte rotation externe, vous sentez prudent de ne point aller au delà, vous terminez en invitant l'aide à faire un mouvement énergique et soutenu de propulsion directe, et vous portez brusquement le membre en rotation interne. Vous réussirez presque constamment ainsi ; cependant si vous n'avez rien obtenu, il faut passer à d'autres manœuvres.

Le malade étant bien placé sur le bord du lit, vous élevez le bras jusqu'à lui faire toucher la tête, et, confiant le bras ainsi soulevé à un aide, vous terminez vous-même par la pression directe sur la tête.

Vous pouvez songer au procédé du genou. Vous approchez une chaise du lit, vous y placez votre pied et engagez bien profondément votre genou dans l'aisselle. Le bras est à angle droit, et en même temps que vous tirez sur lui, vous le rapprochez du tronc en le faisant basculer sur votre genou.

Enfin, une dernière ressource vous reste : les tractions par plusieurs aides. Depuis trois ans j'ai>éduit vingt-huit luxations souscoracoïdiennes dont j'ai pris note : vingt ont été réduites à la première tentative de rotation externe, aidée de pression ; les autres ont cédé aux autres procédés de bascule. Jamais je n'ai été forcé de faire exercer les tractions.

C'est au procédé du genou qu'il faut recourir si vous êtes seul, privé de chloroforme, et devant l'accident tout à fait récent. Le malade est assis ; votre pied s'appuie sur la chaise en passant sous la fesse du malade ; votre genou s'engage profondément sous l'aisselle

ici qu'à bien faire conipreutlre auleclcur la rolatioii exlerric du liras dans celle luxation, rolalion obligée el qui esl son caraclcrc dominant. — Vous voyez en cITel la ToSse sousépineusc. Voyez combien la tôle s'en est éloignée? Comment voulez-vous qu'avec la distension du muscle sous-cpincux el do la portion de capsule que sou Icndon renforce, 1 humérus ne roule pas en dehors? Et surtout connneut pourrait-on corriger celte rotation el la convertir en rotation iulernc? De plus, la tôle ne peut aller plus loin pour la môme raison. — La clef de celle luxation est donc dans le muscle sous-épineux.

FRACTUHES ET LUXATIONS.

et soulève le bras ; vous abaissez et rapprochez celui-ci en le tirant légèrement, et la réduction s'opère.

Ce serait une faute insigne de compter sur de pareils moyens pour la luxation en dedans , l'intra-coracoïdiennc. Pour celle-là, il faut tout de suite procéder aux tractions par la main des aides, et le meilleur sens de ces tractions est le sens horizontal. Si la luxation est récente, deux ou trois aides suffiront, agissant directement sur le bras et l'avant-bras, après l'emploi du chloroforme ; vous y joindrez la propulsion directe dès que la tête paraît descendue. Si vous êtes seul, sans chloroforme, faites coucher le malade par terre ou sur un matelas, appliquez votre pied déchaussé dans l'aisselle et sur la poitrine, et laites vous-même la traction.

Tout réussit dans la luxation sous-glénoïdienne ; le mieux est de commencer par l'élévation jointe à la propulsion directe. Rappelezvous, po)n' ce qui est des luxations récentes, que l'intra-coracoïdienne est la seule qui offre des difficultés et dont il faille se défier. Même avec le chloroforme, chez les sujets robustes, vous pouvez être contraint d'atteler au membre quatre ou cinq aides.

La pression ou refoulement est aussi le procédé par excellence des luxations en arrière ; on peut l'aider en exagérant la rotation interne imprimée déjà par le déplacement. M. Nélaton, dans ces derniers temps, a réussi dans des cas difficiles par des chocs directs à l'aide d'un maillet sur la tète convenablement matelassée.

Nous n'avons pas parlé des contre-extensions dans toutes les manœuvres où nous n'envisageons que les luxations récentes, et où peu de force est développé. Le fait est qu'on ne s'en préoccupe pas dans les procédés par levier ou bascule, et pour l'extension horizontale qui convient aux luxations intra-coracoïdiennes, des assistants fixant le mieux possible la poitrine et le scapulum du patient suppléent aux lacs contre-extenseurs.

Dès que la réduction a eu lieu, et ici le claquement est la règle, il faut tenir le coude collé contre le tronc ; il faut de plus le porter en arrière-pour la luxation sous-acromiale, la seule dont la récidive sous le bandage soit à craindre. Séance tenante, tout le membre thoracique doit être immobilisé par une grande écharpe étroitement appliquée, écharpe de flanelle, si cela est possible. Des cataplasmes

FRACTURES DU COUDE

rosoliilifs sont appliqués sur le moignon de l'épaule laissé à nu. Des sangsues ou des ventouses scarifiées combattent, le soir de la réduction, la douleur qui serait vivement accusée. Le huitième jour, on commence les mouvements communiqués d'assouplissement, partie capitale du traitement, et sans laquelle souvent les fonctions du membre resteraient en partie compromises.

FRACTURES DU COUDE

Ces fractures se produisent presque toutes à la suite d'une chute sur le coude.

Dans ces circonstances n'oubliez jamais d'interroger l'olécrâne. La fracture de l'olécrâne, quand elle existe, est toujours d'une évidence parfaite, et pourtant par négligence on la méconnaît assez souvent. C'est la base de l'olécrâne qui se casse, et cela transversalement au ras de la ligne articulaire, plus rarement la pointe olécrânienne seule. Il n'y a qu'un signe, et celui-là positif, de cette lésion, c'est l'écarteraent. Le doigt s'enfonce entre l'olécrâne légèrement tiré en haut par le triceps et la base de l'apophyse qui couronne le cubtus. Cet écartement est toujours médiocre ; il disparaît par l'extension de l'avant-bras.

Il faut aussi songer à la possibilité de la fracture de l'épitrochlée.

La vraie fracture du coude, c'est celle de I'extrémité inférieure DE l'humérus (fig. A2) ; elle est commune. Elle sépare de la diaphysc l'extrémité articulaire par une ligne ordinairement transversale. Siégeant à trois travers de doigt environ au-dessus de la jointure, elle laisse intacte celle-ci, à moins qii'ehe ne se complique de la séparation des deux condyles. Bien que les deux fragments puissent rester en place, il n'est guère de fracture sus-condyUenne de l'humérus sans une forte saillie de l'olécrâne en arrière. Le haut du cubif,îis tiré par le triceps entraîne en arrière et en

HICIIARD. 8

FKACTURES ET LUXATlOiNS.

haut le fragment articulaire. Ce déplacement peut aller jusqu'au chevauchement, et alors en avant la saillie de la j3iaphyse humorale se dessine en un bord tranchant.

Rien donc, au premier abord, ne ressemble davantage à la luxation du coude. Et ce qui rend la confusion plus facile encore, c'est que la luxation du coude, comme la fracture sus-condylienne, arrive chez les enfants de préférence et sous l'influence de causes analogues.

Quand, à la suite d'une chute sur le coude, chez un enfant en particulier, il existe un gonflement cylindroïcTe de la région, mais sans cette saillie si tranchée en arrière qui vous fait dire du premier coup d'œil : a il existe une fracture ou une luxation » , croyez, à priori, à une fracture sus-condylienne de l'humérus ; ne vous préoccupez

Si mes lecteurs ont l'occasion, ce qui m'est arrivé deux fois, de

Fig. 42. FliACTUllli DE L'EXTIUCMIÏIC INKlOlilEUKK DE L'HUMliUlIS OU SUS-CONUYUENNE. —

C'est bien là le siège ordinaire de cette fracture qui n'est pas proprement articulaire. Souvent le trait delà division est plus transversal, mais avec cette tendance du fragment supérieur à être aminci en avant. Les deux fragments ne se sont pas abandonnes, mais bâillent en avant par l'appel en arrière du fragment articulaire solidaire de l'olécrâne, et par conséquent du triceps. — Vous voyez donc que tout concourt à ce que le bord tranchant de l'humérus se sente au-dessus du pli du coude.

Fig. !\'3. FuACTiiUE DES DEUX CONDYI.ES DE l'iiujiéhiis. — On Voit sur la figure les deux conditions de la fracture sus-condylienne qui sans doute ont amené ici celle complication rare de la sé[)aratiou des deux condyluS; c'csl-à-dirc son voisinage delà jointure, et l'espèce de dard, de pointe qui s'est insinuée entre les deux condyles.

FRACTURES J)ll COUDE.

pas d'une solution de continuité de la partie supérieure des os de l'avant-bras : cela n'existe pas, sauf l'olécrftne, pour lequel vous [)ouvez vous prononcer si facilement. Vous vous confirmez davantage dans votre supposition, si la douleur à la pression se signale surtout à trois travers de doigt au-dessus de la jointure. Immobilisez le membre, et le troisième jour le diagnostic deviendra positif par l'ecchymose, la douleur fixe persistante, et la possibilité d'apprécier, avec la diminution du gonflement, la mobilité anormale et peut-être la (■répitation, en fléchissant légèrement le coude en arrière au lieu présumé de la fracture. Votre langage aux assistants est tout dicté : « Il est infiniment probable qu'il existe une fracture. Il y aurait inconvénient à vouloir s'en assurer positivement ; le plus pressé est de prévenir la douleur et l'inflammation. »

Quand le coude est porté en arrière, l'hésitation entre la fracture et la luxation ne sera pas de longue durée. On verra, à propos des luxations du coude, qu'il n'est pour ainsi dire pas permis de se tromper. Mais il ne faut pas s'arrêter à quelques signes dits classiques ; le jugement ne peut être porté que par celui qui connaît à fond les luxations. Existe-t-il les signes positifs de la luxation dont vous supposez l'existence? Non. Eh bien, soyez sûr qu'il y a une fracture. Une fracture peut se cacher ; rien ne masque une luxation. Et si tant d'erreurs sont tous les jours commises au coude plus qu'en d'autres régions, cela dépend des notions incomplètes du praticien sur les luxations du coude.

L'élargissement du coude, la crépitation et la mobilité en pressant immédiatement au-dessus de l'article, font reconnaître la l'RACTURE DES DEUX coNDYLES, complication asscz rare des fractures sus-condyliennes (fig. /i3).

Vous aurez à constater bien plus souvent la fracture isolée du ' OMiYLE, accompagné ou non de la partie attenante de la trochléc. Le déjettement de cette portion osseuse donne à cette blessure une physionomie caractéristique, d'autant plus que le gonflement l'st médiocre (fig. et /|5). On peut, du reste, alors constater la mobilité anormale et souvent la crépitation, en prenant entre les fieux doigts l'os détaché. Si, par l'intégrité du périoste ou tout autre motif, le déplacement n'apparaît ])as, on ne peut que soupçonne)' la fracture.

FI{ACTURES ET LUXATIONS

voir la fracture de la trochlée, ils vérifieront comme moi la description faite par A. Cooper. Dans l'extension, la trochlée et l'olécrâne vont en arrière et l'on croit à une luxation du coude; dès qu'on fléchit, on réduit le déplacement, en constatant nne sourde crépitation.

Toutes ces fractures du conde sont moins fâcheuses qu'on ne le pense généralement. La fracture de l'olécrâne et celle du condylc sont vraiment peu de chose. Il ne faut compter pour elles que sur un cal fibreux ; raison de plus pour commencer les mouvements communiqués de bonne heure, du quinzième au vingtième jour.

Pour l'olécrâne, le membre thoracique est tenu dans la position intermédiaire entre la flexion et l'extension de l'avant-bras. Un appareil simplement cartonné ou dextriné est suffisant. Les jets de bande vont de la main au milieu du bras. Vers le dix-huitième jour, quand les mouvements communiqués sont commencés, une simple bande roulée, retenant une attelle de carton matelassée d'ouate, est suffisante et se change chaque jour.

Un appareil aussi simple convient aux cas oii la fracture, soit suscondylienne, soit condylienne, les deux seules qu'on observe com-

Fig. lili. Fig liô.

Fig. ùà el 45. Fuactuue du condyle m i/iiuméiius. — Voilà une des blc.-surcs les plus communes (lu coude avec les deux variclés: la fracture liniilcc au condyle lui nièmc, fig. /( 1 , ou au contraire, fig. !i'2, empiétant sur la portion voisine de la trochlée. Le fragment est représenté presque an contact. Souvent il est fort écarté, et il peut même basculer en différents sens. La palpalion est des plus probantes ici. La partie osseuse'est superfi cielle et le radius la dégage absolument.

FRACTURES DU COUDE

munéraent, s'offre sans déplacement. Seulement on mcLtra le membre dans la flexion à angle droit. Pour les fractures des condyles ou du condyle, dans lesquelles le coude est élargi, il faut l'appareil araidoniu'. Au moment de son application, la pression qu'on peut facilement exercer réduit l'écartement, et, l'appareil une l'ois fendu, cette pression peut être augmentée et dirigée à la volonté de l'opérateur.

Dans les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus avec saillie du coude en arrière, l'appareil amidonné est excellent. Il sera fendu plus tard en avant dans une petite étendue, et en arrière

Fig. hO.

^ Fig. ù(i. Appareil a attelles poun la fractuhe sus-condyuenne de l'humérus. — f/est un excellent pansement, quand le fragment inférieur est fortement porté en arrière. I.a (iguro est trop démonstrative pour avoir besoin d'explication. L'attelle antérieure bien courlc. Remplissage très-épais, et très-doux sur l'olécrûne. — Une pelote élastique est Ires-bonnc pour cela. Trois tours d'une bande de caoulcbouc peu serrés seraient utiles, appliqués sur le tout. Il n'est pas besoin d'ajouter que le bras est en échnrpc.

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clans le tiers inférieur du bras et le tiers supérieur de l'avant-bras. Des compresses étagées, pressant en sens inverse l'olécrâne en arrière, en avant la partie moyenne du bras, refouleront, s'il est besoin, le fragment articulaire.

On peut très-bien, si la réduction paraît incomplète, employer un appareil à attelles dont le mécanisme est le môme que celui de l'appareil pour la fracture du radius. Tout le membre recouvert d'une bande douce, des compresses étagées ou une pelote élastique couvrent le bras en avant, sauf le tiers inférieur, et au contraire la face postérieure du bras jusqu'au bout du coude (fig Les compresses sont couvertes d'une petite attelle en avant, d'une plus grande en arrière, qui s'arrêtent aux limites des compresses ellesmêmes. Le tout maintenu par de nouveaux jets de bande solidement cousus à la fin. On renouvellera tous les cinq ou six jours pour bien juger l'effet produit.

Les réflexions faites à propos des fractures du genou doivent être ici renouvelées. Vous ne pécherez jamais par défaut de consolidation, mais par la roideur consécutive. Le dix-huitième jour chez les enfants, le vingt-cinquième au plus tard pour les adultes, commencez chaque jour les mouvements communiqués. Mettez à ce traitement consécutif tout le soin, tout le temps convenables; ne vous arrêtez que lorsque l'intégrité absolue des mouvements est rétablie: flexion, extension, rotation ; recourez au besoin à la rupture forcée des adhérences, en la favorisant par l'administration du chloroforme.